Über eine Insuffizienz der Nebennierenrinde kommt es zu einem Ausfall vieler hormoneller Regelkreise mit entsprechend ausgeprägter klinischer Präsentation. Die Ursachen und Verlaufsformen sind dabei vielseitig. Verschaffen Sie sich hier einen Überblick über alle relevanten Fakten – für klinische Prüfungen, Hammerexamen und praktische ärztliche Arbeit!
Dieser Artikel berücksichtigt die Leitlinien, welche auf AWMF einsehbar sind. Die zum Zeitpunkt der Veröffentlichung dieses Artikels vorliegende Leitlinien-Version können Sie einsehen.
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Bild: “T. Addison; On…supra-renal capsules” von wellcomeimages.org. Lizenz: CC BY 4.0. Das Bild wurde zugeschnitten.


Ätiopathogenese

Primäre Nebennierenrindeninsuffizienz: Morbus Addison

Die primäre Nebennierenrindeninsuffizienz entsteht durch eine Störung der Nebennierenrindenfunktion selbst. Diese kann lokalisiert bedingt sein oder im Rahmen einer generalisierten Erkrankung vorliegen. Beim Morbus Addison (80-90 % der primären Nebennierenrindeninsuffizienzen) liegt eine autoimmune Reaktion mit Destruktion des Nebennierenrindengewebes vor, bei dem die Autoantikörper häufig gegen die 17 alpha Hydrolase gerichtet sind. Ein berühmter Patient dieser Erkrankung war übrigens John F. Kennedy.

Weiterhin kommen Karzinommetastasen in Frage, häufig bei Lungenkarzinomen, Melanomen oder Nierenzellkarzinomen. Auch Infektionserkrankungen können die Nebennierenrinde schädigen. Dabei spielt beispielsweise die Tuberkulose eine wichtige Rolle. Neben diesen eher chronischen Formen gibt es auch akute Ausfälle der Nebennierenrinde.

Wichtig für die Klinik, aber vor allem immer wieder in Prüfungen beliebt, ist das Waterhouse-Friderichsen-Syndrom als Ausdruck einer hämorrhagischen Infarzierung der Nebennierenrinde im Rahmen einer Meningokokken-Infektion. Auch andere Gründe für akute Blutungen können die Nebennierenrinde schädigen, so zum Beispiel die Marcumartherapie, operative Komplikationen, Traumata oder die Sepsis.

Bei der primären Nebennierenrindeninsuffizienz kommt es im Zuge der Gewebezerstörung zu einer verminderten Verfügbarkeit aller Nebennierenrinden-Hormone: Mineralokortikoide, Glukokortikoide und Androgene. Der Organismus versucht einer primären Nebennierenrindeninsuffizienz mit erhöhten ACTH-Werten entgegen zu wirken. ACTH entsteht aus der Vorstufe Proopiomelanocortin, aus dem neben ACTH auch das Melanozyten-stimulierende Hormon (hieraus ergibt sich die Hyperpigmentierung) und Endorphine abgespalten werden.

Sekundäre Nebennierenrindeninsuffizienz

Sekundäre Schädigungen beziehen sich hauptsächlich auf einen ACTH-Mangel, der durch eine Insuffizienz der neuronalen Kontrollorgane (Hypophyse oder Hypothalamus) oder eine Langzeitbehandlung mit Kortikosteroiden entsteht. Da die Sekretion der Mineralokortikoide hauptsächlich durch das RAA-System gesteuert wird, ist deren Verfügbarkeit hier nicht eingeschränkt. Es kommt lediglich zu einer Verminderung von Kortisol und Androgenen.

fridrichsen waterhouse syndrom

Bild: “Pathologic findings compatible with Friderichsen Waterhouse Syndrome: Patient C ” von Openi. Lizenz: CC BY 2.5

Klinik

Addison-Krise oder latent?

Hyperpigmentierung

Bild: “Classic hyperpigmentation of Addison’s disease” von FlatOut. Lizenz: CC0 1.0

Als Leitsymptome der Nebennierenrindeninsuffizienz gelten Schwäche, Hyperpigmentierung, Gewichtsverlust, Dehydratation und eine Hypotonie.

Das Ausmaß der Symptomatik ist breit gefächert und richtet sich nach dem Zerstörungsgrad der Nebennierenrinde. Von einer latenten Nebennierenrindeninsuffizienz mit fehlender Symptomatik bis hin zum endokrinen Koma sind alle Stadien möglich. Dabei sind vor allem die Menschen gefährdet, bei denen eine latente (und unbekannte) Nebennierenrindeninsuffizienz vorliegt.

Durch bestimmte Belastungsfaktoren kann es akut zu einer Dekompensation der hormonellen Situation kommen: die Addison-Krise. Neben den oben genannten Beschwerden treten hierbei akut verschiedene Symptome auf: Exsikkose, schockhafte Hypotonie, Pseudoperitonitis, Durchfälle und Erbrechen, Hypoglykämie mit metabolischer Azidose und später ein Delir oder sogar das endokrine Koma.

Merke: Durch die kompensatorisch erhöhten MSH-Werte kann es bei Menschen mit primärer Nebennierenrindeninsuffizienz zu einer Hyperpigmentierung kommen.

Diagnostik

ACTH-Bestimmung und Stimulationstest bei der Nebennierenrindeninsuffizienz

Zunächst bietet es sich an, den ACTH Gehalt im Plasma zu bestimmen. Durch kompensatorische Bestrebungen der Regelkreise ist dieser beim M. Addison klassischerweise erhöht. Sekundäre Nebennierenrindeninsuffizienzen gehen definitionsgemäß mit einem verminderten ACTH-Plasmaspiegel einher. Auch ist keine Erhöhung der ACTH-Menge durch den CRH-Test möglich (fehlende Stimulation).

Des Weiteren wird der ACTH-Test angewendet. Hierbei wird der Verlauf des Serumkortisolspiegels vor und nach einer ACTH-Gabe beobachtet. Entsprechend der pathophysiologischen Überlegungen kann es bei einer primären Nebennierenrindeninsuffizienz zu keinem Anstieg des Kortisols nach Stimulation durch ACTH kommen. Liegt eine sekundäre Nebennierenrindeninsuffizienz vor, ist eine Stimulation über ACTH noch möglich und man beobachtet erhöhte Kortisolwerte.

Merke: Bei lange bestehender sekundärer Nebennierenrindeninsuffizienz kann durch eine Organatrophie die Stimulationsfähigkeit mitunter ausbleiben!

Zur weiteren ätiologischen Abklärung bieten sich bildgebende Verfahren zur Darstellung eventueller struktureller Schädigungen der Nebennieren sowie die Suche nach Autoantikörpern beim M. Addison an.

Auch die Betrachtung der Elektrolytspiegel ist sinnvoll: Hyperkaliämie und Hyponatriämie können sich bei verminderter Aldosteronwirkung einstellen. Auch eine Hyperkalzämie kann auffallen (Ursache noch unklar).

Als ein weiterer Laborbefund kann sich eine Eosinophilie zeigen.

Merke: Bei der Beurteilung der Laborparameter sollte man sich vor Augen halten, dass bei einer primären Nebennierenrindenschädigung alle Hormonreihen ausfallen, wohingegen bei einem ACTH-Mangel die Funktion der Nebennierenrinde selbst noch erhalten sein kann. Aldosteron wird in diesem Fall über das RAAS-System weiter reguliert und Elektrolytstörungen sind vergleichsweise selten. Auch ist ein ACTH-Mangel durch hypophysäre oder hypothalamische Defizite häufig mit weiteren Symptomen vergesellschaftet, die andere endokrinologische Systeme betreffen: Schilddrüse, Ovar, Testis oder das Wachstum.

Differentialdiagnosen

Die Klinik der Nebennierenrindeninsuffizienz kann durchaus unspezifisch sein. Man muss an andere Gründe für Gewichtsverlust oder Schwäche denken. Ebenso sollten abdominale Erkrankungen, die mit Diarrhoen, Erbrechen oder Peritonitis einhergehen, bedacht werden. Bei den Elektrolytstörungen sollten insbesondere eventuelle Medikamentennebenwirkungen erwogen werden. Kommt es zu einer Addison-Krise, bietet sich die gesamte Differentialdiagnostik zum Schock oder zum akuten Abdomen an, die systematisch durchgeführt werden muss.

Therapie

Individuelle Substitutionstherapie bei der Nebennierenrindeninsuffizienz

Der Grundsatz lautet: Der Hormonmangel muss ausgeglichen werden. Dabei sind die hormonellen Regelkreise durchaus komplex. Die physiologischen Hormonlagen müssen sich vielfach an unterschiedliche Situationen anpassen und variieren stark. Insbesondere Infekte, Operationen und andere körperliche Belastungen gehen mit erhöhtem Kortisolspiegeln einher. Damit die Patienten eine adäquate Hormonsubstitution erhalten können, gehört eine ausführliche Schulung unbedingt ins Therapiekonzept.

Folgende Substitutionen sind sinnvoll:

  • Glukokortikoide sollten entsprechend der physiologischen Sekretion über den Tag verteilt gegeben werden, wobei die höchste Tagesdosis auf den frühen Morgen fällt. Die Tagesdosis beträgt etwa 15 – 25 mg Hydrocortison, ist individuell zu wählen und sollte regelmäßig evaluiert werden.
  • Bei Mineralkortikoidmangel hat sich 9a Fluorcortison bewährt. Auch hier variiert der Tagesbedarf entsprechend des Alters der Betroffenen und wird ebenfalls über 2 – 3 Tagesdosen verteilt. Die richtige Dosierung kann über laborchemische Elektrolytkontrollen und normalisierte Blutdrücke (auch unter Orthostasebedingungen) bestimmt werden.
  • Jede Stresssituation erfordert eine unverzügliche Anpassung der Hydrocortison-Dosis, d.h. die Tagesdosis muss um das 3- bis 5-fache erhöht werden. Bei Komplikationen (z.B. Erbrechen) muss ein wirksames Glukokortikoid parenteral verabreicht werden.
  • Besteht bei Frauen ein Libidoverlust, kann die Gabe von Dehydroepiandrosteron versucht werden.

Die Addison Krise ist ein medizinischer Notfall und verlangt eine dringende Therapie. Zur Feststellung des aktuellen Gesundheitsstatus müssen schnell entsprechende Blutproben abgenommen werden. Danach schließt sich unmittelbar die kalkulierte Gabe von NaCl, Glukose und Hydrokortison an. Dabei empfiehlt sich ein engmaschiges Monitoring der Patienten.

  • NaCl und Glukose korrigieren entsprechende Mängel und wirken gleichzeitig der Hypovolämie entgegen. Der Ausgleich des Natriummangels muss langsam erfolgen, um das Risiko einer zentralen pontinen Myelinolyse gering zu halten.
Merke: Es dürfen keine kaliumhaltigen Infusionslösungen gegeben werden!
  • Hydrocortison wird zunächst als Bolus (100 mg i.v.) und danach per Dauerinfusion (200 mg/24h) gegeben.

Um bei einer Addison-Krise umgehend reagieren zu können, müssen die Betroffenen stets eine Notfallmedikation dabei haben. Diese umfasst beispielsweise Prednisolon Suppositorien. Sinnvoll ist auch das Mitführen eines Notfallpasses.

Beliebte Prüfungsfragen zur Nebennierenrindeninsuffizienz

Die Lösungen befinden sich unterhalb der Quellenangaben.

1. Welcher Befund passt am wenigsten zum Krankheitsbild eines Morbus Addison?

  1. Hyponatriämie
  2. Hyperkaliämie
  3. Hypertonie
  4. Hypoglykämie
  5. Hyperkalzämie

2. Welches der folgenden Symptome passt zwar zu einer primären Nebennierenrindeninsuffizienz weniger jedoch zur sekundären Form?

  1. Hyperpigmentierung der Haut
  2. Hypotonie
  3. Übelkeit und starke abdominelle Schmerzen
  4. Exsikkose
  5. Adynamie

3. Eine 40-jährige Patientin kommt mit Schwindel und Kopfschmerzen zur Krankenhausaufnahme. Sie berichtet über zunehmende Kopfschmerzen, die neu aufgetreten seien. Auch habe sie zwischendurch das Gefühl von Herzrasen und Herzstolpern. Erbrechen oder Diarrhö seien nicht aufgetreten. Sie habe kürzlich eine stark belastende Situation in ihrem persönlichen Umfeld durchlebt und während dieser Zeit auch vermehrt Alkohol getrunken. Sie finden eine gebräunte, leicht übergewichtige Patientin mit gerötetem Gesicht vor. Der Blutdruck ist hyperton, die Herzfrequenz tachykard. In der Labordiagnostik findet sich ein auf 2,8 mmol/l deutlich erniedrigtes Kalium. Der Blutzuckergehalt ist erhöht.

Welche der Diagnosen ist am wenigsten wahrscheinlich?

  1. Phäochromozytom
  2. Cushing-Syndrom
  3. M. Addison
  4. Nierenarterienstenose
  5. Conn-Syndrom

Quellen und Leitlinie zur Nebennierenrindeninsuffizienz

S1-Leitlinie Nebennierenrinden-Insuffizienz der Deutschen Gesellschaften für Endokrinologie und Kinder- und Jugendmedizin. In: AWMF online (Stand: 01.01.2010 (in Überarbeitung), gültig bis 31.01.2015)

Herold, G. und Mitarbeiter, Innere Medizin, 2015

Dr. Hanns Ackermann, Dr. med. Konrad Aden u.a. , AllEx Kompendium für die 2. ÄP, Thieme Verlag, 2012

P. Nawroth u.a., Klinische Endokrinologie und Stoffwechsel, Springer Verlag, 2001

Lösungen: 1C, 2A, 3C



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