Haben Sie ein gutes Herz? – Die kardiale Diagnostik

Bild: „(42/3650) heart in my hand“ von Britt-knee. Lizenz: CC BY-ND 2.0

Der Thoraxschmerz – drückend, retrosternal, ausstrahlend

Angina pectoris ist wahrscheinlich das erste Symptom, das dem Medizinstudent bei kardialen Erkrankungen einfällt. Ein anhaltender, drückender, retrosternaler, nicht Nitroglycerin responsiver Schmerz ist ohne Frage ein wichtiges Indiz für eine kardiale Durchblutungsstörung.

Der Schmerz strahlt typischerweise in die linke Schulter und den linken Arm aus, kann aber auch Richtung Kiefer, Abdomen oder Rücken verlaufen. Deshalb sollten Sie auch bei Zahnschmerzen oder Bauchschmerzen eine kardiale Genese in Erwägung ziehen und diese abklären lassen. Besonders bei Frauen treten untypische Schmerzlokalisationen bzw. Ausstrahlungen auf, was die Gefahr einer verzögerten Behandlung birgt.

Hinweisend für eine AP ist darüber hinaus die Belastungsabhängigkeit, sei es körperlicher oder psychischer Art. Nach 5-10min Ruhe sollte der Schmerz sistieren. Oft wird auch eine Verstärkung durch Kälte beobachtet. Nicht selten geht der Schmerz mit Angst und Panik einher.

Der Schweregrad einer AP kann über die CCS-Klassifikation (ähnlich NYHA-Stadien bei Herzinsuffizienz) bestimmt werden:

Zyanose – blass und blau

Eine livide Verfärbung der Hände, Füße oder Lippen sind Anzeichen für eine unzureichende Sauerstoffversorgung in der Peripherie. Man unterscheidet die zentrale von der peripheren Zyanose, wobei die zentrale Zyanose auch eine Blaufärbung der Schleimhäute aufweist. Bei zentraler Zyanose müssen Vitien mit Rechts-Links-Shunt oder Links-Rechts-Shunts in Betracht gezogen werden. Dabei vermischt sich sauerstoffreiches mit sauerstoffarmen Blut, sodass die Sauerstoffkonzentration in der Peripherie erniedrigt ist. Eine periphere, generalisierte Zyanose gibt Hinweis für eine Herzinsuffizienz, die auch auf Klappenvitien, Arrhytmien, eine Perikardtamponade oder eine Kardiomyopathie beruhen kann.

Dyspnoe – das Herz lässt schwer atmen

Bei einer Linksherzinsuffizienz fördert der linke Ventrikel nicht ausreichend Blut, sodass sich dieses in den Lungenkreislauf zurück staut. Druckerhöhung und Lungenödem folgen. Deshalb können einer Luftnot nicht nur pulmonale, sondern auch kardiale Ursachen zugrunde liegen, v.a. wenn sie chronisch auftritt. Die Dysfunktion des linken Ventrikels kann myokardialer (Myokardinfarkt, Myokarditis, Kardiomyopathie) Genese oder Ausdruck eines Mitral- oder Aortenvitiums sein. Andere, weniger häufige Gründe sind ein persistierender Ductus arteriosus Botalli, ein Ventrikel- oder Vorhofseptumdefekt oder die Pericarditis constrictiva.

Ödeme – nicht nur dicke Beine

Ödeme sind pathologische Flüssigkeitsansammlungen im Interstitium. Typischerweise führen Linksherzinsuffizienzen zu einer Lungenstauung, Rechtsherzinsuffizienzen zu Ödemen in der Peripherie:
Meist sind zuerst die Beine betroffen. Inspektorisch ist bereits eine pralle Haut sichtbar, bei der Palpation lassen sich Dellen eindrücken, die persistieren. Schauen Sie sich dabei beide Beine an! Bei einseitige Beinödemen liegt oft eine extrakardiale Ursache vor (häufigste: Phlebothrombose). Die Begutachtung der Zehen kann ebenfalls ausschlaggebend sein. Diese sind nämlich nur bei gestörtem Lymphabfluss mitbetroffen.

Eine Aszitis oder eine Lebervenenstauung zeigt die Auswirkung der abdominellen Blutstauung. Letzteres kann zu Leberfunktionsstörungen und Splenomegalie führen.Bei Männern kommt es nicht selten zu Hodenödemen, worauf sie vom Urologen überwiesen werden.

Synkopen verursachen Stürze

Die Synkope ist definiert als ein plötzlicher, nur wenige Minuten andauernder Bewusstseinsverlust, der mit einem Tonusverlust der Skelettmuskulatur einhergeht.
Ursache kann eine unzureichende Sauerstoffversorgung des Gehirns sein, was möglicherweise an einer Herzrhythmusstörung liegt.

Anamnese: Wie fragt man nach Herzerkrankungen?

Bei der Anamnese müssen die genannten Leitsymptome erfragt werden, z.B.:
Verspüren Sie Brustschmerzen? Ist dieser eher stechend oder drückend und stumpf? Wann tritt er auf? Ist einer mit vorangehender Belastung verbunden? Wird es durch tiefes Atmen besser? Wie lang dauert er an? Hört er spontan wieder auf? Wie oft verspüren Sie in (ca. in einem Monat/Jahr)?

Haben Sie manchmal/öfters Luftnot? Ist auch hier eine Belastung vorangegangen? Wird es im Liegen/Sitzen besser?

Sind Sie in der letzten Zeit ohnmächtig geworden? Gab es häufiger Stürze?
Ödeme und Zyanosen fallen v.a. bei der Inspektion auf.

Des weiteren kann auch die Nykturie ein Hinweis auf Herzinsuffizienz sein. Herzklopfen oder Herzrasen deuten auf Herzfehler oder Herzrhythmusstörungen hin.

Kardiovaskuläre Risikofaktoren müssen ebenso eruiert werden. Dazu zählen:

• arterielle Hypertonie
• Hyperlipidämie
• Diabetes Mellitus
• Nikotin- oder Alkoholkonsum (nicht nur ob, auch wie viel erfragen!)
• Hyperurikämie
• Bewegung im Alltag
• Familienanamnese: oben genannte Erkrankungen, Herzinfarkte, Schlaganfälle vorgekommen?

Bei jeder internistischen Anamnese dürfen auch die Fragen nach der B-Symptomatik und dem Vegetativum nicht fehlen:
Hatten Sie Fieber, Schüttelfrost oder Nachtschweiß?
Wie schlafen Sie? Schlafen Sie gut durch? Wie ist der Stuhlgang und das Wasserlassen?

Körperliche Untersuchung – auf der Suche nach Indizien

Im Folgenden ist zusammengefasst, was bei einer körperlichen Untersuchung mit kardialem Schwerpunkt zu beachten ist:

Inspektion:

• Blässe (zentral oder peripher)
• Trommelschlegelfinger, Uhrglasnägel (Hinweis für chronische Hypoxie)
• Halsvenenstauung (hepatojugulären Reflux induzierbar?)

Palpation:

• Herzspitzenstoß verlagert? (Linksherzhypertrophie)
• Pulsstatus (Vitien, Rhytmusstörungen)
• Ödeme

Perkussion:

• Pleuraergüsse
• Lebervergrößerung
• Aszites

Auskultation:

• Herztöne, -Geräusche
• Herzfrequenz
• Herzrhythmus
• Atemgeräusche (bei Pleuraerguss abgeschwächt, bei Lungenstauung Rasselgeräusche)

Bildgebende Untersuchungsmethoden – ein Blick hinter die Fassade

Zur kardialen Basisdiagnostik gehört ein Röntgen des Thoraxes. Außer einer Kardiomegalie können zum Herzen kaum Aussagen getroffen werden. Man kann allerdings die Lunge beurteilen, sodass pulmonale Ursachen ausgeschlossen werden können.

In einer Langzeit-Blutdruckmessung und einem Langzeit-EKG lassen sich Hinweise für kardiale Erkrankungen detektieren, wie z.B. die arterielle Hypertonie als Risikofaktor für die koronare Herzkrankheit, Herzrhythmusstörungen oder Myokardinfarkte.

In der Doppler-Sonografie kann der Blutfluss von Gefäßen bildlich dargestellt und hörbar gemacht werden. Extrakardiale Erkrankungen wie arterielle oder venöse Stenosen können als Ursache für eine Herzbelastung, für die Zyanose oder Synkope erkannt werden, sodass wiederum eine primäre, kardiale Erkrankung ausgeschlossen werden kann.

In einer Sonografie des Abdomens werden Zeichen der Rechtsherzinsuffizienz, wie beispielsweise eine Lebervenenstauung, eine Splenohepatomegalie oder eine Aszites sichtbar. Man kann also Aussagen über die Schwere der Auswirkungen treffen und entlastende Anordnungen treffen.

Die Echokardiografie erlaubt es, transthorakal oder transösophageal auf das Herz zu schauen. Hierbei wird die Herzaktion insgesamt, die Wandbewegungen und die Morphologie sowie Funktionalität der Herzklappen (Schließfähigkeit, Öffnungsflächen) beurteilt. Auch pathologische Flussphänomene (z.B. Reflux) und Turbulenzen können erfasst werden. Die Ejektionsfraktion kann errechnet werden.

Zur genaueren Diagnostik steht die CT z.B. zur Koronarkalkquantifizierung zur Verfügung. Ein Kardio-MRT erlaubt die Detektion von Herz- bzw. Herzgefäßfehlbildungen, Klappenvitien, Tumore und Thromben. Alte Infarktnarben oder Myokarditiden lassen sich durch unterschiedliche Kontrastmittelaufnahme erkennen.

Anders als die vorangegangenen Methoden gehört die Herzkatheteruntersuchung und die Perikardpunktion zu den invasiven Verfahren. Letzteres wird bei Perikarderguss eingesetzt, um das Herz zu entlasten und u.U. mikrobiologischen Diagnostik (entzündliche Herzerkrankungen) zu betreiben. Der Herzkatheter kann als Rechts- oder Linksherzkatheter eingesetzt werden. Dabei kann man unterschiedliche Drücke messen, die Koronarien darstellen, Myokardbiopsien entnehmen, wenn nötig, oder auch elektrophysiologische Untersuchungen (Rhythmusdiagnostik) vornehmen.

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