Ein Synonym der infektiösen Mononukleose ist „kissing disease“: Dieser Begriff enthält gleichzeitig auch den Hauptübertragungsweg des Pfeifferschen-Drüsenfiebers, das Küssen. Fast alle Menschen infizieren sich im Laufe ihres Lebens mit dem verantwortlichen Virus Epstein-Barr. Alles zur Pathogenese, Symptomatik, Diagnose und Therapie der infektiösen Mononukleose lesen Sie im folgenden prüfungsrelevant aufbereiteten Artikel. Damit sind Sie optimal vorbereitet für klinische Prüfungen in der Infektiologie und für das Hammerexamen.
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Bild: „Main symptoms of infectious mononucleosis“ von Mikael Häggström. Lizenz: Gemeinfrei


Definition

Pfeiffersches Drüsenfieber

Die infektiöse Mononukleose ist eine virale Infektionskrankheit, die durch den Erreger Epstein-Barr-Virus (EBV) verursacht wird und vor allem mit Fieber, Angina, Pharyngitis und Lymphadenopathie einhergeht. EBV gehört zur Gruppe der humanen Herpes-Viren.

Epstein-barr-virus

Bild: „Epstein-Barr Virus (EBV)“ von National Cancer Institute. Lizenz: Gemeinfrei

Bezeichnung und Synonyme: Infektiöse Mononukleose (Mononucleosis Infectiosa), Morbus Pfeiffer, Pfeiffer’sches Drüsenfieber, Studentenkrankheit, „kissing disease“

Epidemiologie

Weltweit infizieren sich > 95 % der Menschen im Verlauf ihres Lebens mit EBV.

(Quelle: Medicalforum CH)

Die infektiöse Mononukleose tritt häufiger im Frühjahr und im Herbst auf. Vor allen betroffen sind Kinder und Adoleszente im Alter von 15-19 Jahren. Die EBV-Seroprävalenz zeigt eine Abhängigkeit von Alter, sozioökonomischem Status, Ethnie und Geschlecht.

Merke: Menschen, die über 30 Jahre alt sind, sind zu fast 100 % mit dem Epstein-Barr-Virus durchseucht!

Ätiologie und Pathogenese

Erreger der infektiösen Mononukleose

Das Epstein-Barr-Virus gehört zu den humanen Herpesviren (HHV): HHV 4. Das humanpathogene behüllte doppelsträngige DNA-Virus wurde erstmalig 1964 von M. Epstein und Y. Barr aus den B-Lymphozyten eines Patienten mit Burkitt-Lymphom entdeckt.

EBV besitzt eine außergewöhnlich hohe Spezies-Spezifität: Es repliziert fast ausschließlich in humanen Epithelzellen des Oropharynx und in B-Lymphozyten.

Übertragung des Pfeifferschen Drüsenfiebers

Hauptübertragungswege sind …

  • Tröpfcheninfektion
  • Schmierinfektion vor allem bei Kindern durch Eltern, Spielkameraden etc.
  • Kontaktinfektion vor allem bei Jugendlichen durch infizierten Speichel beim Küssen („kissing disease“)
  • KEINE vertikale Übertragung bei Schwangerschaft!
Merke: Selten kommt zu es einer Übertragung von EBV bei Bluttransfusionen oder Transplantationen.

Das Virus breitet sich vom Mundraum aus im ganzen Körper aus und infiziert CD-21-positive Epithelien im Nasen-Rachen-Raum und B-Lymphozyten, die Gewebe infiltrieren. Es kommt zu einer Immortalisierung der B-Lymphozyten und zu einer starken Vermehrung von EBV. Bei der Primärinfektion wird wahrscheinlich nur eine geringe Anzahl an Virenproteinen exprimiert. Daraus resultieren die zuerst wenig ausgeprägte Immunantwort und fehlende klinische Symptome.

Bei suffizienter Immunsituation kann das Immunsystem die befallenen B-Lymphozyten vernichten. Es kommt jedoch nie zu einer vollständigen Eliminierung aller Viren, woraus eine lebenslange Viruspersistenz resultiert.

EBV-infektionszyklus

Bild: „Schematic diagram of the replication cycle of Epstein-Barr virus in healthy humans“ von Graham Beards. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Inkubationszeit des Pfeifferschen Drüsenfiebers

Die Inkubationszeit beträgt 10-14 Tage bei Jugendlichen und ca. 50 Tage bei Erwachsenen.

Symptome und Klinik

Das Prodromalstadium verläuft meistens asymptomatisch, vor allem bei Kindern < 10 Jahren.

Symptome akuter Mononukleose

Charakteristische Symptome für die symptomatische Mononukleose sind folgende:

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Bild: „Pharyngitis demonstrating exudative tonsillitis and an enlarged uvula in a 19-year-old undergraduate university student 5 days after onset of infectious mononucleosis.“ von Openi. Lizenz: CC BY 4.0

Klassische Symptomtrias

  • Fieber
  • Tonsillo-Pharyngitis
  • zervikale Lymphadenopathie

Weitere Symptome

  • Kopfschmerzen, Rachenschmerzen, Gliederschmerzen
  • Tonsillitis (ähnlich Diphterie) mit schmutzig-grauen Belägen, die nicht lokal übergreifen
  • typische Petechien am Übergang vom harten zum weichen Gaumen
  • fauliger Foetor ex ore
  • Hepatosplenomegalie mit Ikterus
  • generalisierte Lymphknotenschwellung (schwach dolent, derb, beweglich)
  • Verlauf: sehr lange Rekonvaleszenzphase (teils über Wochen) mit Schwäche und Abgeschlagenheit
Merke: Je jünger der Patient (< 10 Jahren), desto milder fällt die Symptomatik aus. Je älter der Patient (> 30 Jahre), desto eher fehlt ein Teil der klassischen Trias.

Hoagland-Syndrom

Beim Hoagland-Syndrom handelt es sich um die maximale Ausprägungsform der infektiösen Mononukleose. Die Patienten leiden unter behinderter Nasenatmung, periorbitalem Ödem und geschwollenen Oberlidern.

Symptome chronischer Mononukleose

Eine anhaltende Virusreplikation kann in seltenen Fällen zur chronischen Mononukleose führen. Betroffene leiden unter Fieber, Abgeschlagenheit, Gewichtsverlust, Lymphadenopathie, Zytopenie, interstitieller Pneumonie und Hepatitis. Lymphome mit sehr hoher Letalität kommen ebenfalls vor.

Fallbeispiel

So könnte ein Fall im Hammerexamen zur infektiösen Mononukleose aussehen

„Ein 19-jähriger Mann wird stationär aufgenommen, weil er 1 Woche zuvor mit Unwohlsein und „leichtem“ Schwindelgefühl erkrankte. Einen Tag später trat eine schlagartige Verschlechterung mit Fieber bis 40° C, heftigen diffusen Kopfschmerzen, Schwindelgefühl, Übelkeit und einmaligem Erbrechen ein. Im weiteren Verlauf klagte der Patient über Halsschmerzen und Beschwerden beim Schlucken, insbesondere von fester Nahrung. Vom Hausarzt wurde ein fiebersenkendes Arzneimittel sowie Elobact verordnet. Da keine Besserung der Beschwerden auftrat, erfolgte die Einweisung in die Klinik.“

Quelle: H.-W.-Baenkler et al. (2015): Kurzlehrbuch Innere Medizin. Thieme.

Komplikationen

Seltene schwere Verlaufsformen des Pfeifferschen Drüsenfiebers

Schwere Verläufe der infektiösen Mononukleose treten selten auf, sind aber möglich. Neben dem Auftreten von autoimmunhämolytischer Anämie und Thrombozytopenie kann es zur Beteiligung innerer Organe kommen mit u.a. Hepatitis, Myokarditis, Nephritis, interstitieller Pneumonie und lymphozytärer Meningoenzephalitis.

Ausgeprägte Splenomegalien können zur Milzruptur führen. Weitere Komplikationen sind das Guillain-Barré-Syndrom und das Purtilo-Syndrom.

Purtilo-Syndrom

Das Purtilo-Syndrom ist eine X-chromosomal-rezessiv erbliche Störung der Immunantwort gegen das EBV. Durch den Immundefekt können keine Antikörper gegen Antigene des EBV gebildet werden. Das Resultat ist die Autodestruktion des Immunsystems, welche bei fulminantem Verlauf (Hepatits, Organinfiltration durch zytotoxische Lymphozyten, Hämophagozytosesyndrom) tödlich enden kann.

EBV-assoziierte Tumoren

  • Nasopharynxkarzinom
  • Morbus Hodgkin
  • Burkitt-Lymphom
  • lymphoproliferative B-Zell-Lymphome

Diagnostik

Klinische Untersuchung des Pfeifferschen Drüsenfiebers

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Bild: „Pfeiffer Drüsenfieber“ von Welleschik. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Die infektiöse Mononukleose geht mit vergrößerten Lymphknoten einher (zervikal, axillär, inguinal). Manche Patienten weisen eine Hepatosplenomegalie auf. Charakteristisch sind die hochroten, geschwollenen Tonsillen, mit den typisch schmutzig-grauen Belägen.

Pfeiffersches Drüsenfieber im Labor

Auffällige Laborwerte bei infektiöser Mononukleose sind:

  • absolute und relative Leukozytose (> 4000/ml und > 50 % der Leukozyten) mit > 10 % atypischen großen T-Lymphozyten (Pfeiffer-Zellen, Virozyten)
  • leichte Anämie, Neutropenie und Thrombozytopenie
  • BSG ↑
  • CRP ↑
  • Transaminasen ↑
Merke: Pfeiffer-Drüsenzellen zeichnen sich durch eine basophile Vakuole im Zytoplasma und einen exzentrisch lokalisierten, unterteilten Zellkern aus.

Tests zum Nachweis des Pfeifferschen Drüsenfiebers

Der Goldstandard bei infektiöser Mononukleose stellt der ELISA dar. Die Sicherung erfolgt durch den Nachweis virusspezifischer IgM-Antikörper (gegen das virale Capsid-Antigen). Eine durchgemachte Infektion erfolgt durch den Nachweis von EBNA-IgG-Antikörpern.

Paul-Bunell-Test

Der Mononukleose-Schnelltest zeichnet sich nur durch eine geringe Spezifität und Sensitivität aus und spielt in der aktuellen Diagnostik kaum noch eine Rolle.

Histologie des Pfeifferschen Drüsenfiebers

Typisch bei infektiöser Mononukleose ist das Bild der bunten Pulpahyperplasie: Vermehrung von Lymphknoten und Rasen von Blasten/Nekrosen stellen sich im histologischen Präparat dar.

Differentialdiagnosen

Pfeiffersches Drüsenfieber – rein klinische Abgrenzung schwierig

Merke: Klinisch ist keine Unterscheidung zwischen einer akuten EBV-Infektion und CMV-Infektion und HIV-Infektion möglich!
  • akute Infektionen mit CMV, HIV, Gruppe A-Streptokokken, Toxoplasmen
  • seltenen Infektionen mit HHV 6, HHV 7, Parvovirus B19, Bartonellen
  • virale Infektionen mit Rhino-, Corona-, Adenoviren: treten gehäuft saisonal auf und gehen mit verstärkten Erkältungssymptomen einher.
  • Parainfluenzaviren: plötzliche Myalgien/Arthralgien mit Fieber bei milderer Tonsillo-Pharyngitis
  • Diphterie
  • Angina Plaut-Vincenti: oft Nekrose-Entwicklung und schmierige Pseudomembranen
  • Listeriose: Listerieninfektion in Betracht ziehen bei negativer EBV-Serologie

Therapie

Symptomatische Behandlung bei Pfeifferschem Drüsenfieber

Es ist aktuell keine spezifische antivirale Therapie vorhanden. Die symptomatische Behandlung beinhaltet körperliche Schonung und fiebersenkende Medikation und Analgetika wie z.B. Paracetamol und/oder nicht-steroidale Antirheumatika und Volumengabe. Die Gabe von Penicillin und Aminopenicillinen kann eine Exanthembildung auslösen.

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Bild: „Infectious Mononucleosis and Ampicillin cross-reaction rash“ von Matibot. Lizenz: CC BY-SA 3.0

CAVE: Bei Patienten mit suffizienter Immunsituation sollten keine antiviralen Substanzen wie Aciclovir und Valaciclovir eingesetzt werden.

Prognose

Meist guter Verlauf des Pfeifferschen Drüsenfiebers

Die Prognose der infektiösen Mononukleose ist im Normalfall gut. Bei Patienten mit zellulären Immundefekten und posttransplantären Patienten können gravierendere Verläufe auftreten. Chronische Infektionen treten äußerst selten auf.

Beliebte Prüfungsfragen zur infektiösen Mononukleose

Die Lösungen sind unterhalb der Quellen angegeben.

1. Besonders eine Differentialdiagnose der Infektiösen Mononukleose, die klinisch eine sehr ähnliche Ausprägung zeigt, muss ausgeschlossen werden können. Um welchen der genannten Erreger, der diese Krankheit verursacht, handelt es sich am ehesten?

  1. Humanes Immundefizienz Virus (HIV)
  2. Epstein-Barr-Virus
  3. Respiratory-Syncytial-Virus (RSV)
  4. Coxsackie-Virus
  5. Zytomegalie-Virus (CMV)

2. Eine 11-jährige Schülerin zeigt ein Krankheitsbild mit Fieber, Tonsillo-Pharyngitis und zervikaler Lymphadenopathie. Welche Diagnose liegt nahe?

  1. Röteln
  2. infektiöse Mononukleose
  3. Scharlach
  4. Mumps
  5. Masern

3. Bei der Diagnose des Pfeiffer-Drüsenfiebers ist eine bestimme Konstellation der Laborwerte typisch. Welche der im folgenden genannten Werte trifft am ehesten nicht zu?

  1. BSG ↑,
  2. CRP ↑
  3. Transaminasen ↑
  4. Leukopenie
  5. Thrombozytopenie

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Quellen

Urs Karrer, David Nadal: Epstein-Barr-Virus und infektiöse Mononukleose

Genzwürker et al. (2014): AllEX – Alles fürs Examen. Thieme Verlag.

Renz-Polster, S. Krautzig (Hrsg.) (2013): Basislehrbuch Innere Medizin. Elsevier Verlag.

Braun, A. Dormann (2010): Klinikleitfaden Innere Medizin. Elsevier Verlag.

Lösungen: 1E, 2B, 3D



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