Aortenklappeninsuffizienz – erworbene Herzklappenfehler

Bild: „Aortic Valve Regurgitation vs. Aortic Valve Stenosis” von BruceBlaus. Lizenz: CC BY 3.0

Häufige Ursache der Aortenklappeninsuffizienz ist die bakterielle Endokarditis. Aber auch angeborene Krankheiten oder kongenitale Fehler können zu dieser Erkrankung führen, die in ihrem chronischen Verlauf lange asymptomatisch bleiben kann und in diesem Fall mit einer guten Prognose einhergeht.

Bild: „Phonocardiograms from normal and abnormal heart sounds” von Madhero88. Lizenz: CC BY 3.0

Definition

Akute und chronische Aortenklappeninsuffizienz

Die Aortenklappeninsuffizienz bezeichnet die Schlussunfähigkeit der Aortenklappe mit pathologischem Rückfluss in der Diastole. Diese kann akut oder chronisch verlaufen und verschiedene Ursachen haben.

Ätiologie

Akute Aortenklappeninsuffizienz

Die akute Form der Aortenklappeninsuffizienz ist häufig im Zusammenhang mit einer bakteriellen Endokarditis, die die Aortenklappe befällt, zu beobachten. Auch eine Aortendissektion Typ A oder ein Trauma können für die Insuffizienz verantwortlich sein.

Chronische Aortenklappeninsuffizienz

Die chronische Form kann Folge eines angeborenen Fehlers, wie beispielsweise einer bikuspidalen Klappe, oder Folge einer Dilatation im Klappenbereich sein. Auch im Rahmen von Erkrankungen wie dem Marfan-  oder Ehlers-Danlos-Syndrom sowie Lues kann die Aortenklappeninsuffizienz beobachtet werden.

Klassifikation

Der Schweregrad der Aortenklappeninsuffizienz kann nach dem Ausmaß des diastolischen Rückflusses (Regurgitationsfraktion) eingeteilt werden. Dies kann im Rahmen einer Herzkatheteruntersuchung unter Einbringung von Kontrastmittel in die Aorta ascendens geschehen.

Schweregrade der Aortenklappeninsuffizienz

• Grad I: Regurgitationsfraktion < 20 %, nur wenig Kontrastmittel gelangt in den linken Ventrikel, es wird in der Systole wieder vollständig ausgeschieden.
• Grad II: Regurgitationsfraktion 20 – 39 %, der linke Ventrikel füllt sich vollständig, aber schwach nach mehreren Herzaktionen mit Kontrastmittel.
• Grad III: Regurgitationsfraktion 40 – 60 %, der linke Ventrikel füllt sich vollständig mit Kontrastmittel, die Kontrastmitteldichte im linken Ventrikel entspricht der Dichte in der Aorta ascendes.
• Grad IV: Regurgitationsfraktion > 60 %, der linke Ventrikel füllt sich bei der ersten Herzaktion vollständig mit Kontrastmittel, die Kontrastmitteldichte ist dabei im linken Ventrikel höher als in der Aorta ascendens.

Pathophysiologie

Veränderungen bei Aortenklappeninsuffizienz

Bild: “Aortic Regurgitation” von BruceBlaus. Lizenz: CC BY 3.0

Aufgrund des stetigen Rückflusses des Blutes in den linken Ventrikel steigt die Volumenbelastung an, sodass es bei einer chronischen Aortenklappeninsuffizienz zu einer isolierten Hypertrophie des linken Ventrikels kommt. Zunächst kann das Herzzeitvolumen aufrechterhalten werden und die Patienten bleiben asymptomatisch. Bei andauernder Insuffizienz nimmt die Compliance des Ventrikels jedoch ab, sodass das normale Schlagvolumen nicht mehr gewährleistet werden kann.

Die Perfusion des linken Ventrikels mit Sauerstoff kann nicht mehr ausreichend gesichert werden, der periphere Widerstand steigt an und die Dauer der Diastole verlängert sich. Durch diese Veränderung kann das Ausmaß der Insuffizienz gesteigert werden.

Symptome und Klinik

Die akute Aortenklappeninsuffizienz führt zu einer raschen Linksherzdekompensation mit Lungenödem. Die chronische Insuffizienz kann über Jahrzehnte toleriert werden und asymptomatisch bleiben. Erste Zeichen sind Palpitationen. Im Verlauf kommt es zu Leistungsminderung und Zeichen der Linksherzinsuffizienz. Symptome können Synkopen, Dyspnoe oder Rhythmusstörungen, sowie Angina pectoris und ein plötzlicher Herztod sein. Dies tritt aber verglichen mit der Aortenstenose selten auf.

Diagnostik

Herzgeräusche bei Aortenklappeninsuffizienz

Die Diagnostik lässt sich in die körperliche und apparative Diagnostik unterteilen. In der körperlichen Untersuchung findet sich auskultierbar das Austin-Flint-Geräusch mit Punctum maximum über dem Erb-Punkt. Dazu kommt ein niedriger diastolischer Blutdruck mit hoher Pulsamplitude und Pulsus celer et altus, sowie das Musset- und Müller-Zeichen bei schwerer Insuffizienz.

Therapie

Behandlung der Aortenklappeninsuffizienz

Therapiert werden kann die Aortenklappeninsuffizienz konservativ, wenn die Patienten asymptomatisch sind. Patienten, die eine hämodynamisch signifikante Insuffizienz haben, sollten regelmäßig Sport treiben, übermäßige Anstrengungen jedoch vermeiden. OP-Indikationen sind symptomatische Patienten oder asymptomatische Patienten mit einer Ejektionsfraktion unter 50 % oder einem enddiastolischen LV-Durchmesser von mehr als 70 mm bzw. endsystolischem Durchmesser von mehr als 50 mm. Medikamentöse Therapie erfolgt mit Vasodilatatoren, die die Nachlast senken (ACE-Hemmer, Nifedipin, Vasodilatatoren).

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Beliebte Prüfungsfragen zur Aortenklappeninsuffizienz

Die Lösungen sind unterhalb der Quellen angegeben..

1. Typisch für die Herzauskultation bei der Aorteninsuffizienz ist am ehesten…

1. hauchendes/gießend-fließendes Descrescendo-Geräusch holodiastolisch
2. präsystolisches Descrescendogeräusch bei erhaltenem Sinusrhythmus
3. Graham-Steel-Geräusch
4. paukender 1. Herzton
5. bandförmiges Systolikum

2. Welcher Schweregrad beschreibt am ehesten Grad III der Aortenklappeninsuffizienz?

1. Regurgitationsfraktion < 20 %, nur wenig Kontrastmittel gelangt in den linken Ventrikel, es wird in der Systole wieder vollständig ausgeschieden.
2. Reurgitationsfraktion > 25%, der linke Ventrikel füllt sich zur Hälfte, bei 50% der Herzaktionen ist kein Konstrastmittel sichtbar
3. Regurgitationsfraktion 25 – 39 %, der linke Ventrikel füllt sich vollständig, aber schwach nach mehreren Herzaktionen mit Kontrastmittel.
4. Regurgitationsfraktion 40 – 60 %, der linke Ventrikel füllt sich vollständig mit Kontrastmittel, die Kontrastmitteldichte im linken Ventrikel entspricht der Dichte in der Aorta ascendes.
5. Regurgitationsfraktion > 60 %, der linke Ventrikel füllt sich bei der ersten Herzaktion vollständig mit Kontrastmittel, die Kontrastmitteldichte ist dabei im linken Ventrikel höher als in der Aorta ascendens.

3. Welcher Puls ist charakteristisch für die Aortenklappeninsuffizienz?

1. Pulsus paradoxus
2. Pulsus celer et altus
3. Pulsus parvus et tardus
4. Pulsus alternans
5. Pulsus bigeminus

Quellen und Leitlinie zur Aortenklappeninsuffizienz

Leitlinie Aortenklappeninsuffizinez im Kindes- und Jugendalter der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin (DGKJ). In: AWMF online (Stand: 31.08.2013 , gültig bis 31.08.2018)

AllEX Alles fürs Examen Band A – Thieme 2012

Aortenklappeninsuffizienz via DocCheck Flexikon

Herold, Gerd u.a.: Innere Medizin 2015

Lösungen: 1A, 2D, 3B

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