Hyperkortisolismus und Cushing-Syndrom

Hyperkortisolismus und Cushing-Syndrom, um dieses Krankheitsbild richtig zu diagnostizieren und die wesentlichen Schritte in der Therapie einzuleiten.

Bild: “Symptoms of Cushing’s syndrome” von Mikael Häggström. Lizenz: CC0 1.0

Definition und Ätiologie

Was ist Hyperkortisolismus und welche Ursachen hat er?

Bild: “Cushing-Syndrom” von Openi. Lizenz: CC BY 2.0

Bei der Ätiologie wird ein exogener Hyperkortisolismus aufgrund von Langzeitbehandlungen mit Glukokortikosteroiden von einer endogen erhöhten Produktion und Sekretion von Kortisol oder ACTH unterschieden. In allen Fällen kommt es zu einem Hyperkortisolismus mit folgendem Cushing-Syndrom. Der exogene Hyperkortisolismus bildet dabei die häufigste Ursache. Bei dem endogenen Cushing-Syndrom muss man die ACTH-abhängige Variante (sekundärer Hyperkortisolismus) von der ACTH-unabhängigen Variante (primärer Hyperkortisolismus) trennen:

• Besteht ein ACTH-produzierendes Adenom im Hypophysenvorderlappen oder eine primäre hypothalamische Überfunktion, liegt ein zentrales Cushing-Syndrom vor, welches auch als Morbus Cushing bezeichnet wird. Dieses bildet die größte Gruppe der endogenen Cushing-Syndrome.
• Das ACTH kann auch ektop (paraneoplastisch) durch kleinzellige Lungenkarzinome oder Karzinoide erhöht sein.
• Auch durch Alkoholgenuss ist eine (reversible) ACTH-Erhöhung möglich.
• ACTH-unabhängig liegt dem Cushing-Syndrom beispielsweise ein kortisolproduzierendes Adenom oder Karzinom der Nebennierenrinde zugrunde (adrenales Cushing-Syndrom).

Lesen Sie hier weitere Informationen zur Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse.

Epidemiologie

Das Cushing-Syndrom in der Bevölkerung

Während das exogene (iatrogene) Cushing-Syndrom sehr häufig ist, betrifft das endogene Cushing-Syndrom nur 2 bis 3 von 1 Mio. Einwohner. Davon fallen 75 % auf das zentrale Cushing Syndrom, bis zu 10 % auf die ektope (paraneoplastische) ACTH-Sekretion und ca. 15 % entsprechen der ACTH-unabhängigen Form, dem adrenalen Cushing-Syndrom.

Klinik

Symptome des Hyperkortisolismus

Bild: “Cushing-Syndrom” von Openi. Lizenz: CC BY 2.0

Die klinische Präsentation der Betroffenen ergibt sich aus den vielfältigen Wirkungen des Kortisols. Als sehr störend wird sicherlich der Einfluss auf den Fettstoffwechsel empfunden. Hier kommt es über eine Fettumverteilung zur Stammfettsucht mit Stiernacken und Vollmondgesicht. Die Haut zeigt eine schlechte Wundheilung mit Neigung zu Hautblutungen (Ekchymosen, Hämatome), Akne, Striae rubrae, Atrophie, Ulzera und Furunkeln.

Es besteht ein kataboler Eiweißstoffwechsel mit Osteoporose (und erhöhtem Fraktur- oder Knochennekroserisiko), Myopathie mit peripherem Muskelschwund und Adynamie. Weiterhin wird eine diabetische Stoffwechsellage provoziert. Außerdem kann eine arterielle Hypertonie auftreten oder verstärkt werden. Besteht eine ACTH-abhängige Form, können entsprechend auch die Androgene erhöht sein: Frauen erfahren dabei einen Virilismus mit Hirsutismus und Zyklusstörungen.

Eine im Zuge eines Hyperkortisolismus nur selten auftretende Hypokaliämie kann Hinweis auf einen Nebennierenrinden-Tumor oder die ektope ACTH-Produktion sein.

Bild: „Symptoms of Cushing’s syndrome“ von Mikael Häggström. Lizenz: CC0 1.0

Diagnostik

Diagnose eines Hyperkortisolismus

Die Klinik oder Medikamentenanamnese leitet zur Verdachtsdiagnose.

Zur weiteren Testung auf das Vorliegen eines Hyperkortisolismus wird zunächst der niedrig dosierte Dexamethason-Hemmtest durchgeführt: 2 mg Dexamethason werden spätabends eingenommen. Dadurch sollte es eigentlich physiologisch zu einer Suppression der endogenen Kortisolproduktion am nächsten Morgen kommen. Gelingt dies nicht, liegt ein Hyperkortisolismus vor, der dann hinsichtlich seiner Ätiologie weiter abgeklärt werden muss:

• ACTH-Bestimmung im Plasma: Erhöht bei zentralem oder ektopem Cushing-Syndrom, erniedrigt bei adrenalem Cushing-Syndrom.
• Cortikotropin-Releasing-Hormon-(CRH) Test: Die ACTH-Konzentration wird vor und nach CRH-Gabe gemessen. Hypothalamische Überfunktionen und Hypophysenadenome (= M. Cushing) erfahren einen ACTH-Anstieg nach CRH-Gabe. Bei ektopem, paraneoplastischem Cushing-Syndrom bleibt dieser Anstieg aus.
• Hochdosierter Dexamethason-Hemmtest: 8 mg Dexamethason werden über 2 Tage um Mitternacht gegeben. Darüber kann bei einem zentralen Cushing-Syndrom eine Kortisolsuppression erreicht werden. Liegt ein Nebennierentumor oder eine ektope Kortisolproduktion vor, gelingt dies nicht.

Ergänzend bietet sich eine Bildgebung der Sella turcica oder der Nebenniere mittels CT oder MRT an. Paraneoplastische ACTH-Erhöhungen gehen teilweise mit einer Erhöhung des Metaboliten Lipotropin einher.

Differentialdiagnosen

Ähnliche Krankheitsbilder wie der Hyperkortisolismus

Neben den vielfältigen Ursachen eines „echten“ Hyperkortisolismus muss man bedenken, dass Kortisol als Stresshormon auch bei unterschiedlichen psychiatrischen Krankheitsbildern (z.B. Depression) erhöht sein kann. Nicht jeder zufällig erkannte Tumor der Nebenniere muss ein Cushing-Syndrom mit sich bringen. Hormonunproduktive Varianten bezeichnet man als Inzidentalome. Eine weitere Differentialdiagnose ist die Adipositas.

Therapie

Behandlung des Hyperkortisolismus

Die Therapie richtet sich nach der Ursache des Hyperkortisolismus. Hormonell aktive Nebennierentumore können gut minimal-invasiv über eine laparoskopische Adrenalektomie entfernt werden. Die Gegenseite übernimmt die hormonproduzierende Funktion, es kann aber eine Glukortikoidsubstituion für einen gewissen Zeitraum notwendig werden. Zentrale Cushing-Syndrome können ebenfalls operativ versorgt werden. Alternativ bietet sich die Radiotherapie an.

Inoperable Nebennierenrindenkarzinome oder paraneoplastische ACTH-Syndrome können über eine Blockade der Kortisolproduktion symptomatisch behandelt werden. Hierfür stehen unterschiedliche Präparate zur Verfügung (Ketoconazol, Octreotid, Metyrapon, Aminoglutethimid).

Beliebte Prüfungsfragen zu Hyperkortisolismus und Cushing-Syndrom

Die Lösungen befinden sich unterhalb der Quellenangabe.

1. Frau H. wird mit dem Verdacht auf ein Cushing-Syndrom von ihrem Hausarzt zu Ihnen in die internistische Abteilung eingewiesen. Welches der folgenden beschriebenen Symptome gehört am wenigsten zum typischen Erscheinungsbild eines Cushing-Syndroms?

1. Striae rubrae distensae
2. Vollmondgesicht
3. Nachtschweiß
4. Hautverdünnung und Wundinfektstörungen
5. Muskelatrophie der Extremitäten

2. Das Cushing-Syndrom ist am häufigsten auf welche Ursache zurück zu führen?

1. Adenom des Hypophysenvorderlappens
2. Iatrogen (Langzeittherapie mit Glukokortikoiden)
3. Paraneoplastische ACTH-Sekretion
4. Tumor der Nebennierenrinde
5. Alkoholkonsum

3. Welche Befundkonstellation spräche am ehesten für ein ektopes Cushing-Snydrom?

1. Erniedrigter ACTH-Spiegel im Plasma und kein ACTH-Anstieg nach Gabe von CRH
2. Erniedrigter ACTH-Spiegel im Plasma und ACTH-Anstieg nach Gabe von CRH
3. Erhöhter ACTH-Spiegel im Plasma und ein Kortisolanstieg nach Gabe von CRH
4. Erhöhter ACTH-Spiegel im Plasma und kein Kortisolanstieg nach Gabe von CRH
5. Kein Kortisolanstieg nach CRH-Gabe, aber ACTH-Anstieg nach Gabe von CRH

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