Calciumkanalblocker: Antagonisten am L-Typ-Calcium-Kanal in Herz und Gefäßen

n der Therapie der koronaren Herzkrankheiten finden Calciumkanalblocker Anwendung. Häufig werden sie eingesetzt, wenn Betablocker aufgrund von Unverträglichkeiten oder Kontraindikationen nicht genutzt werden können.

Bild: „Schema eines Calciumkanals“ von Ulrich Förstermann. Lizenz: Gemeinfrei

Übersicht

Die verschiedenen Typen

Bild: „Ball-and-stick model of the dihydropyridine molecule, a partially saturated derivative of pyridine. Colour code: Carbon, C: black; Hydrogen, H: white; Nitrogen, N: blue“ von Jynto. Lizenz: CC0 1.0

Calciumkanalblocker werden aufgrund ihres Wirkungsfokus in verschiedene Typen unterteilt. Zu dem Dihydropyridin-Typ gehören beispielsweise Amlodipin, Lercanidipin, Nitrendipin und Nifedipin. Sie bewirken eine Vasodilatation der peripheren Gefäße.

Der zweite Typ ist der  Verapamil-Typ. Diese Gruppe der Calciumkanalblocker hat vorwiegend eine direkte Wirkung auf das Herz.

Diltiazem hat sowohl einen Effekt auf das Myokard, als auch auf den Gefäßtonus der peripheren Gefäße.

Wirkmechanismus und Wirkungen

Die Wirkung am L-Typ Calciumkanal

Diltiazem Strukturformel

Calciumkanalblocker hemmen den spannungsabhängigen L-Typ-Ca²⁺-Kanal an kardialen und vaskulären glatten Muskelzellen. Der Ca²⁺-Einstrom in die Zelle wird reduziert, sodass eine negativ inotrope Wirkung mit Vasodilatation erreicht und die Nachlast gesenkt wird.

Dihydropyridine können im Gegensatz zu Verapamil und Diltiazem in deutlich geringeren Konzentrationen an der Gefäßmuskulatur wirken (Arterien und Arteriolen) als am Herzen . Daher ergibt sich, dass Dihydropyridine stärker den Koronarwiderstand und den peripheren Widerstand senken als Verapamil und Diltiazem. Auch Verapamil und Diltiazem haben einen vasodilatierenden Effekt, wirken darüber hinaus aber direkt am Herzen negativ dromotrop, chronotrop und inotrop.

Verapamil-Strukturformel

Die Dihydropyridine zeigen eine reflektorische Gegenregulation durch den Symphatikus, sodass insgesamt ein Anstieg der Herzfrequenz zu beobachten ist. Dieser Effekt ist bei Calciumkanalblocker vom Diltiazem- und Verapamil-Typ nicht oder kaum zu erkennen. Hauptwirkung ist hier der negativ dromotrope Einfluss, in dem Verapamil und Diltiazem am AV-Knoten die Überleitung der Aktionspotentiale bremsen. Daher werden sie in der antiarrhythmischen Therapie bei Vorhhofflimmern zur Senkung der Kammerfrequenz genutzt.

Wechselwirkungen mit Calciumkanalblockern

Die Calciumkanalblocker werden über CYP 3A4 metabolisiert, wodurch es zu einigen Wechselwirkungen kommen kann. Rifampicin beschleunigt den Abbau der Calciumkanalblocker, wohingegen Antihistaminika, Protease-Inhibitoren, Immunsuppressiva, Antimykotika und Grapefruitsaft den Abbau hemmen.

Nebenwirkungen

Nebenwirkungen der Dihydropyridine

Unerwünschte Wirkungen der Dihydropyridine sind vor allem Kopfschmerzen, periphere Ödeme und das Entstehen eines Flush. Auch reflektorische Tachykardien, vor allem unter Gabe von Nifedipin sind bekannt, sodass dies aufgrund verstärkter Herzarbeit zur Verschlechterung einer bestehenden Angina pectoris führen kann.

Nebenwirkungen von Diltiazem und Verapamil

Bekannte Nebenwirkungen von Diltiazem und Verapamil, nach denen auch das IMPP gerne fragt, sind vor allem Bradykardie und ein AV-Block I. Auch Blutdruckabfall und Obstipation sowie die Verschlechterung einer Herzinsuffizienz zählen zu den Nebenwirkungen dieser Pharmaka.

Indikationen

Indikationen für Dihydropyridine

Dihydropyridine werden vor allem in der Therapie der arteriellen Hypertonie sowie bei der vasospastischen Angina (Prinzmetal-Angina) eingesetzt. Auch das Raynaud-Phänomen sowie zerebrale Vasospasmen und eine zerebrovaskuläre Insuffizienz können eine Indikation für eine Therapie mit Dihydropyridinen darstellen. Bevorzugt sollten Substanzen mit einer langen Halbwertszeit, wie Amlodipin, angewendet werden. Nifedipin hat dagegen eine Halbwertszeit von etwa 2 Stunden und somit eine kurze Wirkdauer.

Bild: „Kombinationsmöglichkeiten von antihypertensiv wirksamen Medikamenten. Grüne Linien: empfohlene Kombination, synergistische Wirkung. Gelbe Linien: mögliche Kombination.“ von PhilippN. Lizenz: CC BY-SA 4.0

Indikationen für Diltiazem und Verapamil

Diltiazem und Verapamil eignen sich sowohl für die Therapie einer arteriellen Hypertonie als auch einer stabilen Angina pectoris oder einer hypertrophen obstruktiven Kardiomyopathie. Hauptmerkmal ist aber die Therapie als Antiarrhythmikum der Klasse IV bei supraventrikulären Tachykardien.

Wichtig für die Anwendung von Verapamil ist noch das Wissen um einen ausgeprägten First-pass-Effekt: Die Resorption liegt zwar bei über 90 %, die Bioverfügbarkeit aber nur bei 10-20 % und kann bei dauerhafter Einnahme auch nur auf 35-40 % gesteigert werden.

Kontraindikationen

Kontraindikationen für Dihydropyridine

Vorsicht ist geboten beim Einsatz von Dihydropyridinen bei einer Herzinsuffizienz. Kontraindikationen stellen ein akutes Koronarsyndrom (bis vier Wochen nach Myokardinfarkt), eine ausgeprägte Hypotension, eine Aortenklappenstenose oder eine Schwangerschaft dar.

Kontraindikationen für Diltiazem und Verapamil

Diltiazem und Verapamil dürfen nicht eingesetzt werden bei einem bestehendem AV-Block (II. oder III. Grades), Sick-Sinus-Syndrom oder dekompensierter Herzinsuffizienz. Auch Präexzitationssyndrome sind eine Kontraindikation, da vor allem Verapamil die Entstehung von Reentrys fördert. Das IMPP erfragt gerne, dass eine Kombination mit Beta-Blockern kontraindiziert ist. Diltiazem und Verapamil dürfen ebenfalls nicht in Schwangerschaft und Stillzeit gegeben werden.

Beliebte Prüfungsfragen über Calciumknalblocker

Die Lösung befindet sich unterhalb der Quellenangaben.

1. Was ist der Vorteil einer Therapie mit Amlopdipin gegenüber dem Einsatz anderer Dihydropyridine?

1. Schnellerer Wirkeintritt
2. Längere Wirkdauer
3. Stärkere Wirkung am AV-Knoten
4. Wirkt zusätzlich am Sinusknoten
5. Verbesserte Affinität zu L-Typ-Calcium-Kanälen

2. Was stellt eine Kontraindikation für den Einsatz von Verapamil dar?

1. Arterielle Hypertonie
2. Hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie
3. Angina pectoris
4. Vorhofflimmern
5. AV-Block

3. Was gehört am wenigsten zu den Nebenwirkungen von Dihydropyridinen?

1. Flush
2. Kopfschmerzen
3. Reflextachykardien
4. Reentry
5. Periphere Ödeme

Quellen

Aktories, Klaus u.a.: Allgemeine und spezielle Pharmakologie und Toxikologie, 11. Auflage – Elsevier 2013

ALLEX Alles fürs Examen Band C – Thieme 2012

AMBOSS Medizinwissen

Wuttke, Henrike; Eschenhagen, Thomas: Hamburger Pharmakologie-Repetitorium: Eine Übersicht klinisch relevanter arzneitherapeutischer Fakten, 3. Auflage – Institut für Experimentelle Pharmakologie und Toxikologie und Institut für Klinische Pharmakologie und Toxikologie Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf 2014

Lösungen: 1B, 2E, 3D

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