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Primäre vs. sekundäre Kopfschmerzen

Kopfschmerzen gehören zu den häufigsten Schmerzen, die im klinischen Alltag oder im ambulanten Bereich anzutreffen sind. Kopfschmerzen werden in primäre (z.B. Spannungskopfschmerz, Migräne, Clusterkopfschmerz) und sekundäre (z.B. SAB, Meningitis, Hypertension, SHT) Kopfschmerzen unterteilt. Die Klinik, Diagnostik und Therapie ist sehr unterschiedlich und hängt von dem entsprechenden Kopfschmerzsyndrom ab. Eine gute Anamnese ist aber bei allen Kopfschmerzen ein wichtiges Mittel, um bereits erste Ideen für die Ätiologie des Kopfschmerzes zu sammeln. Hierbei ist besonders wichtig auf "Red Flags" zu achten, um Symptome zu erkennen, die eine sofortige Behandlung benötigen.

Aktualisiert: Oct 17, 2022

Überblick

Definitionen

  • Primärer Kopfschmerz: ein Kopfschmerz (oder eine Kopfschmerzerkrankung), der nicht auf eine andere Erkrankung zurückzuführen ist:
    • Im Allgemeinen gutartig; kann schwerwiegend, wiederkehrende und möglicherweise einschränkend sein
    • Es wird keine gefährliche, zugrunde liegende Ursache identifiziert.
    • Die Pathophysiologie ist im Allgemeinen unvollständig verstanden.
    • Die pathophysiologischen Mechanismen beinhalten im Allgemeinen eine Überaktivität von intrakraniellen und extrakraniellen Nozizeptoren und/oder verwandten Gefäßstrukturen.
  • Sekundärer Kopfschmerz: ein Kopfschmerz (oder eine Kopfschmerzerkrankung), der auf eine Grunderkrankung zurückzuführen ist:
    • Kann eine Manifestation einer zugrunde liegenden systemischen, vaskulären oder neurologischen Störung sein
    • Der Kopfschmerzerkrankung liegt in der Regel eine potenziell lebensbedrohliche Ätiologie zugrunde.
    • Die Pathophysiologie des Kopfschmerzes hängt im Allgemeinen mit einem der folgenden Faktoren zusammen:
      • Identifizierbare strukturelle Läsion
      • Stoffwechselanomalie
      • Infektiöser/entzündlicher Prozess

Epidemiologie

  • Primäre Kopfschmerzen: 50 % der erwachsenen Bevölkerung weltweit erfüllen die klinischen Kriterien für mindestens 1 primäre Kopfschmerzerkrankung:
    • Spannungskopfschmerz: ca. 40 %
    • Migräne: ca. 10 %
    • Clusterkopfschmerz: ca. 1 %
  • Sekundäre Kopfschmerzen: Prävalenz und Inzidenz sind aufgrund der uneinheitlichen Dokumentations- und Kodierungspraxis bei Klinikern und Institutionen schwer zu klassifizieren.

Ätiologie

  • Primäre Kopfschmerzen: Die pathophysiologischen Mechanismen beinhalten im Allgemeinen eine Überaktivität intrakranieller und extrakranieller Nozizeptoren und ein komplexes Zusammenspiel von neuralen und vaskulären Strukturen.
  • Sekundäre Kopfschmerzen: Die pathophysiologischen Mechanismen hängen im Allgemeinen mit einer identifizierbaren strukturellen Läsion, einer Stoffwechselanomalie oder einem infektiösen/entzündlichen Prozess zusammen.

Klassifikation

Alle Kopfschmerzen können entweder als primär oder sekundär klassifiziert und in eine Vielzahl von Klassifikationsschemata unterteilt werden, die für klinische, epidemiologische, Forschungs- und Kodierungszwecke entwickelt wurden. Die häufigsten und klinisch bedeutsamsten werden hier im Detail behandelt:

Primäre Kopfschmerzen

Untertypen:

  • Migräne
  • Kopfschmerz vom Spannungstyp
  • Clusterkopfschmerz

Häufigkeit:

Primäre Kopfschmerzerkrankungen können nach Häufigkeit des Auftretens unterteilt werden:

  • Niederfrequente Episoden: < 10 Kopfschmerztage pro Monat
  • Hochfrequente Episoden: 10–14 Kopfschmerztage pro Monat
  • Chronisch: ≥ 15 Kopfschmerztage pro Monat

Sekundäre Kopfschmerzen

Untertypen:

  • Kopfschmerz, zurückzuführen auf einen der folgenden Punkte:
    • Kopf- und/oder Halswirbelsäulen-Trauma
    • Kraniale oder zervikale Gefäßanomalie
    • Schwere Hypertonie
    • Intrakranielle strukturelle Läsion
    • Substanzmissbrauch oder -entzug
    • Infektion
    • Störung der Homöostase
    • Psychische Erkrankung
  • Kopf- oder Gesichtsschmerzen, zurückzuführen auf:
    • Störung der Schädelstruktur
    • Störung der zervikalen Wirbelsäulenstruktur
    • Augen
    • Ohren
    • Nase
    • Nebenhöhlen
    • Zähne
    • Mund
    • Andere Gesichts- oder Schädelstrukturen

Ätiologie:

Sekundäre Kopfschmerzerkrankungen können basierend auf der zugrunde liegenden Ätiologie unterteilt werden:

  • Vaskulär
  • Infektiös
  • Metabolisch
  • Andere

Klinik und Diagnostik

Merkmale von primären Kopfschmerzen

Merkmale, die eine konservative klinische Bewertung rechtfertigen:

  • Bekanntes primäres Kopfschmerzsyndrom
  • Ähnlichkeit zu bereits früher aufgetretenen Kopfschmerzen
  • Fehlen von fokalen neurologischen Ausfällen und Symptomen
  • Falls vorhanden, sind Patient*innen neurologische Zeichen/Symptome bekannt:
    • Autonome Symptome sind typisch für einen Clusterkopfschmerz
    • Reversible neurologische Defizite sind bei Migräne häufig

“Red Flaggs”

Anzeichen und Symptome, die eine sofortige Abklärung und/oder Therapie rechtfertigen:

  • Schwerer Bluthochdruck
  • Fokale neurologische Ausfälle
  • Papillenödem
  • Nackensteifheit
  • Immunsuppression
  • Krebs/Malignität
  • Erste Kopfschmerzen dieser Art
  • Plötzlicher („Donnerschlag“) Beginn
  • Änderungen des psychischen Status
  • Kopfschmerzen nach Traumata
  • Kopfschmerzen mit visuellen Veränderungen
  • Neu aufgetretener Anfall
  • Kopfschmerzen bei Anstrengung

Vergleich der primären Kopfschmerzen

Tabelle: Primäre Kopfschmerzentitäten
Erkrankung Kennzeichen/Risikofaktoren Klinische Merkmale
Spannungs-Kopfschmerz
  • Bilaterale Lokalisation
  • Leichte bis mäßige Intensität
  • Drückend
  • Assoziation mit extrakraniellen Muskelverspannungen, Triggerpunkten
  • Betrifft fast jeden irgendwann im Leben
  • Oft selbst diagnostiziert und selbstständig behandelt
  • Reagiert im Allgemeinen auf einfache oder kombinierte Analgetikatherapie
  • Kann von der Allgemeinmedizin versorgt werden
Migräne
  • Einseitig > Zweiseitig
  • Mittlere bis starke Intensität
  • Frauen > Männer
  • Pulsierend
  • Verbunden mit Prodrom, Aura und Postdrom
  • Verbunden mit Übelkeit, Photophobie und Phonophobie
  • Verbunden mit Auslösern
  • Kann mit vorübergehenden neurologischen und/oder visuellen Symptomen auftreten
  • Kann erhebliche Beeinträchtigungen der Lebensqualität und arbeitsbedingte Behinderungen verursachen
  • Beginn während der Kindheit oder Pubertät (Frauen), lässt während der Schwangerschaft nach und hält bis zur Menopause an
  • Möglicherweise ist eine Beratung durch einen Spezialisten erforderlich für eine wirksame Therapie und Prophylaxe
Cluster-Kopfschmerz
  • Einseitige
  • Schwere Intensität
  • Männer > Frauen
  • Im Zusammenhang mit Rauchen/Alkoholmissbrauch
  • Begleitet von ipsilateralen autonomen Symptomen
  • Mehrere schwere Episoden pro Tag möglich
  • Kann erhebliche Beeinträchtigungen der Lebensqualität und arbeitsbedingte Behinderungen verursachen
  • Möglicherweise ist eine Beratung durch einen Spezialisten erforderlich für eine wirksame Therapie und Prophylaxe

Vergleich häufiger sekundärer Kopfschmerzen

Die folgenden Tabellen skizzieren die wichtigsten sekundären Kopfschmerzen basierend auf ihrer Ätiologie.

Tabelle: Vaskuläre Ätiologien von sekundären Kopfschmerzen
Erkrankung Kennzeichen/Risikofaktoren Klinische Merkmale
Subarachnoidalblutung (SAB)
  • Plötzliches Einsetzen
  • Schwere Intensität zu Beginn (“Vernichtungskopgschmerz”)
  • Synkope
  • Nackenschmerzen/Steifheit
  • Diplopie
  • Meningismuszeichen
  • Übelkeit und Erbrechen
Reversibles zerebrales Vasokonstriktionssyndrom (RCVS)
  • Plötzliches Einsetzen
  • Schwere Intensität zu Beginn
  • Kurze Dauer
  • Wiederkehrend
  • Verbunden mit Auslösern
  • Vorübergehende neurologische Ausfälle durch Vasospasmus
  • Neurologische Defizite können bestehen bleiben (bei anhaltendem Vasospasmus)
Aortendissektion/Vertebralisdissektion
  • Assoziiert mit Kopf- und/oder Nackentrauma
  • Starke Nackenschmerzen
  • Neu auftretender Schwindel
  • Neu auftretender Tinnitus
  • Hirnnervenlähmung:
    • Nystagmus
    • Horner-Syndrom
  • Zervikalarterie bruit
  • Zeigt sich mit Schlaganfall/transienter ischämischer Attacke (TIA)
Zerebrale Sinus- oder Venenthrombose
  • Hyperkoagulierbarer Zustand/Risikofaktoren
  • Schwangerschaft
  • Postpartum
  • Neurologische Ausfälle, die nicht mit einer arteriellen Ischämie vereinbar sind
  • Im Zusammenhang mit Krampfanfällen
  • Papillenödem bei Fundoskopie
  • Enzephalopathie
Subdurales Hämatom/Epiduralhämatom
  • Verbunden mit Kopftrauma
  • Antikoagulanzientherapie
  • Allmähliches Fortschreiten des neurologischen Defizits
  • Hämatom der hinteren Schädelgrube →
    • Übelkeit/Erbrechen
    • Visuelle Störungen
    • Ataxie
    • Dysphagie
    • Anisokorie
    • Nackensteifigkeit
Intrazerebrale Blutung (IPH)
  • Plötzliches Einsetzen
  • In Verbindung mit schwerer Hypertonie
  • Antikoagulanzientherapie
Variable Darstellung je nach Blutungsstelle (ähnlich wie bei Schlaganfall/TIA)
Idiopathische intrakranielle Hypertonie
  • Adipöse Frauen
  • Gebärfähiges Alter
  • Vorübergehende/intermittierende visuelle Symptome
  • Papillenödem bei Fundoskopie
  • Abducensparese
  • Andere Hirnnervenlähmungen
  • Visusminderung
  • Tinnitus
Spontane intrakranielle Hypotonie
  • Starke Kopfschmerzen in aufrechter Position
  • Kopfschmerzen bessern sich durch Koffein und im Liegen
  • Kopfschmerzen verschlimmern sich beim Valsalva-Manöver
  • Häufig nach Durapunktion
  • Neurologische Symptome können fehlen oder stark variieren
  • Tinnitus
  • Halsschmerzen
  • Übelkeit und Erbrechen
Riesenzellarteriitis (Arteritis temporalis)
  • Alter > 50 Jahre
  • Plötzlich auftretende Sehstörungen (oft monokular)
  • Claudicatio masseterica
  • Tastbare oder knotige A. temporalis
  • Fieber
  • Erhöhte Entzündungsparameter:
    • Erhöhter CRP
    • Erhöhte Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG)
Hypertensive Enzephalopathie
  • Allmählich einsetzender Kopfschmerz bei schwerer Hypertonie
  • Krampfanfälle
  • Bewusstseinstrübung
  • Schwerer Bluthochdruck
  • Papillenödem und Netzhautblutung bei Fundoskopie
  • Hämaturie und Proteinurie
  • Enzephalopathie
Posteriores reversibles Enzephalopathie-Syndrom
  • Allmählich einsetzender Kopfschmerz, der inkonsistent mit schwerer Hypertonie verbunden ist
  • Krampfanfälle
  • Übelkeit und Erbrechen
  • Visuelle Änderungen
  • Schwangerschaft oder Wochenbett
  • Hypertonie kann vorhanden sein oder nicht
  • Papillenödem und Netzhautblutung bei Fundoskopie
  • Hämaturie und Proteinurie bei der Urinanalyse
  • Enzephalopathie
Tabelle: Infektiöse Ursachen von sekundären Kopfschmerzen
Erkrankung Kennzeichen/Risikofaktoren Klinische Merkmale
Meningitis und/oder Enzephalitis
  • Häufig viral oder bakteriell bedingt
  • Fieber
  • Nackenschmerzen/Steifheit
  • Bewusstseinseinschränkung
  • Fieber
  • Meningismus
  • Bewusstseinseinschränkung
  • Krampfanfälle
  • Hirnnervenlähmungen
  • Petechien oder Purpura
Gehirnabszess
  • Kopfschmerzen können plötzlich oder allmählich auftreten
  • Infektionsquelle:
    • Direkte Ausbreitung (Sinusitis, Otitis)
    • Fernausbreitung (Endokarditis, Bakteriämie)
  • Fieber kann variabel sein
  • Nackenschmerzen/Steifheit können variabel sein
  • Papillenödem bei Fundoskopie
  • Schleichender Beginn von fokalen neurologischen Defiziten oder Hirnnervenlähmungen
Tabelle: Neoplastische Ursachen von sekundären Kopfschmerzen
Erkrankungt Kennzeichen/Risikofaktoren Klinische Merkmale
Gehirntumor
  • Krebs
  • Kopfschmerzen verschlimmern sich mit Husten, Valsalva-Manöver
  • Kann plötzlich auftreten, wenn der Tumor blutet
  • Übelkeit und Erbrechen
  • Papillenödem bei Fundoskopie
  • Krampfanfälle
  • Bewusstseinseinschränkung
  • Neurologische Defizite entsprechend der Tumorlokalisation
Kolloidzyste des 3. Ventrikels
  • Kopfschmerzen verschlimmern sich in aufrechter Position, bessern sich mit flachem Liegen
  • Bewusstseinseinschränkung
  • Symptome können schwanken
  • Bewusstseinseinschränkung
  • Diplopie
  • Gedächtnisstörungen
  • Schwindel
Hypophysenapoplex
  • Im Zusammenhang mit Hypophysentumoren (meistens gutartig)
  • Plötzlich einsetzender Kopfschmerz in Verbindung mit Infarkt/Einblutung in den Tumor
  • Übelkeit und Erbrechen
  • Bewusstseinseinschränkung
  • Visueller/okulomotorischer Defekt
  • Endokrine Dysfunktion
Tabelle: Andere Ursachen von sekundären Kopfschmerzen
Erkrankung Kennzeichen/Risikofaktoren Klinische Merkmale
Akutes Winkelglaukom
  • Augenschmerzen
  • Augeninjektion
  • Visusminderung
  • Übelkeit und Erbrechen
  • Bindehautinjektion
  • Hornhauttrübung
  • Pupillendilatation, fehlende Konstriktion
  • Erhöhter Augeninnendruck
CO-Intoxikation
  • Akute CO-Exposition
  • Kopfschmerzen bessern sich durch Entfernung der CO Quelle
  • Übelkeit/Erbrechen
  • Benommenheit/Schwindel
  • Müdigkeit/Unwohlsein
  • Krampfanfälle
  • Koma
  • Rote Makula bei Fundoskopie
Präeklampsie/Eklampsie
  • Schwangere Frau > 20 Wochen
  • Plötzlich auftretender Kopfschmerz in Verbindung mit einem Blutdruck > 140/90 mm Hg
  • Tinnitus
  • Visuelle Störung
  • Krampfanfälle
  • Proteinurie
  • lebhafte Reflexe
  • Plazentaablösung
  • Die Symptome klingen bei der Geburt des Fötus ab

Diagnostik

Eine genaue Anamnese ist die wichtigste Grundlage für eine Diagnostik bei Kopfschmerzen.

Labordiagnostik

  • Grundlegende Laboruntersuchungen können bei der anfänglichen Kopfschmerzuntersuchung gerechtfertigt sein:
    • Blutbild
    • Gerinnung
    • Entzündungsparameter
    • Weitere Parameter, die zur vermuteten Ätiologie passen
  • Weitere Laboruntersuchungen können für die Beurteilung von sekundären Kopfschmerzen sinnvoll sein:
    • CRP
    • BSG
    • Hormonspiegel
    • Liquorpunktion:
      • Zellenzahl
      • Protein
      • Glucose
      • Gramm-Färbung

Bildgebende Verfahren

  • Primäre Kopfschmerzsyndrome erfordern im Allgemeinen keine neurologische Bildgebung zur Diagnose; die Bildgebung kann jedoch nützlich sein, um:
    • Sekundäre Kopfschmerzen auszuschließen
    • Beurteilung von untypische neue Symptome bei Kopfschmerzpatient*innen
    • Bewertung von neurologische Symptome, die bei primären Kopfschmerzen vorhanden sind (z. B. autonome Symptome beim Clusterkopfschmerz oder fokale neurologische Symptome bei der Migräne)
  • Bei “Red-Flag” Symptomen ist das CT, das Verfahren der Wahl.

Therapie

Für die verschiedenen primären und sekundären Kopfschmerzerkrankungen gibt es ein breites Spektrum an Behandlungsstrategien. Es wird nur ein grober Überblick gegeben:

Primäre Kopfschmerzen

Pharmakotherapie:

Die meisten primären Kopfschmerzepisoden und/oder -störungen werden konservativ behandelt:

  • Orale Analgetika, um isolierte Kopfschmerzattacken zu durchbrechen:
    • Einfache Analgetika (einzelner Inhaltsstoff, unspezifischer Wirkmechanismus):
      • Paracetamol
      • NSAR
    • Kombinierte Analgetika (mehr als 1 Inhaltsstoff, unspezifischer Wirkmechanismus):
      • Aspirin + Butalbital + Koffein
      • Acetaminophen + NSAID +/- Koffein, Butalbital oder Codein
  • Krankheitsspezifische Analgetika:
    • Triptane bei Migräne und Clusterkopfschmerzen
    • Calcitonin-Gen-Related-Peptid (CGRP)-Inhibitoren bei Migräne
    • 100 % O₂ Inhalation bei Cluster-Kopfschmerzen

Prophylaxe:

Für primäre Kopfschmerzsyndrome gibt es mehrere präventive Kopfschmerztherapien:

  • Antihypertensiva
  • Antidepressiva
  • Antikonvulsiva
  • Botulinumtoxin
  • Spezifische Therapien:
    • Therapien mit monoklonalen Antikörpern (z.B. bei Migräne)
    • CGRP-Hemmer bei Migräne
    • Interventionelle Nervenblockaden/-ablationen an gezielten Nervenstrukturen

Sekundäre Kopfschmerzen

Sekundäre Kopfschmerzsyndrome können dringende Behandlung fordern, die eine Zusammenarbeit verschiedener Disziplinen erfordern:

  • Neurochirurgisches Konsil
  • Interventionelle Radiologie/Gefäßinterventionsberatung
  • Neurologisches Konsil
  • Augenärztliches Konsil
  • OP-Beratung
  • Beratung zu Infektionskrankheiten
  • Medizinische/chirurgische onkologische Konsil

Der Arzt sollte auch nach einer möglichen „versteckten“ Ursache des sekundären Kopfschmerzes (Kopfschmerz durch Medikamentenübergebrauch) suchen:

  • Die Person hat im Allgemeinen eine primäre Kopfschmerzerkrankung.
  • Die Häufigkeit der primären Kopfschmerzattacken ist im Allgemeinen als häufig oder chronisch einzustufen.
  • Die Person hat ein Muster des übermäßigen Gebrauchs oder des Missbrauchs von Medikamenten entwickelt. (Schmerzmittel an mehr als 10 Tagen pro Monat)
  • Es hat sich eine zweite „Rebound“-Kopfschmerz-Entität (oder -Störung) entwickelt und ist schwer vom primären Kopfschmerz zu unterscheiden.

Quellen

  1. Hainer, B., Matheson, E. (2013). Approach to Acute Headache in Adults. American Family Physician. 87(10), 682–687. https://www.aafp.org/afp/2013/0515/p682.html (Zugriff am 15.08.2021).
  2. Beck, E. (2013). Hard-to-Diagnose Headache. Practical Tips for Diagnosis and Treatment. American Family Physician. 87(10), 672–673. https://www.aafp.org/afp/2013/0515/p672.html (Zugriff am 15.08.2021).
  3. Headache Classification Committee der International Headache Society (IHS). (2013). The International Classification of Headache Disorders, 3. Auflage (Beta-Version). Cephalalgie. 33(9), 629–808. https://doi.org/10.1177/0333102413485658 (Zugriff am 15.08.2021).
  4. Deutsche Gesellschaft für Neurologie e.V. (S1)Leitlinie “Kopfschmerzen bei Übergebrauch von Schmerz- oder Migränemitteln (Medication Overuse Headache = MOH). AWMF-Registriernummer 030/131. https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/030-131l_S1_Kopfschmerz-Uebergebrauch-Schmerzmittel-Migraenemittel-Medication-Overuse-Headache-MOH_2022-04.pdf (Zugriff am 20.06.2022).
  5. Deutsche Gesellschaft für Neurologie e.V. (S1)Leitlinie “Clusterkopfschmerzen und trigeminoautonome Kopfschmerzen.” AWMF-Registriernummer 030/036. https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/030-036l_S1_Clusterkopfschmerz_trigeminoautonome_Kopfschmerzen_2015-06-abgelaufen.pdf (Zugriff am 20.06.2022).

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Wolfgang A. Erharter ist Managementtrainer, Organisationsberater, Musiker und Buchautor. Er begleitet seit über 15 Jahren Unternehmen, Führungskräfte und Start-ups. Daneben hält er Vorträge auf Kongressen und Vorlesungen in MBA-Programmen. 2012 ist sein Buch „Kreativität gibt es nicht“ erschienen, in dem er mit gängigen Mythen aufräumt und seine „Logik des Schaffens“ darlegt. Seine Vorträge gestaltet er musikalisch mit seiner Geige.

Comenius-Award 2019

Comenius-Award 2019

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Dr. Frank Stummer ist Gründer und CEO der Digital Forensics GmbH und seit vielen Jahren insbesondere im Bereich der forensischen Netzwerkverkehrsanalyse tätig. Er ist Mitgründer mehrerer Unternehmen im Hochtechnologiebereich, u.a. der ipoque GmbH und der Adyton Systems AG, die beide von einem Konzern akquiriert wurden, sowie der Rhebo GmbH, einem Unternehmen für IT-Sicherheit und Netzwerküberwachung im Bereich Industrie 4.0 und IoT. Zuvor arbeitete er als Unternehmensberater für internationale Großkonzerne. Frank Stummer studierte Betriebswirtschaft an der TU Bergakademie Freiberg und promovierte am Fraunhofer Institut für System- und Innovationsforschung in Karlsruhe.

Simon Veiser

Simon Veiser beschäftigt sich seit 2010 nicht nur theoretisch mit IT Service Management und ITIL, sondern auch als leidenschaftlicher Berater und Trainer. In unterschiedlichsten Projekten definierte, implementierte und optimierte er erfolgreiche IT Service Management Systeme. Dabei unterstützte er das organisatorische Change Management als zentralen Erfolgsfaktor in IT-Projekten. Simon Veiser ist ausgebildeter Trainer (CompTIA CTT+) und absolvierte die Zertifizierungen zum ITIL v3 Expert und ITIL 4 Managing Professional.

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Alexander Plath ist seit über 30 Jahren im Verkauf und Vertrieb aktiv und hat in dieser Zeit alle Stationen vom Verkäufer bis zum Direktor Vertrieb Ausland und Mediensprecher eines multinationalen Unternehmens durchlaufen. Seit mehr als 20 Jahren coacht er Führungskräfte und Verkäufer*innen und ist ein gefragter Trainer und Referent im In- und Ausland, der vor allem mit hoher Praxisnähe, Humor und Begeisterung überzeugt.

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