Die Hypothyreose (Schilddrüsenunterfunktion) Wird durch einen Mangel an den Schilddrüsenhormonen T3 und T4 verursacht. In Gegenden, in denen Jod in ausreichendem Maße vorhanden ist, ist die Hashimoto-Krankheit (autoimmune Thyreoiditis) die Hauptursache für Hypothyreose. Alle prüfungsrelevanten Fakten zur Hypothyreose wie Symptome, Diagnostik und Therapie und vieles mehr bieten wir Ihnen im folgenden Artikel. Damit sind Sie optimal vorbereitet auf Prüfungen und Hammerexamen!
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Rückseite der Schilddrüse

Bild: “The human thyroid as viewed from the front, with arteries visible. Note the superior thyroid artery, which supplies the thyroid with much of its blood.” von CFCF. Lizenz: CC BY-SA 3.0


Definition

Die Schilddrüsenveränderung Hypothyreose

Unter Hypothyreose versteht man eine verringerte Anzahl an den frei zirkulierenden Schilddrüsenhormonen  T3 und T4 aufgrund einer pathologischen Veränderung der Schilddrüse oder der Hypothalamus-Hypophysen-Achse.

  • Subklinische Hypothyreose: Erhöhtes TSH einhergehend mit normalem Serum-T3 und -T4
  • Manifeste Hypothyreose: Erhöhtes TSH in Kombination mit vermindertem freien Serum-T3 und -T4
Schema des Schilddrüsensystems

Bild: “Overview of the thyroid system” von Mikael Häggström. Lizenz: Public Domain

Klassifikation

Einteilung der Hypothyreose

Man unterscheidet bei der Hypothyreose in eine angeborene und eine erworbene Form.

Angeborene = konnatale Hypothyreose Erworbene Hypothyreose
1 : 3000 – 1 : 4000 Neugeborene

Ursache: Fehlende Schilddrüse, dysplastische, ektope Anlage der Schilddrüse, selten Störungen der Hormonsynthese

Primär: Entzündlich (80 % Hashimoto-Thyreoiditis), iatrogen (postoperativ, nach Radiojodtherapie, bei extremen Jodmangel), substanzinduziert (Thionamide, Amiodaron, Lithium)
Sekundär: Folge einer Hypophysenvorderlappeninsuffizienz (durch Tumor, Trauma; selten)
Tertiär: Bei Insuffizienz des Hypothalamus (sehr selten)

Epidemiologie

Die Hypothyreose in der Bevölkerung

Eine durch Jodmangel verursachte Hypothyreose kommt hauptsächlich in Entwicklungsländern vor. Folgende epidemiologische Fakten treffen zu:

  • Frauen leiden generell häufiger an Hypothyreose als Männer im Verhältnis 10:1.
  • Das Risiko, eine Hypothyreose zu entwickeln, steigt mit dem Alter. Der Altersgipfel liegt bei 30 – 50 Jahren.

Ätiologie und Pathogenese

Ursache und Entstehung der Hypothyreose

Hypothyreose entsteht durch ein Defizit an Schilddrüsenhormonen. Verschiedene Anomalien der Hypothalamus-Hypophysen-Achse können zu verringerter Schilddrüsenhormonproduktion führen. Je nach Ort des Defizits kann eine primäre, sekundäre oder aber auch eine tertiäre Hypothyreose entstehen.

  • Die primäre Hypothyreose tritt auf, wenn die pathologische Veränderung in der Schilddrüse selbst liegt.
  • Die (seltene) sekundäre Hypothyreose ist auf eine pathologische Veränderung des Hypophysenvorderlappens mit verminderter Thyreotropin- (TSH)-Freisetzung zurückzuführen.
  • Der tertiären Hypothyreose liegt eine verminderte Freisetzung des Releasing-Hormons Thyreoliberin (TRH) des Hypothalamus zugrunde. Es handelt sich hierbei um eine Rarität.
Pathophysiologische Mechanismen Symptome Anzeichen
Unteraktivität des Stoffwechsels
  • Müdigkeit
  • Kälteempfindlichkeit
  • Belastungsdyspnoe
  • Gewichtszunahme
  • Verzögertes Wachstum
  • Obstipation
  • Geistige Retardierung
Ablagerung von Glykosaminoglykanen
  • Trockene Haut
  • Raue oder heisere Stimme
  • Ödeme
  • Periorbitales Ödem
  • Makroglossie
  • Geschwollenes Gesicht
Verschiedene Ursachen
  • Herzbeutelerguss
  • Aszites
  • Galaktorrhoe

Klinik

Symptome der Hypothyreose

Eine Hypothyreose ist meist auf ein Thyroxindefizit zurückzuführen. Die auftretenden Symptome sind Folgen einer verringerten Stoffwechselaktivität und von Ablagerung von Glykosaminoglykanen.

Anzeichen und Symptome der Hypothyreose

Bild: “Symptoms and signs of hypothyroidism.” von Mikael Häggström. Lizenz: CC0 1.0

Dermatologische Symptome der Hypothyreose

  • Myxödeme
  • Haarausfall
  • Trockene Haut
  • Kalte Gliedmaßen: Das Kältegefühl in den Extremitäten ist auf eine verringerte periphere Blutzirkulation zurückzuführen. Die Hautatrophie der Epidermis sowie Hyperkeratose haben die für Hyperthyreose charakteristische trockene Haut zur Folge.

Kardiovaskuläre Symptome der Hypothyreose

Eine Hypothyreose senkt die myokardiale Kontraktilität und die Herzrate. Dies führt zu einem geringerem Cardiac Output.

Zu den kardiovaskulären Symptomen gehören auch Belastungsdyspnoe und eine verringerte Belastungstoleranz. Die Erkrankung an Hypothyreose bei Menschen, die bereits unter einer Herzerkrankung leiden, kann in einer Verschlechterung der Symptomatik oder sogar in Herzversagen resultieren.

Weitere kardiovaskuläre Auffälligkeiten, die bei Hypothyreose-Patienten auftreten können:

  • Herzbeutelerguss
  • Bluthochdruck
  • Hypercholesterinämie
  • Hyperhomocysteinämie

Gastrointestinale Veränderungen der Hypothyreose

Obstipation und Darmträgheit sind häufige Symptome einer Hypothyreose.

Symptome des Reproduktionssystems bei Hypothyreose

Frauen Männer
Menorrhagie: Oligomenorrhoe mit Übergang in Amenorrhoe Störungen der Libido
Erektile Dysfunktion
Orgasmushemmung (Verringerung des Sexualhormon-bindenden Globulins, was in einer reduzierten absolute Sexualhormonkonzentration mündet)

Symptome des muskuloskelettalen Systems

Karpaltunnelsyndrom (KTS)

Beim Karpaltunnelsyndrom kommt es zu einer muzinösen Infiltration des Endoneurium und Perineurium sowie einer Ablagerung von Mucopolysacchariden auf der Sehne. Infolgedessen erhöht sich der intrakompartmentale Druck mit Bildung des Karpaltunnelsyndroms.

Eine Erkrankung an KTS geht meist mit Kribbeln und Taubheitsgefühlen im Arm einher, die vor allem nachts mit zunehmender Stärke auftreten. Zudem können Schwächegefühle und eine Daumenballenatrophie entstehen. Patienten haben starke Sensibilitätsstörungen im Bereich des Daumens, Zeige- und Mittelfingers sowie in Teilen des Ringfingers. Diese Symptome sind reversibel und verbessern sich infolge der Behandlung der Hypothyreose.

Unspezifische Symptome, die im Rahmen einer Hypothyreose auftreten können:

  • Gelenkschmerzen
  • Muskelsteife

Symptome des Atemapparats

Bei Hypothyreose kommt es häufig zu Schlafapnoe. Dies ist vor allem eine Folge der Makroglossie.

Anomalien des Stoffwechsels

  • Lipidprofil: Der absolute Anteil der Lipoproteine im Blut steigt. Die Dichte der Lipoproteine ist verringert. Die Ursache hierfür ist, dass die Bindung zirkulierender Lipide aufgrund der reduzierten Stoffwechselaktivität vermindert ist.
  • Homocystein-Werte
  • Aufgrund der verringerten freien Wasser-Clearance bei Hypothyreose entsteht eine Hyponatriämie. Eine Hypothyreose muss als Ursache ausgeschlossen werden, wenn ein Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH) diagnostiziert wird.

Diagnostik

Laborwerte der Hypothyreose

Der erste Schritt zur Diagnostik der Hypothyreose ist die Untersuchung des TSH. Die Diagnose der primären Hypothyreose erfolgt bei folgenden Werten:

Latente primäre Hypothyreose Manifeste primäre Hypothyreose
  • TSH ↑
  • T3 normal
  • T4 normal
  • TSH ↑↑
  • T3 ↓
  • T4 ↓

Weiterhin sollte der Gehalt an Thyreoperoxidase-Antikörpern (TPO) getestet werden, um festzustellen, ob eine pharmakologische Behandlung notwendig ist. Thyreoperoxidase-Antikörper sind wegweisend bei der Diagnose von Autoimmunkrankheiten, insbesondere der Hashimoto-Krankheit.

Die Diagnose der sekundären Hypothyreose erfolgt bei folgenden Werten:

  • TSH normal oder ↓
  • T4 ↓ (freier T4 Wert ist entscheidend)

Differentialdiagnosen

Ähnliche Krankheitsbilder wie die Hypothyreose

Von besonderer Wichtigkeit in der Intensivmedizin ist das Low-T3/T4-Syndrom. Hier ist der T3/T4-Wert niedrig, aber das TSH normal. Der Unterschied zur „echten“ Hypothyreose ist, dass die biologisch inaktiven reversen rT3 und rT4 erhöht sind. 

Therapie

Behandlung der Hypothyreose

Die Ziele der pharmakologischen Therapie sind:

  • Symptomlinderung
  • Normalisierung des TSH
  • Verringerung der Strumagröße (bei Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse)

Die Hypothyreose wird mittels Gabe von synthetischem T4 (L-Thyroxin) Behandelt. T4 ist ein Prohormon. Es wird bedarfsabhängig zu T3 umgewandelt.

Merke: Die Behandlung der Hypothyreose ist lebenslang indiziert. Ausnahmen sind substanzinduzierte Schilddrüsenunterfunktionen (Amiodaron- & Lithiumgabe) oder andere reversible Hypothyreosen. In diesen Fällen wird das Absetzen der betreffenden Substanz empfohlen.

Dosierung:

  • Für junge und gesunde Patienten ist eine Dosierung von 6 µg/kg Körpergewicht indiziert.
  • Bei älteren Menschen sollte mit einer Dosis von 25 µg/kg begonnen werden, die je nach Reaktion des Patienten kontinuierlich titriert werden sollte.

Verlaufskontrolle und Anpassung der Therapie bei Hypothyreose

Die Symptome verbessern sich normalerweise innerhalb von zwei Wochen. Die TSH-Werte benötigen ca. 6 Wochen zur Stabilisierung. Nach 6 Wochen sollte also eine Überprüfung des TSH stattfinden und ergebnisorientiert angepasst werden.

Therapie des Myxödemkomas

Das lebensbedrohliche Myxödemkoma wird akut folgendermaßen behandelt:

  • L-Thyroxin hochdosiert (inital 500 µg, dann 100 µg)
  • Glukokortikoide
  • Intubation
  • Langsame Erwärmung
  • Ausgleich des Elektrolythaushalts

Therapie der subklinischen Hypothyreose

Charakteristisch für die subklinische Hypothyreose ist eine Erhöhung des TSH-Werts ohne Auftreten von klinisch relevanten Symptomen. Sollte ein geringerer TSH-Wert als 10 mlU/L vorliegen, ist keine Behandlung notwendig. Der Wert sollte jedoch alle drei Monate überprüft werden.

In den folgenden Fällen ist dennoch eine Therapie indiziert:

  • Während einer oder bei geplanter Schwangerschaft
  • Bei Patienten mit Herzerkrankungen
  • Bei Vorhandensein von TPO-Antikörpern

Die subklinische Hypothyreose wird ebenfalls durch die Gabe von L-Thyroxin (25 µg) behandelt.

Hashimoto-Thyreoiditis

Die Hashimoto-Krankheit wird auch lymphozytäre Thyreoiditis oder Struma lymphomatosa genannt. Die Pathogenese erschließt sich aus dem Vorhandensein hoher Konzentrationen von Thyreoperoxidase-Antikörpern und Thyreoglobulin. Die Krankheit zeigt bei Frauen eine höhere Prävalenz als bei Männern.

Die Hashimoto-Krankheit geht mit einem kontinuierlichen Verlust der Schilddrüsenfunktion einher. Sie beginnt mit dem Bild einer subklinischen Hypothyreose (TSH-Messung mit normalem T4 und T3) und geht dann evtl. in eine manifeste Hypothyreose über. Eine manifeste Hypothyreose besteht normalerweise lebenslang.

Merke: Eine Ausnahme sind manifeste Hypothyreosen bei Kindern und Schwangeren. Hier kann der Krankheitszustand nur vorübergehend auftreten und sich anschließend normalisieren.

Hashitoxikose

Die Entzündung und Atrophie der Follikel schreitet nach und nach fort und resultiert in der Zerstörung der Follikel. Schilddrüsenhormone werden vermehrt in den Blutkreislauf abgegeben. Dies hat die Symptome einer Hyperthyreose zur Folge.

Charakteristisch für die Histopathologie bei der Hashimoto-Krankheit sind lymphozytäre Infiltration, Keimzentren und Hürthle-Zellen. Mit dem Fortschreiten der Erkrankung findet eine kontinuierliche Zerstörung der Follikel statt. Es gibt eine Verbindung mit HLA-DR 5. Patienten mit Hashimoto-Krankheit haben ein erhöhtes Risiko Non-Hodgkin-Lymphome zu entwickeln.

Antikörper für die folgenden Antigene der Schilddrüse stehen mit der Hashimoto-Krankheit in Verbindung:

  • Thyreoglobulin (TG)
  • Thyreoperoxidase (TPO)
  • Thyreotropinrezeptor

Histopathologische Untersuchung

Die charakteristischen histopathologischen Veränderungen der Hashitoxikose ist eine lymphozytäre Infiltration der Schilddrüse. Dies führt nach und nach zur Schilddrüseninsuffizienz  und Entwicklung einer Struma.

Hashimoto-Thyreoditis

Bild: “Hashimoto’s thyroiditis with lymphoid infiltration. Autoantibodies against thyroid peroxidase and thyroglobulin were elevated.” von Patho. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Substanzinduzierte Hypothyreose

Amiodaron

Amiodaron ist ein Arzneistoff der Klasse-III-Antiarrythmika und beinhaltet zwei Jodatome. Amiodaron kann bei Hypo- sowie Hyperthyreose eingesetzt werden. Es hemmt die Umwandlung von T4 in T3.

Wirkung von Amiodaron auf die Schilddrüse:

  • Hypothyreose: Wirkung beinhaltet
    • …verminderte periphere Umwandlung von T4 zu T3 (hemmt 1 5′-Dejodasen-Enzymaktivität).
    • …eine Hemmung des Eintritts von T4 und T3 in peripheres Gewebe.
  • Einteilung:
    • Typ 1: Es besteht eine verstärkte Synthese von Schilddrüsenhormonen, da Amiodaron als Substrat vorkommt.
    • Typ 2: Amiodaron hat eine direkte toxische Wirkung auf die Epithelzellen der Follikel und verursacht somit eine autoimmune Thyreoiditis.
Schilddrüse

Bild: “Scheme of the thyroid gland.” von Arnavaz. Lizenz: Public Domain

Lithium

Lithium wird zur Behandlung der bipolaren Störung eingesetzt. Eine Hypothyreose entwickelt sich, wenn über einen Zeitraum > 2 Jahren Lithium eingenommen wird. Daher sollte zu Beginn einer Lithiumbehandlung ein Hypothyreose-Screening erfolgen. Die Hypothyreose ist typischerweise zunächst nur subklinisch ausgeprägt und entwickelt sich dann zu einer manifesten Hypothyreose. Die Behandlung mit Lithium kann auch zur Entwicklung einer Struma führen.

Wirkung: Infolge der Lithiumtherapie besteht eine erhöhte Konzentration innerhalb der Schilddrüse. Vermehrtes Jod mindert die Koppelung von Jod bei der Bildung von T4 und T3. Bei der Entwicklung einer Hypothyreose während einer Lithiumtherapie ist das Absetzen des Lithiums nicht indiziert. Stattdessen sollte die Hypothyreose behandelt werden.

Angeborene Hypothyreose

Kind mit unbehandelter Hypothyreose

Bild: “3 month old infant with untreated CH; picture demonstrates hypotonic posture, myxedematous facies, macroglossia, and umbilical hernia” von Rastogi and LaFranchi; licensee BioMed Central Ltd. Lizenz: CC BY 2.5

Die häufigste Ursache für angeborene Hypothyreose ist eine Dysgenese der Schilddrüse. Einen Hinweis liefern kleine Mengen von T4-Hormonen der Mutter auf der Plazenta bei der Geburt, da die Plazenta in geringem Maße durchlässig für Schilddrüsenhormone ist.

Anzeichen und Symptome bei Neugeborenen mit angeborener Hypothyreose:

  • Makroglossie
  • Nabelbruch
  • Heißerer Schrei
  • Lethargie
  • Vergrößerte Fontanellen
  • Hypotonie

Screening auf angeborene Hypothyreose

Das Screening beinhaltet die Entnahme von Kapillarblut zwei bis fünf Tage nach der Geburt, bei dem das Blut auf seinen T4-Gehalt untersucht wird. Falls die Werte unter der zehnten Perzentile liegen, wird zusätzlich der TSH-Wert überprüft. Falls das Screening positiv ausfällt, wird dem Neugeborenen arterielles Blut entnommen. Dieses wird infolge zur Bestimmung des Serum-TSH und T4 verwendet.

Therapie der angeborenen Hypothyreose

Es wird synthetisches T4 verabreicht (Dosis von 1.6µg/kg). Die Dosistitration basiert auf der Messung der T4-Werte. Abhängig von den Symptomen des Patienten und den Werten des freien Serum-T4s wird die Dosis erhöht.

Prognose der angeborenen Hypothyreose

Eine normale Entwicklung des Kindes ist möglich, wenn die Substitutionstherapie noch innerhalb der Neugeborenenperiode erfolgt. Wenn die konnatale Hypothyreose erst im Alter von 3 – 6 Monaten erkannt wird, ist mit einer bleibenden geistigen Schädigung zu rechnen.

Zentrale Hypothyreose/Sekundäre Hypothyreose

Eine zentrale Hypothyreose entwickeln Menschen, wenn eine pathologische Veränderung in der Hypophyse, dem Hypothalamus oder der Hypophysen-Hypothalamus-Achse vorliegt.

Ätiologie

Tumore Infiltration Iatrogene Störungen
Hypophysenadenome, Hypophysenadenokarzinome Kraniopharyngeome, Meningeome, Metastasen Hämochromatose, Tuberkulose, Syphilis Hämochromatose, Tuberkulose, Syphilis
Merke: Hypophysenadenome sind die häufigste Ursache für eine zentrale Hypothyreose.

Die klinischen Charakteristika ähneln denen der primären Hypothyreose. Jedoch besteht gleichzeitig ein Überschuss oder Defizit weiterer Hypophysenhormone.

Ergebnisse des Schilddrüsenfunktionstests:

  • Freies T4: normal oder ↓
  • Freies T3: ↓
  • TSH: normal oder ↓

Das Serum-TSH kann niedrig, normal oder aber auch leicht erhöht (bis zu 10 mlU/L) sein. Dies ist darauf zurückzuführen, dass die biologische Aktivität reduziert sein kann, während die Aktivität des Immunsystems aufgrund von abnormaler Glycosylierung von TSH-Untereinheiten normal ist.

Therapie

Es wird synthetisches T4 verabreicht (Dosis von 1.6µg/kg). Die Dosistitration basiert auf der Messung der T4-Werte. Abhängig von den Symptomen des Patienten und den Werten des freien Serum-T4s wird die Dosis erhöht.

Beliebte Prüfungsfragen zur Hypothyreose

Die Lösungen befinden sich unterhalb der Quellenangaben.

1. Ein 65-jähriger mexikanisch-amerikanisch-stämmiger Mann spricht in der Klinik vor. Er berichtet die folgenden Symptome: Müdigkeit, Kälteempfindlichkeit, Gewichtszunahme, Ödeme und eine raue Stimme. Außerdem zeigt er kardiovaskuläre Veränderungen, wie z. B. verringerten Cardiac Output und verringerte Herzrate. Nach Analyse der Laborwerte wird eine Hypothyreose diagnostiziert. Welche Art der Behandlung ist für den Patienten indiziert?

  1. Gabe von synthetischem T4
  2. Gabe von synthetischem Oxytocin
  3. Gabe von synthetischem Melanin
  4. Gabe von synthetischem Thyreoliberin
  5. Gabe von synthetischem Gonadoliberin

2. Welche der folgenden Aussagen in Bezug auf Hypothyreose ist nicht korrekt?

  1. Weiße und lateinamerikanische Menschen sind häufig betroffen.
  2. Hypothyreose wird durch ein T3 und T4 Defizit verursacht.
  3. Adenome der Hypophyse sind die häufigste Ursache von zentraler Hypothyreose.
  4. Synthetisches T4 wird zur Behandlung von Hypothyreose eingesetzt.
  5. Der Arzneistoff Telmisartan kann eine Hypothyreose herbeiführen.

3. Welche der folgenden Symptome gehören nicht zu den kardiovaskulären Veränderungen, die mit einer Hypothyreose einhergehen können?

  1. Belastungsintoleranz
  2. Belastungsdyspnoe
  3. Verminderte myokardiale Kontraktilität
  4. Verringerte Herzrate
  5. Myxödeme

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Quellen

Leitlinie Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle der Primären angeborenen Hypothyreose der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin (DGKJ) Und der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie. In: AWMF online (Stand: 01.02.2011 (in Überarbeitung), gültig bis 31.01.2016)

Longo, D., Fauci, A., Kasper, D., & Hauser, S. (2015). Harrison’s Principles of Internal Medicine 19th edition. McGraw-Hill Professional.  pp 2283-2293.

Pathogenesis of Hashimoto’s thyroiditis (chronic autoimmune thyroiditis) via UpToDate

Treatment of hypothyroidism via UpToDate

Subclinical hypothyroidism via UpToDate

Clinical manifestations of hypothyroidism via UpToDate

Clinical features and detection of congenital hypothyroidism via UpToDate

Lithium and the thyroid via UpToDate

Hypothyroidism via Medscape

Lösungen: 1A, 2E, 3E

 

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