Sepsis und septischer Schock

Die Sepsis ist eine akut lebensbedrohliche Organdysfunktion, welche durch eine inadäquate Immunantwort auf eine vermeintliche Infektion hervorgerufen wird. Die Ätiologie ist hauptsächlich bakteriell, die Pneumonie Pneumonie Pneumonie (Lungenentzündung) ist die häufigste bekannte Ursache. Patient*innen stellen sich häufig mit Fieber Fieber Fieber, Tachykardie, Tachypnoe Tachypnoe Untersuchung der Lunge, Hypotonie Hypotonie Hypotonie und/oder verändertem Bewusstsein vor. Ein septischer Schock Schock Schock: Überblick wird während der Behandlung diagnostiziert, wenn trotz der Flüssigkeitssubstitution Vasopressoren zur Kontrolle der Hypotonie Hypotonie Hypotonie erforderlich sind. Für die Diagnostik und auch den Krankheitsverlauf können verschiedene Scoring-Systeme verwendet werden. In Deutschland kommen v.a. der SOFA-Score und der qSOFA qSOFA Schock: Überblick zum Einsatz. Die Sepsis und der septische Schock Schock Schock: Überblick sind medizinische Notfälle, Antibiotika mit einem breiten Wirkungsspektrum sollten innerhalb einer Stunde nach der Diagnose verabreicht werden.

Aktualisiert: 27.06.2023

Redaktionelle Verantwortung: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

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Überblick

Definition

  • Sepsis: Eine potenziell lebensbedrohliche Organdysfunktion, die durch eine dysregulierte Immunantwort des Wirts auf eine Infektion verursacht wird. Für die Definition der Sepsis ist hierbei bereits der Verdacht auf eine Infektion ausreichend.
  • Septischer Schock Schock Schock: Überblick: Aufgrund von Kreislauf- sowie zellulären/metabolischen Anomalien ist für die Behandlung einer arteriellen Hypotonie Hypotonie Hypotonie trotz adäquater Flüssigkeitssubstitution die Gabe Vasopressoren notwendig (um MAD ≥ 65 mmHg zu halten) notwendig und es liegt gleichzeitig ein Serum-Laktat > 2 mmol/l vor.

Epidemiologie

  • Inzidenz der Sepsis in Deutschland ca. 335/100.000 pro Jahr, davon 12 % septischer Schock Schock Schock: Überblick
  • Prävalenz schwere Sepsis/septischer Schock Schock Schock: Überblick auf Intensivstationen 18 %
  • Die Sterblichkeit reicht von 1050 % (septischem Schock Schock Schock: Überblick > 40 %)
  • Häufiger bei Überlebenden:
    • Krankenhauswiederaufnahme (ca. 40 % innerhalb von 3 Monaten)
    • Früher Tod
    • Körperliche und neurokognitive Dysfunktion
    • Stimmungsschwankungen und Posttraumatic Stress Disorder (engl. Akronym: PTSD PTSD Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS))
    • Geringe Lebensqualität
  • Häufigste Todesursache bei hospitalisierten Patient*innen
  • Fast 20 % aller weltweiten Todesfälle
  • In 30 % der Sepsis-Fälle folgt ein septischer Schock Schock Schock: Überblick.

Risikofaktoren

Ätiologie und Pathophysiologie

Ätiologie

Pathophysiologie

Die Pathogenbelastung, deren Virulenz sowie genetische Zusammensetzung und Begleiterkrankungen des Wirts führen zu einer komplexen, übertriebenen und verlängerten Wirtsreaktion auf eine Infektion, die sich im Laufe der Zeit entwickelt.

  1. Pathogen-associated molecular patterns (engl. Akronym: PAMPs) erkennen durch Pathogen-Erkennungsrezeptoren auf angeborenen Immunzellen ein Pathogen → Entzündungsreaktion (z.B. Freisetzung des Tumornekrosefaktors) → Gewebeschädigung und nekrotischer Zelltod Zelltod Zellschäden und Zelltod → damage-associated molecular patterns (engl. Akronym: DAMPs) → weitere Aktivierung von Leukozyten → Mikrovaskuläre Veränderungen: Endotheliale Dysfunktion, gestörte Gerinnung und Komplementaktivierung
  2. Makrovaskuläre Veränderungen: Vasodilatation und Hypotonie Hypotonie Hypotonie
  3. Mikrovaskuläre Veränderungen + makrovaskuläre Veränderungen → Kapillarlecksyndrom, Ödem, intravaskulärer Volumenmangel → beeinträchtigte Sauerstoffversorgung des Gewebes, zelluläre Veränderungen wie gesteigerte Glykolyse Glykolyse Glykolyse (Laktatproduktion), mitochondriale Schädigung und Freisetzung von radikalen Sauerstoffspezies → zunehmende Organschädigung → multiples Organversagen

Klinik

Diagnostik

Schematische Herangehensweise

  1. Verdacht auf Sepsis bei Patient*innen mit einem der folgenden Symptome:
    • Infektion ohne erkennbare Organdysfunktion
    • Neu auftretende und unerklärliche Organdysfunktion ohne offensichtliche Infektion
    • Krankheitstypisch veränderte Vitalparameter wie Fieber Fieber Fieber, Tachypnoe Tachypnoe Untersuchung der Lunge, Tachykardie oder niedriger Blutdruck
    • Bewusstseinsstörungen
  2. Erhebung des quick Sequential Organ Failure Assessment (engl. Akronym: qSOFA qSOFA Schock: Überblick): Bei positivem qSOFA qSOFA Schock: Überblick (≥ 2 Kriterien) oder Verdacht auf Sepsis trotz negativem qSOFA qSOFA Schock: Überblick (< 2 Kriterien), überprüfen Sie SOFA (Schritt 3).
  3. Erhebung Sequential Organ Failure Assessment (engl. Akronym: SOFA): Bei einem Anstieg von ≥ 2 SOFA-Punkten gegenüber dem Ausgangswert (als Ausgangswert gilt 0, wenn keine vorherige Organdysfunktion in der Vorgeschichte vorliegt), initiieren Sie das Stunde-1-Paket (Schritt 4).
  4. Mit “Hour-1 Sepsis Bundle” beginnen (siehe „Therapie“): Das Ansprechen auf Interventionen und die Kriterien eines septischen Schocks engmaschig überwachen.

Diagnosetools

  • Kriterien für eine Sepsis:
    • Verdacht auf (oder dokumentierte) Infektion
    • Erhöhung um ≥ 2 SOFA-Punkte zum Ausgangswert
  • Kriterien für septischen Schock Schock Schock: Überblick:
    • Verdacht auf (oder dokumentierte) Infektion
    • Vasopressortherapie erforderlich, um den mittleren arteriellen Druck (MAD) von 65 mmHg trotz adäquater i.v.-Flüssigkeitstherapie mit kristalloider Lösung aufrechtzuerhalten
    • Serumlaktat > 2,0 mmol/l
  • SOFA:
    • Gibt Ausmaß der Organdysfunktion an
    • Daher Korrelation zur Mortalität ablesbar
  • qSOFA qSOFA Schock: Überblick:
    • Einfaches Tool zur Verwendung am Krankenbett außerhalb der Intensivstation, der Notaufnahme und in der präklinischen Umgebung:
      • Bei Patient*innen mit Verdacht auf eine Infektion: Sind 2 von 3 Kriterien erfüllt, ist das Risiko für eine Sepsis und eine erhöhte Letalität um 3-14 % erhöht. Es sollten weitere Untersuchungen durchgeführt, engmaschig überwacht und in der Therapie bei Bedarf eskaliert werden. Eine intensivmedizinische Behandlung wird empfohlen.
      • Bei Patient*innen ohne vorherigen Infektionsverdacht: Infektion als Differenzialdiagnose erwägen
    • Kriterien:
  • Weitere Scores:
    • National Early Warning Score (engl. Akronym: NEWS):
      • In US-amerikanischen Studien sowie der Surviving Sepsis Campaign (SSC) hochevident
      • Sensitives Screening-Tool zur Einschätzung des sepsisassoziierten Outcomes
      • Beinhaltet Atemfrequenz Atemfrequenz Untersuchung der Lunge, SpO2-Sättigung, Bedarf an Sauerstoffgabe, Körpertemperatur, systolischem Blutdruck, Herzfrequenz Herzfrequenz Herzphysiologie und Bewusstseinszustand
    • Modified Early Warning Score (MEWS):
      • Entspricht NEWS, der Bedarf an Sauerstoffgabe wird nicht erfasst
    • Systemic Inflammatory Response Syndrom (SIRS):
      • Wird nicht mehr zur Definition und Diagnose einer Sepsis verwendet, da unspezifische Parameter genutzt werden. Für ein positives Ergebnis müssen 2 oder mehr Kriterien erfüllt sein.
      • Das Wissen über diesen Score und seine Kriterien kann dennoch weiterhin nützlich sein.
      • Kriterien:
Tabelle 1: Sequential Organ Failure Assessment (engl. Akronym: SOFA)-Score
Organsystem SOFA-Punktzahl Befund
Atmungssystem: PaO2/FiO2 (mmHg) 0 ≥ 400
+ 1 300–399
+ 2 200–299
+ 3 100–199 + maschinell Beatmung
+ 4 < 100 + maschinelle Beatmung
Bewusstsein (ZNS): Glasgow Coma Scale (GCS) 0 15
+ 1 13-14/td>
+ 2 10-12
+ 3 6-9
+ 4 < 6
Herzkreislaufsystem: Mittlerer arterieller Blutdruck (MAD) oder Vasopressorbedarf 0 MAD ≥ 70 mmHg
+ 1 MAD < 70 mmHg
+ 2 Dopamine ≤ 5 µg/kg/min oder Dobutamin Dobutamin Sympathomimetika (dosisunabhängig)
+ 3 Dopamin > 5 µg/kg/min oder Adrenalin ≤ 0,1 µg/kg/min oder Noradrenalin ≤ 0,1 µg/kg/min
+ 4 Dopamin > 15 µg/kg/min oder Adrenalin > 0,1 µg/kg/min oder Noradrenalin > 0,1 µg/kg/min
Leberfunktion: Bilirubin Bilirubin Hämstoffwechsel, Eisenstoffwechsel und Hämoglobin (mg/dl) 0 < 1.2
+ 1 1,2–1,9
+ 2 2–5.9
+ 3 6–11,9
+ 4 > 12
Blutgerinnung: Thrombozyten Thrombozyten Thrombozyten × 1000/µL 0 ≥ 150
+ 1 < 150
+ 2 < 100
+ 3 < 50
+ 4 < 20
Nierenfunktion: Kreatinin (mg/dl) oder Urinausscheidung 0 < 1.2
+ 1 1,2–1,9
+ 2 2–3,4
+ 3 3,4–4,9 oder < 500 ml/Tag ( Oligurie Oligurie Kaliumregulation durch die Niere)
+ 4 ≥ 5 oder < 100 ml/Tag ( Anurie Anurie Akute Nierenschädigung)
Der SOFA-Score quantifiziert die Summe der geschädigten Organe sowie die Schwere des jeweiligen Organversagens. Es bewertet 6 Organsysteme. Jedes Organsystem erhält je nach Schwere der Beteiligung 0–4 Punkte. Der SOFA-Gesamtscore reicht von 0 (kein Organversagen) bis 24 Punkte (schweres Multiorganversagen).

Therapie

Die Sepsis und der septische Schock Schock Schock: Überblick sind medizinische Notfälle!

Beatmung

Hour-1 Sepsis Bundle

Das Stunde-1-Bundle soll ärztliches Personal dazu bewegen, so schnell wie möglich zu handeln. Idealerweise sollten die folgenden Schritte innerhalb der 1. Stunde nach der Diagnose einer Sepsis beginnen.

  1. Überwachen des Serumlaktatspiegels (erneut messen, wenn > 2 mmol/l)
  2. Vor Beginn der Antibiotikagabe Blutkulturen entnehmen
  3. Breitspektrum-Antibiotika geben
  4. Schnelle Gabe von 30 ml/kg KG i.v.-Kristalloide (Cave: bei 5-9 l Flüssigkeit am ersten Tag stieg bei Sepis-Patient*innen die Letalität mit jedem zusätzlichen Liter ab 5 l um 2,3 %):
  5. Vasopressoren:
    • Falls Hypotonie Hypotonie Hypotonie während oder nach i.v.-Kristalloiden
    • 1. Wahl: Noradrenalin (starke Empfehlung)
      • Plus ggf. Vasopressin (bis 0,03 U/min), Adrenalin, Dobutamin Dobutamin Sympathomimetika (schwache Empfehlung)
      • Nicht Dopamin (starke Empfehlung)

Überwachung

  • Arterielle Blutdruck-Messung
  • Fokussierte Echokardiografie (funktionelle hämodynamische Messungen, wie Schlagvolumen-Variabilität [SVV] oder Pulsdruck-Variabilität [PPV]))
  • Passiv Leg-Raise und/oder Sono Vena cava inferior Vena cava inferior Mediastinum und große Gefäße (Einschätzung Vorlast Vorlast Herzmechanik und Ansprechen auf Flüssigkeitstherapie)

Glukokortikoide Glukokortikoide Glukokortikoide

Zusätzliche Maßnahmen

  • Transfusion von:
    • Erythrozyten Erythrozyten Erythrozyten bei Hb < 7 g/dl, wenn keine Herzischämie, schwere Hypoxämie oder Blutung vorliegt (starke Empfehlung)
    • Thrombozyten Thrombozyten Thrombozyten bei < 10.000/ml ohne Blutung und > 50.000/ml mit Blutung
    • Kein EPO
    • FFP nur bei invasiven Maßnahmen
  • Blutzucker-Kontrolle: Ein Blutzuckerzielwert von 140–180 mg/dl (7,7–10 mmol/l) wird empfohlen.
  • Prophylaxe bei tiefer Venenthrombose: niedrig dosiertes unfraktioniertes Heparin Unfraktioniertes Heparin Antikoagulanzien (UFH) oder niedermolekulares Heparin (NMH; NMH > UFH), wenn keine Kontraindikationen vorliegen, wie z. B. aktive Blutung, Niereninsuffizienz oder signifikante Thrombozytopenie Thrombozytopenie Thrombozytopenie
  • Kontinuierliche/diskontinuierliche Sedierung minimieren
  • Enge Überwachung und Behandlung von Elektrolytverschiebungen
  • Ggf. Nierenersatzverfahren
  • Ernährung: Enterale Ernährung zu bevorzugen
  • Aktuellen Sepsis-Status während der Übergaben effektiv kommunizieren
Tabelle: Wahl der kalkulierten Antibiotikatherapie bei erwachsenen Patient*innen mit Sepsis (Darreichungsform: alle i.v.)
Immunstatus der Patient*innen Antibiotika der Wahl
Immunkompetent Eines der Folgenden:PLUS:
Vancomycin (oder Linezolid) bei hohem MRSA-Risiko oder bei septischem Schock Schock Schock: Überblick
Neutropen (≤ 500 Neutrophile Neutrophile Zellen des angeborenen Immunsystems/μl) Eines der Folgenden:PLUS:
Vancomycin (oder Linezolid), Tobramycin und Caspofungin
Z.n. Splenektomie Eines der Folgenden:PLUS:
Vancomycin (oder Linezolid)
In Assoziation mit einer Pneumonie Pneumonie Pneumonie (Lungenentzündung) Siehe Behandlung ambulant erworbener und beatmungsassoziierter Pneumonien (CAP vs. VAP)
In Assoziation mit schweren intraabdominalen Infektionen Eines der Folgenden:PLUS:
Metronidazol

Quellen

  1. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. (2016). The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801–810. doi:10.1001/jama.2016.0287. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4968574/
  2. Kasper DL, Fausi AS, Hauser SL, Longo DL, Lameson JL, Loscalzo J. (2018). Harrison’s Principles of Internal Medicine. New York, NY: McGraw-Hill Education.
  3. Weiss SL, Peters MJ, Alhazzani W, et al. (2020). Surviving Sepsis Campaign International Guidelines for the Management of Septic Shock and Sepsis-Associated Organ Dysfunction in Children, Pediatric Critical Care Medicine. https://journals.lww.com/pccmjournal/FullText/2020/02000/Surviving_Sepsis_Campaign_International_Guidelines.20.aspx
  4. Evans, L., et al. (2021). Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Medicine, 47(11), 1181-1247. https://doi.org/10.1007/s00134-021-06506-y
  5. Surviving Sepsis Campaign. 1-Hour Bundle. https://www.sccm.org/sccm/media/PDFs/Surviving-Sepsis-Campaign-Hour-1-Bundle.pdf
  6. Kalil Andre. Septic Shock. New York, NY. WebMD. https://emedicine.medscape.com/article/168402-overview (Zugriff am 05. Oktober 2020).
  7. Brunkhorst F.M., et al. (2018). S3-Leitlinie Sepsis – Prävention, Diagnose, Therapie und Nachsorge. Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. (AWMF). AWMF-Registernummer: 079 – 001. https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/079-001l_S3_Sepsis-Praevention-Diagnose-Therapie-Nachsorge_2020-03_01.pdf (Zugriff am 13. Mai 2022).
  8. Herold, G. (2021) Innere Medizin 2021. De Gruyter. ISBN: 978-3-11-073889-6

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Simon Veiser

Simon Veiser beschäftigt sich seit 2010 nicht nur theoretisch mit IT Service Management und ITIL, sondern auch als leidenschaftlicher Berater und Trainer. In unterschiedlichsten Projekten definierte, implementierte und optimierte er erfolgreiche IT Service Management Systeme. Dabei unterstützte er das organisatorische Change Management als zentralen Erfolgsfaktor in IT-Projekten. Simon Veiser ist ausgebildeter Trainer (CompTIA CTT+) und absolvierte die Zertifizierungen zum ITIL v3 Expert und ITIL 4 Managing Professional.

Dr. Frank Stummer

Dr. Frank Stummer ist Gründer und CEO der Digital Forensics GmbH und seit vielen Jahren insbesondere im Bereich der forensischen Netzwerkverkehrsanalyse tätig. Er ist Mitgründer mehrerer Unternehmen im Hochtechnologiebereich, u.a. der ipoque GmbH und der Adyton Systems AG, die beide von einem Konzern akquiriert wurden, sowie der Rhebo GmbH, einem Unternehmen für IT-Sicherheit und Netzwerküberwachung im Bereich Industrie 4.0 und IoT. Zuvor arbeitete er als Unternehmensberater für internationale Großkonzerne. Frank Stummer studierte Betriebswirtschaft an der TU Bergakademie Freiberg und promovierte am Fraunhofer Institut für System- und Innovationsforschung in Karlsruhe.

Sobair Barak

Sobair Barak hat einen Masterabschluss in Wirtschaftsingenieurwesen absolviert und hat sich anschließend an der Harvard Business School weitergebildet. Heute ist er in einer Management-Position tätig und hat bereits diverse berufliche Auszeichnungen erhalten. Es ist seine persönliche Mission, in seinen Kursen besonders praxisrelevantes Wissen zu vermitteln, welches im täglichen Arbeits- und Geschäftsalltag von Nutzen ist.

Wolfgang A. Erharter

Wolfgang A. Erharter ist Managementtrainer, Organisationsberater, Musiker und Buchautor. Er begleitet seit über 15 Jahren Unternehmen, Führungskräfte und Start-ups. Daneben hält er Vorträge auf Kongressen und Vorlesungen in MBA-Programmen. 2012 ist sein Buch „Kreativität gibt es nicht“ erschienen, in dem er mit gängigen Mythen aufräumt und seine „Logik des Schaffens“ darlegt. Seine Vorträge gestaltet er musikalisch mit seiner Geige.

Holger Wöltje

Holger Wöltje ist Diplom-Ingenieur (BA) für Informationstechnik und mehrfacher Bestseller-Autor. Seit 1996 hat er über 15.800 Anwendern in Seminaren und Work-shops geholfen, die moderne Technik produktiver einzusetzen. Seit 2001 ist Holger Wöltje selbstständiger Berater und Vortragsredner. Er unterstützt die Mitarbeiter von mittelständischen Firmen und Fortune-Global-500- sowie DAX-30-Unternehmen dabei, ihren Arbeitsstil zu optimieren und zeigt Outlook-, OneNote- und SharePoint-Nutzern, wie sie ihre Termine, Aufgaben und E-Mails in den Griff bekommen, alle wichtigen Infos immer elektronisch parat haben, im Team effektiv zusammenarbeiten, mit moderner Technik produktiver arbeiten und mehr Zeit für das Wesentliche gewinnen.

Frank Eilers

Frank Eilers ist Keynote Speaker zu den Zukunftsthemen Digitale Transformation, Künstliche Intelligenz und die Zukunft der Arbeit. Er betreibt seit mehreren Jahren den Podcast „Arbeitsphilosophen“ und übersetzt komplexe Zukunftsthemen für ein breites Publikum. Als ehemaliger Stand-up Comedian bringt Eilers eine ordentliche Portion Humor und Lockerheit mit. 2017 wurde er für seine Arbeit mit dem Coaching Award ausgezeichnet.

Yasmin Kardi

Yasmin Kardi ist zertifizierter Scrum Master, Product Owner und Agile Coach und berät neben ihrer Rolle als Product Owner Teams und das höhere Management zu den Themen agile Methoden, Design Thinking, OKR, Scrum, hybrides Projektmanagement und Change Management.. Zu ihrer Kernkompetenz gehört es u.a. internationale Projekte auszusteuern, die sich vor allem auf Produkt-, Business Model Innovation und dem Aufbau von Sales-Strategien fokussieren.

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Leon Chaudhari ist ein gefragter Marketingexperte, Inhaber mehrerer Unternehmen im Kreativ- und E-Learning-Bereich und Trainer für Marketingagenturen, KMUs und Personal Brands. Er unterstützt seine Kunden vor allem in den Bereichen digitales Marketing, Unternehmensgründung, Kundenakquise, Automatisierung und Chat Bot Programmierung. Seit nun bereits sechs Jahren unterrichtet er online und gründete im Jahr 2017 die „MyTeachingHero“ Akademie.

Andreas Ellenberger

Als akkreditierter Trainer für PRINCE2® und weitere international anerkannte Methoden im Projekt- und Portfoliomanagement gibt Andreas Ellenberger seit Jahren sein Methodenwissen mit viel Bezug zur praktischen Umsetzung weiter. In seinen Präsenztrainings geht er konkret auf die Situation der Teilnehmer ein und erarbeitet gemeinsam Lösungsansätze für die eigene Praxis auf Basis der Theorie, um Nachhaltigkeit zu erreichen. Da ihm dies am Herzen liegt, steht er für Telefoncoachings und Prüfungen einzelner Unterlagen bzgl. der Anwendung gern zur Verfügung.

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Zach Davis ist studierter Betriebswirt und Experte für Zeitintelligenz und Zukunftsfähigkeit. Als Unternehmens-Coach hat er einen tiefen Einblick in über 80 verschiedene Branchen erhalten. Er wurde 2011 als Vortragsredner des Jahres ausgezeichnet und ist bis heute als Speaker gefragt. Außerdem ist Zach Davis Autor von acht Büchern und Gründer des Trainingsinstituts Peoplebuilding.

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Wladislaw Jachtchenko ist mehrfach ausgezeichneter Experte, TOP-Speaker in Europa und gefragter Business Coach. Er hält Vorträge, trainiert und coacht seit 2007 Politiker, Führungskräfte und Mitarbeiter namhafter Unternehmen wie Allianz, BMW, Pro7, Westwing, 3M und viele andere – sowohl offline in Präsenztrainings als auch online in seiner Argumentorik Online-Akademie mit bereits über 52.000 Teilnehmern. Er vermittelt seinen Kunden nicht nur Tools professioneller Rhetorik, sondern auch effektive Überzeugungstechniken, Methoden für erfolgreiches Verhandeln, professionelles Konfliktmanagement und Techniken für effektives Leadership.

Alexander Plath

Alexander Plath ist seit über 30 Jahren im Verkauf und Vertrieb aktiv und hat in dieser Zeit alle Stationen vom Verkäufer bis zum Direktor Vertrieb Ausland und Mediensprecher eines multinationalen Unternehmens durchlaufen. Seit mehr als 20 Jahren coacht er Führungskräfte und Verkäufer*innen und ist ein gefragter Trainer und Referent im In- und Ausland, der vor allem mit hoher Praxisnähe, Humor und Begeisterung überzeugt.

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