Ganz gleich in welchem klinischen Fachbereich Sie später arbeiten werden, das akute Nierenversagen kann Ihnen überall begegnen. Bei diesem akuten und notfallmäßigen Krankheitsbild kommt es durch verschiedene Pathomechanismen zu einer prinzipiell reversiblen Abnahme der Nierenfunktion mit häufigen Störungen im Wasser- und Elektrolythaushalt. Die unterschiedlichen Formen des akuten Nierenversagens müssen gut beherrscht werden, um entsprechend adäquat eine Therapiestrategie zu entwickeln. Dieser Artikel stellt Ihnen die wesentlichen Aspekte des akuten Nierenversagens übersichtlich und prägnant dar.
Dieser Artikel berücksichtigt die Leitlinien, welche auf  KDIGO einsehbar sind. Die zum Zeitpunkt der Veröffentlichung dieses Artikels vorliegende Leitlinie der KDIGO zum akuten Nierenversagen können Sie einsehen.
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Renale Symptome Nierenversagen

Bild: “Renale Symptome Nierenversagen” von Maen K. Househ. Lizenz: CC BY-SA 3.0


Definition

Die 3 Kriterien zur Definition des akuten Nierenversagens

Nach der KDIGO ist das akute Nierenversagen (engl.: acute kidney injury), durch eines der folgenden Kriterien definiert:

  • Struktur Kreatinin

    Struktur Kreatinin

    Kreatinin Anstieg im Serum um mehr als 0,3 mg/dl (innerhalb 48 Stunden)

  • Kreatinin Anstieg um mehr als 50 % (innerhalb 48 Stunden)
  • Abnahme der Urinmenge (Oligurie) auf unter 0,5 ml/kg Körpergewicht/Stunde über 6 Stunden

Obwohl die Oligurie oder Anurie das Leitsymptom des akuten Nierenversagens ist, besteht bei vielen PatientInnen ein normo- oder polyurischer Verlauf (siehe unten). Die Bestimmung des Serumkreatinins (vor allem auch im Verlauf) gibt dabei mitunter den einzigen Hinweis auf die Erkrankung.

Epidemiologie

Akutes Nierenversagen als häufige Erkrankung

Das akute Nierenversagen ist, mit einer Inzidenz von 2.000-3.000/Mio. Einwohner, eine relativ häufige Erkrankung. Insbesondere ältere Menschen oder auch Kleinkinder können aufgrund akuter Wasserverluste (z.B. im Rahmen von Infekten oder bei starkem Schwitzen) schnell dehydrieren und dadurch mit der Gefahr eines akuten Nierenversagens konfrontiert sein. Auch in der Intensivmedizin kommt es häufiger zu Nierenproblemen, etwa 5 % aller Intensivpatienten erfahren ein akutes Nierenversagen und werden dialysepflichtig.

Merke: Bei Entwicklung eines akuten Nierenversagens im Krankenhaus steigt die Mortalität um das 6-8-fache.

Ätiologie und Pathophysiologie

Ursachen für akutes Nierenversagen

Aufgrund unterschiedlicher pathophysiologischer Vorgänge kann die Nierenfunktion akut und rasch abnehmen. In der Folge kommt es zu einer Akkumulation harnpflichtiger Substanzen mit Störung im Elekrolyt-, Wasser- und Säure-/Basenhaushalt. Prinzipiell ist der Funktionsverlust hierbei reversibel, solange die Ursache oder die strukturellen Vorgänge nicht chronifizieren.

Formen des akuten Nierenversagens

Das akute Nierenversagen kann ätiologisch in 3 Formen unterteilt werden. In dieser Unterteilung finden sich auch verschiedene pathophysiologische Vorgänge wieder, sodass die Kenntnis und Bestimmung der jeweilig vorliegenden Form essentiell für die therapeutische Entscheidung wird:

  • Prärenales Nierenversagen
  • Intrarenales Nierenversagen
  • Postrenales Nierenversagen
renales Nierenversagen

Bild: “renales Nierenversagen” von Nephron. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Das prärenale Nierenversagen (etwa 60 % der Fälle)

Das prärenale Nierenversagen basiert auf einer renalen Minderperfusion, wobei die glomeruläre und tubuläre Struktur initial vollkommen intakt ist. Als Ursache kann eine tatsächliche Hypovolämie vorliegen, beispielsweise im Rahmen einer Exsikkose, Diarrhoe oder Pankreatitis. Aber auch eine relative Hypovolämie, zum Beispiel bei einer Herzinsuffizienz, im Schock oder bei einer Sepsis führt zu einem Abfall der renalen Perfusion. Auch Erkrankungen, die eine renale Vasokonstriktion bewirken, haben ein prärenales Nierenversagen zur Folge. Hierbei kann man sich das hepatorenale Syndrom merken.

niere-akute-nekrose

Bild: „Kidney showing marked pallor of the cortex, contrasting to the darker areas of surviving medullary tissue.“ von Haymanj. Lizenz: Public Domain

Über die Regulationsmechanismen der Niere wird bei einer Minderperfusion das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (RAAS) aktiviert. Gleichzeitig erfährt der Körper eine Katecholamin– und ADH-Ausschüttung. Es kommt zur Vasokonstriktion mit gleichzeitiger Natrium- und Wasserretention, um die Hypovolämie auszugleichen.

Im exsikkotischen Zustand sind diese Vorgänge angebracht. Wenn aber eine Herzinsuffizienz vorliegt, besteht bei realer Minderperfusion eigentlich kein Wassermangel. Klinisch imponieren Zeichen der Überwässerung. Die Aktivierung des RAAS steigert fälschlicherweise den intrakorporalen Wassergehalt, die Überwässerung steigt. Werden aber in dieser Situation Diuretika angeordnet, sinkt die renale Perfusion weiter ab, eine renale Ischämie droht und ein intrarenales Nierenversagen wird begünstigt.

Das intrarenale Nierenversagen (etwa 35 % der Fälle)

Akute Schäden der Glomerula oder Tubuluszellen führen zu einer strukturellen Schädigung der Niere selbst. Am häufigsten kommt es zu einer akuten Tubulusnekrose durch beispielsweise verschiedene (mikro- und makroangiopathische) ischämische Prozesse wie Thrombembolien oder eine thrombotische Mikroangiopathie. Daneben können auch Glomerulonephritiden zu einer Minderfunktion der Niere führen.

Weiterhin sind toxische Schädigungen, vor allem iatrogene Schädigungen, häufig. Eine wichtige Rolle spielen Kontrastmittel oder unterschiedliche Medikamente. Auch eine Myoglobinurie bei Rhabdomyolyse, eine Hämoglobinurie bei Hämolyse oder Harnsäuresalze im Rahmen einer Gicht oder Tumorlyse sind mögliche Ursachen.

Merke: Die folgenden (häufig eingesetzten) Medikamente können unter anderem die Niere relevant schädigen: NSAR, Aminoglykoside, Cephalosporine, Vancomycin, Amphotericin B, Cisplatin, MTX, Ciclosporin, Diuretika, Röntgenkontrastmittel, ACE-Hemmer.

Wer in der mündlichen Prüfung glänzen will, sollte sich folgendes merken: Die Nierentubuli sind für die Rückresorption zuständig. Betrifft eine intrarenale Schädigung vorwiegend die Tubuli, kann im Rahmen eines akuten Nierenversagens eine starke Polyurie entstehen.

Kommt es durch die geschädigten Tubuluszellen zu einer verminderten Natriumrückresorbtion, wird über den tubuloglomerulären Feedback-Mechanismus die Konstriktion des Vas afferens bewirkt. Dies führt zu einer Abnahme der glomerulären Filtrationsrate.

Das postrenale Nierenversagen (etwa 5 % der Fälle)

Alle denkbaren Erkrankungen, die den Abfluss des Harns aus der Niere behindern, können zu einer Harnsperre mit folgendem postrenalen Nierenversagen führen. Als Ursachen müssen angeborene Fehlbildungen der ableitenden Harnwege ausgeschlossen werden.

Weiterhin gibt es eine Reihe erworbener Abflusshindernisse: Tumore, gynäkologische Erkrankungen, Harnblasenkatheter, Abflussstörungen durch Medikamenteneffekt, Prostatavergrößerung und Uretersteine.

Merke: Prärenales Nierenversagen – glomeruläre Minderperfusion, intrarenales Nierenversagen – renoparenchymatöse Schädigungen, postrenales Nierenversagen – Harnabflussstörungen

Klinik und Symptome

Beschwerdebild des akuten Nierenversagens

Die Klinik ist vielgestaltet und hängt vor allem von einer persistierenden Grunderkrankung ab. Es gibt prinzipiell drei Phasen des akuten Nierenversagens:

  1. Initialphase: Vor dem Auftreten des eigentlichen Nierenversagens besteht häufig eine Asymptomatik. Im Vordergrund stehen eventuelle Beschwerden eines Grundleidens.
  2. Phase des manifesten Nierenversagens: Das Leitsymptom des akuten Nierenversagens ist die Oligurie oder Anurie. Diese bedingt eine korporale Überwässerung mit vielen Komplikationen: Hypertonie, Lungenödem, Pleuraerguss, Linksherzinsuffizienz, Aszites, Hirnödem, u.v.m. Durch die Retention kommt es zu einer Hyperkaliämie mit Azidose. Wie bereits oben angedeutet gibt es aber auch viele normo- oder auch polyurische Verläufe.
  3. Diuretische oder polyurische Phase: Meist erholen sich die Glomeruli schneller als das Tubulussystem, sodass im Rahmen der Abheilung die Rückresorption noch eine Zeit gestört sein kann, während die Filtrationsfähigkeit der Niere bereits wieder funktioniert. Dadurch kommt es zu einer polyurischen Phase mit Wasser- und Elektrolytverlusten.

Weiterhin bestehen je nach Ursache Flankenschmerzen, Fieber, Abgeschlagenheit und Beschwerden im Rahmen der Komplikationen (s.u.).

Renale Symptome Nierenversagen

Bild: “Renale Symptome Nierenversagen” von Maen K. Househ. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Komplikationen

Mögliche Komplikationen bei akutem Nierenversagen

Die Komplikationen ergeben sich aus den oben beschriebenen pathophysiologischen Vorgängen. Viele Organsysteme sind dabei betroffen.

  • In der Lunge kann es zu einer Überwässerung mit Ödem und Erguss kommen. Auch ein ARDS kann entstehen.
  • Kardiovaskulär kann es zu einer Herzinsuffizienz durch die Hypertonie oder Überwässerung sowie zu Rhythmusstörungen durch den entgleisten Elektrolythaushalt kommen.
  • Durch die Herzinsuffizienz besteht die Gefahr einer Rückstauung in den venösen Kreislauf mit Gastritis, Ulzerationen oder gastrointestinalen Blutungen. Die stressassoziierte Hormonausschüttung verstärkt die gastrointestinale Blutungsneigung.
  • Neurologisch ist die Entwicklung von Krampfanfällen durch das Hirnödem oder die Elektrolytentgleisung möglich. Daneben kann die Vigilanz eingeschränkt sein.
  • Urämische Intoxikation und metabolische Azidose

Diagnose

Anamnese und Labordiagnostik bei akutem Nierenversagen

Die diagnostische Basis besteht aus der gezielten Anamnese mit entsprechender Klinik und der Feststellung der Diuresemenge. Laborchemisch sollte eine Analyse des Urins vorgenommen werden. Im Blut können die Retentionsparameter analysiert werden. Insbesondere müssen die Elektrolyte regelmäßig kontrolliert werden. Entsprechend eines mutmaßlichen oder manifesten Grundleidens kann die Labordiagnostik viele hilfreiche Informationen bieten.

akutes Nierenversagen diagnostizieren

Bild: “Laboratory evaluations used to diagnose acute kidney injury” von Rajitbasu. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Die Bestimmung der fraktionierenden Natriumausscheidung bei akutem Nierenversagen

Eine wichtige Untersuchung im klinischen Alltag ist die Bestimmung der fraktionierten Natriumausscheidung. Diese wird auch in Prüfungssituationen immer wieder gerne abgefragt. Die fraktionierte Natriumausscheidung beruht auf der Natrium-Clearance, bezogen auf die Kreatinin-Clearance. Mit Hilfe dieser Testung kann zwischen einem prä- und intrarenalem Nierenversagen unterschieden werden. Folgende Überlegungen stecken hinter diesem Parameter:

  1. Bei einem prärenalen Nierenversagen funktioniert das Tubulussystem und versucht der Hypovolämie mit einer verstärkten Rückresorption zu begegnen. Es resultiert ein konzentrierter Urin mit niedrigem Natriumgehalt. Fraktionelle Natriumausscheidung < 1 %
  2. Beim intrarenalen Nierenversagen mit akuter tubulärer Nekrose ist hingegen die Tubulusfunktion gestört, die mangelnde Rückresorption führt zu einem eher verdünnten Urin mit hohem Natriumgehalt. Fraktionelle Natriumausscheidung > 1 %

Spezifische Urinindizes

Prärenales Nierenversagen Indizes Intrarenales Nierenversagen
hylanie Zylinder Urinanalyse Epithelzylinder
> 1.020 spezifisches Gewicht etwa 1.010
> 500 Urinosmolalität (mOsm/kg etwa 300
< 20 Urin-Natrium (mmol/l) > 30-40
< 1 FE Na (%) > 2
< 7 FE Harnsäure (%) > 15
Merke: Diuretika ändern die FE Na beim prärenalen Nierenversagen, dagegen bleibt die FE Harnstoff unverändert. Die FE Harnstoff ist also ein hilfreicher Index der Niereninsuffizienz unter Diuretikagabe.

Weitere Untersuchungsmöglichkeiten bei akutem Nierenversagen

Neben dieser Basisdiagnostik kann die Bildgebung sinnvolle Zusatzinformationen (auch im Sinne der Differentialdiagnostik) erlauben. Mit Hilfe der Sonographie können große Nieren bei akuten Nierenversagen oder eher kleine, verplumpte und echoreiche Nieren bei chronischer Nierenerkrankung oder -insuffizienz festgestellt werden.

Ein vergrößertes Nierenbecken deutet eher auf einen Harnstau im Rahmen eines postrenalen Nierenversagens. MRT– und CT-Untersuchung eignen sich bei der genaueren Feststellung struktureller Läsionen (Tumore, Thrombose, Perfusionsstörungen).

Um letztlich eine Glomerulonephritis eindeutig zu diagnostizieren, ist die perkutane Nierenbiopsie unerlässlich.

Differentialdiagnostik

Die Differentialdiagnostik beschäftigt sich insbesondere mit der Frage, welche Form des akuten Nierenversagens vorliegt. Dabei helfen insbesondere die Anamnese, Vormedikation und Vortherapie. Eine chronische Niereninsuffizienz muss ausgeschlossen werden.

Differentialdiagnostisch muss an eine funktionelle Oligurie gedacht werden. Diese kann durch langes Dursten entstehen und geht typischerweise mit einem wenig erhöhten Kreatinin einher. Auch die funktionelle Oligurie kann selbstverständlich irgendwann in ein akutes Nierenversagen über gehen.

Therapie

Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitutionen bei akutem Nierenversagen mit prärenaler Genese

Die Erholung der Nierenfunktion kann nur erfolgen, wenn der pathophysiologische Grundmechanismus aufgehoben wird. Prinzipiell müssen nephrotoxische Substanzen gemieden werden und der Flüssigkeits– und Elektrolythaushalt engmaschig kontrolliert und therapiert werden.

Dann gilt es im Sinne der zugrunde liegenden Genese die adäquate Therapieform zu wählen:

Bei prärenaler Genese muss der Grund für die Hypoperfusion gefunden und therapiert werden. Entsprechend bieten sich Flüssigkeits– und Elektrolytsubstitutionen an. Zur Aufrechterhaltung der Diurese kann der Einsatz von Schleifendiuretika sinnvoll sein.

Zu beachten ist hierbei, dass durch diese Medikation zwar die Diurese messbar erhöht wird, nicht aber die glomeruläre Filtrationsmenge. Auch haben Diuretika keinen Einfluss auf die Erholung der Nierenfunktion.

Bei septischen oder schwer herzinsuffizienten Menschen wird oftmals eine intensivpflichtige Betreuung notwendig.

Immunsuppressive Therapie und Revaskularisierende Maßnahmen bei akutem Nierenversagen mit renaler Genese

Auch bei renaler Genese steht die Behandlung der Grunderkrankung an erster Stelle. Entsprechend sollten beispielsweise eine immunsuppressive Therapie bei Glomerulonephritis oder revaskularisierende Maßnahmen bei Ischämien eingesetzt werden.

Zur Steigerung der Diurese können ebenfalls Schleifendiuretika verwendet werden. Bei der Verwendung von Diuretika hat sich die DGFN allerdings gegen eine generelle Gabe ausgesprochen. Als einzige Absolutindikation nennt sie die Diuretikagabe bei Überwässerung.

Behandlung bei akutem Nierenversagen mit postrenaler Genese

Bei postrenaler Genese gilt es die Abflussbehinderung zu entfernen. Kann dieses aus unterschiedlichen Gründen akut nicht gelingen, so ist ggf. eine künstliche Harnableitung durch ein perkutanes Nephrostoma indiziert.

Extrakorporale Behandlung bei akutem Nierenversagen

Grundsätzlich besteht die Möglichkeit zur extrakorporalen Behandlung mittels Hämodialyse oder Hämofiltration bei anders nicht ausgleichbaren und lebensbedrohlichen Elektrolytverschiebungen, Wasserüberladungen oder Säure-/Base-Störungen.

Haemodialyse

Bild: „Vereinfachter Kreislauf zur Hämodialyse.“ von YassineMrabet bzw. Cjesch. Lizenz: CC BY 3.0

Diese Nierenersatztherapie sollte als temporäre Maßnahme betrachtet werden und limitiert sein. Erholt sich die Nierenfunktion nicht im ausreichenden Maß, kann aber der dauerhafte Einsatz einer Dialyse notwendig werden.

 

 

Nierenzentrum Dialyse

Bild: “Nierenzentrum Dialyse” von Bundesarchiv in Berlin. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Merke: Die adäquate Hydratation ist die effektivste Maßnahme zur Prophylaxe eines akuten Nierenversagens. Sie optimiert die renale Perfusion, fördert die Flüssigkeits- und Natriumausscheidung und mindert die Wirkung nephrotoxischer Medikamente.

Prognose

Die akute Niereninsuffizienz ist eine gefährliche Erkrankung mit hoher Mortalität. Daran konnten auch die Entwicklungen der Intensivmedizin bislang wenig ändern. Die Mortalitätsrate bei Intensivpatienten mit akutem Nierenversagen liegt etwa bei 60 %! Diese hohe Mortalität hängt damit zusammen, dass das akute Nierenversagen oftmals Ausdruck eines eingreifenden Grundleidens ist und auch selbst eine Reihe schwerer, systemischer Komplikationen bewirken kann.

Beliebte Prüfungsfragen zum akuten Nierenversagen

Die Lösungen befinden sich unterhalb der Quellenangaben.

1. Welcher der Befunde ist im anurischen Stadium bei akutem Nierenversagen am wenigsten zu erwarten?

  1. Pleuraergüsse
  2. Hyperkaliämie
  3. Erhöhte Infektionsneigung
  4. Kombiniert respiratorische und metabolische Alkalose
  5. Stressulcera und Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt

2. Sie arbeiten in einer internistischen Notfallambulanz. Ihnen wird ein Patient mit dem Verdacht eines akuten Nierenversagens angekündigt. Vor dem Eintreffen des Patienten gehen Sie im Geiste die drei unterschiedlichen Formen des akuten Nierenversagens durch und überlegen sich, mit welchen diagnostischen Kriterien Sie ein intrarenales Nierenversagen von einem prärenalen Nierenversagen abgrenzen können. Beim intrarenalen Nierenversagen…

  1. …ist die fraktionierte Natriumausscheidung erhöht.
  2. …ist die Urinosmolarität typischer Weise höher.
  3. …ist die fraktionierte Natriumausscheidung niedriger.
  4. …liegt klassischer Weise eine massiv gesteigerte Proteinurie vor.
  5. …stellt die Dopplersonographie das sicherste diagnostische Verfahren dar.

3. Sie haben vor einer Woche den Berufsstart in der Unfallchirurgie begonnen und betreuen aktuell einen jungen Extremsportler, der beim Klettern in eine Felsspalte geraten ist und eine ausgeprägte Oberschenkelquetschung beidseits erlitten hat. Etwa 2 Tage nach der Aufnahme kommt es plötzlich zu einem starken Anstieg des Kreatinins. Der Patient sagt Ihnen, dass er kaum noch „Wasser lassen“ müsse. Sie wollen nicht inkompetent und schreckhaft wirken und überlegen zunächst selbst, was mit Ihrem Patienten los ist, bevor sie ein internistisches Konsil anfordern. Bei dem Patienten…

  1. …liegt vermutlich ein postrenales Nierenversagen vor.
  2. …besteht ein irreversibles Nierenversagen.
  3. …besteht vermutlich eine Rhabdomyolyse mit akutem intrarenalem Nierenversagen.
  4. …ist mit einem Abfall des Serumkaliums zu rechnen.
  5. …ist mit weiteren Komplikationen zunächst nicht zu rechnen.

Quellen

Bienholz, A., Kribben, A.: Leitlinien der KDIGO in der deutschen Übersetzung zum akuten Nierenversagen, Nephrologe 2013

Herold, G. und Mitarbeiter: Innere Medizin (2014) – Gerd Herold Verlag

Kellum, J. A. et al.: Leitlinien der KDIGO zum akuten Nierenversagen,  Kidney International Supplements, 2012

Lösungen zu den Fragen: 1D, 2A, 3C



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