Dieser Artikel behandelt den Mesenterialinfarkt als potentiell lebensbedrohliches Krankheitsbild, das einen Notfall in der Gefäßchirurgie darstellt. Er umfasst sowohl die Epidemiologie als auch die Ätiologie, Klinik, Diagnostik und Therapie dieser ischämischen Darm-Erkrankung. Jeder Arzt sollte den Mesenterialinfarkt als Differentialdiagnose des akuten Abdomens kennen, da die Letalität aufgrund der oft zu späten Diagnose 90% beträgt.
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dieses ct zeigt dilatierte darmschlingen mit einem darmwandoedem

Bild: “CT of an ischemic bowl due to thrombosis of the superior mesenteric vein. Note the dilated bowel with a thickened bowel wall” von James Heilman, MD. Lizenz: CC BY-SA 3.0


Definition

Infarzierung und Nekrose durch den Mesenterialinfarkt

Der Mesenterialinfarkt ist der akute Verschluss eines Darmgefäßes, der zur kritischen Minderversorgung des Darmes mit Infarzierung und Nekrose des durch das Gefäß versorgten Abschnitts führt. Es kann sich sowohl um einen Infarkt einer Arterie als auch um den Verschluss einer Vene handeln.

diese abbildung zeigt den aufbau des dickdarms

Bild: “Large Intestine” von philschatz. Lizenz: CC BY 4.0

Epidemiologie

Betroffene von Mesenterialinfarkten

Beim akuten Viszeralarterienverschluss handelt es sich um eine Krankheit meist älterer Menschen über 60 Jahre.

Ätiologie

Gründe für Mesenterialinfarkte

Der akute Gefäßverschluss betrifft zu etwa 85% die Arteria mesenterica superior, die aufgrund ihres großen Kalibers und des engen Abgangswinkels aus der Aorta für Embolien prädisponiert ist. Ein Verschluss der Arteria mesenterica inferior hat meist einen milderen Verlauf, da sie einen weniger großen Teil des Darms versorgt. In 50% der Fälle handelt es sich um arterielle Embolien. Der Embolus ist dabei meistens kardialen Ursprungs und entsteht zum Beispiel bei Vorhofflimmern im linken Vorhof, bei einer Endokarditis oder einem Herzwandaneurysma.

In 15 – 20% handelt es sich um arterielle Thrombosen, in 5% um venöse Thrombosen. Diese venöse Mesenterialvenenthrombose tritt insbesondere bei jungen Frauen unter Ovulationshemmern, bei konsumierender Krankheit, Pankreatitis, Protein C und S-Mangel und Thrombozytose auf.

In 20 – 30% der Fälle handelt es sich um den verschlusslosen Infarkt, auch non occlusive mesenteric disease (NOD) genannt. Durch eine extreme α-adrenerge Stimulation mit einer Reduktion des Herzzeitvolumens kommt es hier zu einer Minderperfusion des Splanchnikusgebiets. Die Ursachen können Herzinsuffizienz, Herzinfarkt, Marathonlauf, Vasospamus, Glykosidbehandlung oder die langfristige hochdosierte Gabe von Katecholaminen sein.

diese grafik zeigt vorhofflimmern und einen sinusrhythmus

Bild: “Vorhofflimmern (oben) und Sinusrhythmus (unten) schematisch.” von J. Heuser. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Klinik

Symptome eines Mesenterialinfarktes

Typisch für den Mesenterialinfarkt ist ein dreiphasiger Verlauf.

  1. Die initiale Phase ist das Stadium der Infarzierung und tritt innerhalb von sechs Stunden nach Verschluss ein. Sie ist durch einen einsetzenden akuten Bauchschmerz gekennzeichnet, der sich wie Messerstiche anfühlt, begleitet von Hyperperistaltik mit Übelkeit, Erbrechen und eventuell Diarrhoe.
  2. Im zweiten Stadium, dem Stadium der Wandnekrose entsteht ein paralytischer Ileus mit einem Rückgang der Schmerzen, was „fauler Friede“ genannt wird. Dieses beschwerdearme Intervall erfolgt sechs bis zwölf Stunden nach dem Gefäßverschluss. Typisch ist hier eine Diskrepanz zwischen dem schlechten Allgemeinzustand des Patienten und dem unauffälligen Palpationsbefund des Abdomens.
  3. Das Stadium der diffusen Peritonitis ist die dritte Phase und entsteht durch eine Durchwanderungsperitonis, die zum akuten Abdomen mit blutigem Durchfall durch Einblutung in die nekrotische Darmwand und zum Kreislaufschock bis hin zum Tod führt.
dieses bild zeigt die fortgeschrittene nekrosedieses bild zeigt die fortgeschrittene nekrose eines darms

Bild: “Intraoperative picture showing small bowel volvulus and necrotic bowel” von Department of Surgery, Medway Maritime Hospital, Gillingham, Kent, UK. Lizenz: CC BY 2.0

Merke: Melaena ist im Stadium des faulen Friedens ein Alarmzeichen und sollte zur aggressiven Abklärung wie explorativer Laparoskopie ohne weiteren Zeitverlust führen.

Diagnostik

Erkennen eines Mesenterialinfarktes

Vor allem bei älteren Patienten mit akutem Abdomen ist es wichtig, an einen Mesenterialinfarkt als Differentialdiagnose zu denken. Insbesondere wenn der Patient angibt, seit kurzem „Herzstolpern“ bei sich festgestellt zu haben. Weitere Risikofaktoren in der Anamnese sind folgende:

  • Kardiovaskuläre Revaskularisation
  • Endokarditis
  • Dilatative Kardiomyopathie
  • Gerinnungsstörungen
  • Die Einnahme von Ovulationshemmern

Bei der klinischen Untersuchung ist das Abdomen während des beschwerdearmen Intervalls meist weich mit diffusem Druckschmerz. Ein Hinweis auf einen Mesenterialinfarkt liefert Blut am Fingerling bei der digital-rektalen Untersuchung.

Typischerweise sind im Routine-Labor das Lactat, die Lactatdehydrogenase und der Hämatokritwert aufgrund des Flüssigkeitsverlusts erhöht und es besteht aufgrund der Hypoxämie eine metabolische Azidose in der Blutgasanalyse. Auch eine Leukozytose ist nicht untypisch.

Merke: Ein Serumlaktatspiegel über 20μg/ml ist bei einer Sensitivität und Spezifität über 90% nahezu beweisend.

Im EKG kann ein Hinweis auf die Ätiologie des Mesenterialinfarkts bei Vorhofflimmern oder durchgemachtem Herzinfarkt entstehen.

Beim konventionellen Röntgen kann ein Ileus ab dem zweiten Stadium nachgewiesen werden, während er im ersten Stadium noch unauffällig ist. Er kann auch per Sonographie nachgewiesen werden. Der Vorteil der Sonographie ist zudem, dass per Duplexsonographie die Ischämie selbst dargestellt werden kann.

dieses ct zeigt dilatierte darmschlingen mit einem darmwandoedem


Bild: “CT of an ischemic bowl due to thrombosis of the superior mesenteric vein. Note the dilated bowel with a thickened bowel wall” von James Heilman, MD. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Die Angio-Computertomographie eignet sich am besten zum Ausschluss anderer Ursachen des akuten Abdomens und gilt als Standarduntersuchung unter Beachtung der Kontraindikationen. Sie muss unbedingt auch im seitlichen Strahlengang durchgeführt werden. Außerdem kann hier das Darmwandödem und der Gefäßverschluss nachgewiesen werden.

Die Methode der Wahl zum Nachweis des arteriellen Gefäßverschlusses bei Unsicherheit der Diagnose ist die konventionelle Coelico-/Mesenterikographie oder MR-Angiographie.

Merke: Durchgängige zentrale Arterienabschnitte in der Angiographie schließen einen Infarkt nicht aus.

Differentialdiagnosen sind die akute Pankreatitis und akute Aortendissektion.

Therapie

Behandlung eines Mesenterialinfarktes

Bei Verdacht auf einen Mesenterialinfarkt ist eine explorative Laparatomie angezeigt. Sofortmaßnahmen, die noch zuvor eingeleitet werden sollten, sind die Anlage einer Magensonde zur Entlastung des Darms, die Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution, die Korrektur des Säure-Basen-Haushalts und die Intensivüberwachung.

Bei Patienten in sehr schlechtem Allgemeinzustand erfolgt die Laparoskopie zur Feststellung des Nekroseausmaßes zwecks der Entscheidung zur eventuellen Therapia minima um möglichst eine „unnötige“ Laparotomie zu vermeiden. Bei Patienten in ausreichendem Allgemeinzustand erfolgt die Laparotomie.

Intraoperativ wird eine Palpation der Gefäße zur Lokalisation des Gefäßverschlusses durchgeführt. Darauf folgt eine Embolektomie, Desobliteration oder Bypassversorgung. Wichtig ist außerdem eine genaue Inspektion des Darmes zur Identifikation von nekrotischen Abschnitten, die unbedingt reseziert werden müssen.

Die Einschätzung der Vitalität einer Darmschlinge erfolgt intraoperativ anhand ihrer Farbe, die rosig sein sollte, ihrer Peristaltik, die durch Klopfen ausgelöst werden kann und der Pulsation, die sowohl zentral, als auch peripher vorhanden sein muss. Wichtig zur Einschätzung ist auch die arterielle Blutung aus den Schnitträndern.

Bestehen hier Zweifel wird die Darmschlinge für zehn Minuten in feuchte Tücher gewickelt und dann erneut beurteilt. Wird ein nekrotischer Darmabschnitt nicht vollständig entfernt, kann er perforieren und zur Peritonitis führen. Die Kontinuitätsherstellung erfolgt mit Hilfe einer End-zu-End-Anastomosierung, oft ist aber nur eine Diskontinuitätsresektion und Ausleitung beider in situ verbleibenden Darmenden als Stomata möglich.

Etwa zwölf Stunden nach der primären Operation ist eine second-look Op notwendig, um sicherzustellen, dass die verbliebenen Darmabschnitte ausreichend durchblutet sind. Eine Relaparotomie ist nötig bei neu auftretenden, persistierenden Anzeichen einer Peritonitis, wieder ansteigendem Laktatspiegel oder dem angiographischen Nachweis eines erneuten Verschlusses.

Merke: Bei ausgedehntem Infarkt mit Inklusion des Duodenums besteht keine Möglichkeit auf eine Sanierung – weder durch eine Resektion noch durch eine Dünndarmtransplantation. Auf lebensverlängernde Maßnahmen soll in dieser Situation generell verzichtet werden. Man spricht von einer Therapia minima.

Eine konservative Therapie ist bei der non occlusive mesenteric disease ohne Anzeichen einer Peritonis indiziert. Sie muss unbedingt auf der Intensivstation unter kardiologischer Betreuung erfolgen. Die Grundlage ist die Behandlung der Grunderkrankung zur Behebung der Vasokonstriktion und intestinalen Ischämie. Besteht bei der NOD der begründete Verdacht auf eine Darmwandnekrose, kann die Infusion von Papaverin oder Prostavasin als Spasmolytika über einen arteriellen Katheter erfolgen.

Merke: Bei Anzeichen einer Peritonitis muss der Patient sofort einer chirurgischen Therapie zugeführt werden.
dieses ct zeigt eine pneumatosis intestinalis

Bild: “Non-occlusive mesenteric ischemia leading to ‚pneumatosis intestinalis’” von Department of Internal Medicine, Michigan State University, East Lansing, Michigan, USA. Lizenz: CC BY 2.0

In der Frühphase des Mesenterialinfarktes kommt die interventionelle Therapie in Frage. Eingesetzt werden eine kathetertechnische Thromb- oder Embolektomie mittels Fogarty-Katheter und die selektive Einbringung von lytischen Medikamenten.

Zur Nachbehandlung gehört die Vollheparinisierung bis zur Umstellung auf orale Antikoagulantien, sobald die Wundheilung vollständig abgeschlossen ist, wenn das Embolierisiko weiterhin besteht.

Auch die hochdosierte Breitbandantibiose ist zur Vermeidung einer Peritonitis wichtig. Während der Operation sollten intraabdominelle Abstriche erfolgen, damit die Antibiose angepasst werden kann.

Ein Zeichen, das auf eine komplikationslose Heilung hinweist, ist ein frühes „Ingangkommen“ der Darmfunktion. Bei ener Darmatonie über 72 Stunden können Methoden zur Stimulation der Darmfunktion nötig werden.

Postoperative Komplikationen bei einem Mesenterialinfarkt

Zu den postoperativen Frühkomplikationen gehören Rezidiv, Nahtinsuffizienz, Sepsis und Nieren-, Lungen- oder Leberversagen. Als Spätkomplikation kann es durch große Resektionen zu einer Malabsorption und einem Kurzdarmsyndrom mit Flüssigkeits- und Elektrolytverlusten kommen.

Prognose

Letalität bei einem Mesenterialinfarkt

Im frühen Stadium ist die Prognose bei einer umgehenden Therapie gut. Die Operationsletalität liegt bei etwa 5%. Abhängig von der Ischämiezeit steigt die Letalität rasch an. Nach zwölf Stunden liegt sie bei 30%, nach 24 Stunden bei über 85%.

Zumeist ist die Letalität hoch, da die Diagnose spät erfolgt, die Resektion groß ausfallen muss und zumeist ältere Patienten in einem eher schlechten Zustand betroffen sind.

Mesenterialvenenthrombose als Sonderform

Klinisch kann der akute Mesenterialinfarkt von der Mesenterialvenenthrombose nicht differenziert werden, weshalb sie oft erst durch die Laparoskopie voneinander abgrenzbar sind. Mögliche Symptome sind diffuse Abdominalbeschwerden, eine Darmparalyse und ein neu auftretender Aszites. Wobei im Gegensatz zum arteriellen Verschluss der weniger schmerzhafte und langsamere Beginn typisch ist.

Der Verdacht auf eine Mesenterialvenenthrombose lässt sich mittels Duplexsonographie der Pfortader und der V. mesenterica superior erhärten. Eine genaue Auskunft über perfundierte bzw. verschlossene Anteile der venösen Mesenterialstrombahn gibt die indirekte Splenoportographie in DSA-Technik. Hierbei wird der Angiographiekatheter in die A. lienalis bzw. die A. mesenterica superior eingelegt, wodurch gezielt der Kontrastmittelabfluss über die V. lienalis bzw. die V. mesenterica superior in die V. portae dargestellt werden kann.

dieses bild zeigt die nekrose eines duenndarms

Bild: “Small-bowel necrosis complicating a cytomegalovirus-induced superior mesenteric vein thrombosis in an immunocompetent patient’” von First Surgical Department, Tzaneio General Hospital, Piraeus, Greece. Lizenz: CC BY 2.0

Die Therapie erfolgt mit Antikoagulantien wie Heparin intravenös.

Die Letalität bei einer akuten Mesenterialvenenthrombose liegt bei etwa 20 bis 40%.

Ortner-Syndrom als Sonderform der Viszeralarterien-Ischämie

Definition des Ortner-Syndroms

Das Ortner-Syndrom, auch Angina abdominalis genannt, ist der chronische Verschluss der Viszeralarterien, wodurch es zur Claudicatio intestinalis mit typischen Symptomen kommt. Die Patienten sind meist älter als Patienten mit einem akuten Mesenterialinfarkt.

Ätiologie des Ortner-Syndroms

Chronische mesenteriale Durchblutungsstörungen können durch Arteritiden wie die Endangiitis obliterans oder Periarteriitis nodosa, fibromuskuläre Dysplasien oder durch externe Kompression wie bei Tumoren oder Lymphomen hervorgerufen werden. Da der Truncus coeliacus sowie die A. mesenterica superior und inferior über die Arteria gastro– und pancreaticoduodenalis und über die Riolansche Anastomose verbunden sind, bleiben chronische Verschlüsse aufgrund ausreichender Kollateralen lange asymptomatisch.

Die ischämische Kolitis ist zudem eine häufige Komplikation nach der Implantation einer Aortenprothese mit Ligatur der A. mesenterica inferior.

Klinik des Ortner-Syndroms

Die typische Symptomtrias der Angina intestinalis bei Verschluss der A. mesenterica superior besteht aus postprandialem Schmerz, Malabsorption mit Gewichtsverlust und abdominellem Gefäßgeräusch. Selten sind allerdings alle drei Symptome vertreten.

Am häufigsten ist der 10 – 30 Minuten postprandial auftretende dumpfe Bauchschmerz. Er ist periumbilikal lokalisiert und hält für eins bis vier Stunden an. Die Ursache ist die Steigerung der Durchblutung nach der Nahrungsaufnahme um das zehn- bis zwanzigfache. Die Durchflussreserve ist allerdings beschränkt, wodurch es zur relativen Durchblutungsnot des Darms mit Schmerzsyndromen kommt. Die Schmerzen hindern den Patienten an der Aufnahme von großen Mengen an Speisen. Aus diesem Grund kommt es in Kombination mit der Malabsorption zur einer Gewichtsabnahme.

Sie verläuft in vier Stadien:

  • Stadium I: asymptomatisch
  • Stadium II: postprandiale Beschwerden, Malabsorption
  • Stadium III: Dauerschmerz, ischämische Kolitis, peranaler Schleim- und Blutabgang
  • Stadium IV: Darmparalyse, Gangrän, Peritonitis mit akutem Abdomen

Diagnostik des Ortner-Syndroms

In der Anamnese des Patienten finden sich oft andere arteriosklerotische Schädigungen wie die pAVK oder KHK. In der klinischen Untersuchung können Stenosegeräusche über den Bauchgefäßen auskultierbar sein.

Der Nachweis der chronischen intestinalen Gefäßverschlussprozesse gelingt in der Regel angiographisch.

diese abbildung zeigt eine stenose im proximalen Teil der arteria mesenterica superior

Bild: “Bowel necrosis following endovascular revascularization for chronic mesenteric ischemia” von Division of Vascular Surgery, Department of Surgery, Graduate School of Medicine, The University of Tokyo, Tokyo, Japan. Lizenz: CC BY 2.0

Therapie des Ortner-Syndroms

Die Therapie des Morbus Ortner ist die Revakularisation. Bei Verschluss des Truncus coeliacus und der A. mesenterica superior gelingt dies über eine Bypass-Operation, bei chronischem Verschluss der A. mesenterica inferior über eine Patchplastik.

Beliebte Prüfungsfragen zum Mesenterialinfarkt

Die Lösungen befinden sich unterhalb der Quellenangaben.

1. Eine 68-jährige ansonsten gesunde Frau klagt nach dem Mittagessen über akut einsetzende starke abdominelle Schmerzen. Ihr Ehemann drängt darauf den Notarzt zu rufen, doch als dieser eintrifft, haben die Schmerzen bereits abgenommen und die Frau klagt lediglich über leichte Übelkeit. Der Notarzt geht von einer leichten Lebensmittelvergiftung aus und gibt der Patientin MCP-Tropfen, die sie bei Bedarf bis zu dreimal täglich nehmen soll. In der Nacht sind die Schmerzen jedoch wiedergekehrt und die Frau ist fiebrig und tachykard. Der vom Mann gerufene Rettungswagen nimmt die Frau sofort mit. Im CT des Abdomens zeigen sich ein Darmwandödem und ein paralytischer Ileus mit stehenden Spiegeln. Aufgrund des Verdachts auf einen Mesenterialinfarkt wird die Patientin sofort in den gefäßchirurgischen Op gebracht. Es erfolgt eine offene Laparotomie und die Chirurgen müssen feststellen, dass bereits ein Großteil des Dünndarms schwarz verfärbt ist. Auch das Duodenum ist betroffen. Welches Vorgehen ist jetzt angemessen?

  1. Das Auffinden des Embolus und eine Embolektomie in Verbindung mit einer Resektion des gesamten nekrotischen Darms und eine Ausleitung der Absetzungsenden als Stomata.
  2. Das Auffinden des Embolus und eine Bypass-Operation in Verbindung mit einer Resektion des gesamten nekrotischen Darms und eine End-zu-End-Anastomose.
  3. Das Auffinden des Embolus, eine Bypass-Operation und eine Second look Laparoskopie, um zu sehen, ob sich der Darm erholt hat.
  4. Ein Verschluss des Abdomens und eine Therapia minima, da ein letaler Ausgang gewiss ist.
  5. Eine intraarterielle Lysetherapie über einen Katheter, der in das verschlossene Gefäß eingebracht wird und eine Resektion der nekrotischen Darmabschnitte.

2. Was ist das typische Symptom des Ortner-Syndroms?

  1. Postprandiale periumbilikale Schmerzen
  2. Messerstichartige epigastrische Schmerzen unabhängig von der Nahrungsaufnahme
  3. Blutiger Durchfall
  4. Paralytischer Ileus mit Obstipation
  5. Akutes Abdomen

3. Was gehört nicht zu den häufigen Ursachen des akuten Viszeralarterienverschlusses?

  1. Die Einnahme von oralen Kontrazeptiva
  2. Eine Endokarditis
  3. Vorhofflimmern
  4. Eine Dilatative Kardiomyopathie
  5. Die Versorgung eines Bauchaortenaneurysmas in den letzten zwei Wochen

Quellen und Leitlinie zum Mesenterialinfarkt

S3-Leitlinie Klinische Ernährung in der Gastroenterologie (Teil 3) – Chronisches Darmversagen der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin e.V. In: AWMF online (Stand 2014, gültig bis 23.07.2019)

MLP Duale Reihe: Chirurgie, Thieme, 2007

A.M.Sattler: Fallbuch Kardiologie und Angiologie, Thieme, 2007

F.Largiader, D.Saeger, O.Trentz: Checkliste Chirurgie, Thieme, 2007

J.R. Siewert: Chirurgie, Springer, 2006

Lösungen zu den Fragen: 1D, 2A, 3A



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