Mit einer Prävalenz von ungefähr 50 % ist die arterielle Hypertonie eine sehr häufige Erkrankung. Die Höhe des Blutdrucks ist ein Prädiktor für Folgeerkrankungen wie Schlaganfall, KHK und Herzinsuffizienz. Soziale Zusammenhänge lassen sich erkennen, genauso wie eine Abhängigkeit von Körpergewicht und Alter. Der folgende Artikel bereitet Sie mit allen prüfungsrelevanten Fakten zum arteriellen Hypertonus optimal auf klinische Prüfungen und Ihr Hammerexamen vor.

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Cardiovascular magnetic resonance in systematic hypertension

Bild: “Cardiovascular magnetic resonance in systemic hypertension.” von Maceira AM, Mohiaddin RH. Lizenz: CC BY 2.0


Definition

Die arterielle Hypertonie bezeichnet einen Blutdruck, der über folgenden Grenzen liegt:

  • Systolisch > 140 mmHg
  • Diastolisch > 90 mmHg

Bei Werten über diesen Grenzen (Definition Bluthochdruck) profitiert der Patient von einer Blutdruck senkenden Therapie.

Epidemiologie

Bluthochdruck weitverbreitet

Mit einer Prävalenz von ungefähr 50 % in Europa ist die arterielle Hypertonie weitverbreitet. Ungefähr die Hälfte der Hypertoniker weiß nicht, dass sie an einem arteriellen Hypertonus erkrankt ist.

Mehr als 50 % der Patienten, bei denen ein Hypertonus bekannt ist, sind nicht oder nur unzureichend eingestellt.

Die Prävalenz der arteriellen Hypertonie steigt mit zunehmendem Alter und dem Körpergewicht. Männer sind häufiger betroffen als Frauen, wobei Frauen nach der Menopause ebenfalls häufiger betroffen sind.

Ätiologie

Hinsichtlich der Ursachen muss die arterielle Hypertonie in eine primäre und eine sekundäre Hypertonie unterteilt werden.

Primäre Hypertonie

Die große Mehrheit (> 90 %) der Hypertoniker hat eine primäre Hypertonie, die dadurch definiert ist, dass sie idiopathisch ist und keine sekundären Ursachen vorliegen. Das heißt, die primäre arterielle Hypertonie wird über das Prinzip der Ausschlussdiagnose festgestellt.

Einige Risikofaktoren lassen sich für diese Form definieren, die in der Regel erst nach dem 30. Lebensjahr auftritt. Dazu gehören vor allem:

  • Ernährungsfaktoren wie Übergewicht, Alkoholkonsum und eine kochsalzreiche Kost
  • Stressfaktoren
  • Rauchen
  • Fortgeschrittenes Lebensalter
  • Niedriger sozialer Status

Sekundäre Hypertonie

Angiografie einer Nierenarterienstenose

Bild: “Angiografie einer Nierenarterienstenose“ von Zeina AR, Vladimir W, Barmeir E. Lizenz: CC BY 2.0

Die sekundäre Hypertonie entsteht aufgrund einer anderen Erkrankung wie z.B. dem Schlafapnoe-Syndrom, einer Aortenisthmusstenose oder Aortensklerose. Neurogene, psychogene und iatrogene Formen sind ebenfalls bekannt. Zur letzteren Form zählen unter anderem Ovulationshemmer und NSAR. Auch Drogen und toxische Substanzen sowie ein sehr hoher Lakritz-Konsum können zu einer sekundären Form der Hypertonie führen.

Eine renale Hypertonie, ausgelöst durch renoparenchymatöse Erkrankungen oder eine Nierenarterienstenose, sowie eine endokrine Hypertonie, beispielsweise beim primären und sekundären Hyperaldosteronismus, Phäochromozytom, M. Cushing oder Hyperthyreose, gehören ebenfalls zu den sekundären Hypertonieformen.

Eine weitere Art der arteriellen Hypertonie findet sich bei der hypertensiven Schwangerschaftserkrankung (HES). Zu den Risikofaktoren zählen ein hohes Alter der Mutter und Mehrlingsschwangerschaften. Es sind verschiedene Formen bekannt, zu denen beispielsweise die Gestationshypertonie mit oder ohne Proteinurie gehören.

Klassifikation

Einteilung arterieller Hypertonie

Die arterielle Hypertonie kann in mehrere Grade eingeteilt werden. Blutdruckerhöhungen, die z.B. nach physischer Belastung auftreten, zählen nicht als Hypertonus.

Ein unverhältnismäßig starker Blutdruckanstieg bei geringer Belastung wird als labile Hypertonie bezeichnet.

Eine lebensbedrohliche Form der arteriellen Hypertonie geht mit diastolischen Blutdruckwerten über 120 mmHg einher, die in der Nacht um weniger als 10 % abfallen. Diese wird als maligne Hypertonie bezeichnet.

Eine Übersicht über die verschiedenen Grade der Hypertonie gibt die nachfolgende Tabelle nach der Einteilung der WHO:

Grad Systolischer Druck in mmHg Diastolischer Druck in mmHg
Optimal < 120 < 80
Normal 120 – 129 80 – 84
Hoch-normal 130 – 139 85 – 89
Grad 1: Milde Hypertonie 140 – 159 90 – 99
Grad 2: Mittelschwere Hypertonie 160 – 179 100 – 109
Grad 3: Schwere Hypertonie ≥ 180 ≥ 110
Isolierte systolische Hypertonie ≥ 140 < 90

Pathophysiologie

Entstehung von Bluthochdruck

Eine arterielle Hypertonie entsteht aufgrund eines gestörten Regelkreises, der normalerweise den Blutdruck konstant hält. Hierzu zählen erhöhte periphere Widerstände oder erhöhte Herzzeitvolumina bzw. aufgrund Kombinationen von beiden.

Im Verlauf gibt es mehrere Adaptionsmechanismen, sodass der Blutdruck dauerhaft auf einem erhöhten Niveau gehalten wird. Um die Aufrechterhaltung des Herzzeitvolumens zu gewährleisten, hypertrophiert das Herz und kann so dauerhaft der gestiegenen Druckbelastung standhalten. Auch die Widerstandsgefäße hypertrophieren. Der Barorezeptorreflex, der normalerweise erhöhte Blutdruckwerte registriert, wird verstellt, sodass die verschobene Schwelle höhere Blutdruckwerte als normal gelten lässt.

Auch die Niere spielt eine Rolle bei der Anpassung. Zwar werden der renale Blutfluss und die glomeruläre Filtrationsrate weitestgehend konstant gehalten, jedoch steigt so die Natriumausscheidung (Drucknatriurese) mit steigendem Blutdruck an, um der Hypertonie entgegenzuwirken. Über die Einflüsse beispielsweise der Reninsekretion oder einer veränderten Natriumrückresorption auf die Drucknatriurese wird diskutiert.

Klinik

Symptome von Bluthochdruck

Häufig treten Beschwerden beim arteriellen Hypertonus erst spät auf.

Typische Beschwerden sind:

  • Frühmorgendlicher Kopfschmerz
  • Schlafstörungen, Schwindel
  • Nasenbluten
  • Ohrensausen
  • Unspezifische Herzbeschwerden
  • Herzklopfen

Im Falle eines sekundären Hypertonus kommen die Symptome der jeweiligen Grunderkrankung hinzu.

Verlaufs- und Sonderformen

Sonderformen der arteriellen Hypertonie sind der isolierte Praxishochdruck und der isolierte ambulante Hypertonus.

Isolierter Praxishochdruck

Der isolierte Praxishochdruck, auch  „Weißkittelhochdruck“, kennzeichnet sich durch Blutdruckwerte, die ≥ 140/90 mmHg bei Messungen in der Arztpraxis betragen, bei häuslichen Messungen und einem Blutdruckmonitoring aber normale Werte vorzufinden sind.

Isolierter ambulante Hypertonus

Der isolierte ambulante Hypertonus wird auch als maskierter Hypertonus bezeichnet. Hierbei sind die Praxisblutdruckwerte im normalen Bereich. Häusliche Messungen oder Blutdruckmonitoring zeigen aber erhöhte Werte ≥ 140/90 mmHg. Diese Form lässt sich mit Faktoren wie männlichem Geschlecht und jüngerem Alter, sowie Rauchen, Alkoholkonsum und Stress verknüpfen. Handelt es sich um einen bereits therapierten Hypertonus, wird der Begriff des maskierten unkontrollierten Hypertonus (MUCH) verwendet.

Diagnostik

Anamnese und körperliche Untersuchung bei arterieller Hypertonie

Gegenstand der Anamnese sind eventuelle Beschwerden bzw. bereits gemessene Blutdrücke sowie die Abfrage des Vorhandenseins der einzelnen Risikofaktoren. Auch eine Medikamentenanamnese muss durchgeführt werden, da beispielsweise NSAR, Ovulationshemmer und Kortikosteroide den Blutdruck steigern können. Frühere Erkrankungen müssen ebenfalls erhoben werden, sowie eine Familienanamnese.

Zur körperlichen Untersuchung gehören, neben der Blutdruckmessung, die Erhebung des Pulsstatus an Armen und Beinen, sowie die abdominelle Auskultation, die beispielsweise Hinweis auf das Vorliegen einer Nierenarterienstenose geben kann.

Des Weiteren muss auf Zeichen der Herzinsuffizienz und des Nierenversagens geachtet sowie eine Untersuchung des Augenhintergrunds durchgeführt werden.

Blutdruckmessung

Zentralen Stellenwert im Rahmen der Diagnostik der arteriellen Hypertonie hat die nicht-invasive Blutdruckmessung nach Riva-Rocci. Hierbei ist zu beachten, dass ein erhöhter Blutdruck mit mindestens drei Messungen an zwei unterschiedlichen Tagen nachgewiesen werden muss. Auch liegen Erstmessungen häufig um 10 % höher als darauffolgende Messungen.

Um die Form des „Weißkittelhochdrucks“ zu diagnostizieren bzw. diese Form auszuschließen und einen dauerhaft erhöhten Blutdruck nachzuweisen, bietet sich die ambulante Blutdrucklangzeitmessung (ABDM) über 24 Stunden an. Der Tagesmittelwert sollte bei dieser Art der Messung unter 135/85 mmHg liegen, der Nachtmittelwert unter 120/70 mmHg und der 24-Stunden-Mittelwert unter 130/80 mmHg.

Labordiagnostik

Blutparameter sind z.B. der Hb und Hkt, die Hinweis auf eine renale Anämie geben können. Mittels Kreatinin und eGFR kann die Nierenfunktion überprüft werden. Kalium gibt bei Verdacht auf Conn-Syndrom Aufschluss.  Des Weiteren sollten Parameter wie Cholesterin, Triglyzeride und Glukose bestimmt werden, um das Atherosklerose-Risiko zu ermitteln.

Um eine endokrine Hypertonie zu untersuchen, können Parameter wie T3, T4, TSH, Aldosteron und Renin abgenommen werden.

Auch der Urin kann untersucht werden. Eine Mikroalbuminurie kann schon früh Hinweise auf Gefäßschäden geben. Eine Bestimmung des Glukosewertes ist für die Untersuchung eines eventuell vorhandenen Diabetes mellitus notwendig. Nitrit kann über einen Harnwegsinfekt Aufschluss geben. Katecholamine in Kombination mit einem sehr hohen diastolischen Blutdruck (> 110 mmHg) sprechen für ein Phäochromozytom.

Apparative Diagnostik

Die apparative Diagnostik bezieht sich vor allem auf die Diagnostik einer sekundären Hypertonie. Dazu zählen ein EKG als Hinweis auf eine Linksherzschädigung oder koronare Herzkrankheit. Auch ein Röntgen-Thorax kann sinnvoll sein, um beispielsweise eine Dilatation zu erkennen.

Mittels Echokardiografie können der Ventrikel-Durchmesser bestimmt und eine gestörte Pumpfunktion nachgewiesen werden. Karotis-Dopplersonografien, Nierensonografien oder Farbduplexsonografien der Nierenarterien können bei spezieller Fragestellung ebenfalls in Frage kommen.

Therapie

Nicht-medikamentöse Maßnahmen bei Bluthochdruck

Zunächst kann eine Blutdruck senkende Therapie mit nicht-medikamentösen Maßnahmen begonnen werden, außer es handelt sich um eine hypertensive Krise oder einen hypertensiven Notfall. Zu diesen Maßnahmen zählen:

  • Gewichtsreduktion bis zu einem BMI von ungefähr 25 kg/m²
  • Kochsalzarme Diät mit < 5 – 6 g NaCl pro Tag
  • Umstellung auf mediterrane Kost
  • Reduktion Hypertonie begünstigender Noxen wie Rauchen, Alkohol und Kaffee

Auch Medikamente, die einen Hypertonus hervorrufen, dürfen nicht mehr eingenommen werden. Dazu kommt 3-4/pro Woche ein dynamisches Ausdauertraining mit Sportarten wie Schwimmen, Joggen oder Fahrradfahren.

Neben diesen Allgemeinmaßnahmen müssen die Erkrankungen, die einen sekundären Hypertonus hervorrufen, behandelt werden. Die Zielwerte liegen nach der European Society of Hypertension (ESH) bei unter 80-Jährigen bei > 140/90 mmHg, bei älteren Patienten > 150/90 mmHg.

Medikamentöse Therapie arterieller Hypertonie

Die medikamentöse Therapie kann zunächst als Monotherapie begonnen werden. Bei Werten, die stärker von den normalen Blutdruckwerten abweichen (> 20/10 mmHg) bzw. Begleiterkrankungen vorhanden sind mit einer primären Kombinationstherapie.

Zu den Medikamenten der 1. Wahl zählen:

Kombinationsmöglichkeiten der Medikamente

Als Zweifachkombinationen sind z.B. die Gabe eines Diuretikums in Kombination mit einem Beta-Blocker oder langwirksamen Kalziumantagonisten oder ACE-Hemmer bzw. AT1-Rezeptorblocker möglich.

Alternativ ist die Kombination aus Kalziumantagonist und Betablocker oder ACE-Hemmer bzw. AT1-Rezeptorblocker möglich.

Kalziumantagonisten vom Non-Dihydropyridin-Typ dürfen nicht mit Beta-Blockern gemeinsam gegeben werden, da sie eine Bradykardie oder einen AV-Block fördern!

Je nach Begleiterkrankung gewinnen oder verlieren die einzelnen Medikamente an Bedeutung. Gerne fragt das IMPP nach den folgenden Kombinationen: Bei einem Hypertonus in Kombination mit einer Herzinsuffizienz bieten sich Diuretika an. Auch ACE-Hemmer können bei einer Herzinsuffizienz, aber auch bei einer diabetischen Nephropathie zum Einsatz kommen. Bei einer bestehenden Herzinsuffizienz sind Beta-Blocker ebenfalls indiziert.

Hinsichtlich des Einsatzes der einzelnen Medikamente kommen Faktoren wie Nebenwirkungen, individuelle Verträglichkeit und Interaktionen mit anderen Medikamenten, die der Patient einnimmt, hinzu. Dreifachkombinationen sind ebenfalls möglich, wenn eine Zweifachkombination nicht die gewünschte Wirkung erzielt.

Eine isolierte systolische Hypertonie kann genauso wie eine systolisch-diastolische Hypertonie behandelt werden.

Merke: ACE-Hemmer sind bei beidseitiger Nierenarterienstenose, hypertropher Kardiomyopathie und einer GFR < 30ml/min kontraindiziert.

Komplikationen

Komplikationen von Bluthochdruck

Gefahr Bluthochdruck

Problematisch an der arteriellen Hypertonie ist, dass sie häufig lange unerkannt bleibt oder unzureichend bis gar nicht therapiert wird. Auch eine mangelnde Compliance des Patienten aufgrund des fehlenden Krankheitsgefühls kann eine Therapie behindern. So kommt es zu Folgeerkrankungen, die sich häufig in Herz, Niere, Gehirn und Augen oder in den Gefäßen der unteren Extremität manifestieren. Bei den Erkrankungen handelt es sich oftmals um Folgen der Atherosklerose in den betreffenden Gefäßabschnitten.

Wichtige Folgeerkrankungen des Herzens im Rahmen der hypertensiven Herzkrankheit sind die Linksherzhypertrophie und -insuffizienz sowie die koronare Herzkrankheit. Das Herz hypertrophiert, um der entstandenen erhöhten Druckbelastung standzuhalten. Das kritische Herzgewicht, ab dem das Herz nur noch unzureichend versorgt werden kann, liegt bei 500 g. Das Resultat ist eine Linksherzinsuffizienz.

In Folge atherosklerotischer Veränderungen der Herzkranzgefäße ist die Koronarreserve so stark eingeschränkt, dass Hypertoniker bei Anstrengung die Steigerung des Herzzeitvolumens nur unzureichend gewährleisten können. Somit kommt es häufiger zu Angina pectoris, Myokardinfarkt oder plötzlichem Herztod.

Die hypertensive Nephropathie geht mit einer Schädigung der Nieren einher, bei der es, wie bei Diabetikern, zu einer Mikroalbuminurie aufgrund einer Endothelschädigung kommen kann. Eine jahrelange Belastung aufgrund eines erhöhten Blutdrucks kann zu einer ausgeprägten Nephrosklerose mit terminalem Nierenschaden führen.

Im Rahmen des arteriellen Hypertonus kann es zu transitorischen ischämischen Attacken (TIA), sowie zu Hirninfarkten, hypertensiven Massenblutungen oder einer akuten Hochdruckenzephalopathie kommen. Das Risiko, einen Schlaganfall zu bekommen, kann mittels antihypertensiver Therapie deutlich gesenkt werden.

Die hypertensive Retinopathie beruht meist auf einer Ausbreitung der Atherosklerose in den Gefäßen der Retina. Erkrankungen der Gefäße, die auf einen Hypertonus zurückzuführen sind, sind die pAVK, das Bauchaortenaneurysma sowie die Aortendissektion.

Hypertensive Entgleisung

Als hypertensive Krise werden plötzlich eintretende Blutdrücke von mehr als 180/120 mmHg bezeichnet. Oft werden gar systolische Werte von über 230 mmHg erreicht. Treten gleichzeitig Zeichen einer Organschädigung wie Angina pectoris, Dyspnoe und neurologische Ausfälle auf, spricht man von einem hypertensiven Notfall.

Auslöser der hypertensiven Entgleisung ist meistens das Nicht-Einnehmen oder Vergessen der antihypertensiven Medikation. Aber auch emotionaler Stress, Nierenerkranungen oder akute Stenosen/Emboli der Nierenarterien können die Ursache sein.

Typische Symptome sind Kopfschmerzen, Nasenbluten, Schwindel und Zittern der Hände. Die hypertensive Entgleisung kann aber auch asymptomatisch bleiben oder zu Bewusstlosigkeit bis hin zu Schlaganfällen führen.

Wichtig ist eine langsame Senkung des Blutdrucks, dabei sollte der systolische Blutdruck in den ersten beiden Stunden um maximal ein Viertel gesenkt werden, um eine ausreichende Perfusion der Organe zu gewährleisten. Die Therapie erfolgt durch den Rettungssanitäter bereits mit Glycerolnitrat als Spray oder Zerbeißtablette und anschließend intravenös mit Uradipil, einem α1-Adrenorezeptor-Antagonisten. Seltener wird Clonidin eingesetzt.

Merke: Die European Society of Hypertension definiert die hypertensive Krise als plötzlichen Zustand mit einem Blutdruck > 180/120mmHg.

Prävention

Präventive Ansätze gelten der Vermeidung der Entstehung von Risikofaktoren beziehungsweise ihrer Reduktion.

Beliebte Prüfungsfragen zur arteriellen Hypertonie

Die Lösungen befinden sich unterhalb der Quellenangabe.

1. Wie behandelt man eine isolierte systolische Hypertonie?

  1. Gar nicht
  2. Wie die systolische-diastolische Hypertonie
  3. Nur mit Beta-Blockern
  4. Nur mit ACE-Hemmern
  5. Nur mit Diuretika

2. Was gehört nicht zu den antihypertensiven Medikamenten der 1. Wahl?

  1. Beta-Blocker
  2. ACE-Hemmer
  3. α1-Rezeptorblocker
  4. AT1-Rezeptorblocker
  5. Diuretika

3. Welcher der folgenden Laborparameter muss am ehesten im Zusammenhang mit der Hypertonie-Diagnostik bestimmt werden?

  1. GOT
  2. CRP
  3. TSH
  4. BSG
  5. GPT

 

 

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