Pneumonie (Lungenentzündung) – Die zweithäufigste Infektionserkrankung weltweit

Die Einteilung der Pneumonie

Die Einteilung der Pneumonie ist in der Literatur nicht einheitlich und richtet sich entweder nach der Lokalität ihres Auftretens, dem Ort der Ansteckung, der Ätiologie oder der ihr zugrunde liegenden pathogenen Ursache.

Grundlegende Einteilung der Pneumonie in primäre und sekundäre Pneumonie

Die Einteilung der Pneumonie nach dem Ort der Ansteckung

Da das Keimreservoir an unterschiedlichen Orten unterschiedlich ist, kann das Wissen um den Ort der Ansteckung für Diagnose und Therapie oft von immanent wichtiger Bedeutung sein. Man unterscheidet daher:

Die klassische Einteilung der Pneumonie nach dem Ort ihres Auftretens in der Lunge

Die Einteilung der Pneumonie nach der ihr zugrunde liegenden pathogenen Ursache

Wesentliche pathogene Ursachen für die Ausprägung einer Pneumonie sind Bakterien Viren und Pilze. Es hat sich durchgesetzt, die bakteriell verursachte typische Pneumonie begrifflich mit der Lobärpneumonie zu kombinieren, weshalb in der Literatur gehäuft auch von typischer Lobärpneumonie die Rede ist. Gleiches gilt für die meist viral oder mykotisch bedingte atypische Pneumonie, die begrifflich mit der interstitiellen Pneumonie kombiniert wird. Schätzungsweise 20 % der auftretenden Pneumonien sind atypische Pneumonien.

Die Einteilung der Pneumonie nach ihrer Ätiologie

Mitunter wird die Pneumonie auch über ihre Ätiologie definiert. Mögliche ätiologische Ursachen sind:

• Ätiologische Definition der Pneumonie
• Pneumonie bei chronischen Lungenerkrankungen
• Pneumonie bei anderen Grunderkrankungen
• Pneumonie nach Aspiration
• Pneumonie aus allergischen Ursachen

Epidemiologie

Die Pneumonie als zweithäufigste Infektionserkrankung weltweit

Da die ambulant erworbene Pneumonie weltweit die am zweithäufigsten erfasste Infektionskrankheit ist, kommt ihr eine hohe ökonomische wie auch sozialökonomische Bedeutung zu. In Deutschland kommt es zu etwa 400.000 – 600.000 Krankheitsfällen pro Jahr. Die Inzidenz wird auf etwa ein bis elf Fälle pro 1.000 Einwohner und Jahr geschätzt, wobei die Rate in Altenheimen weitaus höher angelegt werden muss und auf 68 bis 114 Fälle pro 1.000 Personen hochschnellt.

Haupterreger sind:

• Pneumokokken (25 – 45 %)
• Haemophilus influenzae (5 – 20 %)
• Mycoplasma pneumoniae (5 – 15 %), bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen der häufigste Pneumonie-Erreger
• Viren, Pilze und andere Bakterien (5 bis 25 %)

Ätiologie

Die häufigsten Ursachen der Pneumonie

Häufige Ursachen einer Pneumonie sind allgemein pathologische Veränderungen der Atemwege und des Lungengewebes, lokale bzw. systemische Immunschwäche, Bettlägerigkeit und Alter.

Die wichtigsten pulmonalen Vorerkrankungen, die das Risiko für eine Pneumonie erhöhen, sind:

• COPD
• Lungenfibrosen
• Bronchiektasen
• Mukoviszidose
• Bronchial-Ca (Retentionspneumonie)

Bild: “Lungenfibrose” von National Heart Lung and Blood Institute (NIH). Lizenz: Gemeinfrei

Weitere prädisponierende Faktoren, die aufgrund einer allgemeinen Abwehrschwäche das Risiko für eine Pneumonie steigern, sind:

• HIV-Infektion
• Leukämien
• Lymphome
• Tumoren (Bronchialkarzinom)
• Therapie mit Kortikoiden und Immunsuppressiva
• Diabetes mellitus
• Niereninsuffizienz
• Asplenie nach Splenektomie

Neben Vorerkrankungen, die das Immunsystem schwächen, sind es zum Teil aber auch anderweitig auslösende Ereignisse, die das Entstehen einer Pneumonie begünstigen:

• Aspiration von Mageninhalt und Speisen
• Lungenembolie
• Pulmonale Stauung bei Linksherzinsuffizienz
• Basale Hypoventilation (Bettlägerigkeit/Schonatmung)
• Maschinelle Beatmung durch Umgehung der natürlichen Abwehr des Ciliarepithels

Pathogenese

Die Pathogenese der typischen Lobärpneumonie

Circa 90 % aller Pneumonien sind bakteriellen Ursprungs. Der Großteil von diesen zeigt unbehandelt den Verlauf einer typischen Lobärpneumonie. Diese beginnt zumeist akut und plötzlich mit Schüttelfrost und anschließend hochschnellendem Fieber. Weitere sich im Verlauf einstellende Symptome sind:

Fieberkurve Puls (rot) und Atmung (blau) in Lobärpneumonie

• Schmerzhafter Husten
• Dyspnoe
• Tachypnoe
• Tachykardie
• Eitriger Auswurf
• Pleuraerguss
• Hämoptyse

Bei Kleinkindern und Säuglingen sind Zyanose, Nasenflügeln, thorakale und juguläre Einziehungen und der Einsatz der Atemhilfsmuskulatur typisch.

Bild: “Typisches Röntgenbild einer Lobärpneumonie im linken Oberlappen. Die Pfeile zeigen auf die Grenze zum Unterlappen.” von Hellerhoff. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Zusätzlich zu den genannten Symptomen wird der zu erwartende Verlauf einer typischen Lobärpneumonie in vier Stadien eingeteilt:

1. Stadium: Anschoppung (Ansammlung seröser Flüssigkeit in den Alveolen)
2. Stadium: Rote Hepatisation (rostbrauner Auswurf aufgrund Blutbeimischung)
3. Stadium: Graue Hepatisaiton (Erythrozyten schon überwiegend gelöst, Einwanderung von Leukozyten)
4. Stadium: Gelbe Hepatisation (Verflüssigung des Sekrets und anschließende Resorption, auch Lyse-Phase genannt)

Die Pathogenese der atypischen interstitiellen Pneumonie

Bild: „Röntgenaufnahme eines Patienten mit insterstitieller Pneumonie“ von Samir. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Die atypische Pneumonie beginnt schleichend. Der Husten ist unproduktiv. Der Patient klagt über Kopf- und Gliederschmerzen bei mäßigem Fieber. Insgesamt sind die Symptome der atypischen interstitiellen Pneumonie weniger deutlich und akut als jene der typischen Lobärpneumonie.

Bild: “Mikroskopische Aufnahme der histopathologischen Erscheinungen bei gewöhnlicher interstitieller Pneumonie.” von IPFeditor. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Diagnose

Die Klinik der Pneumonie

Bild: „Main symptoms of infectious pneumonia.“ von Mikael Häggström. Lizenz: Public Domain

Primäre, ambulant erworbene Pneumonien (CAP) werden bei unkompliziertem Verlauf in der Regel klinisch diagnostiziert. Bei der körperlichen Untersuchung zeigt sich:

• Perkutorisch eine Dämpfung über dem infiltriertem Areal (hyposonerer Klopfschall)
• Ein verstärkter Stimmfremitus im betroffenen Gebiet
• Bronchialatmen
• Feinblasige Rasselgeräusche
• Bei zusätzlicher Begleitpleuritis grobblasige, bronchitische Geräusche

Nosokomiale sekundäre Pneumonien (HAP) mit schwerem Verlauf machen zur gezielten therapeutischen Intervention meist einen Dreierschritt aus Klinik, Laboruntersuchung und Erregernachweis nötig. Der Keimnachweis erfolgt über das Sputum. Klinisch kann abgesehen von einem eventuell verschärften Atemgeräusch (Bronchialatmen) kaum etwas Diagnoseleitendes festgestellt werden. Die Sensitivität und Spezifität liegen lediglich bei etwa 60 %. Typische Laborwerte sind:

CRP↑

BSG↑

Leukozyten ↑

Der Röntgen-Thorax zur Befundung einer Pneumonie

Bild: “Pneumonie in der Thorax-Röntgenaufnahme” von Hellerhoff. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Die wichtigste diagnostische Maßnahme zur Befundung einer Pneumonie ist der Röntgenthorax. Zur genaueren Abklärung einer Pneumonie werden zwei Röntgenbilder angefertigt. Minderbelüftete Lungenareale stellen sich im Röntgenbild hell dar. Zu beobachten ist dies unter anderem bei massiver Einwanderung von Leukozyten (Infiltration).

Weitere diagnostische Maßnahmen bei Pneumonie

Bleibt nach Klinik, Labor, Röntgen-Thorax und Erregernachweis der Befund weiter unsicher, können folgende diagnostische Maßnahmen angeschlossen werden:

• Die Sonographie zur Ermittlung eines Pleuraergusses
• Die Computertomographie zur genaueren Beurteilung von Lage und Ausdehnung der Entzündung
  

  Bild: „Computertomographie (CT) des Brustkorbs bei bilateraler Pneumonie mit Ergüssen, Kavernen und Abszedierungen. 37 Jahre alter Mann.“ von Christaras A. Lizenz: CC BY-SA 3.0

• Eine Lungenperfusionsszintigraphie zur Untersuchung der Durchblutung der Lunge bei Verdacht auf Lungenembolie
• Eine Bronchoskopie zum Auffinden von Fremdkörpern oder Tumoren in den Atemwegen
• Eine Bronchiallavage zur gezielten Probeentnahme erregerhaltiger Flüssigkeit
• Abnahme von Blutkulturen bei septischen Verläufen
• Serologie auf Antikörper und Viren- bzw. Bakterien-DNA
• Nachweis von Legionellen und Pneumokokken-Antigen im Urin

Bild: “Diagnosepfad bei Dyspnoe” von Bernd Brägelmann. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Differentialdiagnose

Ähnliche Krankheitsbilder wie Pneumonie

Folgende Erkrankungen können ähnliche Symptome und Untersuchungsergebnisse wie eine Pneumonie aufweisen:

• Bronchialkarzinom
• Lungentuberkulose
• Lungenembolie mit Infarzierung
• Lungenfibrosen

Differentialdiagnose Pneumonitis

Bei der Pneumonitis handelt es sich um eine entzündliche Veränderung der Lunge, die allerdings im Gegensatz zur Pneumonie nicht durch Bakterien, Pilze oder Viren bedingt ist. Ursachen sind pneumotoxisch wirkende Noxen (z.B. Fluorkohlenwasserstoffe), Medikamente, Urämie und radioaktive Strahlung. Typische Symptome sind unproduktiver Husten, Dyspnoe und leichtes Fieber. Im Röntgen-Thorax stellt sich die Pneumonitis wie eine interstitielle Pneumonie dar.

Therapie

Unterschiedliche therapeutische Strategien zur Behandlung der Pneumonie

Die Therapie der Pneumonie ist abhängig von dem jeweils vorliegenden Erreger, dem Schweregrad der Erkrankung und den individuell abzuschätzenden Risikofaktoren des Patienten wie Alter, Begleiterkrankungen und antibiotische Vortherapie. Liegen Risikofaktoren vor, sollte der Patient ins Krankenhaus eingewiesen werden, bei einem schweren Krankheitsbild evtl. auch auf die Intensivstation.

Der CURB-65-Score ist ein einfaches Instrument, um festzulegen, ob ein Patient ambulant oder stationär behandelt werden muss (je nach ermittelter Prognose).

C: Confusion

U: Urämie von > 7 mmol/l

R: respiratory rate > 30 Atemzüge/min

B: blood pressure systolisch unter 90 mmHg bzw. diastolisch unter 60 mmHg

65: Alter des Patienten ≥ 65 Jahre

Es können insgesamt 5 Punkte vergeben werden. Bei 1-2 Punkten ist eine ambulante Aufnahme empfohlen, ab 3-4 Punkten eine intensivmedizinsiche Betreuung. Wird sich für eine ambulante Therapie entschieden, so muss der Patient sich am folgenden Tag erneut vorstellen und der Zustand eruiert werden. Unter Antibiose sollte sich das Krankheitsbild innerhalb von 24 h deutlich bessern.

Therapeutische Maßnahmen bei der ambulant erworbenen Pneumonie (CAP)

Da der überwiegende Teil der Pneumonien bakteriellen Ursprungs ist, werden ambulant erworbene Pneumonien mit einer kalkulierten Antibiotikatherapie ohne vorausgegangenen Keimnachweis behandelt. Unkomplizierte Verläufe werden in der Regel mit Amino-Penicillinen in Kombination mit beta-Lactamase-Inhibitoren (wie Unacid) behandelt. Die Therapiedauer liegt bei 7 – 10 Tagen. Desweiteren kommen fiebersenkende Mittel, Mukolytika, Inhalationen mit NaCl, Atemgymnastik, Antitussiva bei unproduktivem Husten und Schmerzmittel bei Pleuritis zum Einsatz.

Therapeutische Maßnahmen bei der nosokomial erworbenen Pneumonie (HAP)

Vor Beginn einer Antibiotikatherapie ist bei nosokomialen Pneumonien ein Erregernachweis unerlässlich. Je nach Schwere des klinischen Bildes kann anschließend zunächst eine kalkulierte Antibiotikatherapie auf intravenösem Wege eingeleitet werden, die dann bei genauerer Kenntnis des Erregers diesem, wenn nötig, angepasst wird. Die Therapiedauer liegt bei ca. 8 Tagen und erfolgt z.B. zunächst mit Piperacillin und Tazobactam und wird je nach Resistogramm deeskaliert und auf Präparate mit guter Sensitivität umgestellt.

Komplikationen

Bei zu später Behandlung oder Verschleppung kann eine Pneumonie zu schwerwiegenden Komplikationen führen, die das Lungenparenchym selbst betreffen oder darüber hinausgehen und den gesamten Organismus erfassen. Häufig betroffene Körperteile sind das Blut, Gehirn und Herz. Eine der wichtigsten Komplikationen ist der Lungenabszess.

Der Lungenabszess als Komplikation der Pneumonie

Bei dem Lungenabszess handelt es sich um eine eitrige Einschmelzung des Lungengewebes (Nekrose). Pneumonie-Erreger, die gehäuft einen Lungenabszess verursachen, sind:

• Staphylococcus
• Klebsiella
• Anaerobier

Weitere nichtinfektiöse Ursachen für die Ausbildung eines Lungenabszesses können sein:

• Aspiration von Fremdkörpern oder Magensäure
• Lokale Minderperfusion, beispielsweise infolge eines Lungeninfarkts
• Bronchialkarzinom

Die Klinik des Lungenabszesses wird dominiert von Symptomen wie Husten, Dyspnoe, Fieber und Thoraxschmerz. Kommt es zu einem Einbruch des Abszesses in einen Bronchus, zeigt sich dies klinisch eindrücklich in einem plötzlich massiv auftretenden eitrigen Auswurf (zweischichtiges Sputum). Das ausgeworfene Material ist teils eitrig, teils faulig. Daher auch der üble faulige Mund- und Atemgeruch, der begleitend auftreten kann (foetor ex ore).

Therapeutisch sollte kalkuliert über einen längeren Zeitraum mit Antibiotika behandelt und gleichzeitig gegebenenfalls eine Lagerungsdrainage bzw. eine direkte Abszessdrainage durchgeführt werden. Im schlimmsten Falle muss chirurgisch eingegriffen werden (Resektion).

Weitere Komplikationen der Lungenentzündung

• Pleuritis
• Pleuraempyem
• pneumogene Sepsis
• Akutes progressives Lungenversagen (ARDS)
• Körpereigene entzündliche Abwehrreaktionen des Gesamtorganismus (SIRS)
• Pneumatozele

Zeigen sich nach 6 – 8 Wochen im Röntgenbild immer noch Zeichen einer Pneumonie, muss davon ausgegangen werden, dass die Erkrankung chronisch geworden ist. In der Regel betrifft dies meist Patienten mit geschwächtem Immunsystem und bereits vorhandenen chronischen Erkrankungen.

Prognose

Pneumonien haben unterschiedliche Prognosen

Die Prognose ist in hohem Maße abhängig von der Art der Pneumonie. Während primäre, ambulant erworbene Pneumonien mit einer Letalität unter einem 1 % eine gute Prognose haben, liegt die Letalität bei sekundären, nosokomialen Pneumonien bei circa 20 %. Krankhauspflichtige Pneumonien weisen eine Letalität von > 10 % auf.

Vorbeugung

Die Pneumokokken-Impfung zur Vorbeugung einer Pneumonie

Risikogruppen wie Säuglingen, Diabetikern, Patienten mit geschwächtem Immunsystem, Patienten über 65 mit rezidivierenden Atemwegserkrankungen und Patienten nach einer Milzektomie wird die Impfung gegen Pneumokokken empfohlen.

Die Grippe-Impfung zur Vorbeugung einer Pneumonie

Die jährliche Grippeschutzimpfung wird Personen über 60 Jahren und mit berufsbedingtem Kontakt zu vielen Menschen (Pflegepersonal, Kindergartenpersonal, Verkäufer) angeraten. Des Weiteren wird Menschen mit folgenden Grunderkrankungen die Grippeschutzimpfung nahegelegt:

• Menschen mit Herzkreislauferkrankungen wie Bluthochdruck oder Angina pectoris
• Menschen mit Lungenleiden wie Asthma oder chronische Bronchitis
• Menschen mit Stoffwechselerkrankungen wie Diabetes mellitus
• Menschen mit Nierenerkrankungen
• HIV-Patienten
• Leukämieerkrankte

Weitere vorbeugende Maßnahmen gegen die Erkrankung einer Pneumonie

• Haemophilus-Influenza-Impfung
• Strikter Verzicht aufs Rauchen
• Tragen von Atemmasken bei Berufen mit Staubexposition

Beliebte Prüfungsfragen zur Pneumonie

Die Antworten befinden sich unterhalb der Quellenangabe.

1. Im mikroskopischen Präparat aus dem Sputum eines Patienten mit Verdacht auf Pneumonie sind meist paarweise gelagerte, rundliche bis lanzettförmige Bakterien zu sehen. Es handelt sich am wahrscheinlichsten um:

1. Trepomenen
2. Vibrionen
3. Clostridien
4. Staphylokokken
5. Pneumokokken

2. Mykoplasmen sind…

1. …zellwandlose Bakterien.
2. …kapselbildende Bakterien.
3. …animale Viren.
4. …durch Einwirkung von Penicillin entstandene Bakterien.
5. …mit Lysozy behandelte Bakterien.

3. Der Atemwiderstand der Lunge beim gesunden Menschen…

1. …nimmt im Verlauf der Ausatmung ab.
2. …lässt sicht nach den röntgenologisch bestimmten Innendurchmessern von Trachea und Hauptbronchien abschätzen.
3. …ist bei forcierter Inspiration höher als bei forcierter Expiration.
4. …stellt den Hauptanteil des nichtelastischen Atemwiderstands.
5. …lässt sich aus (Atemzugsvolumen – Totraum)/Änderung des intraplauralen Druckes berechnen.

Quellen und Leitlinie zur Pneumonie

Erregerübersicht, Diagnostik, Therapie und Kasuistiken via pneumonie-aktuell.de

Pneumologie via DGP

Pneumonie-Leitlinien via AWMF

Böhm, M. (Hrsg.): Innere Medizin, 6., komplett überarbeitete Auflage, München 2009.

Kroegel, Claus; Costabel, Ulrich: Klinische Pneumologie, 1. Auflage, Stuttgart 2014.

Pschyrembel: Klinisches Wörterbuch, 260. Auflage, Berlin 2004.

Schweitzer, R.: Atmungssystem und Sinnesorgane, München 2012.

Wikipedia-Artikel zu Pneumonie 

Lösungen zu den Fragen: 1E, 2A, 3D