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Schock: Überblick

Schock: Überblick

Schock ist ein lebensbedrohlicher Zustand, der mit einer Durchblutungsstörung einhergeht, die zu einer Gewebehypoxie führt. Anhand der Ursache können verschiedene Schockarten unterschieden werden: Distributiver Schock (im Rahmen einer Sepsis Sepsis Sepsis und septischer Schock, Anaphylaxie Anaphylaxie Typ-I-Allergie oder aufgrund neurogener Ursachen), kardiogener Schock (z. B. durch einen Myokardinfarkt Myokardinfarkt Myokardinfarkt), hypovolämischer Schock (durch Flüssigkeits- oder Blutverlust), obstruktiver Schock (z. B. Aortendissektion Aortendissektion Aortendissektion). Die häufigsten Symptome sind Tachykardie, Tachypnoe Tachypnoe Untersuchung der Lunge, Hypotension, Bewusstseinsveränderungen und Oligurie Oligurie Kaliumregulation durch die Niere. Die Behandlung richtet sich nach der vermuteten Ursache und kann Beatmungsmaßnahmen, Flüssigkeitssubstitution, Katecholamine und Bluttransfusionen umfassen.

Aktualisiert: 18.04.2023

Redaktionelle Verantwortung: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

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Definition und Einteilung

Definition

Schock ist der lebensbedrohliche Zustand einer Organdysfunktion, der aus einer Gewebehypoxie aufgrund einer verminderten Sauerstoffzufuhr, eines erhöhten Sauerstoffverbrauchs und/oder einer fehlerhaften Sauerstoffnutzung resultiert.

Einteilung

Tabelle: Hämodynamische Eigenschaften der wichtigsten Schockarten
Schockart Zentralvenöser Druck (ZVD) Pulmonary Capillary Wedge Pressure (PCWP, Lungenkapillarenverschlussdruck) Herzzeitvolumen Herzzeitvolumen Herzmechanik Systemischer Gefäßwiderstand Gefäßwiderstand Physiologie des Blutkreislaufs
Distributiver Schock ↓ ↓ ↑ ↓
Kardiogener Schock ↑ ↑ ↓ ↑
Obstruktiver Schock ↑ ↓ ↑ ↓ ↑
Hypovolämischer Schock ↓ ↓ ↓ ↑

Pathophysiologie

  • Anfängliches Kreislaufversagen (z. B. aufgrund eines Schlaganfalls) → beeinträchtigte Sauerstoffzufuhr (häufigste Ursache einer Gewebehypoxie) → Gewebehypoxie → Umstellung auf anaeroben Stoffwechsel ( Pyruvat Pyruvat Glykolyse → Laktat ; ↓ Bildung von Adenosintriphosphat (ATP)) → Entgleisen des osmotischen, Ionen- und pH-Gleichgewichts der Zellen → Zellschwellung und Zelltod Zelltod Zellschäden und Zelltod → Entzündungsreaktionen und mikrovaskuläre Veränderungen → Organdysfunktion/Schock
  • Die Sauerstofftransportkapazität (STK) ist abhängig vom Herzzeitvolumen Herzzeitvolumen Herzmechanik (HZV) und dem arteriellen Sauerstoffgehalt (CaO2):
    STK = HZV × CaO2
  • Ursachen einer Gewebehypoxie:

Stadien des Schocks

  1. Kompensierter Schock
    • Reversibel durch Intervention
    • Annähernd normale Durchblutung und Sauerstoffzufuhr
    • Keine offensichtlichen Anzeichen einer Organdysfunktion ± schwache Anzeichen einer Organdysfunktion in der Labordiagnostik (z. B. leicht erhöhte Kreatinin-, Troponin- oder Laktatwerte)
  2. Dekompensierter Schock
    • Reversibel durch Intervention
    • Anormale Durchblutung und Sauerstoffzufuhr
    • Vorhandensein offener Anzeichen einer Organdysfunktion
  3. Irreversibler Schock
    • Irreversible Organdysfunktion
    • Progression zum Multiorganversagen

Diagnostik

Das Vorliegen eines Schocks sollte bei folgenden Symptomen in Erwägung gezogen werden: Tachykardie, Hypotension, Bewusstseinsveränderungen, Oligurie Oligurie Kaliumregulation durch die Niere, schwacher peripherer Puls und kühle, klamme Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion.

Anamnese

Körperliche Untersuchung

  • Kompensierter Schock:
  • Dekompensierter Schock: Anzeichen von Organversagen
    • Verwirrung/veränderter Geisteszustand: Hypoperfusion des zentralen Nervensystems (ZNS)
    • Oligurie Oligurie Kaliumregulation durch die Niere (< 500 ml/24 h) bei Patient*innen ohne Nierenerkrankung in der Anamnese: Niereninsuffizienz
  • Befunde der körperlichen Untersuchung:
    • Bilaterale Rasselgeräusche: Lungenödem Lungenödem Atemwegsobstruktion aufgrund einer Linksherzinsuffizienz oder akutem Atemnotsyndrom ( ARDS ARDS Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS))
    • Warme distale Extremitäten, Rekapillarisierungszeit < 2 Sekunden und Palpitationen: Hohes HZV z. B. im Rahmen eines distributiven Schocks
    • Kühle Extremitäten, verzögerte Rekapillarisierung, schwache Pulse und eine verringerte Pulsdruckvariation deuten auf verringertes HZV hin:
      • Halsvenenstauung und periphere Ödeme: Kardiogener Schock mit Rechtsherzinsuffizienz
      • Halsvenenstauung und Pulsus paradoxus (d. h. Abfall des systolischen Blutdrucks >10 mmHg während der Inspiration): Obstruktiver Schock aufgrund einer Herztamponade
      • Kollabierte Halsvenen: Hypovolämischer Schock
    • Infizierte Haut-/Schleimhautläsionen: Septischer Schock septischer Schock Sepsis und septischer Schock
    • Ekchymosen als Hinweis auf schwere innere Blutungen: Hypovolämischer Schock
    • Blutrückstände bei der digitalen-rektalen Untersuchung: Hypovolämischer Schock aufgrund einer gastrointestinalen Blutung
    • Einseitiges Fehlen von Atemgeräuschen mit tympanitischem Klopfschall, subkutanem Emphysem und seitlicher Verschiebung der Luftröhre Luftröhre Trachea: Obstruktiver Schock durch Spannungspneumothorax

Labordiagnostik

Elektrokardiogramm Elektrokardiogramm Normales Elektrokardiogramm (EKG) ( EKG EKG Normales Elektrokardiogramm (EKG)):

Bildgebung

Scores und Indizes

  • Schockindex (SI): Herzfrequenz Herzfrequenz Herzphysiologie (HF, Schläge/min) / systolischer Blutdruck (SBP, mmHg)
    • SI von 0,5–0,7: Normal
    • SI > 1: Hinweis auf Schock
  • qSOFA-Score (Quick Sequential (Sepsis-related) Organ Failure Asessments): Das Vorliegen von 2 der 3 Kriterien weist auf ein schlechteres Outcome bei Verdacht auf Sepsis Sepsis Sepsis und septischer Schock hin und erfordert eine sofortige diagnostische Abklärung und entsprechende Behandlung.

Therapie

Schock ist ein medizinischer Notfall!
Während der Behandlung sollte versucht werden, die Ätiologie anhand der Erkenntnisse aus der Anamnese, körperlichen Untersuchung, hämodynamischen Überwachung und Laboruntersuchungen zu ergründen. Die Betreuung erfolgt am besten in einem multidisziplinären Team in einer gut ausgestatteten Umgebung, z. B. auf der Intensivstation.

Umgang mit Schock – Schock früh erkennen

Vorgehen bei Schock

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Beatmung

Monitoring

  • Legen mehrerer venöser Zugänge:
    • Mindestens zwei großlumige Zugänge
    • Mögliche Flüssigkeitssubstitution und/oder Antibiotikatherapie
  • Ggf. Anlage eines zentralen Venenkatheter:
    • Bei Unzulänglichkeit peripherer Zugänge
    • Indikationen:
      • Aggressive Volumenzufuhr
      • Vasopressortherapie
      • Hämodynamisches Monitoring
  • Ggf. Anlage eines intraossären Zugangs
  • Ggf. Anlage eines arteriellen Katheters:
    • Invasive Blutdruckmessung: Kontinuierliche Überwachung des arteriellen Drucks
    • Arterielle BGA:
      • Kontinuierliche Überwachung des pO2, da die Pulsoxymetrie bei Hypoperfusion unzuverlässig sein kann
      • Wiederholte Messungen von Säure-Basen-Status und Laktat
  • Ggf. Anlage eines Blasenkatheters: Flüssigkeitsbilanzierung

Flüssigkeits- und Volumentherapie

  • Enge Überwachung des Volumenstatus mit häufiger Anpassung der Therapie nach Bedarf
  • Gabe kristalloider Infusionslösungen:
  • Einsatz von Blutprodukten: Erythrozytenkonzentrate bei hypovolämischem Schock und anhaltender Blutung
  • Nicht-invasive Überwachungsmethoden, die Hinweise auf den Volumenstatus geben:
    • Passive Leg Raising Test: Beurteilung der Änderung des Pulsdrucks oder Herzzeitvolumens (nicht des Blutdrucks!) nach Gabe eines Flüssigkeitsbolus und Umlagerung des Patienten von einer halbsitzenden in eine halbliegende Position.
    • Signifikante Variation des Pulsdrucks oder Schlagvolumens während des Atemzyklus bei einem intubierten Patienten
    • Echokardiografie: Reduzierter VCI-Durchmesser und VCI-Kollaps, wiederholte Beurteilung der LV-Funktion
Dynamische Überwachung (CO oder SV)

Passive Leg Raising Test. CO, Herzzeitvolumen; SV, Schlagvolumen.

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Medikamentöse Behandlung

Quellen

  1. Kasper DL, Fausi AS, Hauser SL, Longo DL, Lameson JL, Loscalzo J. Harrison’s Principles of Internal Medicine. New York, NY: McGraw-Hill Education; 2018.
  2. Gaieski DF, Mikkelsen ME. Evaluation of and initial approach to the adult patient with undifferentiated hypotension and shock. In: UpToDate, Post, TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2020.
  3. Baenkler H, Bals R, Goldschmidt H, Hahn J, Hinterseer M, Knez A, Möhlig M, Pfeiffer A, Schäfer J et al. Kurzlehrbuch Innere Medizin. ed. 4., vollständig überarbeitete Auflage. Thieme; 2021. doi:10.1055/b000000422

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Tahere
Tahere S.
Medizinstudentin, Universität Jena
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