Die Auskultation spielt nach wie vor eine wichtige Rolle in der Untersuchung des Herzens. Mit der richtigen Technik und dem richtigen Hintergrundwissen ist sie eine einfache, kostengünstige und jederzeit verfügbare Untersuchungsmethode. Alles Notwendige, was Sie über Herztöne, Herzgeräusche und die Auskultation an sich wissen müssen, erfahren Sie hier.

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Newborn Examination

Bild: “Newborn Examination.” vonNevit Dilmen. Lizenz: CC BY SA 3.0


Die Auskultation

Definition

Die Auskultation bezeichnet nach dem lateinischen Wort auscultare das Abhören des Körpers. Bei der Auskultation des Herzens können sowohl Herztöne als auch Herzgeräusche festgestellt und beurteilt werden. Zur Auskultation kann ein Stethoskop oder ein Phonokardiograph verwendet werden.

Durchführung

Auskultationsorte der Herztöne auf die ThoraxwandWichtig für die Auskultation des Herzens und die Beurteilung von Herztönen und Herzgeräuschen sind fünf Punkte im Thoraxbereich:

  • 2. ICR rechts parasternal: Aortenklappe (blau)
  • 2. ICR links parasternal: Pulmonalklappe (gelb)
  • 3. ICR links parasternal: Erb-Punkt (hellblau)
  • 4. ICR rechts parasternal: Trikuspidalklappe (rot)
  • 5. ICR links medioclaviculär: Mitralklappe (grün)
Merke: Anton Pullmann trinkt Bier um 22:45 und erbricht um 3:00.

Generell gilt, dass an allen Punkten, an denen man das Stethoskop im Thoraxbereich aufsetzt, die ersten zwei Herztöne zu hören sind. Zur besseren Beurteilung der einzelnen Herzklappen ist es aber wichtig, die oben genannten fünf Punkte nacheinander abzuhören, da hier jeweils die einzelnen Klappen lauter sind, als die anderen. Nur am Erb-Punkt sind alle Klappen in etwa gleich laut.

Manchmal überlagern starke Atemgeräusche die Herztöne und eventuelle Herzgeräusche und erschweren die sichere Beurteilung. In diesem Fall kann es hilfreich sein, den Patienten zu bitten, die Luft anzuhalten, sofern er dazu in der Lage ist. Die maximale Exspiration ist in der Regel am besten, um Fehler erkennen zu können.

Physiologie und Pathologie

Physiologischer Weise sollten in der Auskultation nur der 1. und der 2. Herzton zu hören sein. Bei Kindern und Jugendlichen ist der 3. und 4. Herzton häufig ebenfalls physiologisch auskultierbar. Geräusche, die zwischen den Herztönen zu hören sind, werden nach ihrer Lautstärke in der Auskultation eingeteilt. Angegeben werden sie von 1/6 bis 6/6:

  • 1/6: kaum auskultierbar, nur in Atempausen und geräuscharmer Umgebung zu hören
  • 2/6: leises Herzgeräusch, das aber auch ohne Atempausen zu hören ist
  • 3/6: lautes Herzgeräusch ohne Schwirren
  • 4/6 Herzgeräusch mit Schwirren
  • 5/6: Herzgeräusch, das bereits gehört wird, sobald der Stethoskoprand auf der Haut aufliegt
  • 6/6: Herzgeräusch, das bereits ohne Stethoskop zu hören ist

Zusätzlich zur Lautstärke der Herzgeräusche muss angegeben werden, ob es sich um ein Systolikum oder Diastolikum handelt, das heißt, wie sie zu den Herztönen liegen. Am einfachsten ist es hierfür, während der Auskultation der Puls zu tasten (siehe Herzgeräusche).

Des Weiteren wird in der Beschreibung der Herztöne in der Regel das Punctum maximum (p.m.), also der Auskulationsort, an dem das Herzgeräusch am lautesten ist, angegeben. Zusätzlich sollte noch darauf geachtet werden, ob das Herzgeräusch fortgeleitet wird, beispielsweise in die Carotiden.

Die Herztöne

Herztöne können, je nachdem, von was sie verursacht werden, eingeteilt werden. In der Regel hört man nur den ersten und zweiten Herzton, die jeweils Klappenschlusstöne sind. Des Weiteren gibt es Klappenöffnungstöne, Dehnungstöne, diastolische (ventrikuläre) Füllungstöne und den systolischen Klick. Der dritte und vierte Herzton, die bei Kindern auskultiert werden können, gehören zu den diastolischen ventrikulären Füllungstönen.

Herztöne können ihre Lautstärke verändern. So kommt es beispielsweise im Fall einer Anämie, bei der ein Erythrozytenmangel vorherrscht, die Blutviskosität sinkt und der Blutfluss steigt, zu lauteren Herztönen. Im Fall einer Herzinsuffizienz treten eher abgeschwächte Herztöne auf, da aufgrund der Herzschwäche nicht ausreichend Blut gefördert werden kann, was eine herabgesetzte Blutströmung und daher leisere Töne bedeutet.

Der erste Herzton

Schließen sich die Mitral- und die Trikuspidalklappe am Ende der Diastole und spannt sich der Ventrikel an, entsteht der 1. Herzton. Auskultiert werden kann dieser ungefähr 0,02 Sekunden nachdem im EKG der QRS-Komplex zu sehen ist.

Der zweite Herzton

Wenn sich die Aorten- und die Pulmonalklappe schließen, entsteht der zweite Herzton. Dieser gibt somit das Ende der Systole an. Betrachtet man während der Auskultation das EKG, so liegt der 2. Herzton am Ende der T-Welle.

Physiologische und pathologische Spaltung des zweiten Herztons

Atmet der Patient tief ein, kommt es durch den negativen Druck im Thorax zu einer stärkeren Füllung des rechten Ventrikels in der Diastole, sodass der Schluss der Aortenklappe bis 0,08 Sekunden vor dem Schluss der Pulmonalklappe zu hören sein kann. Diese Spaltung des ersten Herztons ist physiologisch.

Pathologische Spaltungen sind dagegen die verstärkte Spaltung bei einem Rechtsschenkelblock und die paradoxe beziehungsweise umgekehrte Spaltung des zweiten Herztons, bei der zuerst der Pulmonal- und anschließend der Aortenklappenschluss zu hören ist und die bei schwerer Aortenklappen- und Aortenisthmusstenose oder einem Linksschenkelblock oder Herzschrittmacher mit rechtsventrikulärer Stimulation vorkommt.

Auch die atemunabhängige Spaltung des zweiten Herztons, die auch als fixierte Spaltung bezeichnet wird, gehört zu den pathologischen Spaltungen. Auftreten kann diese bei einem Vorhofseptumdefekt oder einer Pulmonalstenose.

Der dritte Herzton

Der 3. Herzton entsteht beispielsweise bei einer Mitralinsuffizienz, Herzinsuffizienz oder Hyperthyreose und ist ungefähr 0,15 Sekunden nach dem zweiten Herzton zu hören. Auskultiert werden kann er vor allem über der Mitralklappe im 5. ICR links medioclavikulär.

Er ist Ausdruck des sogenannten diastolic overload und wird auch als Ventrikelgalopp bezeichnet. Bei Kindern und Jugendlichen ist dieser Herzton physiologisch! Der 3. Herzton ist ein ventrikulärer Füllungston.

Der vierte Herzton

Der 4. Herzton kann vor dem 1. Herzton auskultiert werden. Er ist, wie auch der 3. Herzton, ein ventrikulärer Füllungston und bei Kindern und Jugendlichen physiologisch. Der 4. Herzton ist ein Vorhofton, der nur selten bei erhöhtem Druck im Ventrikel auftritt und als Vorhofgalopp bezeichnet wird.

Klappenöffnungstöne

Klappenöffnungstöne entstehen, wenn die Öffnung der AV-Klappen abrupt gestoppt wird, beispielsweise bei verklebten Klappen. Ein Mitralklappenöffnungston ist kurz nach dem Schluss der Aortenklappe (circa 0,04-0,12 Sekunden) zu hören. Ein Trikuspidalklappenöffnungston tritt bei einer Trikuspidalstenose auf. Auch eine Mitralklappenprothese kann einen auskultierbaren Klappenöffnungston erzeugen.

Dehnungstöne und systolischer Klick

Kommt es zu einem abrupten Stoppen der Öffnung der Semilunarklappen, beispielsweise wenn diese verklebt sind, treten sogenannte Dehnungstöne oder ejection clicks auf. Ein systolischer Klick dagegen kann zum Beispiel bei einem Mitralklappenprolaps auskultierbar sein.

Herzgeräusche

Herzgeräusche können physiologischer oder pathologischer Ätiologie sein. Zu den physiologischen Herzgeräuschen gehören funktionelle Herzgeräusche, die immer dann entstehen, wenn eine Hyperzirkulation vorliegt. Dies kann beispielsweise in der Schwangerschaft der Fall sein. Häufig kommt dies auch bei Fieber vor, vor allem bei Kindern.

Akzidentelle Herzgeräusche können ebenfalls ohne Krankheitswert auftreten. Besonders ist an diesen, dass sie zum Beispiel durch Umlagerung des Patienten verschwinden.

Pathologische Herzgeräusche entstehen durch Verwirbelungen. Diese kommen bei verschiedenen Krankheitsbildern wie Klappendefekten, Septumdefekten oder veränderten Fließeigenschaften des Blutes vor.

Klassifikation

Eingeteilt werden können Herzgeräusche nicht nur nach ihrer Lautstärke (siehe Auskultation) von 1/6 bis 6/6 sondern auch nach dem Zeitpunkt des Auftretens. Bei niedrigen Herzfrequenzen ist es leicht, zwischen dem 1. und dem 2. Herzton zu unterscheiden. Bei höheren Frequenzen kann dies allerdings schwierig werden, wenn die Herztöne schnell aufeinander folgen.

Hierzu ist es hilfreich neben der Auskultation den Puls des Patienten zu tasten. Der Puls entsteht während der Systole, liegt also zwischen 1. und 2. Herzton. Wird ein Herzgeräusch also gleichzeitig mit dem Puls auskultiert, handelt es sich um ein Systolikum. Ein Herzgeräusch, das demnach zwischen dem 2. und 1. Herzton auskultiert wird, ist ein Diastolikum.

Herzgeräusche können des Weiteren nach der Art des Geräusches unterteilt werden. Lauter werdende Geräusche werden als Crescendo bezeichnet, leiser werdende Geräusche als Decrescendo. Daneben gibt es noch bandförmige Geräusche, die gleichbleibend laut sind, und spindelförmige Geräusche, die zuerst lauter, dann wieder leiser werden.

Entstehung von Herzgeräuschen

Beschränkt man sich auf Herzgeräusche, die von den Klappen verursacht werden, gibt es einfache Zuordnungen: Ein Systolikum wird durch die Stenose einer Taschenklappe oder die Insuffizienz einer AV-Klappe verursacht. Bei einem Diastolikum ist dies genau umgekehrt: Eine Insuffizienz einer Taschenklappe oder die Stenose einer AV-Klappe verursachen ein Diastolikum.

Wichtig für die Zuordnung in der Diagnostik ist anzugeben, an welchem Ort das Punctum maximum des Geräusches liegt. In Kombination mit dem Zeitpunkt des Auftretens kann so erkannt werden, um welche Klappe es sich handelt und ob eine Insuffizienz oder Stenose vorliegt.

 

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