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Perikarderguss und Herztamponade

Ein Perikarderguss ist die Ansammlung von Flüssigkeit im Perikardraum, der das Herz umhüllt. Das Perikard ist kaum dehnbar, daher führt eine schnelle Flüssigkeitsansammlung zu einem erhöhten Druck auf das Herz. Der Druckanstieg schränkt die Herzfüllung ein, was zu einer verringerten Herzleistung und einer Herztamponade führt. Anzeichen und Symptome treten normalerweise erst im Rahmen einer Herztamponade auf und umfassen Dyspnoe, Hypotonie, gedämpfte Herztöne, Jugularvenenstauung und Pulsus paradoxus. Die Diagnose eines Perikardergusses wird durch die Echokardiographie bestätigt. Kleine Ergüsse bei stabilen Patient*innen werden konservativ behandelt. Größere Ergüsse und die Herztamponade können eine Perikardpunktion oder eine Perikardiektomie erforderlich machen.

Aktualisiert: Jan 24, 2023

Epidemiologie und Ätiologie

Definition

Ein Perikarderguss ist die Ansammlung von Flüssigkeit im Perikardraum.

Eine Herztamponade ist die Ansammlung von Perikardflüssigkeit, die ausreicht, um die Herzfüllung zu verschlechtern und eine hämodynamische Beeinträchtigung zu verursachen. Dies hängt vor allem von der Geschwindigkeit der Flüssigkeitsansammlung und nicht unbedingt von der Flüssigkeitsmenge ab.

Epidemiologie

Perikarderguss:

  • Die Häufigkeit ist unbekannt.
  • Wurde in Studien bei etwa 3 % der Autopsiepatienten beobachtet
  • Alter:
    • Kann in allen Altersgruppen vorkommen
    • Mittelwert: 50–60 Jahre

Herztamponade:

  • Tritt bei etwa 2 % der penetrierenden Verletzungen auf
  • Häufiger bei Jungen und Männern

Ätiologie

Viele Erkrankungen sind mit einem Perikarderguss verbunden, darunter:

  • Infektionen:
    • Viral (am häufigsten):
      • Coxsackie-Virus Gruppe B
      • Influenza
      • Echovirus
      • HIV
      • EBV
      • CMV
      • Parvovirus B19
      • Varizellen
    • Bakteriell:
      • Staphylococcus aureus
      • Streptokokken
      • Neisserien
      • Legionellen
      • Treponema pallidum
      • Mycobacterium tuberculosis
    • Pilz:
      • Candida
      • Histoplasmose
      • Kokzidioidomykose
  • Malignität:
    • Primäre Herztumore
    • Metastasen
  • Trauma
  • Postinterventionell/Postoperativ:
    • Herzchirurgie (Postperikardiotomie-Syndrom)
    • Bestrahlung
  • Autoimmun- und Bindegewebserkrankungen:
    • Systemischer Lupus erythematodes
    • Rheumatoide Arthritis
    • Spondylitis ankylosans
    • Sklerodermie
    • Sarkoidose
    • Sjögren-Syndrom
    • Vaskulitis
  • Andere Erkrankungen:
    • Postinfarkt-Perikarditis (Dressler-Syndrom)
    • Herzinsuffizienz
    • Aortendissektion (Typ A)
    • Urämie (chronisches Nierenversagen)
    • Myxödem
    • Amyloidose
  • Kann durch Medikamente ausgelöst werden:
    • Procainamid
    • Hydralazin
    • Isoniazid
    • Minoxidil
    • Phenytoin
    • Antikoagulanzien
  • Idiopathisch

Pathophysiologie

Normale Physiologie

  • Der Perikardraum enthält normalerweise ein kleines Volumen seröser Flüssigkeit.
  • Unter normalen Umständen polstert die Perikardflüssigkeit das Herz, sorgt für eine reibungsarme Umgebung und ermöglicht dem Herzen, sich leicht zu bewegen.

Perikarderguss und Herztamponade

  • Das Perikard hat eine begrenzte Elastizität.
  • Ansammlung von Perikardflüssigkeit → ↑ Druck im Herzbeutel
  • Bei weiter zunehmendem Perikarderguss → ↑ Kompression des Herzens:
    • ↓ diastolische Füllung → venöse Stauung
    • ↓ Schlagvolumen
    • ↓ Herzzeitvolumen → Hypotonie und obstruktiver (kardiogener) Schock
    • ↑ HF zur Aufrechterhaltung des Herzzeitvolumens als Kompensationsmechanismus
  • Die Geschwindigkeit der Flüssigkeitsansammlung ist wichtig:
    • Wenn Flüssigkeit den Perikardraum schnell füllt (z. B. Thoraxtrauma), können bereits 150 ml zu einer Tamponade führen.
    • Wenn sich Flüssigkeit langsam ansammelt, kann sich das Perikard dehnen, um bis zu 2 l Flüssigkeit aufzunehmen.

Klinische Präsentation

Symptome

Ohne Herztamponade:

  • In der Regel keine ergussspezifischen Symptome
  • Die Symptome können mit der Grunderkrankung zusammenhängen (z. B. Infektion, Urämie, Autoimmunerkrankung).

Herztamponade:

  • Dyspnoe
  • Brustschmerzen (Perikarditis):
    • Schlimmer, wenn man flach liegt
    • Verbessert beim Sitzen
  • Schwindel
  • Synkope
  • Palpitationen
  • Heiserkeit
  • Angst oder Verwirrung
  • Fatigue
  • Schluckauf

Körperliche Untersuchung

Bei großen Perikardergüssen und Herztamponade kann Folgendes beobachtet werden:

Vitalfunktionen:

  • Hypotonie
  • Tachykardie

Herz-Kreislauf:

  • Perikardreibung (Perikarditis)
  • Gedämpfte Herztöne
  • Juguläre Venenstauung
  • Hepatojugulärer Reflux
  • Geschwächte periphere Pulse
  • Pulsus paradoxus: ein Abfall des systolischen Blutdrucks von > 10 mm Hg während der Inspiration

Atmung:

  • Ewarts Zeichen:
    • Per­kuto­risch feststell­ba­re Dämp­fung am un­teren linken Schulter­blatt­winkel
    • Bronchialatmen
    • Auskultatorisch Ägophonie (Sonderform der Bronchophonie)
  • Verminderte Atemgeräusche (bei Pleuraerguss)

Peripherie:

  • Ödeme
  • Zyanose

“Becks Dreiklang”

Der Dreiklang beschreibt die klassischen Befunde der Herztamponade:

  • Hypotonie
  • Juguläre Venenstauung
  • Gedämpfte Herztöne bei der Auskultation

Diagnostik

EKG:

  • Sinustachykardie
  • Niedervoltage der QRS-Komplexe
  • Diffuse ST-Hebung mit PR-Depression (Perikarditis)
  • Elektrischer Alternans:
    • Aufeinanderfolgende QRS-Komplexe, die in der Höhe wechseln
    • Bewegungsartefakt aufgrund der Pendelschwingung des Herzens im Perikardraum
    • Tritt bei großem Perikarderguss oder Herztamponade auf
Elektrischer Alternans-Perikarderguss

Elektrische Alternans auf einem EKG bei einem Patienten mit einem großen Perikarderguss:
Die Pfeile zeigen auf die alternierende Amplitude des QRS-Komplexes.

Bild :  “Electrical alternans” von Eric Williams Medical Sciences Complex, The University of the West Indies, Champs Fleurs, Trinidad and Tobago. Lizenz: CC BY 4.0

Bildgebung

Röntgen Thorax:

  • Kann unter Bedingungen mit geringer Flüssigkeitsansammlung normal erscheinen
  • Vergrößerung der Herzsilhouette:
    • Tritt auf, wenn sich > 250 ml Flüssigkeit angesammelt haben
    • Nimmt die Form einer „Wasserflasche“ an
  • Lungenfelder sind normalerweise klar.
Kardiomegalie durch Perikarderguss vor und nach Drainage

Kardiomegalie durch Perikarderguss vor und nach Drainage:
(a) Röntgen-Thorax: Kardiomegalie aufgrund eines Perikarderguss
(b) Röntgen Thorax: nach Ablassen der Flüssigkeit kommt es zu einer Auflösung dieser Kardiomegalie.

Bild : “CXR” von der Division of Cardiology, Saint Luke’s University Health Network, Bethlehem, PA 18015, USA. Lizenz: CC BY 3.0

Echokardiografie:

  • Diagnostik der Wahl
  • Hohe Sensitivität und Spezifität
  • Liefert hämodynamische Informationen
  • Perikarderguss erscheint als echofreier Raum im Perikardsack.
  • Befunde der Herztamponade:
    • Kollaps der freien Wand des rechten Vorhofs während der Systole
    • Kollaps der rechten Herzkammer während der Diastole
    • Septumverwölbung
    • Dilatation der Vena cava inferior ohne respiratorische Variation
Echokardiogramm mit Perikarderguss

Transthorakale Echokardiographie mit Perikarderguss (echofreie Region um das Herz)

Bild : “Transthoracic echocardiography” vom Department of Internal Medicine, The University of New Mexico, Albuquerque, NM 87106, USA. Lizenz: CC BY 4.0

CT und MRT:

  • Nicht die diagnostischen Modalitäten der Wahl
  • Kann verwendet werden, wenn die Echobildgebung nicht weiterhilft
  • Kann eine Perikardpathologie evaluieren
  • Kann empfindlicher sein, um lokalisierte Ergüsse zu identifizieren
CT-Lungenembolie mit Perikarderguss

Ein CT-Scan mit einem Perikarderguss von 19,27 mm

Bild : “CT pulmonary embolus” von Stanford Hospital and Clinics, Stanford, California. Lizenz: CC BY 2.0

Perikardflüssigkeitsanalyse und Perikardbiopsie

Eine Perikardflüssigkeitsanalyse und eine Perikardbiopsie können durchgeführt werden, um die Ursache des Perikardergusses zu bestimmen. An der Perikardflüssigkeit können folgende Tests durchgeführt werden:

  • Gramfärbung und Kulturen (einschließlich Pilze)
  • Zellzahl
  • Zytologie
  • Säurefeste Bazillus-Färbung und Kultur
  • Virales PCR-Panel

Laborauswertung der Perikardflüssigkeit

Zur Feststellung der Ätiologie eines Perikardergusses können folgende Tests durchgeführt werden:

  • Blutbild mit Differenzialblutbild
  • Harnstoff und Kreatinin
  • Blutsenkungsgeschwindigkeit und CRP
  • Troponin
  • Schilddrüsenstimulierendes Hormon (TSH)
  • Rheumafaktorspiegel
  • ANA
  • Komplement
  • Quantiferon-TB-Assay
  • HIV-Serologie

Therapie

Therapie des Perikarderguss’

  • Abhängig von der Stabilität der Patient*innen und der zugrunde liegenden Ursache des Ergusses
  • Identifizieren und behandeln der zugrunde liegenden Erkrankungen
  • Medikamentöse Therapie bei entzündlichen Ergüssen oder begleitender Perikarditis:
    • NSAR
    • Colchicin
  • Kleine Ergüsse bei stabilen Patient*innen sind in der Regel selbstlimitierend → kein Eingriff erforderlich
  • Eine Perikarddrainage kann in Betracht gezogen werden bei:
    • Großen symptomatischen Ergüssen
    • Unsicherer Ätiologie

Therapie der Herztamponade

Allgemeine Überlegungen:

  • Sauerstoff verabreichen
  • Maßnahmen zur ↑ Herzzeitvolumen:
    • Intravenöse Flüssigkeitsgabe
    • Inotrope Unterstützung (z. B. Dobutamin)

Perikardpunktion:

  • Eine Nadel wird in den Perikardraum eingeführt.
  • Zur Entlastung des Herzens wird Flüssigkeit entnommen.
  • Zur periodischen Drainage kann eine Drainage gelegt werden.
Subxiphoider Zugang zur Perikardiozentese

Subxiphoider Zugang zur Perikardpunktion:
Dieser Zugang ermöglicht die Drainage von Perikardflüssigkeit.

Bild von Lecturio.

Chirurgische Intervention:

  • Ermöglicht Perikardbiopsie
  • Bevorzugt bei traumatischen Perikardergüssen
  • Therapieoptionen:
    • Perikardiektomie
    • Perikardfenster

Differentialdiagnose

  • Perikarditis: eine Entzündung des Perikards infolge einer Infektion, einer Autoimmunerkrankung, einer Bestrahlung, einer Operation, eines Myokardinfarkts oder einer Herzoperation. Die Patient*innen können Fieber, pleuritische Brustschmerzen und eine Perikardreibung bei der Herzauskultation aufweisen. Die Diagnose wird durch eine diffuse ST-Hebung im EKG, eine Perikardverdickung sowie ein Erguss in der Echokardiographie bestätigt. Die Behandlung kann NSARs, Colchicin und Steroide umfassen.
  • Myokarditis: eine entzündliche Erkrankung des Myokards. Die Myokarditis führt am häufigsten zu Anzeichen und Symptomen einer Herzinsuffizienz. Der Verlauf der Myokarditis kann je nach Ätiologie und Zeitverlauf der Symptome variieren. Die Diagnose wird durch klinische Befunde, Laboruntersuchungen und kardiale Bildgebung gestützt. Eine definitive Diagnose mittels Myokardbiopsie ist selten erforderlich. Die Therapie ist supportiv und zielt darauf ab, Komplikationen anzugehen.
  • Lungenembolie: eine Obstruktion der Lungenarterien, meist aufgrund eines Thrombus aus dem tiefen Venensystem. Anzeichen und Symptome sind pleuritische Brustschmerzen, Dyspnoe, Tachypnoe und Tachykardie. Schwere Fälle können zu hämodynamischer Instabilität oder Herz-Lungen-Stillstand führen. Ein Thorax-CT mit Angiographie ist die erste Wahl der Diagnostik. Die Therapie umfasst Antikoagulation und thrombolytische Therapie bei instabilen Patient*innen sowie bei schlechter Sauerstoffsättigung zusätzlich Oxygenierung.
  • Pneumothorax: ein lebensbedrohlicher Zustand, bei dem sich Luft im Pleuraspalt ansammelt und einen teilweisen oder vollständigen Kollaps der Lunge verursacht. Ein Pneumothorax kann traumatisch oder spontan verursacht sein. Die Patient*innen stellen sich mit einem plötzlich einsetzenden stechenden Brustschmerz, Dyspnoe und verminderten Atemgeräuschen vor. Ein großer oder ein Spannungspneumothorax können zu einem Herz-Kreislauf-Stillstand führen. Die Diagnose wird anhand von bildgebenden Befunden gestellt. Das Management umfasst eine (Nadel-)Dekompression und die Anlage einer Thoraxdrainage.

Quellen

  1. Hoit, BD (2020). Ätiologie der Perikarderkrankung. In Yeon, SB (Hrsg.), UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/etiology-of-pericardial-disease (Zugriff am 8. April 2021).
  2. Hoit, BD (2020). Diagnose und Behandlung von Perikarderguss. In Yeon, SB (Hrsg.), UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-and-treatment-of-pericardial-effusion (Zugriff am 8. April 2021).
  3. Hoit, B.D. (2020). Etiology of pericardial disease. In Yeon, S.B. (Ed.), UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/etiology-of-pericardial-disease (Zugriff am 8. April 2021).
  4. Hoit, B.D. (2020). Diagnosis and treatment of pericardial effusion. In Yeon, S.B. (Ed.), UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-and-treatment-of-pericardial-effusion (Zugriff am 8. April 2021).
  5. Hoit, B.D. (2019). Cardiac tamponade. In Yeon, S.B. (Ed.), UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/cardiac-tamponade (Zugriff am 8. April 2021).
  6. Spodick, D.H. (2003). Acute cardiac tamponade. N Engl J Med. 349(7):684–690. https://reference.medscape.com/medline/abstract/12917306
  7. Sagristà-Sauleda, J., Angel, J., Sambola, A., Permanyer-Miralda, G. (2008). Hemodynamic effects of volume expansion in patients with cardiac tamponade. Circulation. 117:1545–1549. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.107.737841
  8. Strimel, W.J., Ayub, B., Contractor, T. (2018). Pericardial effusion. In O’Brien, T.X. (Ed.), Medscape. https://emedicine.medscape.com/article/157325-overview (Zugriff am 8. April 2021).
  9. Yarlagadda, C. (2018). Cardiac tamponade. In O’Brien, T.X. (Ed.), Medscape. https://emedicine.medscape.com/article/152083-overview (Zugriff am 8. April 2021).
  10. Weiser, T.G. (2020). Cardiac tamponade. [Online] MSD Manual Professional Version. https://www.msdmanuals.com/professional/injuries-poisoning/thoracic-trauma/cardiac-tamponade (Zugriff am 8. April 2021).
  11. Willner, D.A., Goyal, A., Grigorova, Y., Kiel, J. (2020). Pericardial effusion. [Online] StatPearls. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK431089/ (Zugriff am 8. April 2021).
  12. Stashko, E., Meer, J.M. (2020). Cardiac tamponade. [Online] StatPearls. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK431090 (Zugriff am 8. April 2021).

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Simon Veiser beschäftigt sich seit 2010 nicht nur theoretisch mit IT Service Management und ITIL, sondern auch als leidenschaftlicher Berater und Trainer. In unterschiedlichsten Projekten definierte, implementierte und optimierte er erfolgreiche IT Service Management Systeme. Dabei unterstützte er das organisatorische Change Management als zentralen Erfolgsfaktor in IT-Projekten. Simon Veiser ist ausgebildeter Trainer (CompTIA CTT+) und absolvierte die Zertifizierungen zum ITIL v3 Expert und ITIL 4 Managing Professional.

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Alexander Plath ist seit über 30 Jahren im Verkauf und Vertrieb aktiv und hat in dieser Zeit alle Stationen vom Verkäufer bis zum Direktor Vertrieb Ausland und Mediensprecher eines multinationalen Unternehmens durchlaufen. Seit mehr als 20 Jahren coacht er Führungskräfte und Verkäufer*innen und ist ein gefragter Trainer und Referent im In- und Ausland, der vor allem mit hoher Praxisnähe, Humor und Begeisterung überzeugt.

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