Thrombozyten sind bei der primären Hämostase für den initialen Wundverschluss zuständig. Besteht ein Mangel in diesem System, kommt es nach einer Verletzung zu einer deutlich längeren Blutungszeit. Die Ursachen sind durchaus häufig und haben ein weites Spektrum. Differentialdiagnostisch muss auch an verschiedene (maligne) Grunderkrankungen gedacht werden. Der folgende Artikel bereitet Sie umfassend und gleichzeitig prüfungsrelevant auf klinische Prüfungen, Hammerexamen und Ihre spätere ärztliche Tätigkeit optimal vor.
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Thrombozytopenie-blutbild

Bild: „A film from a thrombocytopenic patients. Almost devoid of platelets.“ von Prof. Erhabor Osaro. Lizenz: CC BY-SA 4.0


Einen allgemeinen Überblick zu Blutungsstörungen finden Sie im Artikel „Hämostaseologie: Differenzialdiagnosen von Blutungsstörungen“.

Definition, Ätiologie und Pathophysiologie

Thrombozytopenie-blutbild

Bild: „A film from a thrombocytopenic patients. Almost devoid of platelets.“ von Prof. Erhabor Osaro. Lizenz: CC BY-SA 4.0

Die Thrombozytopenie beschreibt einen Mangel an Thrombozyten im peripheren Blut. Thrombozyten sind funktionell in das hämostaseologische System integriert, Thrombozytenfunktionsstörungen verursachen also pathologische Blutungen. Im Spektrum der hämorrhagischen Diathesen ist diese Gruppe der Gerinnungsstörungen die Hauptursache für pathologische Blutungen.

Wie bei fast allen Bluterkrankungen lassen sich die Ursachen zunächst in eine gestörte Synthese oder einen erhöhten peripheren Umsatz unterteilen.

Thrombozytopenie durch Synthesestörung

Eine verminderte Thrombozytopoese kann im Rahmen einer aplastischen Störung vorliegen. Die Fanconi-Anämie ist beispielsweise eine kongenitale Variante. Erworbene Störungen der Blutzell- (und damit Thrombozyten-)synthese betreffen Knochenmarkschädigungen durch Strahlen, Chemikalien, Medikamente, Infektionen (HIV) oder Antikörper. Auch die Knochenmarkschädigung durch eine maligne Infiltration im Rahmen von Leukämien, Karzinomen oder Lymphomen ist möglich. Ebenso können myeloproliverative Erkrankungen das Knochenmark im Verlauf verdrängen.

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Bild: „Peripheral blood smear and bone marrow aspirate. (A) Peripheral blood smear showing blast cells. (B) Bone marrow smear revealing a blast cell exhibiting an Auer rod.“ von Openi. Lizenz: CC BY 2.0

Auch bei funktionstüchtigem Knochenmark kann es zur Synthesestörung kommen. Dabei ist zum Beispiel die Reifung der Zellen beeinträchtig, was durch Vitaminmangelzustände entsteht. Wichtig sind hierbei der Vitamin B12- oder auch Folsäuremangel.

Thrombozytopenie durch einen gesteigerten peripheren Umsatz

Das Knochenmark kann einen peripheren Thrombozytenverbrauch gut und lange kompensieren. Übersteigt der Verbrauch die Syntheseleistung des Knochenmarkes, entsteht eine Thrombozytopenie. Die ohnehin schon relativ kurze Lebenszeit der Thrombozyten beträgt etwa eine Woche. Liegt ein erhöhter Verbrauch vor, werden die Thrombozyten teilweise bereits nach einigen Stunden verbraucht. Der Umsatz wird bis auf das 5-fache gesteigert. Diese Zahlen verdeutlichen, zu welcher Leistung ein funktionstüchtiges Knochenmark in der Lage ist.

Der periphere Verbrauch lässt sich für die bessere Übersicht (und zur Verinnerlichung) weiter unterteilen:

Immunthrombozytopenie
Viele Mechanismen verursachen das Auftreten von Autoantikörpern gegen Thrombozyten. Wird eine Thrombozytopenie nach stattgehabten Infekt beobachtet, liegt wahrscheinlich eine akute postinfektiöse Immunthrombozytopenie (ITP) vor. Die betrifft häufig Kinder nach gastrointestinalen- oder respiratorischen Virusinfekten. Die Erkrankung ist meist spontan selbstlimitierend. ASS darf in diesen Fällen nicht gegeben werden! Kommt es spontan nicht zur Ausheilung, können Glukokortikoide gegeben werden. Thrombozytenkonzentrate werden erst bei lebensbedrohlichen Blutungen eingesetzt.

Neben der akuten gibt es auch eine chronische Variante: die chronische immunthrombozytopenische Purpura (= M. Werlhof). Hier werden in der Milz Autoantikörper gebildet, die Erkrankung ist dabei häufig mit einer Helicobacter pylori-Gastritis assoziiert. Therapeutisch wird neben der H. pylori Eradikation und abwartendem Verhalten eine immunsuppressive Therapie initiiert (Glukokortikoide, Immunglobuline oder Rituximab). Als ultima Ratio steht die Indikation zur Splenektomie zur Verfügung.

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Bild: „Molekularstruktur von Argatroban, ein direkter Thrombinhemmer als Alternativ zu Heparin bei HIT“ von Fvasconcellos. Lizenz: Gemeinfrei

Daneben können auch Medikamente eine Antikörperproduktion provozieren. Wird im Rahmen einer Medikamentengabe eine Thrombozytopenie manifest, sollten zunächst alle Medikamente abgesetzt werden. Eine besondere und merkenswerte Variante ist die Heparin-induzierte Thrombozytopenie (HIT), bei der es durch Heparine zu einer Antikörperbildung gegen den Heparin/Plättchenfaktor-4-Komplex kommt. Dieses Syndrom ist potentiell lebensbedrohlich, die Therapie muss umgehend gestoppt und umgestellt werden.

Auch im Rahmen verschiedener Grunderkrankungen können Autoantikörper gebildet werden, so zum Beispiel beim systemischen Lupus erythematodes und der Rheumatoiden Arthritis, bei der HIV-Infektion, durch maligne Lymphome oder beim HELLP Syndrom. Wichtig ist auch die Alloantikörper-vermittelte Thrombozytopenie nach Transfusionen.

Thrombozytopenie durch gesteigerte Thrombinaktivität
Eine erhöhte Thrombinaktivität finden Sie bei der disseminierten intravasalen Gerinnung (DIC) und bei malignen und infektiösen Prozessen.

Thrombozytopenie mechanischer Genese
Implantierte künstliche Herzklappen können die Thrombozyten mechanisch schädigen und dadurch das Blutbild verändern. Auch extrakorporale Austauschverfahren wie die Dialyse oder Herz-Lungen-Maschinen zeigen einen ähnlichen Effekt.

Thrombozytopenie anderer Ursache
Im Rahmen der Splenomegalie entsteht häufig eine Thrombozytopenie. Die Milz sorgt einerseits für ein Pooling der Thrombozyten und bewirkt gleichzeitig einen gesteigerten Abbau. Im Vergleich zu den Synthesestörungen im Knochenmark sind auch hier meist alle Zellreihen betroffen. Die thrombotische Mikroangiopathie oder das hämolytisch-urämische Syndrom führen über die Bildung thrombozytenreicher Thromben mit Mikroangiopathie ebenfalls zu einer Thrombozytopenie.

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Bild: „Blood smear of an EDTA sample showing activated lymphocytes and platelet aggregates“ von Openi. Lizenz: CC BY 2.0

Pseudothrombozytopenie

Die Blutentnahmetechnik kann Sie auf die falsche Fährte führen und eine Thrombozytopenie annehmen lassen. Durch EDTA-Agglutinine oder Kälteagglutinine können sehr niedrige Thrombozytenzahlen auf dem Laborausdruck stehen, ohne dass der Patient klinische Symptome präsentiert. Vor der vorschnellen Einleitung einer Therapie nehmen Sie nochmalig Blut, am besten im Citrat-Blut

Symptome und Klinik

Purpura

Bild: „Purpura spots“ von Hektor. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Klinisch wird eine Thrombozytopenie ab Werten unter 80.000/µl relevant, da erst ab diesem Niveau mit erhöhter Blutungsneigung zu rechnen ist, solange keine Funktionsstörungen der Thrombozyten (Thrombozytopathien) vorhanden sind. Das klassische Kennzeichen einer thrombozytären Blutung sind die Petechien, die ab Thrombozytenzahlen von < 50.000/µl entstehen. Je nach vorliegender Grunderkrankung können die weiteren Symptome vielfach und heterogen sein. Umso genauer müssen Sie bei einer festgestellten Thrombozytopenie die mögliche klinische Ausprägung einer mutmaßlichen Grunderkrankung erfragen.

Diagnose

Anamnese bei Thrombozytopenie

Die Diagnose Thrombozytopenie besteht, wenn weniger als 140.000 Thrombozyten pro µl im Blut vorliegen. Diagnostisch müssen Sie eine ausführliche und gezielte Anamnese anschließen, die Ihre Differentialdiagnostik eingrenzen kann. Weiterhin sollten Sie stufenweise die Diagnostik bezüglich einer eventuell vorliegenden Grunderkrankung anschließen. Bei Bluterkrankungen müssen unbedingt alle Zellreihen mitbestimmt und -beurteilt werden!

Knochenmarkanalyse bei Thrombozytopenie

Knochenmarkanalyse-vermehrte-Megakaryozytenzahl

Bild: „Bone marrow biopsy in essential thrombocytosis showing increased megakaryocytes.“ von Openi. Lizenz: CC BY 2.0

Diese Diagnostik kann eine Knochenmarkanalyse mit sich führen. Ist im Knochenmark die Megakaryozytenzahl vermindert, liegt eine Synthesestörung vor. Bei vermehrter Megakaryozytenzahl besteht eine Reifungs- oder Umsatzstörung. Die Knochenmarkanalyse lässt natürlich auch direkt Schlüsse auf primäre oder sekundäre Knochenmarksmalignome zu.

Therapie

Wie therapiere ich eine Thrombozytopenie?

Die Therapie richtet sich nach dem Ausmaß und der Art der Thrombozytopenie. Eine vorliegende Grunderkrankung sollte möglichst therapiert, eine ursächliche Medikamentengabe abgesetzt werden.

Symptomatisch wird eine Thrombozytopenie mit einer Transfusion von Thrombozytenkonzentrat ausgeglichen. Vor unterschiedlichen interventionellen oder operativen Eingriffen sollte die Zahl der Thrombozyten auf bestimmte Werte angehoben werden, um das Risiko eines starken Blutverlustes zu minimieren. Als Richtwert können Sie sich einen Ziel-Thrombozytenwert von > 50.000/µl einprägen. Thrombozytenkonzentrate werden entweder aus frisch abgenommenen Vollbluteinheiten oder durch maschinelle Thrombozytapherese gewonnen.

Kommt es durch die Gabe von Thrombozytenkonzentraten nicht zu einem merklichen Anstieg der Thrombozytenzahlen, sollten Sie die möglichen Ursachen dafür abklären. In Frage kommen:

  • Splenomegalie, Fieber, Sepsis, DIC, Infektionen oder Blutungen: Die neuen Thrombozyten werden direkt verbraucht.
  • Immunologische Faktoren: Antikörper eliminieren die neuen Thrombozyten.

Weitere Hinweise

Zur Vollständigkeit sei an dieser Stelle erwähnt, dass auch bei normalen Thrombozytenzahlen eine thrombozytäres Blutungsverhalten auftreten kann. In so einem Fall sollte an eine Thrombozytenfunktionsstörung gedacht werden, die im Rahmen von unterschiedlichen angeborenen Rezeptor- oder Stoffwechselerkrankungen auftreten kann oder durch die Therapie mit Thrombozytenaggregationshemmern entsteht.

Beliebte Prüfungsfragen zu Thrombozytopenien

1. Bei Ihrer Patientin besteht seit langer Zeit ein M. Werlhof (chronische immunthrombozytopenische Purpura), den Sie nur unzureichend mit Glukokortikoiden therapieren können. Sie besprechen eine Splenektomie. Was trifft hierbei zu?

  1. Bei der Patientin sollten Sie vor der Splenektomie eine immunisierende Therapie gegen sexuell übertragbare Erkrankungen durchführen.
  2. Nach Splenektomie bestehen aufgrund des jungen Alters und der gesunden Konstitution keine erhöhten Infektionsneigungen.
  3. Im Operationspräparat finden sich Anzeichen der extramedullären Blutbildung.
  4. Die Milz sollte entfernt werden, da sie wahrscheinlich der Bildungort der Autoantikörper ist. Eine Splenektomie ist keine adäquate Therapieform bei M. Werlhof.

2. Sie sind in eigener pädiatrischen Praxis tätig. Seit einigen Wochen betreuen Sie ein Grundschulkind, bei dem im Rahmen eines Infektes multiple Petechien aufgefallen waren. Sie diagnostizieren eine akute postinfektiöse Autoimmunthrombozyotpenie. Was trifft zu?

  1. Es besteht unmittelbarer Handlungbedarf, um die Gefahr von Blutungen abzuwenden.
  2. Ihre einzige Möglichkeit besteht im Abwarten.
  3. Die Gabe von i.v. Immunglobulinen ist die Therapie der ersten Wahl.
  4. Die Gabe von Thombozytenkonzentraten ist die Therapie der ersten Wahl.
  5. Die Gabe von Glukokortikoiden ist die Therapie der ersten Wahl.

3. Sie haben Nachtdienst. Das Labor ruft Sie an und meldet eine ausgeprägte Thrombozytopenie bei Ihrer kürzlich aufgenommenen Patientin. Sie denken nochmal an die körperliche Untersuchung und können sich nicht an Petechien oder Hämatome erinnern. Welche Ursache können Sie höchstwahrscheinlich ausschließen?

  1. Asplenie
  2. HIV Infektion im Stadium B
  3. M. Werlhof
  4. Systemischer Lupus erythematodes
  5. Akute Leukämie

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Quellen

Herold, G. und Mitarbeiter, Innere Medizin, 2014

Dickerhoff und Eberl, Leitlinie Immunthrombozytopenie im Kindes- und Jugendalter, 2010

Matzdorff, A et al., Diagnostik und Therapie der Immunthrombozytopenie, Onkologie,  2010

Antworten zu den Fragen: 1D, 2E, 3A



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