Der plötzlich einsetzende, heftige „Vernichtungskopfschmerz“ ist das Leitsymptom der Subarachnoidalblutung (SAB). Meistens entsteht diese intrazerebrale Blutung durch die Ruptur eines Aneurysmas. Die Letalität der SAB ist in den letzten Jahren zwar gesunken, nicht jedoch die Inzidenz. Patienten, die eine SAB überleben, behalten ein erhöhtes kardiovaskuläres und neurovaskuläres Erkrankungsrisiko. Alle Fakten zu Symptomen, Diagnose und Therapie lesen Sie in diesem Artikel: Kompakt aufbereitet und mit allen prüfungsrelevanten Details sind Sie optimal vorbereitet für das Hammerexamen.
Dieser Artikel berücksichtigt die Leitlinien, welche auf AWMF einsehbar sind. Die zum Zeitpunkt der Veröffentlichung dieses Artikels vorliegende Leitlinien-Version können Sie einsehen.

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Subarachnoidalblutung

Bild: “Subarachnoid hemorrhage after aneurysm rupture” von openi. Lizenz: CC BY 2.0


Definition

Die Subarachnoidalblutung (SAB) stellt eine Blutung in den kraniellen und/oder spinalen Subarachnoidalraum dar. Eine SAB kann spontan oder nach Trauma auftreten.

Hirnhäute

Blausen.com staff. „Blausen gallery 2014“. Wikiversity Journal of Medicine 1 (2). doi:10.15347/wjm/2014.010. ISSN 20018762 .

Klassifikation

Die Einteilung der Subarachnoidalblutung

Bei der nicht-traumatischen SAB werden unterschieden:

  • Aneurysmale SAB
  • Perimesenzephale SAB
  • Nicht perimesenzephale basale SAB
  • SAB anderer nicht traumatischer Ursachen (z.B. arteriovenöse Malformation, Arteriitis, intrakranielle arterielle Dissektion, venöse Thrombose, zerebrale Amyloidangiopathie, zerebrales Vasokonstriktionssyndrom, Kokainabusus)

Epidemiologie

Auftreten der Subarachnoidalblutung

Etwa 5 % aller „Schlaganfälle“ beruhen auf einer nicht traumatischen („spontanen“) SAB. (AMWF Leitlinien)

Die jährliche Inzidenz in Mitteleuropa und den USA beträgt 6–9 pro 100 000 Personen. Der Altersgipfel bei Patienten mit einer spontanen (nicht traumatischen) SAB liegt bei ca. 50 Jahren. Frauen sind im Mittel häufiger betroffen als Männer.

Ätiologie

Ursachen der Subarachnoidalblutung

Die Hauptursache der SAB ist die Ruptur eines meningealen Gefäßes. 85 % der SABs entstehen in Folge der Blutung eines intrakraniellen arteriellen Aneurysmas des Circulus arteriosus Willisi. In 25 % der Fälle sind multiple Aneurysmata verantwortlich für die SABSie rupturieren häufig bei körperlicher Anstrengung, jedoch auch spontan in Ruhe, wobei die Ruptur in Ruhesituationen sogar für 2/3 der SAB ursächlich ist. Die Lokalisationen der Aneurysmata sind wie folgt in absteigender Häufigkeit auf bestimmte Gefäße verteilt:

  • 40 %: A. communicans posterior
  • 30 %: Karotissiphon und A. cerebri media-Abgang
  • 20 %: Gabelung der A. cerebri media
  • 10 %: A. basilaris, Abgang der A. cerebelli posterior inferior

Erworbene Aneurysmen entstehen vor allem im Rahmen einer Arteriosklerose. Die wichtigsten Risikofaktoren für die Genese einer Arteriosklerose sind der arterielle Hypertonus und Rauchen.

Pathogenese

Entstehung und Entwicklung der Subarachnoidalblutung

Intrakranieller Ablauf nach Ruptur des Aneurysmas: Ruptur des Aneurysmas ⇒ Blutung in den Subarachnoidalraum ⇒ akute Erhöhung des intrakraniellen Drucks/Reduktion des Perfusionsdrucks ⇒ Hirndurchblutung vermindert ⇒ initialer Bewusstseinsverlust ⇒ reaktive Hyperämie ⇒ möglicher Bewusstseinsgewinn

Folgen des ausgetretenen Bluts:

  • Verklebung basaler Zisternen mit Behinderung der Liquorpassage (Gefahr des Hydrozephalus)
  • Vasospasmen in den Arterien der Pia mater (zerebrale Minderperfusion)

Symptome und Klinik

Allgemeine Symptome

Die wichtigsten allgemeinen Symptome der Subarachnoidalblutung sind:

  • Akut einsetzender, heftiger, vernichtender Kopfschmerz („thunderclap headache“)
  • Nausea
  • Erbrechen
  • Meningismus
  • Vigilanzsstörungen (transient bis komatös)

Spezifische Symptome

Bild: “Circle of Willis” von Phil Schatz. Lizenz: CC BY 4.0

Bild: “Circle of Willis” von Phil Schatz. Lizenz: CC BY 4.0

Je nach Blutungslokalisation kann es zu spezifischen Hirnnervenparesen kommen:

  • Aneurysma der A. communicans posterior: Okulomotoriusparese mit Sehstörungen
  • Aneurysma der A. cerebri media: Halbseitenlähmung
  • Aneurysma der A. basilaris: Hirnstamm-/Kleinhirnsymptomatik

Warnblutungen

Etwa ein Viertel der Patienten mit schwerer SAB weist sog. Warnblutungen auf. Die Patienten sind Tage bis Wochen vor der SAB von einem plötzlich einsetzenden, sehr heftigen Kopfschmerz betroffen, der nach kurzer Zeit in einen andauernden Kopf- und Nackenschmerz übergeht (Grad I Hunt und Hess). Wenn diese Warnblutungen frühzeitig erkannt werden können, ist eine effizientere Behandlung der Patienten möglich.

Merke: Ischämiezeichen im EKG können auf eine Warnblutung hinweisen.

Stadieneinteilung der SAB nach Hunt und Hess

Die Einteilung nach Hunt und Hess unterteilt die Schweregrade der SAB in 5 Stadien. In der folgenden Tabelle sind sie in Relation zur Glasgow Coma Scale dargestellt.

Grad

Symptome Glasgow Coma Scale (GCS)
I Leichte Kopfschmerzen, Meningismus 15
II Mäßige bis starke Kopfschmerzen, Meningismus, Hirnnervenparesen 13 – 14
III Somnolenz, leichtere Herdsymptome 13 – 14
IV Sopor, schwere neurologische und vegetative Störungen 7 – 12
V Koma, Strecksynergien 3 – 6

Komplikationen

Merke: Das Auftreten einer Rezidivblutung innerhalb der ersten 24 Stunden stellt die wichtigste Komplikation dar. Essentiell ist die sofortige Therapie.

Vasospasmen stellen eine wichtig Komplikation der SAB dar. Sie verursachen Ischämien vor allem im Zeitraum zwischen dem 3. und 8. Tag nach dem Ereignis. Desweiteren kann ein Hydrozephalus durch die Blutkoagelbildung entstehen, welche den Liquorabfluss behindern (ca. 25 % aller Patienten entwickeln in der Akutphase der SAB einen symptomatischen Hydrozephalus.)

Terson syndrom

Bild: “Subhyaloid macular hemorrhage. Note the layered blood (black arrow) and breakthrough bleeding (white arrow)” von openi. Lizenz: CC BY 2.0

Häufig kommt es auch zu Herzrhythmusstörungen, Epileptischen Anfällen und dem Symptomkomplex Terson-Syndrom. Beim Terson-Syndrom kommt es zu Einblutungen in den Glaskörper und die Netzhaut durch die Drucksteigerung in den retinalen Venen. Eine direkte Korrelation zwischen Schwere und Expansion der zerebralen Hämorrhagie ist nachgewiesen.

Diagnostik

Diagnose der Subarachnoidalblutung

Der Verdacht auf eine SAB stellt einen medizinischen Notfall dar. Eine sofortige stationäre Einweisung ist erforderlich, um weitere Diagnostik durchführen zu können. Das wegweisende Symptom ist der starke Vernichtungskopfschmerz (den Patienten als „bisher noch nie erlebt beschreiben“).

Etwa 5 – 10 % aller SABs werden dennoch zunächst ärztlich übersehen, insbesondere wenn die Kopfschmerzen weniger schwer sind, neurologische Fokalzeichen oder Meningismus fehlen. (AWMF Leitlinien)

Bildgebende Verfahren

Aneurysma der A. cerebri media

Bild: “Aneurysma der A. cerebri media: Computertomographie, 3D-Rekonstruktion (Volumen rendering)” von Hellerhoff. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Subarachnoidale Blutung in der Computertomographie

Bild: “Subarachnoidale Blutung in der Computertomographie. Man erkennt das Blut hyperdens in den basalen Zisternen” von Hellerhoff. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Die cCT (Craniale Computertomografie) besitzt in den ersten 24 Stunden eine Sensitivität von 95 % und ist weitaus häufiger verfügbar als die gleich sensitive cMRT (craniale Magnetresonanztomografie). Bei positivem Befund wird hyperdenses Material in den basalen Zisternen und äußeren Liquorräumen sichtbar.

cMRT mit Flair-Sequenzen, DSA (Digitale Subtraktionsangiografie) und CT-/MR-Angiografie sind außerdem von Nutzen, um die Blutungsquelle zu lokalisieren.

Liquoruntersuchung

Xanthochromer Liquor

Bild: “Xanthochromer Liquor” von Dschafar. Lizenz: CC0 1.0

Sind die Befunde in der Bildgebung negativ, wird der Liquor cerebrospinalis nach Lumbalpunktion untersucht. Eine visuelle Inspektion des Überstands (Liquorröhrchen vor weißem Hintergrund) reicht für den Ausschluss oder den Nachweis einer Xanthochromie aus.

  • Blutig: frische Blutung
  • Xanthochrom: gelbliche Färbung des Liquors durch erhöhten Eiweißgehalt

Monitoring

Patienten mit SAB sollten auf einer speziellen Überwachungseinheit oder intensivmedizinisch betreut werden, um Komplikationen frühzeitig zu erkennen und zu therapieren.

Laut Leinlinien wird empfohlen folgende Parameter im Monitoring zu überwachen, um v.a. Vasospasmen und eine Hypovolämie zu erkennen:

  • Tägliche transkranielle Dopplersonografie
  • Flüssigkeitsbilanz
  • Blutdruckmonitoring
  • Messungen des zentralvenösen Druckes

Unter invasivem Neuromonitoring versteht man Messungen von Gewebe-Oxygenierung, Blutfluss, Temperatur oder extrazellulären Molekülkonzentrationen.

Differentialdiagnosen

Ähnliche Krankheitsbilder wie Subarachnoidalblutung

Symptome Wichtige Differentialdiagnosen
Kopfschmerzen, erhöhter Hirndruck Dekompensierter Verschlusshydrozephalus, insuffizienter Liquorshunt, Migräne, Cluster-Kopfschmerz
Bewusstseinsstörungen, Erbrechen Diabetes Mellitus, Lebererkrankungen, Intoxikationen
Meningismus Meningitis, Meningoenzephalitis

Therapie

Behandlung der Subarachnoidalblutung

Merke: Der Verdacht auf eine SAB ist ein Notfall und erfordert akutes Vorgehen! Die weiterführende Akutdiagnostik und -behandlung sollte in neurovaskulären Zentren erfolgen.

Konservative Maßnahmen

  • Stabilisierung der Vitalfunktionen
  • Analgosedierung
  • Monitoring des Volumen- und Elektrolythaushalts
  • Immobilisation und Vermeidung pressorischer Akte (mögl. Einsatz von Laxantien und Antiemetika)
  • Neuroprotektion: Behandlung von Hyperglykämie, Hypoglykämie, Hyponatriämie und Fieber
  • Hydrocephalus: Bei akutem symptomatischen Hydrocephalus ist eine Liquorableitung indiziert, bei chronischem Verlauf die Anlage eines ventrikuloperitonealen oder ventrikuloatrialen Shunts
  • Antikonvulsive Therapie bei epileptischer Symptomatik
  • Subkutane Thromboseprophylaxe mit niedermolekularen Heparinen nach der Versorgung des Aneurysmas
  • Keine prophylaktische Gabe von Glukokortikoiden und Antifibrinolytika

Neurochirurgische Maßnahmen

Falls die Behandlung eines rupturierten Aneurysma indiziert ist und behandelt werden kann, sollte dies innerhalb der ersten 72 Stunden (bevor die Vasospasmen einsetzen) erfolgen. Zwei Verfahren zur Aneurysmaausschaltung werden vor allem eingesetzt:

  • Endovaskuläres Coiling: Metallspiralen (Coils) werden im Inneren des Aneurysmas mithilfe eines Katheters platziert, wodurch dieses verschlossen wird
  • Mikroneurochirurgisches Clipping des rupturierten Aneurysmas: das Aneurysma wird an seiner Basis von außen verschlossen
Hinweis: Eine groß angelegte Langzeitstudie (ISAT) konnte nachweisen, dass eine erneute Ruptur des behandelten Aneurysmas häufiger nach Coiling auftritt als nach Clipping. Die Zahl der nach 5 Jahren Verstorbenen ist aber in der Clipping-Gruppe höher als nach Coiling.
Hirngefäßaneurysma, Zustand nach clipping

Bild: “Hirngefäßaneurysma, Zustand nach clipping” von Uwe Thormann. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Weiter muss der Blutdruck (angepasst an die normale Blutdrucksituation des Patienten!) eingestellt werden. Bei normotensiven Patienten sollte dieser im Zielbereich 120 – 140 mmHg liegen, bei hypertensiven Patienten bei 130 – 160 mmHg. Sehr hohe Blutdruckwerte können frühe Nachblutungen begünstigen, sehr niedrige den zerebralen Perfusionsdruck gefährden. Der Zielwert ist ein mittlerer arterieller Druck von 60 – 90 mmHg.

Prognose

Letalität und Heilungschancen der Subarachnoidalblutung

Überlebt der Patient die Aneurysmaruptur, beträgt das Risiko der Re-Ruptur eines nicht ausgeschalteten Aneurysmas 4 % am ersten Tag und danach 1 – 2 % pro Tag im ersten Monat. Die Letalität bei diesen Patienten ist relativ hoch: 35 % versterben in den ersten 30 Tagen nach dem Vorfall. Ein Drittel der Betroffenen verstirbt im stationären Rahmen oder leidet dauerhaft unter den Folgen. Den Gesundheitszustand vor der SAB oder einen Zustand mit nur leichten Defiziten erreichen nur ein Drittel aller Patienten nach dem Vorfall.

Prävention

Vorbeugung der Subarachnoidalblutung

Risikofaktoren, die beeinflusst werden können, sind Rauchen, Bluthochdruck und Alkoholabusus. Nach einer aneurysmatischen SAB sollten Betroffene in Bezug auf ihren Lebensstil beraten werden.

Ein Screening asymptomatischer Angehöriger eines Patienten mit einer nicht familiären aneurysmalen Subarachnoidalblutung ist derzeit nicht zu empfehlen. (AWMF Leitlinien)

Beliebte Prüfungsfragen zur Subarachnoidalblutung

Die Lösungen sind unterhalb der Quellen angegeben.

1.Das Monitoring nach einer Subarachnoidalblutung umfasst die Messung verschiedener Parameter, um vor allem Vasospasmen und eine Hypovolämie zu erkennen. Welches der folgenden gehört nicht dazu?

  1. Tägliche transkranielle Dopplersonografie
  2. Flüssigkeitsbilanz
  3. Blutdruckmonitoring
  4. Messungen des zentralvenösen Druckes
  5. stündliche BZ-Messung

2. In welchem Gefäß sind Aneurysmata am häufigsten lokalisiert, die zu den Auslösern der Subarachnoidalblutung gehören?

  1. Karotissiphon und A. cerebri media-Abgang
  2. A. communicans anterior
  3. A. basilaris, Abgang der A. cerebelli posterior inferior
  4. Gabelung der A. cerebri media
  5. A. communicans posterior

3. Wieviel Prozent der Patienten mit einer SAB weist sogenannte Warnblutungen auf?

  1. 25%
  2. 5%
  3. 50%
  4. 10%
  5. 75%

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Quellen

AWMF Leitlinien Subarachnoidalblutung (Stand: Gültigkeit bis 2017)

Renz-Polster, S. Krautzig (Hrsg.) (2013): Basislehrbuch Innere Medizin. Elsevier Verlag.

Genzwürker et al. (2014): AllEX – Alles fürs Examen. Thieme Verlag.

Lösungen zu den Prüfungsfragen: 1E, 2E, 3A

 

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