Nebenniereninsuffizienz und Morbus Addison

Als Nebenniereninsuffizienz bezeichnet man einen Mangel an den in der Nebennieren Nebennieren Nebennieren produzierten Hormonen (Glukokortikoiden, Androgenen und Mineralokortikoiden). Die primäre Nebenniereninsuffizienz, auch Morbus Addison genannt, wird durch eine Nebennierenerkrankung (unter anderem Autoimmunerkrankung, Infektionen und Malignome) verursacht. Eine Nebenniereninsuffizienz kann auch aufgrund einer verminderten Produktion von adrenocorticotropem Hormon ( ACTH ACTH Hormone der Nebenniere) wegen einer Erkrankung der Hypophyse Hypophyse Hypophyse (sekundär) oder einer Hypothalamuserkrankung und einer längeren Glukokortikoidtherapie (tertiär) auftreten. Die Diagnostik erfolgt durch den Nachweis des Hypocortisolismus (über Cortisol- und ACTH-Spiegel und ACTH-Stimulationstest) und die Bestimmung der Ätiologie (Nebennieren-Autoantikörper, Bildgebung). Bei allen Formen der Nebenniereninsuffizienz ist eine Glukokortikoidsubstitution erforderlich. Zusätzlich werden bei primärer Nebenniereninsuffizienz Mineralocorticoide verabreicht, um Volumenmangel, Salzverlust und Hyperkaliämie Hyperkaliämie Hyperkaliämie zu verhindern. Eine Addison-Krise ist ein medizinischer Notfall; Die Therapie erfordert eine sofortige i.v.-Hydratation und die Verabreichung von i.v.-Glukokortikoiden, ohne die ersten Hormonergebnisse abzuwarten.

Aktualisiert: 25.01.2024

Redaktionelle Verantwortung: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

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Überblick

Definition

Als Nebenniereninsuffizienz bezeichnet man einen Mangel an den in der Nebennieren Nebennieren Nebennieren produzierten Hormonen (Glukokortikoiden, Androgenen und Mineralokortikoiden).

Formen der Nebenniereninsuffizienz

  • Primär (Morbus Addison): Funktionsstörung oder Zerstörung der Nebennierenrinde
  • Sekundär: Erkrankungen, die eine verminderte Sekretion des adrenokortikotropen Hormons ( ACTH ACTH Hormone der Nebenniere) der Hypophyse Hypophyse Hypophyse verursachen
  • Tertiär: Erkrankungen, die eine verminderte Sekretion von Corticotropin-Releasing-Hormon (CRH) aus dem Hypothalamus Hypothalamus Hypothalamus verursachen

Epidemiologie

  • Jährliche Inzidenz: 4–6 Fälle pro Million Einwohner*innen
  • Sekundäre Nebenniereninsuffizienz ist häufiger als primäre Nebenniereninsuffizienz.
  • Autoimmune Nebenniereninsuffizienz betrifft Frauen* häufiger als Männer*.
  • Die meisten Patient*innen werden im 6. Lebensjahrzehnt diagnostiziert.
Nebennieren

Nebennieren:
Kleine dreieckige Drüsen, die auf den oberen Nierenpolen sitzen

Bild von Lecturio

Ätiologie

Ätiologie der primären Nebenniereninsuffizienz

Ätiologie der sekundären und tertiären Nebenniereninsuffizienz

Folge einer Funktionsstörung des Hypothalamus Hypothalamus Hypothalamus und der Hypophyse Hypophyse Hypophyse:

  • Sekundär:
    • Hypophyse Hypophyse Hypophyse
    • Isolierter ACTH-Mangel:
      • Lymphozytäre Hypophysitis (selektive kortikotrope Abwesenheit)
      • Mutationen im POMC -Gen
      • TPIT -Genmutationen
    • Familiärer Mangel an Cortisol-bindendem Globulin
  • Tertiär:
    • Längere Einnahme von hoch dosierten Glukokortikoiden
    • Effekte der Behandlung des Cushing-Syndroms:
      • Eine chronische Erhöhung der Glukokortikoide Glukokortikoide Glukokortikoide (z. B. aufgrund von Tumoreffekten) führt zur Unterdrückung der Hypothalamus-Hypophyse-Nebennieren-Achse.
      • Die Betroffenen haben noch bis zu einem Jahr nach der Operation niedrige Cortisolspiegel (aufgrund einer chronischen Suppression) und benötigen eine Glukokortikoidtherapie.

Pathophysiologie

Hormonelle Regulation

Nebenniereninsuffizienz

Primär:

Sekundär:

  • ACTH ACTH Hormone der Nebenniere → Hypokortisolismus und Hypoandrogenismus
  • Aldosteron-Produktion erhalten (da die primäre Regulation über das Renin-Angiotensin-System erfolgt)
  • Keine Hyperpigmentierung, da ACTH ACTH Hormone der Nebenniere nicht erhöht ist

Tertiär:

Klinik

Primäre Nebenniereninsuffizienz

Sekundäre und tertiäre Nebenniereninsuffizienz

  • Glukokortikoid + Androgenmangel
  • Mineralocorticoid-Produktion erhalten
  • Keine Hyperpigmentierung

Addison-Krise

Eine Addison-Krise ist die akute Dekompensation der Nebennierenfunktion, die durch eine andere Erkrankung, eine Operation, Stress oder eine erhöhte Glukokortikoid-Inaktivierung ( Hyperthyreose Hyperthyreose Thyreotoxikose und Hyperthyreose) ausgelöst werden kann.

Präsentation:

Diagnostik

Initiale Tests auf Hypokortisolismus

  • Cortisol-Serumspiegel am Morgen:
    • Normal: 10–20 µg/dl
    • ≥ 18 µg/dl ist ein unauffälliger Wert und sagt einen normalen ACTH-Stimulationstest voraus.
    • Niedriger Cortisolspiegel (≤ 3 µg/dl): weist stark auf Nebenniereninsuffizienz hin
  • ACTH-Level:
    • Bestimmung des basalen ACTH-Levels gleichzeitig mit morgendlichem Cortisolspiegel:
  • ACTH-Stimulationstest:
    • Bestimmung der Ausgangswerte von Cortisol und ACTH ACTH Hormone der Nebenniere.
    • 250 µg i.v. oder i.m. ACTH ACTH Hormone der Nebenniere (1-24)/Cosyntropin verabreicht, mit Messung der Serumcortisolkonzentrationen nach 30 und 60 Minuten
    • Ein niedriger Cortisolspiegel (< 18–20 µg/dl) nach 30 und 60 Minuten weist auf Nebenniereninsuffizienz hin.
  • Basaler Renin-, Aldosteron- und Elektrolytspiegel helfen bei der Interpretation, insbesondere bei der primären Nebenniereninsuffizienz.
Tabelle: Erstuntersuchungen zur Diagnose einer primären, sekundären und tertiären Nebenniereninsuffizienz
Primäre Nebenniereninsuffizienz Sekundäre oder tertiäre Nebenniereninsuffizienz
Cortisol am Morgen ↓. ↓.
ACTH ACTH Hormone der Nebenniere ↑. ↓ oder niedrig normal
Reninkonzentration ↑. Normal
Aldosteron ↓. Normal
Elektrolyte Elektrolyte Elektrolyte
ACTH-Stimulationstest Kein Anstieg des Cortisols Anstieg des Cortisols*

ACTH: adrenokortikotropes Hormon
*Bei längerer sekundärer/tertiärer Nebenniereninsuffizienz führt chronisch verringertes ACTH zu Nebennierenatrophie (niedriger Cortisolspiegel). Dies führt zu keiner oder nur einer geringen Erhöhung des Cortisols.

Zusätzliche Tests zur Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenfunktion

Werden durchgeführt, wenn die initialen Tests keine genauen Ergebnisse liefern.

  • Metopiron-Test:
    • Metyrapon blockiert die Umwandlung von 11-Desoxycortisol in Cortisol.
    • Orale Gabe von Metyrapon, gefolgt von der Einnahme von 11-Desoxycortisol und Cortisol nach 24 Stunden
    • Primäre Nebenniereninsuffizienz: ↑ ACTH ACTH Hormone der Nebenniere, aber kein Anstieg von 11-Desoxycortisol und Cortisol
    • Sekundäre/tertiäre Nebenniereninsuffizienz: niedriges ACTH ACTH Hormone der Nebenniere, kein Anstieg von 11-Deoxycortisol und Cortisol
  • Insulin-Hypoglykämie-Test:
  • Der Corticotropin-Releasing-Hormon-Test (CRH-Stimulationstest) unterscheidet eine sekundäre von einer tertiären Nebenniereninsuffizienz.

Diagnostik der Ätiologie

Bei vermuteter primärer Nebenniereninsuffizienz:

  • Medikamente überprüfen (arzneimittelinduzierte Nebenniereninsuffizienz ausschließen).
  • Nebennierenrinden-Antikörper oder Antikörper gegen 21-Hydroxylase:
  • Überlangkettige Fettsäuren Fettsäuren Fettsäuren und Lipide (Englisch: very long chain fatty acids / VLCFAs):
    • Bei männlichen* Patienten mit isoliertem Morbus Addison und negativen Autoantikörpern
    • Erhöht bei Adrenoleukodystrophie (genetische Tests erforderlich)
  • Bei Kindern, bei denen Nebenniereninsuffizienzim Säuglings- oder Kindesalter auftritt:
    • 17-Hydroxyprogesteron im Serum
    • Routinemäßiges Neugeborenenscreening
  • CT der Nebennieren Nebennieren Nebennieren:
    • Tuberkulöse Nebennierenentzündung: Fleckige Verkalkungen im Spätstadium der Erkrankung
    • Kann bösartige Erkrankungen wie Lymphome und Nebennierenmetastasen darstellen
    • Nebenniereninfiltration ( Sarkoidose Sarkoidose Sarkoidose, Amyloidose Amyloidose Amyloidose, Hämochromatose)
    • Nebennierenblutung

Bei Verdacht auf sekundäre/tertiäre Nebenniereninsuffizienz:

Bilaterale Nebennierenblutungen

CT bei Nebennierenblutung:
Kontrastmittelaufnahme des Abdomens und des Beckens mit beidseitiger Nebennierenblutung (gelbe Pfeile) bei einem Patienten mit Sepsis

Bild: “Bilateral adrenal hemorrhages” von Jahanzaib Khwaja. Lizenz: CC BY 4.0

Therapie

Chronische Nebenniereninsuffizienz

Primär:

  • Glukokortikoid-Ersatz:
    • Orales Hydrocortison Hydrocortison Immunsuppressiva (in 2 bis 3 Dosen, um den Tagesrhythmus nachzuahmen)
    • Stresssituationen erfordern erhöhte Dosen (z. B. Operation, Infektion).
  • Mineralocorticoide Ersatz:
  • Adrenaler Androgenersatz:
    • Bei Frauen* ist die Nebenniere die Hauptquelle für Androgene Androgene Androgene und Antiandrogene.
    • DHEA kann den Libidoverlust und/oder das niedrige Energieniveau bei Frauen* verbessern.
  • Die zugrunde liegenden Ursachen müssen behandelt werden (z.B. Resektion von Tumoren, Antibiotika bei Infektionen).

Sekundär und tertiär:

  • Glukokortikoid-Ersatz:
    • Ähnlich wie primäre Nebenniereninsuffizienz
    • ACTH ACTH Hormone der Nebenniere wird nicht zur Überwachung und Titration der Glukokortikoid-Dosis verwendet
  • Mineralcorticoid-Ersatz selten erforderlich
  • Ersatz anderer Hormone Hormone Endokrines System: Überblick des Hypophysenvorderlappens, falls indiziert

Addison-Krise

  • Akute Nebenniereninsuffizienz ist ein lebensbedrohlicher Notfall!
  • Der klinische Verdacht einer Addison-Krise erfordert eine sofortige Therapie, noch bevor die Diagnose gesichert wird.
  • Intensivmedizinische Überwachung
  • Serumcortisol und Elektrolyte Elektrolyte Elektrolyte werden abgenommen und eine Behandlung eingeleitet.
  • In einigen Fällen werden Blutproben für mögliche spätere Untersuchungen ( ACTH ACTH Hormone der Nebenniere, Renin, Aldosteron) aufbewahrt, wenn das initiale Cortisol auf Nebenniereninsuffizienz hindeutet.
  • Ein Mangel an Aldosteron/Mineralocorticoiden führt zu:
  • Initiale Therapie:
  • Suche nach der zugrunde liegenden Erkrankung und entsprechende Therapie.

Klinische Relevanz

  • Hypopituitarismus Hypopituitarismus Hypopituitarismus: Hypophysenhormonmangel, der aus einer Erkrankung der Hypophyse Hypophyse Hypophyse (häufig Tumoren) resultiert, aber auch durch eine Hypothalamus-Dysfunktion entstehen kann: Der Vorderlappen produziert Wachstumshormon, follikelstimulierendes Hormon, luteinisierendes Hormon, TSH, ACTH ACTH Hormone der Nebenniere und Prolaktin. Der Mangel von antidiuretischem Hormon und Oxytocin tritt bei einer Schädigung des Hinterlappens auf. Die Diagnose erfolgt über Hormonspiegel, Provokationstests und Bildgebung des Gehirns. Die Therapie besteht im Hormonersatz.
  • Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion ( SIADH SIADH Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH)): Störung der Wasserausscheidung aufgrund der Unfähigkeit, die Sekretion von ADH/Vasopressin zu unterdrücken: Diese Störung kann auf Krankheiten, Medikamente, ektopische Sekretion durch Krebs oder erbliche Ursachen (nephrogenes SIADH SIADH Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH)) zurückzuführen sein. SIADH SIADH Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH) tritt auch bei Cortisolmangel auf. Der Verlust von Cortisol führt dazu, dass kein negatives Feedback auf die ADH-Sekretion vorliegt, wodurch ADH erhöht wird. Ein niedriger Cortisolspiegel verursacht auch ein erhöhtes CRH. Es finden sich eine Hyponatriämie Hyponatriämie Hyponatriämie und Hypoosmolalität. Die Therapie hängt von der zugrunde liegenden Ätiologie ab.
  • Angeborene Nebennierenhyperplasie (Englisch: Congenital adrenal hyperplasia, CAH): autosomal-rezessiv vererbte Krankheit, gekennzeichnet durch einen Enzymmangel, der die Nebennierenhormonproduktion beeinträchtigt, was zu einer Überproduktion des Hormonvorläufers führt: 95 % der CAH sind auf das Fehlen des Enzyms 21-Hydroxylase zurückzuführen, was zu einer Unfähigkeit führt Cortisol zu produzieren, und oft mit Salzverlust einhergeht. Frauen* zeigen atypische Genitalien durch virilisierende Wirkungen (erhöhter Androgenspiegel durch Hyperplasie). Das Neugeborenenscreening erfolgt durch Messung von 17-Hydroxyprogesteron (erhöht). Die Behandlung umfasst eine Glukokortikoid- und eine Mineralkortikoidtherapie.
  • Adrenoleukodystrophie: eine seltene X-chromosomale genetische Störung, die durch eine Mutation im ABCD1 -Gen verursacht wird und mit der Ansammlung von VLCFAs einhergeht: Diese Akkumulation führt zur Zerstörung der Myelinscheide von Nerven, Nebennierenrinde und Hoden Hoden Hoden. Kinder haben Lernschwierigkeiten, Verhaltensprobleme und Tetraparesen. Eine Adrenoleukodystrophie kann im Erwachsenenalter auftreten, wobei junge Erwachsene eine Dysfunktion des Rückenmarks und der Gonaden aufweisen. Die Nebenniereninsuffizienz ist eine der Manifestationen. Die Diagnose erfolgt über die Bestimmung der VLCFAs im Blut. Zu den Behandlungsoptionen gehören eine Glukokortikoidtherapie, die Transplantation hämatopoetischer Zellen und supportive Interventionen.

Quellen

  1. Angelousi A, Margioris A, Tsatsanis C. (2020) ACTH actions on the adrenals. EndoText.
    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK279118/ (Zugriff am 07.03.2021)
  2. Arlt W (2018). Disorders of the adrenal cortex. Jameson J, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Loscalzo J (Eds.),  Harrison’s Principles of Internal Medicine, 20th ed. McGraw-Hill.
  3. Carroll TB, Aron DC, Findling JW, Tyrrell J. (2017). Glucocorticoids and adrenal androgens. Gardner DG, Shoback D (Eds.),  Greenspan’s Basic & Clinical Endocrinology, 10th ed. McGraw-Hill.
  4. Nieman L. (2021) Causes of secondary and tertiary adrenal insufficiency in adults. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/causes-of-primary-adrenal-insufficiency-addisons-disease (Zugriff am 03. März 2021,
  5. Nieman L. (2020) Causes of primary adrenal insufficiency (Addison’s disease). UpToDate. Abgerufen am 03. März 2021, https://www.uptodate.com/contents/causes-of-primary-adrenal-insufficiency-addisons-disease
  6. Nicolaides N, Chrousos G, Charmandari E. (2017) Adrenal insufficiency. Endotext. Abgerufen am 03. März 2021, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK279083/
  7. Arastéh KBaenkler HBieber CBrandt RChatterjee TDill TDitting TDuckert MEich W et al., Duale Reihe Innere Medizin. Hrsg. 4., überarbeitete Auflage. Stuttgart: Thieme; 2018. doi:10.1055/b-005-145255

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Simon Veiser

Simon Veiser beschäftigt sich seit 2010 nicht nur theoretisch mit IT Service Management und ITIL, sondern auch als leidenschaftlicher Berater und Trainer. In unterschiedlichsten Projekten definierte, implementierte und optimierte er erfolgreiche IT Service Management Systeme. Dabei unterstützte er das organisatorische Change Management als zentralen Erfolgsfaktor in IT-Projekten. Simon Veiser ist ausgebildeter Trainer (CompTIA CTT+) und absolvierte die Zertifizierungen zum ITIL v3 Expert und ITIL 4 Managing Professional.

Dr. Frank Stummer

Dr. Frank Stummer ist Gründer und CEO der Digital Forensics GmbH und seit vielen Jahren insbesondere im Bereich der forensischen Netzwerkverkehrsanalyse tätig. Er ist Mitgründer mehrerer Unternehmen im Hochtechnologiebereich, u.a. der ipoque GmbH und der Adyton Systems AG, die beide von einem Konzern akquiriert wurden, sowie der Rhebo GmbH, einem Unternehmen für IT-Sicherheit und Netzwerküberwachung im Bereich Industrie 4.0 und IoT. Zuvor arbeitete er als Unternehmensberater für internationale Großkonzerne. Frank Stummer studierte Betriebswirtschaft an der TU Bergakademie Freiberg und promovierte am Fraunhofer Institut für System- und Innovationsforschung in Karlsruhe.

Sobair Barak

Sobair Barak hat einen Masterabschluss in Wirtschaftsingenieurwesen absolviert und hat sich anschließend an der Harvard Business School weitergebildet. Heute ist er in einer Management-Position tätig und hat bereits diverse berufliche Auszeichnungen erhalten. Es ist seine persönliche Mission, in seinen Kursen besonders praxisrelevantes Wissen zu vermitteln, welches im täglichen Arbeits- und Geschäftsalltag von Nutzen ist.

Wolfgang A. Erharter

Wolfgang A. Erharter ist Managementtrainer, Organisationsberater, Musiker und Buchautor. Er begleitet seit über 15 Jahren Unternehmen, Führungskräfte und Start-ups. Daneben hält er Vorträge auf Kongressen und Vorlesungen in MBA-Programmen. 2012 ist sein Buch „Kreativität gibt es nicht“ erschienen, in dem er mit gängigen Mythen aufräumt und seine „Logik des Schaffens“ darlegt. Seine Vorträge gestaltet er musikalisch mit seiner Geige.

Holger Wöltje

Holger Wöltje ist Diplom-Ingenieur (BA) für Informationstechnik und mehrfacher Bestseller-Autor. Seit 1996 hat er über 15.800 Anwendern in Seminaren und Work-shops geholfen, die moderne Technik produktiver einzusetzen. Seit 2001 ist Holger Wöltje selbstständiger Berater und Vortragsredner. Er unterstützt die Mitarbeiter von mittelständischen Firmen und Fortune-Global-500- sowie DAX-30-Unternehmen dabei, ihren Arbeitsstil zu optimieren und zeigt Outlook-, OneNote- und SharePoint-Nutzern, wie sie ihre Termine, Aufgaben und E-Mails in den Griff bekommen, alle wichtigen Infos immer elektronisch parat haben, im Team effektiv zusammenarbeiten, mit moderner Technik produktiver arbeiten und mehr Zeit für das Wesentliche gewinnen.

Frank Eilers

Frank Eilers ist Keynote Speaker zu den Zukunftsthemen Digitale Transformation, Künstliche Intelligenz und die Zukunft der Arbeit. Er betreibt seit mehreren Jahren den Podcast „Arbeitsphilosophen“ und übersetzt komplexe Zukunftsthemen für ein breites Publikum. Als ehemaliger Stand-up Comedian bringt Eilers eine ordentliche Portion Humor und Lockerheit mit. 2017 wurde er für seine Arbeit mit dem Coaching Award ausgezeichnet.

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Yasmin Kardi ist zertifizierter Scrum Master, Product Owner und Agile Coach und berät neben ihrer Rolle als Product Owner Teams und das höhere Management zu den Themen agile Methoden, Design Thinking, OKR, Scrum, hybrides Projektmanagement und Change Management.. Zu ihrer Kernkompetenz gehört es u.a. internationale Projekte auszusteuern, die sich vor allem auf Produkt-, Business Model Innovation und dem Aufbau von Sales-Strategien fokussieren.

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Leon Chaudhari ist ein gefragter Marketingexperte, Inhaber mehrerer Unternehmen im Kreativ- und E-Learning-Bereich und Trainer für Marketingagenturen, KMUs und Personal Brands. Er unterstützt seine Kunden vor allem in den Bereichen digitales Marketing, Unternehmensgründung, Kundenakquise, Automatisierung und Chat Bot Programmierung. Seit nun bereits sechs Jahren unterrichtet er online und gründete im Jahr 2017 die „MyTeachingHero“ Akademie.

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Als akkreditierter Trainer für PRINCE2® und weitere international anerkannte Methoden im Projekt- und Portfoliomanagement gibt Andreas Ellenberger seit Jahren sein Methodenwissen mit viel Bezug zur praktischen Umsetzung weiter. In seinen Präsenztrainings geht er konkret auf die Situation der Teilnehmer ein und erarbeitet gemeinsam Lösungsansätze für die eigene Praxis auf Basis der Theorie, um Nachhaltigkeit zu erreichen. Da ihm dies am Herzen liegt, steht er für Telefoncoachings und Prüfungen einzelner Unterlagen bzgl. der Anwendung gern zur Verfügung.

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Zach Davis ist studierter Betriebswirt und Experte für Zeitintelligenz und Zukunftsfähigkeit. Als Unternehmens-Coach hat er einen tiefen Einblick in über 80 verschiedene Branchen erhalten. Er wurde 2011 als Vortragsredner des Jahres ausgezeichnet und ist bis heute als Speaker gefragt. Außerdem ist Zach Davis Autor von acht Büchern und Gründer des Trainingsinstituts Peoplebuilding.

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Wladislaw Jachtchenko ist mehrfach ausgezeichneter Experte, TOP-Speaker in Europa und gefragter Business Coach. Er hält Vorträge, trainiert und coacht seit 2007 Politiker, Führungskräfte und Mitarbeiter namhafter Unternehmen wie Allianz, BMW, Pro7, Westwing, 3M und viele andere – sowohl offline in Präsenztrainings als auch online in seiner Argumentorik Online-Akademie mit bereits über 52.000 Teilnehmern. Er vermittelt seinen Kunden nicht nur Tools professioneller Rhetorik, sondern auch effektive Überzeugungstechniken, Methoden für erfolgreiches Verhandeln, professionelles Konfliktmanagement und Techniken für effektives Leadership.

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Alexander Plath ist seit über 30 Jahren im Verkauf und Vertrieb aktiv und hat in dieser Zeit alle Stationen vom Verkäufer bis zum Direktor Vertrieb Ausland und Mediensprecher eines multinationalen Unternehmens durchlaufen. Seit mehr als 20 Jahren coacht er Führungskräfte und Verkäufer*innen und ist ein gefragter Trainer und Referent im In- und Ausland, der vor allem mit hoher Praxisnähe, Humor und Begeisterung überzeugt.

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