Karpaltunnelsyndrom

Überblick

Anatomie

• Der N. medianus entspringt dem Plexus brachialis Brachialis Arm mit Anteilen der Nervenwurzeln C6, C7, C8 und Th1.
• Die Wurzeln C6 und C7 versorgen die medianen sensiblen Fasern, die wiederum den Daumenballen und den ersten 3½ Fingern der Hand Hand Hand sensibel innervieren.
• Die Wurzeln C8 und Th1 versorgen die vom N. medianus innervierte Unterarm- und Handmuskulatur motorisch.
• Wenn der N. medianus durch die Fossa antecubitalis verläuft, liegt er medial der A. brachialis Brachialis Arm tief im Unterarm Unterarm Unterarm.
• Im proximalen Teil des Unterarms innerviert der N. medianus folgende Muskeln:
  • M. Pronator Teres Pronator teres Unterarm
  • M. Flexor carpi radialis Flexor carpi radialis Unterarm
  • M. Palmaris longus Palmaris longus Unterarm
  • M. Flexor digitorum superficialis Flexor digitorum superficialis Unterarm
• Der N. medianus gibt dann im Verlauf einen peripheren Ast ab, der den N. interosseus anterior bildet.
• Der N. interosseus anterior innerviert:
  • M. Pronator quadratus Pronator quadratus Unterarm
  • M. Flexor pollicis longus Flexor pollicis longus Unterarm
  • M. flexor digitorum profundus Flexor digitorum profundus Unterarm I und II
• Der N. medianus verläuft parallel zum N. interosseus anterior im Unterarm Unterarm Unterarm.
• Proximal des Handgelenks zweigt der sensible Hautast des N. medianus ab und innerviert die laterale Hälfte der Handfläche sensibel.
• Da der Palmarast des N. medianus über und nicht durch den Karpaltunnel verläuft, werden beim Karpaltunnelsyndrom typischerweise keine sensorischen Veränderungen über dem Daumenballen beobachtet.
• Der Karpaltunnel wird oben vom Ligamentum carpale transversum (Retinaculum flexorum) und unten von den Handwurzelknochen Handwurzelknochen Handgelenk begrenzt.
• Durch den Tunnel verlaufen der N. medianus und die 9 Beugesehnen der Unterarmmuskulatur.
• Beim Verlassen des Karpaltunnels versorgt der N. medianus die Hand Hand Hand sensorisch und motorisch.
• Der N. medianus innerviert folgende Handmuskeln:
  • M. Abductor pollicis brevis Abductor pollicis brevis Hand
  • M. Flexor pollicis brevis Flexor pollicis brevis Hand (superficial)
  • M. Opponens pollicis Opponens pollicis Hand
  • Mm. Lumbricales 1. und 2.

Eselsbrücke:

Median-innervierte Handmuskulatur (Meat-LOAF):

• Meat: Nervus medianus
• L: Mm. Lumbricales 1. und 2.
• O: M. Opponens pollicis Opponens pollicis Hand
• A: M. Abductor pollicis brevis Abductor pollicis brevis Hand
• F: M. Flexor pollicis brevis Flexor pollicis brevis Hand

Epidemiologie

• Häufigstes Kompressionssyndrom eines peripheren Nerven
• 5-10 % der erwachsenen Bevölkerung leiden an einem Karpaltunnelsyndrom
• Inzidenz > 3/1000/Jahr
• In der Regel beidseitiges Auftreten
• Die dominante Hand Hand Hand ist in den meisten Fällen stärker und auch früher betroffen
• Frauen: Männer 3–4:1
• Prävalenz während der Schwangerschaft Schwangerschaft Schwangerschaft: Diagnostik, mütterliche Physiologie und Routineversorgung: 17–43 %
• Maximum im Zeitraum vom 40- 60. Lebensjahr

Ätiologie (Risikofaktoren)

• Adipositas Adipositas Adipositas
• Weibliches Geschlecht
• Starker Alkoholabusus
• Schwangerschaft Schwangerschaft Schwangerschaft: Diagnostik, mütterliche Physiologie und Routineversorgung
• Diabetes Diabetes Diabetes Mellitus
• Rheumatoide Arthritis Rheumatoide Arthritis Rheumatoide Arthritis
• Arthrose Arthrose Arthrose der Hand Hand Hand
• Hypothyreose Hypothyreose Hypothyreose
• Bindegewebserkrankungen
• Vorbestehende mediane Mononeuropathie Mononeuropathie Mononeuropathie und Plexopathie
• Genetische Veranlagung
• Einnahme von Aromatasehemmern
• Arbeitsplatzfaktoren:
  • Hohe und/oder kraftvolle Beanspruchung von Hand Hand Hand und Handgelenk Handgelenk Handgelenk
  • Arbeit mit vibrierenden Werkzeugen
  • Anhaltender Druck auf Handgelenk Handgelenk Handgelenk oder Handfläche
  • Verlängerte Streckung und Beugung des Handgelenks
  • Benutzung der Hände bei kalten Temperaturen
• Trauma

Pathophysiologie

Die Pathophysiologie der Karpaltunnel-Verengung und der Funktionsstörung des N. medianus ist multifaktoriell.

• Verengung des Karpaltunnels:
  • Angeboren kleiner anatomischer Raum
  • Läsionen, die Platz im anatomischen Raum beanspruchen:
    • Zysten
    • Neoplasien
    • Persistierende A. mediana
  • Ödeme oder Entzündungen durch systemische Erkrankungen:
    • Diabetes Diabetes Diabetes Mellitus
    • Arthrose Arthrose Arthrose
    • Rheumatoide Arthritis Rheumatoide Arthritis Rheumatoide Arthritis
  • Entzündung Entzündung Entzündung/Verdickung der Beugesehnen, die neben dem N. medianus durch den Karpaltunnel verlaufen
  • Nichtentzündliche Fibrose, die das subsynoviale Bindegewebe Bindegewebe Bindegewebe betrifft, welches die Beugesehnen umgibt
• Mechanische Kompression des N. medianus:
  • Erhöhter Druck im Karpaltunnel kann verursachen:
    • Direkte Nervenverletzung
    • Beeinträchtigten axonalen Transport
    • Kompression von Gefäßen im Perineurium → Ischämie des N. medianus
  • Haltungsstörungen der oberen Extremitäten
• Der N. medianus entwickelt eine „Sanduhr“-Deformität innerhalb des Karpaltunnels aufgrund von:
  • Ödemen und Gefäßwandverdickungen im Endoneurium und Perineurium
  • Nichtentzündlicher Synovialfibrose und Gefäßproliferation
  • Fibrose
  • Myelinausdünnung
  • Nervenfaserdegeneration und -regeneration
• Vaskuläre Proliferation und Fibrose sind mit einer erhöhten Expression von Prostaglandin E2 und dem vaskulären endothelialen Wachstumsfaktor verbunden.

Klinik

• Symptome:
  • Schmerzen/Beschwerden in Hand Hand Hand, Handgelenk Handgelenk Handgelenk und Unterarm Unterarm Unterarm
  • Parästhesien in vom N. medianus innervierten Bereichen der betroffenen Hand Hand Hand (z. B. Schweregefühl, Kribbeln)
  • Subjektive Schwäche oder Ungeschicklichkeit der betroffenen Hand Hand Hand
  • Auftreten eines dieser Symptome in vom N. medianus innervierten Bereichen
  • Patient*innen berichten von nächtlichem „Eischlafen“ der Hände, welches sich bessert, wenn sie die Hand Hand Hand aus dem Bett heraushängen lassen, bewegen oder den Arm reiben und ausschütteln.
  • Sensorisches Defizit in dem vom N. medianus innervierten Bereich der betroffenen Hand Hand Hand
  • Objektive Schwäche oder Ungeschicklichkeit der Hand Hand Hand
  • Thenarmuskelatrophie
  • Tendovaginosis stenosans
• Provokative Faktoren:
  • Schlaf:
    • Flexionshaltung des Handgelenks
    • Relative Immobilität/flache Positionierung (verminderte Durchblutung)
  • Anhaltende Hand- oder Armpositionen
  • Wiederholte Bewegungen der Hand Hand Hand oder des Handgelenks
• Mildernde Faktoren:
  • Veränderungen der Hand-/Handgelenkhaltung (Handgelenkstreckung)
  • Händeschütteln (verbesserte Durchblutung)

Diagnostik

Das Karpaltunnelsyndrom ist eine klinische Diagnose. Eine Kombination der Anamnese mit klinischen Befunden und technischen Zusatztests stützt die Diagnose.

Anamnese

• Symptomschilderung
• Risikofaktoren
• Nächtliche Missempfindungen der Hand Hand Hand und weitere typische Symptome

Klinische Untersuchung

• Thenarmuskelatrophie
• Sensibilitätsstörung im Versorgungsgebiet des N. medianus
• Seitenvergleich mit der gesunden Seite
• Ggf. Verminderte Schweißsekretion der betroffenen Hand Hand Hand
• Prüfung der Oberflächensensibilität mithilfe eines Wattebauschs
• Flaschenzeichen zur Erkennung einer Muskelschwäche (Abspreizschwäche des Daumens infolge einer Lähmung des M. abductor pollicis)

Provokative Manöver

• Phalen-Test:
  • Die Dorsalseite der Hand Hand Hand wird zusammengedrückt, während die Handgelenke in voller Flexion und der Ellbogen in 0–30 Grad Flexion steht.
  • Ein positives Zeichen ist definiert als Schmerzen und/oder Parästhesie in den vom N. medianus innervierten Fingern mit 1 Minute Handgelenkbeugung.
• Hoffmann-Tinel-Zeichen:
  • Feste Perkussion im Verlauf des N. medianus proximal oder oberhalb des Karpaltunnels
  • Ein positiver Test ist definiert als Schmerzen und/oder Parästhesien in den vom N. medianus innervierten Fingern bei Perkussion über dem Nerven.
• Manuelle Karpalkompression:
  • Druck auf das Lig. carpale transversum ausüben
  • Gilt als positiv, wenn innerhalb von 30 Sekunden nach der Kompression Schmerzen und/oder Parästhesien in den vom N. medianus innervierten Fingern festgestellt werden.
• Handhöhentest:
  • Hände 1 Minute über den Kopf heben
  • Gilt als positiv, wenn innerhalb von 30 Sekunden nach dem Anheben Schmerzen und/oder Parästhesien in den vom N. medianus innervierten Fingern festgestellt werden.

Elektrophysiologische Diagnostik

• Elektroneurografische Untersuchung zur Diagnosestellung zwingend erforderlich
• Bestimmung von sensibler und motorischer Nervenleitgeschwindigkeit (NLG)
• Vergleichsmessung mit intaktem Nerv ist hilfreich
• Nervenleitgeschwindigkeit ist abhängig von der Temperatur, weshalb vor der Untersuchung die Hauttemperatur bestimmt und eventuell korrigiert werden sollte
• Bei einer Strecke von 6,5 cm gilt eine NLG von 4,2 msec als pathologisch
• Optional kann Diagnostik mittels Elektromyografie und sensibel evoziertem Potential (SEP) durchgeführt werden

Bildgebung

Eine Bildgebung kann von Vorteil sein, wenn strukturelle Anomalien vermutet werden.

• Hochauflösende Neurosonografie zeigt eine signifikante Zunahme der Querschnittsfläche des N. medianus.
• Ggf. CT, Neuro-MRT
  • MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT) zum Ausschluss von intra- oder extraneuralen Tumoren

Therapie

Die Behandlung basiert auf der Schwere der klinischen Symptome und dem Grad der neurogenen Schädigung. Behandlungsbedürftig ist ein KTS dann, wenn gehäuft typische Symptome auftreten und beeinträchtigend für Patient*innen sind, indem sie beispielsweise den Schlaf negativ beeinflussen

Konservative Behandlungsmöglichkeiten

• Im Frühstadium kann ein konservativer Behandlungsversuch gemacht werden
• Handgelenksschiene, die nachts palmar angelegt wird
• Orale Kortikoidgabe (maximal 2 Wochen)
• Lokale Infiltration von Kortikoid-Kristallsuspension in den Karpaltunnel
  • Besserer Effekt, als die orale Kortikoidgabe
• Physiotherapie

Chirurgische Dekompression

• Indikationen sind:
  • KTS, das nicht ausreichend auf eine konservative Therapie anspricht
  • Motorische Defizite
  • Stark beeinträchtigende Symptomatik (z. B. beeinträchtigter Nachtschlaf)
• Unter Lokalanästhesie auch bei Schwangeren möglich
• Ambulanter Eingriff
• Dekompression des N. medianus durch vollständige Spaltung des Retinakulums
• Offene oder endoskopische Durchführung

Prognose

• Sehr gute Prognose
• Intervall zwischen Symptombeginn und Operation > 3 Jahre verschlechtert die Prognose
• Sensibilitätsstörung bessert sich in der Regel innerhalb einiger Wochen nach dem Eingriff und die nächtlichen Schmerzen sofort
• Faktoren, die für eine Progression der Symptome sprechen:
  • Positiver Phalen-Test
  • Beidseitiges Auftreten:
• Die Behandlung mit Schienung oder chirurgischer Dekompression kann bei 70 –90 % der Personen nach 1 Jahr zu einer vollständigen oder deutlichen Besserung führen.

Differentialdiagnosen

• Zervikale Radikulopathie: Eine C6- oder C7-Nervenwurzelbeteiligung kann mit Armschmerzen und Parästhesien ähnlich denen des Karpaltunnelsyndroms auftreten. Typischerweise treten auch Nackenschmerzen Nackenschmerzen Nackenschmerzen auf, welche sich durch Nackenbewegungen verschlimmern; Schmerzausstrahlung vom Nacken in die Schulter und den Arm; reduzierte Reflexe; Schwäche der proximalen Armmuskulatur mit Ellbogenflexion, -streckung und Armpronation; und sensorischer Verlust in der Handfläche oder dem Unterarm Unterarm Unterarm außerhalb des Bereichs der sensorischen Anomalien, die durch das Karpaltunnelsyndrom verursacht werden.
• Brachiale Plexopathie Plexopathie Mononeuropathie und Plexopathie: Manifestiert mit überwiegender Beteiligung eines einzelnen Nerven des Plexus brachialis Brachialis Arm, wie des N. axillaris, des N. thoracicus longus, des N. interosseus anterior, des N. radialis, des N. medianus oder des N. musculocutaneus. Untersuchungsbefunde bei brachialer Plexopathie Plexopathie Mononeuropathie und Plexopathie zeigen Schwäche, Sensibilitätsverlust oder verminderte Reflexe außerhalb der Verteilung des N. medianus und betreffen in der Regel Fasern von > 1 Spinalnervenwurzel.
• Mediane Neuropathie: tritt am proximalen Unterarm Unterarm Unterarm auf, wo der Nerv durch den M. pronator teres Pronator teres Unterarm verläuft. Das klinische Bild einer medianen Neuropathie kann Unterarmschmerzen und Sensibilitätsverluste umfassen, die die gesamte seitliche Handfläche betreffen. Klinische Befunde sind ein Sensibilitätsverlust über dem Daumenballen (was beim Karpaltunnelsyndrom intakt bleibt) und eine Schwäche der Daumenbeugung, Handgelenkbeugung und Armpronation (die vom N. medianus innervierten Muskeln proximal des Karpaltunnels). Elektromyographie oder Nervenleitungsuntersuchungen sind erforderlich, um die genaue Kompressionsstelle zu lokalisieren.
• Motoneuronerkrankung (z. B. amyotrophe Lateralsklerose Amyotrophe Lateralsklerose Amyotrophe Lateralsklerose (ALS)): präsentiert sich mit einer asymmetrischen Handbeteiligung, die hauptsächlich die intrinsischen Handmuskeln betrifft. Das Fehlen sensorischer Symptome spricht gegen ein Karpaltunnelsyndrom. Die Krankheit ALS präsentiert sich nie mit der Schwäche eines einzelnen Muskels.