Die Endokarditis, als entzündliche Herzerkrankung der Herzinnenhaut, manifestiert sich meistens im Bereich der Herzklappen, aber auch eine Entzündung im Bereich der Vorhöfe oder Kammern ist möglich. Es kann sich sowohl um infektiöse, als auch nicht-infektiöse Erkrankungen oder Mischformen handeln. Mit dem folgenden Artikel lernen Sie alle prüfungsrelevanten Fakten zur Endokarditis und sind so optimal vorbereitet für klinische Prüfungen und Ihr Hammerexamen.
Dieser Artikel berücksichtigt die Leitlinien, welche auf DGK einsehbar sind. Die zum Zeitpunkt der Veröffentlichung dieses Artikels vorliegende Leitlinien-Version, können Sie einsehen.
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Endokarditis


Definition

Die Endokarditis bezeichnet eine Entzündung der Innenhaut des Herzens.

Epidemiologie

Häufigkeit der Endokarditis

Die Endokarditis hat in Westeuropa eine Inzidenz von ungefähr drei Fällen auf 100.000 Personen pro Jahr. Männer sind doppelt so häufig betroffen wie Frauen.

Tabelle: “Diagnosedaten der Krankenhäuser ab 2000, Region: Deutschland, ICD10: B37.6 Candida-Endokarditis” von der Gesundheitsberichterstattung des Bundes (GBE).

Jahr 2013 2012 2011 2010
Männlich 23 21 26 18
Weiblich 8 11 11 8
Insgesamt 31 32 37 26

Ätiologie

Ursachen der Endokarditis

Staphylococcus aureus

Bild: “Staphylococcus aureus Gram” von Y Tambe. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Ursache der bakteriellen beziehungsweise infektiösen Endokarditis sind in 45 – 65 % der Fälle Streptokokken. Zweithäufigster Erreger sind die Staphylokokken mit ungefähr 30 % der Fälle gefolgt von Enterokokken (10 %). Auch andere Erreger wie zum Beispiel Mykoplasmen, Chlamydien oder Pilze können eine Endokarditis auslösen, sind aber sehr selten.

Die nicht-infektiöse Endokarditis lässt sich durch Antigen-Antikörper-Reaktionen oder Immunkomplexe erklären, wie beispielsweise die Endokarditis rheumatica nach einer Infektion mit β-hämolysierenden A-Streptokokken oder die Endokarditis Libmann-Sacks bei systemischem Lupus erythematodes

Auslöser einer Pharmaka-induzierten Herzklappenveränderung können Parkinsonmittel oder auch Ecstasy sein.

Klassifikation

Infektiöse Endokarditis

Die infektiöse Endokarditis lässt sich unterteilen in die bakterielle, virale und mykotische Endokarditis, wobei bei der bakteriellen Endokarditis noch zwischen einer akuten und einer subakuten Form (Endokarditis lenta) unterschieden werden muss.

Nicht-infektiöse Endokarditis

Die nicht-infektiöse Endokarditis kann unterteilt werden in eine Form der Antigen-Antikörper-Reaktionen (Endokarditis rheumatica), eine Form der Ablagerung von Immunkomplexen (Endokarditis Libmann-Sacks) sowie eine Form der zellulären Immunreaktion (Löffler-Syndrom oder Endomyokarditis eosinophilica).

Weitere Klassifikation der Endokarditis

Eine weitere Klassifikation kann nach der Lokalisation von Endokarditiden vorgenommen werden. Hierbei ist die Endokarditis valvularis im Bereich der Herzklappen von einer Endokarditis parietalis im Bereich der Vorhof- oder Kammerwände abzugrenzen.

Pathophysiologie

Endokarditis auf Zellebene

Eine vorbestehende Schädigung des Herzens, wie ein defekter Klappenapparat, ist immer ein Risikofaktor für die Ansiedlung von Bakterien im Endokard. An defekten Stellen des Endokards lagern sich Plättchen-Fibrin-Thromben auf. Nach beispielsweise zahnärztlichen Eingriffen oder Tonsillektomie zirkulieren Bakterien im Blut, die sich an bereits vorgeschädigten Arealen, wie diesen thombotischen Auflagerung, dann leicht ansiedeln können. Dies wird als transitorische Bakteriämie bezeichnet.

Neben der Entzündung kommt es zu einer Zerstörung der Klappen und des Myokards sowie zu Immunkomplexablagerungen und Gewebedestruktion.

Symptome und Klinik

Wichtig für das Hammerexamen sind vor allem extrakardiale Manifestationen. Neben allgemeinen Symptomen wie Fieber und Tachykardie, Schwäche, Appetitlosigkeit und Gewichtsverlust können auf kardialer Ebene auskultierbare Herzgeräusche und Zeichen einer Herzinsuffizienz auftreten. In ungefähr einem Drittel der Fälle lassen sich Petechien finden.

Osler Knötchen

Bild: “Osler’s node on the fourth digit of the left hand.” von ang ML, Chen YH, Chen TC, Lin WR, Lin CY, Lu PL. Lizenz: CC BY 2.0

Auch Splinter-Blutungen unter den Nägeln, schmerzhafte, rötliche Knötchen an den Fingern und Zehen (Osler-Knötchen, s. linkes Bild) und hin und wieder Trommelschlegelfinger und Uhrglasnägel sowie Janeway-Läsionen können Symptome sein. In den Augen können sich Retina-Einblutungen (Roth-Flecken) zeigen.

Makrohämaturie

Bild: “Makrohämaturie”. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Die Niere kann ebenfalls beteiligt sein. Hier können Hämaturien (s. rechtes Bild) und Proteinurien vorliegen. Niereninfarkte im Rahmen embolischer Ereignisse, eine diffuse Glomerulonephritis oder eine glomeruläre Herdnephritis können vorkommen.

Verlaufsformen

Verschiedene Formen der Endokarditis

Bei bakteriellen Endokarditiden kann zwischen einer akuten und einer subakuten Form (Endokarditis lenta) unterschieden werden. Bei der ersten Form handelt es sich in der Regel um Staphylokokken-Infektionen mit rasch progredientem Verlauf, Fieber und Schüttelfrost, Tachykardien und Bewusstseinseintrübungen, rascher kardialer und renaler Insuffizienz und Multiorganversagen. Wird diese Form nicht sofort behandelt, ist der Verlauf in der Regel letal.

Typischer Erreger der Endokarditis lenta ist der Streptococcus viridans. Der Beginn dieser Form ist schleichend mit unspezifischem Fieber. Der Verlauf ist langsam und geht mit einer zunehmenden Herzinsuffizienz einher.

Diagnostik

Möglichkeiten zur Diagnose von Endokarditis

TEE-Sonde

Bild: TEE-Sonde von schomynv . Lizenz: CC BY-SA 3.0

Zur Diagnostik gehören neben der Anamnese, die beispielsweise nach vorangegangenen Eingriffen bei Patienten mit Vitien oder nach i.v.-Drogenabusus fragen muss, und dem klinischen Bild die transösophageale Echokardiographie (TEE), mit der Klappenvegetationen ab 2-3 mm und eventuell vorhandene Klappenschädigungen nachgewiesen werden können.

Merke: Goldstandard ist die Anlegung von mindestens drei Paaren aeroben und anaeroben Blutkulturen vor Therapiebeginn!

Diagnose der bakteriellen Endokarditis

Zur Diagnostik der bakteriellen Endokarditis eignen sich die Duke-Kriterien. Liegen zwei Hauptkriterien oder ein Hauptkriterium und drei Nebenkriterien oder fünf Nebenkriterien vor, ist eine infektiöse Endokarditis wahrscheinlich.

Zu den Hauptkriterien gehören:

  • mindestens zwei positive Blutkulturen mit typischem Erreger vor Beginn der antibiotischen Therapie
  • positiver Echokardiografie-Befund

Zu den Nebenkriterien gehören:

  • Fieber > 38°C
  • prädisponierende Faktoren
  • immunologische Phänomene wie Osler-Knötchen oder Glomerulonephritis
  • Serologische Nachweise eines Keims, der kein Hauptkriterium erfüllt.
  • Echokardiografie-Befund, der auf eine Endokarditis hinweist, aber kein Hauptkriterium erfüllt.

Therapie

Behandlung der Endokarditis

Die Therapie richtet sich in erster Linie nach dem Erreger. Ist dieser unbekannt, gilt es, sich an die kalkulierte Initialtherapie zu halten und diese gegebenenfalls anzupassen, wenn das Antibiogramm vorliegt.

Für die Behandlung der Nativklappenendokarditis oder die Behandlung einer über 12 Monate zurückliegenden Klappenprothesen-OP ist die Gabe von Ampicillin mit Sulbactam und Gentamicin oder Amoxicillin mit Clavulansäure und Gentamicin über vier bis sechs Wochen empfohlen.

Bei einer weniger als 12 Monate zurückliegenden Klappenprothesen-OP ist die Kombination aus Vancomycin, Gentamicin und Rifampicin vorgegeben. Für Patienten mit einer β-Lactam-Unverträglichkeit ist die Kombination aus Vancomycin, Gentamicin und Ciprofloxacin empfohlen.

Prophylaxe

Für die Prophylaxe der Endokarditis gibt es mehrere Indikationen. Dazu gehören Patienten mit einem Klappenersatz oder rekonstruierten Klappen, Patienten mit einer bereits überstandenen Endokarditis und Patienten mit angeborenen Herzfehlern.

Indikationen für Endokarditis-Prophylaxe

  • zahnärztliche Eingriffe: Zahnextraktionen, parodontale Eingriffe
  • Eingriffe am Respirationstrakt: Adenotomien und Tonsillektomien

Bei bereits manifesten Infektionen

  • Eingriffe im Gastrointestinal- und Urogenitaltrakt
  • Eingriffe an Haut und Hautanhangsgebilden
  • Herzchirurgische Eingriffe: Prophylaxe unmittelbar vor OP-Beginn

Beliebte Prüfungsfragen zur Endokarditis

Die Lösungen befinden sich unterhalb der Quellenangaben.

1. Welche Erreger sind am häufigsten Auslöser einer bakteriellen Endokarditis?

  1. Streptokokken
  2. Staphylokokken
  3. Enterokokken
  4. Chlamydien
  5. Clostridien

2. Was ist am ehesten kein typisches Symptom der Endokarditis?

  1. Fieber
  2. Tachykardie
  3. Petechien
  4. Osler-Knötchen
  5. Pulsus paradoxus

3. Welche Antibiotika-Kombination eignet sich am ehesten zur Behandlung einer Kunstklappen-Endokarditis?

  1. Vancomycin, Gentamicin, Rifampicin
  2. Ampicillin, Sulbactam, Gentamicin
  3. Amoxicillin, Clavulansäure, Gentamicin
  4. Ampicillin, Sulbactam, Rifampicin
  5. Amoxicillin, Clavulansäure, Rifampicin

Quellen und Leitlinie zur Endokarditis

S2-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der infektiösen Endokarditis der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung e.V.

ALLEX Alles fürs Examen Band A – Thieme 2012

Duale Reihe: Innere Medizin, 3. Auflage – Thieme 2013

Endokarditis via DocCheck Flexikon

Herold, Gerd u.a.: Innere Medizin 2014

Lösungen zu den Prüfungsfragen: 1B, 2E, 3A



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