Die Sarkoidose befällt zumeist die Lunge und wird deshalb oft im Rahmen der Pulmologie-Vorlesungen behandelt. Es kann jedoch grundsätzlich auch jedes andere Organ betroffen sein und so begegnet das Krankheitsbild dem Medizinstudenten nicht nur in vielen Prüfungen verschiedener Fachgebiete, sondern auch im klinischen Alltag in den unterschiedlichen Fachdisziplinen. Lernen Sie hier, die Sarkoidose in ihrem Verlauf und ihrer Symptomatik sicher einzuordnen und die richtigen Schritte in Diagnostik und Therapie einzuleiten. Damit sind Sie optimal vorbereitet mit allen prüfungsrelevanten Fakten auf klinische Prüfungen und Hammerexamen.
Dieser Artikel berücksichtigt die Leitlinien, welche auf AWMF einsehbar sind. Die zum Zeitpunkt der Veröffentlichung dieses Artikels vorliegende Leitlinien-Version, können Sie einsehen.

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Pathologisches Präparat einer Lungensarkoidose im Endstadium

Bild: “Pathologisches Präparat einer Lungensarkoidose im Endstadium” von Yale Rosen. Lizenz: CC BY-SA 2.0


Definition

Die Multisystemerkrankung Sarkoidose

Sarkoidose in der Computertomographie koronar: Stadium II mit vielen kleinen Granulomen in der Lunge auf beiden Seiten (Pfeile)

Bild: “Sarkoidose in der Computertomographie koronar: Stadium II mit vielen kleinen Granulomen in der Lunge auf beiden Seiten (Pfeile)” von Hellerhoff. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Die Sarkoidose ist eine Multisystemerkrankungen mit derzeit nur unvollständig verstandener Genese, bei der es zur Bildung von nichtverkäsenden Granulomen in den betroffenen Organen kommt. Lunge und Hiluslymphknoten gelten als Hauptmanifestationsorte. Es wird zwischen der akuten Sarkoidose (hierzu zählt auch das „Löfgren-Syndrom“ als Sonderform) und der chronischen Sarkoidose unterschieden. Wichtig zu verstehen ist, dass die akute und die chronische Sarkoidose als eigenständige, meist voneinander unabhängige Verlaufsformen zu betrachten sind und die chronische Form nicht wie bei vielen anderen Erkrankungen typisch, der akuten Form folgt.

Synonym: Morbus Besnier-Boeck-Schaumann

Epidemiologie

Sarkoidose als interstitielle Lungenerkrankung

Die Sarkoidose zählt mit einer Inzidenz von 10/100.000 pro Jahr in Westeuropa zu den häufigsten interstitiellen Lungenerkrankungen, wobei zusätzlich von einer hohen Dunkelziffer ausgegangen werden muss. Die Sarkoidose hat ihren Häufigkeitsgipfel zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr und trifft insbesondere in ihrer akuten Form Frauen geringfügig häufiger als Männer.

Merke: In den typischen IMPP-Fallbeispielen zum Löfgren-Syndrom handelt es sich meist um eine junge Frau als betroffene Patientin!

Ätiologie

Ursachen der Sarkoidose

Kristallographische Struktur von HLA- DQA1 (cyan) mit HLA- DQB1 (grün) und HCRT (magenta) komplexiert basierend auf PDB 1uvq .

Kristallographische Struktur von HLA- DQA1 (cyan) mit HLA- DQB1 (grün) und HCRT (magenta) komplexiert basierend auf PDB 1uvq .

Die Ursache der Sarkoidose ist derzeit noch unbekannt. Verschiedenen Theorien beschreiben jedoch eine multifaktorielle Genese, bei der sowohl eine genetische Prädisposition als auch gewisse Umweltfaktoren relevant zu sein scheinen. So zeigt sich oftmals eine Erkrankungshäufigkeit bei Familienangehörigen des betroffenen Patienten. Studien zeigten bisher außerdem, dass die Mutation des Gens BTNL2 sowie die HLA-Variante HLA-DQB1 mit einem erhöhten Erkrankungsrisiko assoziiert sind.

Unter anderem das vermehrte Vorkommen bei Krankenpflegepersonal, der Nachweis bakterieller Nukleinsäuren oder die Inhalation von Talk oder Aluminium in der Anamnese deuten auf den Einfluss vielfältiger Umweltfaktoren hin.

Pathologie und Pathophysiologie

Sarkoidose auf Zellebene

Infolge einer Störung der T-Zellfunktion und erhöhter B-Zellaktivität kommt es zu einer immunologischen Überaktivität. Makrophagen akkumulieren lokal und setzen Mediatoren frei, welche wiederum eine Umwandlung selbiger Makrophagen in Epitheloidzellen bewirken. Einige dieser Epitheloidzellen verschmelzen zu Langerhans-Riesenzellen. Umgeben von Lymphozyten (= Lymphozytenwall) spricht man dann von einem „Granulom“. Die Granulome im Rahmen einer Sarkoidose weisen im Zentrum keine Nekrose auf und werden demnach als „Nichtverkäsende Granulome“ bezeichnet.

Für die Prüfung eher weniger relevant, aber trotzdem gut zu wissen: Innerhalb der beschriebenen Riesenzellen lassen sich vereinzelt muschelartig verkalkte Einschlüsse finden, die sogenannten „Schaumann-Körper“. Diese sind nach Herrn J. N. Schaumann benannt, welcher erstmals erkannte, dass es sich bei der Sarkoidose um eine Systemerkrankung handelt, welche mehrere Organe befällt und nicht nur, wie bis dahin angenommen, ausschließlich die Haut.

Granulom im Rahmen einer Sarkoidose

Bild: “Sarcoidosis” von Leslie KO. Lizenz: CC BY 2.0

Merke: Bei der Sarkoidose finden sich histologisch nichtverkäsende Granulome, bei der Tuberkulose hingegen verkäsende Granulome!

Symptome

Allgemeinsymptome der Sarkoidose

Zunächst einige Allgemeinsymptome, welche sich bei vielen Sarkoidose-Patienten zeigen:

  • Müdigkeit und Abgeschlagenheit
  • Fieber
  • Gewichtsverlust
  • Nachtschweiß

Akute Sarkoidose

Bei der akuten Sarkoidose (10 % der Fälle) ist das Fieber oftmals hoch. Meist sind Haut, Lymphknoten und Gelenke (in Form von Polyarthritiden) betroffen. Ein akuter Befall der Lunge zeigt sich in Dyspnoe und Husten bis hin zu thorakalen Schmerzen. Eine Sonderform stellt das Löfgren-Syndrom dar. Die hier vorliegenden Symptom-Trias des Löfgren-Syndroms wird in den Prüfungen gern gefragt:

  • Polyarthritis (zumeist sind die Sprunggelenke betroffen)
  • Bihiläre Lymphadenopathie
  • Erythema Nodosum (insbesondere an den Streckseiten der Unterschenkel)

Chronische Sarkoidose mit Lerntabelle

Die chronische Sarkoidose verläuft meist schleichend und symptomarm, weshalb sie oftmals als Zufallsbefund auffällt oder erst spät, wenn bereits strukturelle Schäden an den Organen vorliegen.

Hier ein Überblick über die wichtigsten Manifestationsorte und entsprechende Symptome:

Manifestationsort und Vorkommen Symptome  Darstellung
Lunge: sehr häufig, ca. 95 % Zu Beginn oft symptomlos! Hier besteht nicht selten eine erstaunliche Diskrepanz zwischen einem guten klinischen Befinden und objektiven Befunden (hier kommt es oft im Rahmen einer Routine-Röntgen-Thorax-Untersuchung zum Zufallsbefund!). Im Verlauf zeigen sich dann gegebenenfalls Reizhusten und Belastungsdyspnoe. Als Komplikationen gefürchtet sind der pulmonale Hypertonus oder gar das Cor pulmonale als Folgen der Lungenfibrose.

Sarkoidose in der Computertomographie

Bild: “Sarkoidose in der Computertomographie” von Hellerhoff. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Lymphatische Organe: ca. 90 % Insbesondere intrathorakal (bihilär) finden sich Lymphknotenschwellungen. Aber auch periphere Lymphknotenvergrößerungen, vor allem zervikal und axillär, sind häufig. Hieran sollte man bei der klinischen Untersuchung unbedingt denken!

histologisches Präparat eines Lymphknotens mit Sarkoidose-Befall (Hämatoxylin-Eosin-Färbung)

Bild: “Histopathological image of sarcoidosis”. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Leber: ca. 80 % Es lassen sich erhöhte Leberwerte und eventuell eine Hepatomegalie feststellen. Klinisch bleibt der Befall meist asymptomatisch.
Gelenke: ca. 40 % Gelenkschmerzen und -schwellung finden sich häufig. Selten sind auch die entsprechenden Muskeln mit beteiligt.
Haut: ca. 30 % Hier sind typische klinische Erscheinungsbilder das Erythema nodosum (Entzündung des Unterhautfettgewebes in Form von rotbläulichen Knoten, insbesondere an den Unterschenkel-Streckseiten, sehr schmerzhaft) und der Lupus pernio (fibrotische Hautsarkoidose mit flächenhaftem Befall von zumeist Nase und Wangen, geht mit erheblicher Narbenbildung einher).
Erythema nodosum

Erythema nodosum

Lupus pernio

Bild: “Lupus pernio” von M. Sand, D. Sand, C. Thrandorf, V. Paech, P. Altmeyer, F. G. Bechara. Lizenz: CC BY 2.0

Augen: hier schwankt die Häufigkeit je nach Quelle zwischen 25 und 80 % Am häufigsten lässt sich bei Sarkoidose-Befall der Augen eine Iridozyklitis oder Uveitis feststellen. Auch Kalkablagerungen in Binde- und Hornhaut, Tränendrüsenvergrößerung oder retinale Vaskulitis können vorkommen.
Herz: ca. 25 % Da hier oftmals der linke Ventrikel und das Septum betroffen sind, kann es im Zuge eines Befalls zu Herzrhythmusstörungen mit dann erhöhtem Risiko für plötzlichen Herztod kommen. Auch AV-Block-Bildungen, Linksherzinsuffizienz und Perikardergüsse werden beschrieben.
Knochen Die Sarkoidose kann auch die Knochen befallen, wobei es unter anderem zu einer zystischen Umwandlung der Finger-Phalangen kommt. In diesem Fall spricht man vom Jüngling-Syndrom, welches allerdings sehr selten ist (aber trotzdem oder vielleicht gerade deswegen schon vom IMPP abgefragt wurde).

Zysten in den Phalangen

Zysten in den Phalangen

Nervensystem Hier kommt es zum Beispiel zu Fazialislähmung, Diabetes insipidus, Hypophysenvorderlappeninsuffizienz oder granulomatöser Meningitis. In 10 % ist das periphere Nervensystem betroffen, ganz selten wurden auch psychiatrische Symptome beobachtet. Die Kombination aus Fazialislähmung, Uveitis und Parotitis wird als Heerfordt-Syndrom bezeichnet.
Andere Organe: < 6 %  z.B. Milz, Niere, Parotis oder Gastrointestinaltrakt sind eher selten betroffen.

Sarkoidose der Milz in der Computertomographie

Bild: “Sarkoidose der Milz in der Computertomographie” von Hellerhoff. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Diagnostik

Labordiagnostik bei Sarkoidose

Nach dem Erheben des klinischen Untersuchungsbefundes lassen sich in der Labordiagnostik weitere Hinweise finden, die die Verdachtsdiagnose stützen können:

Bei der akuten Verlaufsform sind meist die Entzündungsparameter deutlich erhöht (insbesondere die BSG).

Bei der chronischen Verlaufsform findet sich in ca. der Hälfte der Fälle ein erhöhtes IgG. Außerdem kann Kalzium im Blut oder Urin erhöht seinda die Epitheloidzellen Vitamin-D produzieren. Eventuell findet sich auch eine Leuko-und Lymphozytopenie. Als Aktivitätsparameter und zur Verlaufskontrolle werden meist das ACE (Angiotensin Converting Enzyme) oder der lösliche Interleukin-2-Rezeptor eingesetzt. Beide sind bei hoher Aktivität der Erkrankung erhöht, bei Remission oder erfolgreicher Therapie normalisieren sie sich.

Radiologische Diagnostik bei Sarkoidose

Im nächsten Schritt sollte eine Röntgen-Thorax-Aufnahme erfolgen. Anhand dieser lassen sich 5 verschiedene Stadien der chronischen Sarkoidose nach Scadding klassifizieren:

Sarkoidose Stadien Röntgenologisches Korrelat
Typ 0 Röntgenologischer Normalbefund (BAL positiv oder es handelt sich um die sehr seltene, rein extrapulmonale Sarkoidose.)
Typ 1 Nur bihiläre Lymphknotenschwellung (Dieser Befund liegt meist auch bei der aktuen Form der Sarkoidose vor.)
Typ 2 Bihiläre Lymphknotenschwellung mit Lungenbefall (retikulonoduläre Zeichnungsvermehrung, pulmonale Infiltrate)
Typ 3 Lungenbefall ohne Lymphknotenvergrößerung
Typ 4 Fortgeschrittene, irreversible Lungenfibrose
bihiläre Adenopathie

Röntgenaufnahme: bihiläre Adenopathie

Bei unklarem oder nicht eindeutigem radiologischem Befund, aber typischer Klinik, sollte sich gegebenenfalls ein HRCT (High-Resolution CT) anschließen. Hier zeigen sich Veränderungen der Lungenstruktur bereits früher als im Röntgen-Thorax: Verdickte Interlobärsepten oder feine noduläre Verdichtungen gelten als Hinweise auf einen fibrotischen Umbauprozess des Lungengewebes.

Transbronchiale Biopsie und Histologie bei Sarkoidose

Die histologische Untersuchung von betroffenem Gewebe ist ein weiterer wichtiger Schritt in der Diagnostik der Sarkoidose. Hier können im Rahmen einer Biospie die nichtverkäsenden Granulome nachgewiesen bzw. andere Differentialdiagnosen histologisch ausgeschlossen werden.

Bei Befall von Lungengewebe bietet sich hierzu eine Bronchoskopie mit transbronchialer Biopsie und bronchoalveolärer Lavage (BAL) an. Letztere kann bei einem typischen Befund auch nochmal richtungsweisend sein: Der CD4/CD8-Quotient ist bei aktiver Sarkoidose > 5 (umso höher, desto wahrscheinlicher ist die Diagnose) und zeigt eine Verschiebung des T-Helfer-/T-Suppressor-Quotienten zugunsten der T-Helferzellen an (aufgrund der lymphozytären Alveolitis).

Tipp: Der CD4/CD8-Quotient spielt auch in der Diagnostik anderer Erkrankungen eine Rolle! Bei der HIV-Infektion beispielsweise ist das CD4/CD8-Verhältnis erniedrigt!

Lungenfunktionstest bei Sarkoidose

Die Lungenfunktion kann Zeichen der restriktiven Ventilationsstörung zeigen, insbesondere bei bereits eingetretener Fibrosierung des Lungengewebes. Die verminderte O2-Diffusionskapazität gilt als ein sehr früher und empfindlicher Parameter für die Aktivität einer Sarkoidose.

Kardiologische Diagnostik bei Sarkoidose

Da die Sarkoidose wie oben beschrieben viele Organe befallen kann, sollte sich bei entsprechendem Verdacht immer auch eine kardiologische Diagnostik anschließen (EKG, Echokardiographie) sowie eine augenärztliche Untersuchung und gegebenenfalls weitere fachärztliche Konsile.

Fragmented QRS in a 52-year-old patient with cardiac sarcoidosis

Bild: “Fragmented QRS in a 52-year-old patient with cardiac sarcoidosis” von Take Y, Morita H. Lizenz: CC BY 2.5

Aktivitätsbeurteilung bei chronischer Sakoidose

Zur Beurteilung der Aktivität, insbesondere bei der chronischen Verlaufsform, bieten sich in erster Linie die Verlaufsbeobachtung von Klinik und Laborwerten (ACE, löslicher IL2-Rezeptor, Entzündungsparameter, Kalzium) an. Auch die Parameter der Lungenfunktion (insbesondere die Diffusionskapazität) sind zur Verlaufskontrolle geeignet. Je nach Beschwerdebild müssen die entsprechenden organspezifischen Veränderungen regelmäßig kontrolliert werden (z.B. Röntgen-Thorax bei Lungenbefall und bihilärer Lymphadenopathie, EKG bei Herzrhythmusstörungen usw.).

Differentialdiagnosen

Ähnliche Krankheitsbilder wie Sarkoidose

Die Sarkoidose kann viele Krankheiten imitieren. Als Differentialdiagnosen kommen unter anderem in Frage:

  • Tuberkulose (aber hier: verkäsende Granulome!)
  • Morbus Hodkin (Deshalb ist die Lymphknoten-Biopsie mit anschließender Histologie so wichtig.)
  • Pneumokoniosen (Berufsanamnese: z.B. Beryllium-verarbeitendenden Industriezweige)
  • Exogen-allergische Alveolitis
  • bei der akuten Sarkoidose: Arthritiden anderer Genese

Therapie

Da insbesondere die akute Sarkoidose und auch die chronische Sarkoidose Typ I hohe Spontanheilungsraten aufweisen, wartet man hier zunächst meist unter Kontrolle ab und verzichtet vorerst auf die Nebenwirkungen einer Steroidlangzeittherapie.

Indikationen für eine Kortikosteroidtherapie bei Sarkoidose

  • Stadien ab Typ II, bei gleichzeitig eingeschränkter Lungenfunktion
  • Hyperkalzämie und -urie (Gefahr der chronischen Niereninsuffizienz)
  • Beteiligung von Augen, Leber, ZNS, Myokard oder Haut
  • schwere Allgemeinsymptome, schwere Arthritis (z.B. Löfgren-Syndrom)
Struktur von Azathioprin

Struktur von Azathioprin

Spricht ein Patient nach 3 Monaten nicht auf die Glukokortikoid-Therapie an, ist diese auch im weiteren Verlauf wenig erfolgsversprechend. Hier kann eine Kombination mit Immunsuppressiva (z.B. Azathioprin, Methotrexat, anti-TNF alpha) versucht werden.

Bei lokalen Beschwerden wie z.B. Uveitis oder Hautläsionen können Steroide auch lokal angewandt werden.

Klagt der Patient über starke Schmerzen (z.B. bei Arthritiden) ist außerdem eine supportive Gabe von nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) angebracht.

Als letzte Therapieoption bei ausgeprägtem Befall der Lunge mit Lungenfibrose gilt die Lungentransplantation.

Verlauf und Prognose

Remissions- und Spontanheilungsraten bei Sarkoidose

Die akute Sarkoidose zeigt eine Remissionsrate von > 95 % innerhalb von 2 Jahren. Auch die chronische Sarkoidose Typ I weist eine Spontanheilungsrate von bis zu 70 % innerhalb von 1-3 Jahren auf. Bei Typ II sind es dann nur noch ca. 50 % und bei Typ III gerade mal 20 %.

Als Risikofaktoren für einen eher progressiven und chronischen Verlauf gelten: älter als 40 Jahre bei Erstdiagnose, Hyperkalzämie, Lupus pernio, Uveitis, Neurosarikoidose, kardialer Befall, pulmonale Sarkoidose Typ III.

Die Letalität der Sarkoidose liegt bei weniger als 5 %.

Beliebte Prüfungsfragen zur Sarkoidose

Die Lösungen befinden sich unterhalb der Quellen.

1. Bei welchem der folgenden Syndrome kommt es zu einem zystischen Umbau der Fingerknochen im Rahmen einer chronischen Variante der extrapulmonalen Sarkoidose?

  1. Löfgren-Syndrom
  2. Heerfordt-Syndrom
  3. Jüngling-Syndrom
  4. Raynaud-Syndrom

2. Welcher Befund passt am wenigsten zum Bild einer Sarkoidose?

  1. Eine erhöhte BSG.
  2. Ein erniedrigter CD4/CD8-Quotient in der Zytologie nach bronchoalveolärer Lavage.
  3. Eine Hyperkalzurie.
  4. Eine Lymphopenie.

3. Welche Diagnostik wird am ehesten im Rahmen der Verlaufskontrolle einer chronischen Sarkoidose angewandt?

  1. Eine Lungenfunktion mit Bestimmung der Diffusionskapazität.
  2. Ein High-Resolution CT des Thorax.
  3. Regelmäßige Bronchoskopien mit transbronchialer Biopsie.
  4. Die Bestimmung der peripheren Sauerstoffsättigung.

Quellen und Leitlinie zur Sarkoidose

S1-Leitlinie Sarkoidose (im Kinder- und Jugendalter) der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin (DGKJ). In: AWMF online (Stand 2013, gültig bis 01.01.2018)

Gerd Herold und Mitarbeiter, Innere Medizin, 2012

Hanns-Wolf Baenkler, Duale Reihe Innere Medizin, Thieme Verlag, 2012 

Dr. Hanns Ackermann, Dr. med. Konrad Aden u.a. , AllEx Kompendium für die 2. ÄP, Thieme Verlag, 2012

R. Valentonyte et al.: Sarcoidosis is associated with a truncating splice site mutation in BTNL2. , 2005, via nature genetics

C. Katic: Klinische Phänotypisierung des Verlaufs von 225 Sarkoidosepatienten. Dissertation. Albert-Ludwigs-Universität, Freiburg 2007

Sarkoidose-Netzwerk e.V., gemeinnütziger Selbsthilfeverein

Rybicki, B. A., Walewski, J. L., Maliarik, M. J., Kian, H., Iannuzzi, M. C., ACCESS Research Group. The BTNL2 gene and sarcoidosis susceptibility in African Americans and whites. , 2005, via Plos One

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Ein Gedanke zu „Sarkoidose – Eine fächerübergreifende Systemerkrankung

  • Faber, Hanns-Peter

    man muss sich fragen, warum das Sarkoidose-Netzwerk genannt wird, und die Deutsche Sarkoidosevereinigung eV nicht. Das Netzwerk ist durch Abspaltung Einzelner von der Deutschen Sarkoidosevereinigung (DSV) entstanden, und macht im Wesentlichen nichts Anderes als die DSV. So toll scheint das Redaktionsteam da nicht gearbeitet zu haben.

    Die Deutsche Sarkoidosevereinigung wird in wenigen Tagen 30 jahre alt, ist der mit Abstand grösste Patientenverein zum Thema Sarkoidose in Europa , hat zusätzlich eine eigene Sarkoidose-Stiftung, die die Forschung zur Sarkoidose unterstützt, war Mitbegründer der Achse eV usw.

    mit freundlichen Grüßen