Volkskrankheit Kopfschmerzen: Die wichtigsten Differenzialdiagnosen im Überblick

Klassifikation der Kopfschmerzen

Kopfschmerzen können als Begleitsymptom einer Grunderkrankung (sog. sekundärer Kopfschmerz) oder als eigene Krankheitsentität (sog. primärer Kopfschmerz) in Erscheinung treten. Die Internationale Headache-Society (IHS) schlägt daher die folgende Klassifikation vor, die diesem Umstand Rechnung trägt.

Kopfschmerzanamnese

Die vielfältigen Erscheinungsformen des Kopfschmerzes verdeutlichen, wie wichtig eine dezidierte Anamnese für die Diagnose der zu Grunde liegenden Form (primärer oder sekundärer Kopfschmerz) und Ursache ist. Erfragt werden sollten daher:

• Zeitpunkt des Erst-Auftretens (akute vs. chronische Erkrankung)
• Lokalisation der Kopfschmerzen (einseitig/beidseitig, sowie Lokalisation auf den Schädel bezogen)
• bei intermittierenden Schmerzattacken: Anzahl und Dauer der Episoden, sowie evtl. Auslösemechanismen
• Schmerzstärke (unter Verwendung einer Schmerzskala)
• Maßnahmen, die zur Linderung der Schmerzen ergriffen wurden sowie deren Effizienz
• Umstände, die zur Aggravierung der Symptome führen
• erinnerbares Trauma
• Begleitsymptome
• vorausgegangene Erkrankung
• Substanzmissbrauch
• Grunderkrankungen
• regelmäßige Medikamenteneinnahme

Primäre Kopfschmerzen

Migräne

Die Migräne ist charakterisiert durch einen attackenweise auftretenden pochend-pulsierenden Halbseitenkopfschmerz (Hemicranie), der von Übelkeit und Erbrechen sowie Lichtscheu, Geräusch- und Geruchsempfindlichkeit begleitet werden kann. Die Attackendauer beläuft sich typischerweise auf 4-72 h. Entsprechend dem Vorausgehen zentralnervöser Symptome (typischerweise Flimmerskotom, aber auch Seh-/Hörstörungen, Sprechstörungen, Sensibilitätsstörungen) unterscheidet man die Migräne mit Aura von der Migräne ohne Aura.

Der Häufigkeitsgipfel der Erkrankung liegt in der 3.-4. Lebensdekade, wobei Frauen häufiger betroffen sind als Männer.

Die Diagnostik erfolgt auf Grundlage der Klinik, wobei eine Bildgebung (MRT, CCT) immer dann anzustreben ist, wenn eine Subarachnoidalblutung als Ursache nicht sicher auszuschließen ist (insb. bei Erstmanifestation der Erkrankung), die Intensität und/oder Dauer der Schmerzattacken zunimmt oder prolongierte neurologische Defizite (insb. Hemiplegien) als Aura-Symptome auftreten

Spannungskopfschmerz

Der Spannungskopfschmerz ist die häufigste Kopfschmerzerkrankung mit einer Lebenszeitprävalenz von 70 %. Kennzeichnend ist ein dumpf-drückender episodenhaft oder kontinuierlich auftretender beidseitiger Kopfschmerz leichter bis mittelschwerer Intensität, ohne neurologische Begleitsymptomatik. Männer sind ebenso häufig betroffen wie Frauen.

Als Ursache des Spannungskopfschmerzes werden psychische sowie muskuläre Auslösemechanismen diskutiert. Die Diagnose erfolgt klinisch anhand der IHS-Kriterien (International Headache Society):

Zur Akuttherapie des Spannungskopfschmerzes eignen sich nichtsteroidale Antiphlogistika (Ibuprofen, Acetylsalicylsäure, Diclofenac). Bei chronischen Beschwerden helfen trizyklische Antidepressiva (Amitriptylin).

Trigeminoautonome Kopfschmerzen

Trigeminoautonome Kopfschmerzen zeichnen sich durch temporale, peri- oder retroorbital lokalisierte Schmerzattacken aus,  die mit ipsilateralen autonomen Begleitsymptomen wie Augentränen, konjunktivaler Injektion, Nasenlaufen und/oder vermehrtem Schwitzen einer Gesichtshälfte einhergehen. Entsprechend Dauer und Frequenz der Schmerzattacken unterscheidet man verschiedene Formen:

Andere primäre Kopfschmerzen

Hierunter werden verschiedene situative oder paroxysmal auftretende Kopfschmerzformen zusammengefasst, die keiner der vorgenannten Kategorien entsprechen:

• Primärer Donnerschlagkopfschmerz: Der primäre Donnerschlagkopfschmerz ist ein paroxysmal auftretender Vernichtungskopfschmerz, der klinisch nicht von der Symptomatik einer Subarachnoidalblutung (SAB) zu unterscheiden ist. Die Diagnose wird durch den computertomographischen und liquordiagnostischen Ausschluss einer SAB gestellt.
• Primärer Anstrengungskopfschmerz: Durch körperliche Belastung hervorgerufener pulsierender Kopfschmerz, der wenige Minuten bis zu 2 Tagen andauern kann.
• Primärer Hustenkopfschmerz: Hustengetriggerter Kopfschmerz mit einer Dauer von wenigen Sekunden bis maximal 30 Minuten.
• Sexualkopfschmerz: Durch sexuelle Aktivität hervorgerufener Kopfschmerz mit steigender Intensitätszunahme und Schmerzmaximum zum Zeitpunkt des Orgasmus.
• Hemicrania continua: Einseitiger Kopfschmerz, der ohne Beschwerdebesserung seit mind. 3 Monaten besteht und Episoden der Schmerzintensivierung mit mind. einem autonomen Symptom (Augentränen, konjunktivale Injektion, Nasenlaufen, vermehrtes Schwitzen einer Gesichtshälfte) der ipsilateralen Seite einhergeht. Typisch ist ein therapeutisches Ansprechen auf Indometacin.

Sekundäre Kopfschmerzen

Kopfschmerzen können als Begleitsymptome verschiedenster Erkrankungen (z.B. Infektionserkrankungen, rheumatologische Erkrankungen, vaskuläre Erkrankungen, psychiatrische Erkrankungen) auftreten. Aus diesem Grunde seien hier nur die wichtigsten Ursachen mit der höchsten klinischen Relevanz genannt:

Subarachnoidalblutung (SAB)

Die Subarachnoidalblutung stellt eine Einblutung in den Liquorraum dar, die in 80 % der Fälle auf die Ruptur eines Aneurysmas im Bereich des Circulus arteriosus Willisii zurückzuführen ist. Sie ist durch einen perakut auftretenden Vernichtungskopfschmerz gekennzeichnet, der mit Symptomen der intrakraniellen Drucksteigerung (Übelkeit, Erbrechen, Vigilanzminderung) und Hirnhautaffektion (Nackensteife) einhergehen kann. Die klinische Schweregradeinteilung erfolgt anhand der Hunt- und Hess-Skala.

Die SAB ist ein neurologischer Notfall, der der umgehenden bilddiagnostischen Abklärung mittels Nativ-CT (hyperdense Blutansammlung innerhalb des Liquorraums) und Angio-CT/Angio- MR (Aneurysmadarstellung) bedarf. Bei unklarem Befund ist eine Liquordiagnostik zum Ausschluss einer Xanthochromie (blutungsbedingte Gelbverfärbung des Liquor cerebrospinalis) anzuschließen.

Die Therapie erfolgt durch die endovaskuläre Embolisation (Coiling) oder den operativen Verschluss (Clipping) des rupturierten Aneurysmas.

Meningitis

Eine Entzündung der Hirnhäute äußert sich durch Kopf- und Nackenschmerzen, die von Übelkeit und Erbrechen, Vigilanzminderung und Krampfanfällen begleitet sein können. Fieber ist ein häufiges Begleitsymptom, kann aber auch fehlen.

Die Diagnostik umfasst eine eingehende neurologische Untersuchung einschließlich Prüfung der Meningismuszeichen, die Abnahme von Blutkulturen, eine kranielle Bildgebung (CCT) und die Liquorpunktion.

Meningismuszeichen: Schmerzen und Nackensteife bei passiver Kopfbeugung

Lasègue-Zeichen: Schmerzen bei passiver Beugung des gestreckten Beins im Hüftgelenk

Kernig-Zeichen: reflektorische Beugung des Knies durch den Patienten bei passiver Beugung des ausgestreckten Beines

Brudzinski-Zeichen: reflektorische Beugung der Beine im Hüft- und Kniegelenk durch den Patienten bei Überprüfung der Nackensteife

Bereits der klinische Verdacht einer Meningitis bedarf der umgehenden antibiotischen Therapie. Mittel der Wahl bei ambulant erworbener bakterieller Meningitis ist eine Kombinationstherapie aus Ampicillin und einem Cephalosporin der 3. Generation. Die Behandlung der viralen Meningitis erfordert die Gabe von Aciclovir.

Sinusvenenthrombose

Ein aseptischer thrombotischer Verschluss der Hirnsinus tritt gehäuft bei jungen Frauen als Folge einer hormonellen Umstellung (Einnahme von Kontrazeptiva, Schwangerschaft) oder einer Thrombophilie auf. Septische Thrombosen entstehen durch eine Erregerverschleppung bei Infektionen der Meningen oder der HNO-Region.

Die Klinik äußert sich in Kopfschmerzen, die im Verlauf zunehmen und von Hirndrucksymptomen (Übelkeit, Erbrechen, Bewusstseinsstörungen, Krampfanfälle) begleitet werden. Asymptomatische Verläufe sind jedoch möglich.

Die Diagnose erfolgt mit Hilfe kernspintomographischer Bildgebungsverfahren (MRT/MR- Angiographie). Zur Therapie ist eine Antikoagulation mit niedermolekularem oder unfraktioniertem Heparin indiziert. Die septische Sinusvenenthrombose erfordert darüberhinaus eine antibiotische Therapie einschließlich einer Sarnierung des Streuungsherdes.

Arteriitis cranialis

Die Arteriitis temporalis ist eine granulomatöse Entzündung der Temporalarterie, die mit schläfenbetonten Kopfschmerzen, Kauschmerzen (Claudicatio masseterica) und Sehstörungen (Amaurosis fugax) einhergehen kann. Sie tritt insbesondere bei älteren Menschen jenseits des 50. Lebensjahres auf, wobei Frauen häufiger betroffen sind als Männer.

Palpatorisch besteht eine derbe berührungsempfindliche Schwellung der betroffenen Arterie. Als Zeichen der Entzündung sind CRP und BSG (Sturzsenkung) erhöht. Die Diagnose wird anhand des Duplexsonographischen Befundes und evtl. Probebiopsie gestellt.

Die Therapie erfordert die Gabe von Prednisolon in einer initialen Dosierung von 1 mg/kg KG und stufenweiser Dosisreduktion nach Beschwerdebesserung.

Beliebte Prüfungsfragen

1) Was gehört nicht in die Kategorie der primären Kopfschmerzerkrankungen?

1. Migräne
2. Spannungskopfschmerz
3. Clusterkopfschmerz
4. trigeminoautonome Kopfschmerzerkrankung
5. Kopf oder HWS-Trauma

2) Was gehört nicht zu den Red Flags im Zusammenhang mit Kopfschmerzen?

1. Meningismus
2. Fieber
3. epileptische Anfälle
4. erinnerbares Trauma
5. Bewusstseinsstörungen

3) Was wird in der Akuttherapie der Migräne verwendet?

1. Betablocker
2. Flunarizin
3. Topiramat
4. Paracetamol
5. Valproat

Quellen

Hartmut Göbel: Die Kopfschmerzen: Ursachen, Mechanismen, Diagnostik, Therapie – Springer 2012

Stefanie Förderreuther, Andreas Straube: Kopfschmerzen – W. Kohlhammer Verlag 2009

Lösungen: 1e, 2d, 3d

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