Antibiotika sind aus der heutigen Medizin nicht mehr wegzudenken. Viele durch Bakterien bedingte Infektionskrankheiten verlaufen ohne Antibiose letal, deshalb ist der empirische Einsatz von Antibiotika Grundbaustein vieler Therapien. Doch auch aufgrund steigender Resistenzen und dem vermehrten Auftreten lange unterschätzter Problemkeime, wie Acinetobacter baumanii complex, sollte jeder Medizinstudent und praktische Arzt die gängigen Antibiotika, ihre Indikationen und häufigen Nebenwirkungen beherrschen.
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Resistenzmechanismen

Bild: “Antibiotic targets and mechanisms of resistance.” von Gerard D Wright. Lizenz: CC BY 2.0


Grundlagen der antibiotischen Therapie

Vorgehensweisen

Beim Einsatz von Antibiotika unterscheidet man unterschiedliche Vorgehensweisen. Dies ergibt sich aus der Tatsache, dass der Beginn einer Antibiose oft vor dem endgültigen mikrobiologischen Befund erfolgt, der etwa 48-72 h nach der Probenentnahme vorliegt. Beginnt man die antibiotische Therapie also in Unkenntnis des Erregers, anhand des für diese Infektion typischen Keimspektrums sensibel, intermediär und resistent, so spricht man von kalkulierter Therapie.

Zu beachten ist dabei unbedingt auch immer, ob die Infektion ambulant oder nosokomial erworben wurde, da die zu erwartenden Bakterien sich stark unterscheiden können. In einigen Fällen ist es nötig eine Omnispektrum-Therapie zu beginnen. Bei dieser kombiniert man mehrere Antibiotika, sodass alle möglichen Erreger einer Infektion erfasst werden.

Setzt man ein Antibiotikum an, weil das Bakterium im Resistogramm sensibel auf dieses reagiert, handelt es sich um eine definitive Therapie. Häufig wird diese zur Kosten- und Arbeitsersparnis von einer zunächst parenteralen nach einigen Tagen auf eine orale Therapie umgestellt. Dieses Konzept nennt man Sequenz-Therapie.

Wirkmechanismen

Man unterscheidet zwischen bakteriostatischen und bakteriziden Antibiotika. Bei der Bakteriostase kommt es durch das Antibiotikum zu einer Hemmung der Bakterienvermehrung. Die Anzahl der Bakterien geht durch das körpereigene Immunsystem langsam zurück. Bakterizide Antibiotika hingegen töten die Bakterien ab. Antibiotika wie zum Beispiel Betalactam-Antibiotika töten dabei nur sich teilende Bakterien. Aminoglykoside töten dagegen auch ruhende Keime.

Empfindlichkeitsprüfung

Resistenztestung

Bild: “Antibiotic susceptibility testing by disk diffusion” von Microrao. Lizenz: Public Domain

Hierbei handelt es sich um eine in-vitro Prüfung der Wirkung eines Antibiotikums auf einen Bakterienstamm. Das Ergebnis wird als Antibio- oder Resistrogramm bezeichnet. Die minimale Hemmkonzentration gibt dabei die niedrigste Konzentration eines Wirkstoffes an, bei der die Vermehrung des Erregers verhindert wird.

Die Beurteilung erfolgt anhand standardisierter Protokolle. So erfolgt die Einteilung in sensibel, intermediär und resistent. Die für diese Einteilung festgelegten Grenzwerte beruhen auf mikrobiologischen Aspekten, der Pharmakokinetik eines Antibiotikums und der Proteinbindung. Von sensibel spricht man, wenn die minimale Hemmkonzentration für ein entsprechendes Antibiotikum so gering ist, dass bei einer Therapie mit den üblichen Dosierungen ein Therapieerfolg zu erwarten ist.

Resistenzmechanismen

Man unterscheidet zwischen natürlichen und erworbenen Resistenzen. Einige Bakterien sind generell unempfindlich gegen bestimmte Antibiotikaklassen (zum Beispiel Pseudomonas aeruginosa gegen Penicillin) andere primär empfindliche Bakterien haben eine Resistenz durch Genmutation oder Erwerb von R-Genen erhalten.

So können resistente Bakterien beispielsweise die Penetration des Antibiotikums in die Bakterienzelle hemmen, die Zielmoleküle verändern, Enzyme bilden, die Antibiotika spalten, Pumpen bilden, die das Antibiotikum aus der Zelle ausschleusen oder durch alternative Stoffwechselwege die Wirkung des Antibiotikums umgehen.

Resistenzmechanismen

Bild: “Antibiotic targets and mechanisms of resistance.” von Gerard D Wright. Lizenz: CC BY 2.0

Betalactam-Antibiotika

Betalactamring

Betalactam-Ring

Betalactam-Antibiotika sind nach dem für sie typischen Beta-Lactam-Ring in ihrer Strukturformel benannt. Ihre Wirkung beruht auf einer Hemmung der Transpeptidase und somit der Peptidoglykansynthese während der Bakterienzellteilung. Dadurch wirken sie bakterizid.

Die Wirksamkeit der β-Lactam-Antibiotika ist von Natur aus begrenzt, da sie unwirksam gegen Chlamydien, Mykoplasmen, Enterokokken und Legionellen sind. Zudem tritt bei hohen Bakterien-Konzentrationen der so genannte Eagle-Effekt (auch paradoxes Zonenphänomen) auf. Ursache ist eine verminderte Expression an Penicillin-bindendem Protein in der stationären Phase der Bakterien. Auch Resistenzmechanismen, antagonistische Effekte und Penicillin-Fällung tragen zum Eagle-Effekt bei.

Penicillium notatum

Bild: “Natürliche Penicilline werden von Schimmelpilzen wie beispielsweise Penicillium chrysogenum gebildet” von Crulina 98. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Nebenwirkungen bei der Therapie mit Penicillinen sind relativ selten, da der Wirkmechanismus auf einer Hemmung der Zellwandsynthese besteht, die nur bei Bakterien während der Teilung, nicht aber beim Menschen erfolgt. Allerdings sind bis zu 10 % der Patienten allergisch gegen Penicilline und reagieren auch auf andere Beta-Lactame allergisch.

Diese Typ1-Allergien reichen von leichten Hautreaktionen bis hin zum anaphylaktischen Schock und sind nicht zu unterschätzen. In seltenen Fällen kommt es auch zur Typ3-Allergie mit interstitieller Nephritis, Stevens-Johnson-Syndrom und hämolytischer Anämie. Seltene aber komplizierte Nebenwirkung ist das Nicolau-Syndrom. Bei diesem kommt es bei versehentlicher arterieller Applikation zu Nekrosen und Gangrän von Fingern und Zehen.

Bei der antibiotischen Therapie gegen Spirochäten, wie Treponema pallidum oder Leptospira interrogans, besteht bei dem Zerfall einer hohen Anzahl an Bakterien die Gefahr einer Jarisch-Herxheimer-Reaktion. Durch freiwerdende Endotoxine kommt es hier zu plötzlichem Fieber, Kopf- und Gliederschmerzen und einer Verschlimmerung der eigentlichen Krankheitssymptomatik. Die Therapie besteht aus einer Eindämmung des Wirtsimmunsystems durch Cortison.

Penicilline

β-Lactamase sensitive Penicilline

Penicillin G

Penicillin G

Penicillin G

Penicillin G oder auch Benzylpenicillin wird auch heute noch fermentativ aus Pilzkulturen synthetisiert. Penicillin ist säureinstabil und kann somit nicht oral verabreicht werden. Zudem ist es labil gegenüber b-Lactamasen. Die Verabreichung erfolgt intravenös oder intramuskulär, wobei das Penicillin aus dem intramuskulären Depot langsam und kontinuierlich freigegeben wird. Zu 50 % liegt Penicillin im Plasma proteingebunden vor. Die Elimination erfolgt zu 90 % über die Niere, wobei es in aktiver und in Form inaktiver Penicilloinsäure ausgeschieden wird.

Gegenüber den penicillinempfindlichen Erregern hat Penicillin G die höchste Wirksamkeit, verglichen mit anderen Beta-Lactam-Antibiotika. Indikationen für die Anwendung von Benzylpenicillin sind vor allem Infektionen mit α-und β-hämolysierenden Streptokokken, Listerien und Bacillen.

Beispiele sind das Erysipel, Scharlach, rheumatisches Fieber, Endocarditis lenta, Syphilis und Leptospirose. Auch nicht penicillase-bildende Staphylokokken (machen etwa 20 % aus) sind gut empfindlich. Aufgrund von Mischinfektionen und Resistenzen werden Erkrankungen wie Meningitis und Pneumonien trotz primär penicillinsensiblen Erregern mit Breitbandantibiotika behandelt. Vor allem die Penicillinresistenz der Gonokokken hat in den letzten Jahren stark zugenommen, sodass Penicillin bei Gonorrhoe nicht mehr zu empfehlen ist.

Penicillin V

Penicillin V

Penicillin V

Phenoxymethylpenicillin, oder geläufiger Penicillin V, ist die säurestabile Form des Penicillins und kann somit oral verabreicht werden. Im Dünndarm wird es zu etwa 60 % resorbiert. Da Laktose und Saccharose die Aufnahme von Penicillin V aus dem Duodenum fördern, erfolgt der Vertrieb oftmals mit zugesetztem Laktose-Monohydrat (Achtung: nicht bei Kindern mit Galaktose-Stoffwechselstörungen!).

Die Bioverfügbarkeit ist in der Haut, Lunge und den Nieren hoch. In Knochen, Nervengewebe und Muskulatur dagegen unzureichend. Daraus ergeben sich Indikationen für Infektionen der Schleimhäute und Haut. Gut wirksam ist Penicillin V analog dem Penicillin G gegen Streptokokken der Lancefield Gruppe A (Angina tonsillaris und Scharlach durch Streptococcus pyogenes) und bei kleinen Hautinfektionen wie Furunkeln, Impetigo contaginosa und Erysipeloid durch Staphylokokken.

Merke: Da Penicilline bakterizid wirken, sollten sie nicht gemeinsam mit bakteriostatisch wirkenden Antibiotika, wie Tetrazyklinen und Makroliden, verabreicht werden. Ein Synergismus hingegen besteht mit Aminoglykosiden.

β-Lactamase-resistente Penicilline

Die Isoxazolylpenicilline sind resistent gegen die von Staphylokokken gebildeten β-Lactamasen und werden daher auch penicillase-feste oder Straphylokokken-Penicilline genannt. Allerdings sind sie gegen Penicillin G empfindliche Staphylokokken schwächer wirksam. Die Applikation kann oral und parenteral erfolgen.

Flucloxacillin und Oxacillin

Flucloxacillin

Flucloxacillin

Flucloxacillin ist einzig zur Behandlung von Erkrankungen durch β-Lactamase bildende Staphylokokken (zum Beispiel S. aureus und S. epidermidis) indiziert. Häufig wird es bei Infektionen der Haut und Schleimhaut eingesetzt.

Oxacillin findet hauptsächlich im Labor Anwendung, um Staphylococcus aureus auf seine Resistenz gegen Oxacillin (in den USA als Methicillin bezeichnet) zu testen. Ist S. aureus resistent, spricht man vom Oxacillin-resistentem-Staphylococcus-aureus, kurz ORSA oder MRSA.

Genauso gibt es auch resistente S. epidermidis-Stämme, MRSE genannt. Community acquired MRSA besitzt ein modifiziertes Penicillin-Bindeprotein, sodass Penicilline nicht an die Bakterien binden können und sie somit resistent gegen alle β-Lactam-Antibiotika sind. Die nicht community acquired MRSA, die vorrangig im Krankenhaus vorkommen, besitzen zudem Resistenzen gegen viele weitere Antibiotikaklassen, wie Tetrazykline und Aminoglykoside.

Aminopenicilline

Namensgebend ist eine Aminogruppe, die an den Benzylrest des Penicillins gebunden ist. Aminopenicilline sind nicht β-Lactamase-stabil und besitzen nur etwa ein Drittel der Wirksamkeit des Benzylpenicillins gegen Gram-positive Bakterien.

Dafür sind sie gut wirksam gegen Gram-negative, wie E. coli und Proteus mirabilis.

Ampicillin

Ampicillin

Ampicillin

Da Ampicillin nicht säurefest ist, muss die Applikation parenteral erfolgen. Dafür besitzt es aber eine gute Gewebegängigkeit. Indiziert ist Ampicillin bei Infektionen durch Haemophile, Enterokokken und Listeriose. Mögliche Einsatzbereiche sind Infektionen der Gallenwege, der Atemwege, Harnwegsinfektionen und COPD-Exacerbationen.

Merke: Ampicillin ist vor allem bei Patienten mit chronischen Leukämien häufig Auslöser von allergischen Reaktionen der Haut, in Form eines masernähnlichen Exanthems.

Amoxicillin

Amoxicillin ist ein säurefester und somit oral applizierbarer Abkömmling des Ampicillins, der zu über 95 % aus dem GI-Trakt resorbiert wird. Daher ist es dem Ampicillin bei der oralen Anwendung bei oben genannten Infektionen zu bevorzugen.

Acylaminopenicilline

Acylaminopenicilline besitzen gegenüber Ampicillin ein erweitertes Wirkspektrum gegenüber gramnegativen Stäbchen, wie Enterobacterien. Da sie nicht penicillasefest sind, sind sie dafür aber unwirksam gegenüber den meisten Staphylokokken. Die Anwendung kann nur parenteral erfolgen, wobei die Gewebegängigkeit (ausgenommen ist der Liquor) gut ist. Die Ausscheidung erfolgt hauptsächlich über den Urin.

Piperacillin

Piperacillin

Piperacillin

Piperacillin zeichnet sich durch seine Wirksamkeit gegen Pseudomonas aeruginosa aus. Daher wird es vor allem in Kombination mit dem β-Lactamase-Inhibitor Tazobactam zur kalkulierten Antibiose bei Sepsis, Pneumonie und Abdominalinfektion mit noch unbekanntem Erreger eingesetzt.

Mezlocillin

Mezlocillin ist Piperacillin und Ampicillin in der Wirksamkeit gegen Enterokokken überlegen. Aus diesem Grund und seiner Wirksamkeit gegen Enterobacteriacae wird es bei Infektionen der Harnwege und der Gallenwege eingesetzt.

β-Lactam-Antibiotikum Darreichungsform empfindliche Erreger Indikation Kontraindikation
Penicillin G parenteal, intramuskulär Streptokokken, Listerien, Bacillen Erysipel, Scharlach, Endocarditis lenta, rheumatisches Fieber Allergie, Gonorrhoe
Penicillin V oral Streptokokken, Staphylokokken Angina tonsillaris, Scharlach, Furunkel, Impetigo contagiosa Galactose-Stoffwechselstörungen, Allergie
Flucloxacillin oral, parenteral penicillase-bildende Staphylokokken Infektionen der Haut und Schleimhaut Allergie, Infektion mit penicillin-empfindlichen Erregern
Ampicillin parenteral Haemophilus, Listerien, Enterokokken Listeriose, Gallenwegsinfektionen mit Enterokokken Allergie, relative KI für CLL
Amoxicillin oral wie Ampicillin wie Ampicillin Allergie
Piperacillin parenteral Pseudomonas aeruginosa, Enterobakterien Sepsis, Pneumonie, Bauchinfektion Allergie, Infektion mit penicillase-bildenden Staphylokokken
Mezlocillin parenteral Enterokokken, Enterobakterien Infektionen der Harn- und Gallenwege Piperacillin

β-Lactamase-Inhibitoren

Sulbactam

Sulbactam

Diese Inhibitoren werden kompetitiven von den β-Lactamasen gebunden, in Untereinheiten gespalten, die wiederrum kovalent an die Enzyme gebunden werden und diese dadurch irreversibel inaktivieren. Da Enzym und Inhibitor zerstört werden, spricht man von einer Suizidhemmung.

Im Allgemeinen gilt, dass die durch die Betalactamasen aufgehobene Wirkung von Betalactam-Antibiotika bei Gabe zusammen mit einem der Inhibitoren wiederhergestellt und das Spektrum zudem auf Anaerobier erweitert wird. Fixe Kombinationspräparate sind Amoxicillin und Clavulansäure (Augmetan), Ampicillin und Sulbactam (Unazid) und Piperacillin und Tazobactam (Tazobac).

Cephalosporine

Cephalosporine sind bizyklische beta-Lactamantibiotika und wirken wie Penicilline über eine Hemmung der Transpeptidase und somit der Quervernetzung der Mureinstränge. Resistent gegen Cephalosporine sind Enterokokken, Listerien, Legionellen, Campylobacter, Chlamydien und Mykoplasmen. Cephalosporine werden anhand ihrer Markteinführung in Generationen eingeführt.

Merke: Cephalosporine niedriger Generation sind gut gegen gram-positive Bakterien wirksam. Höhere Generationen sind auch gegen Gram-negative, insbesondere Pseudomonas, wirksam, weisen aber eine verminderte Wirksamkeit gegen gram-positive Erreger auf.

Cefazolin: Ein Cephalosporin der 1. Generation

Cefazolin kann nur parenteral verabreicht werden und ist gut gewebegängig. Zu betonen ist die gute Wirkung gegen Staphylococcus aureus. Hauptindikation für die Anwendung ist die perioperative Prophylaxe. Diese sollte einmalig 30 Minuten vor dem Hautschnitt erfolgen. Bei Penicillin-Allergie kann es auch bei Infektionen mit Staphylokokken eingesetzt werden.

Selten treten allergische Nebenwirkungen bei der Anwendung von Cefazolin auf.

Cefuroxim und Cefotiam: Cephalosporine der 2. Generation

Im Vergleich zu Cefazolin ist das Wirksprektum gegenüber gram-negativen Bakterien bei Cefuroxim und Cefotiam erweitert, weshalb sie manchmal als Basiscephalosporin bezeichnet wird.  Auch diese beiden Antibiotika können nur parenteral verabreicht werden. Indiziert sind sie bei mittelschweren Organinfektionen mit gram-positiven oder gram-negativen Erregern. Wegen der unzureichenden Liquorgängigkeit dürfen sie aber nicht bei Meningitis eingesetzt werden. Zu beachten ist, dass immer mehr Enterobakterien so genannte extended spectrum β-Lactamase (ESBL) bilden, sodass sie gegen diese eigentlich betalactamase-stabilen Antibiotika resistent sind.

Ceftriaxon und Cefotaxim: Cephalosporine der 3. Generation

Diese Breitspektrumcephalosporine wirken gut gegen Enterobakterien und andere gram-negative Bakterien, können aber nur parenteral appliziert werden. Ceftriaxon wird im klinischen Alltag oft bevorzugt, da es nur einmal am Tag verabreicht werden muss. Eine besonders hohe Wirksamkeit besteht gegen typische Meningitiserreger, wie Pneumokokken, Meningokokken und Haemophile, weshalb sie hier ihre Hauptanwendung finden.

Andere Indikationen für die kalkulierte Initialtherapie mit diesen Antibiotika sind schwerste Infektionen, die auf der Intensivstation therapiert werden müssen. Ihre Schwäche ist im Bereich der Enterobacter-Arten E. cloacae und Citrobacter freundii. Auch gegen Streptokokken und Staphylokokken sind sie weniger gut wirksam, als die Cephalosporine der 1. und 2. Generation.

Spektrumslücken werden durch die Kombination mit Aminoglykosiden oder Metronidazol geschlossen. Erwähnenswert ist, dass diese beiden Antibiotika über die Galle ausgeschieden werden, so kann es bei der Anwendung von Ceftriaxon eine passegere Pseudocholethiasis entwickeln. Daher ist die Anwendung bei akuter Hepatitis und ikterischen Neugeborenen auch kontraindiziert.

E-Test S.pneumoniae mit Cefotaxim

Bild: “Gradient M.I.C. – Streptococcus pneumoniae tested with Cefotaxime” von Nathan Reading. Lizenz: CC BY 2.0

Merke: Ceftriaxon darf niemals mit Calcium-haltigen i.v.-Lösungen verabreicht werden, da es zu Calcium-Ceftriaxon-Ausfällungen kommen kann, die bei Säuglingen schon tödlich verlaufen sind.

Ceftazidim: Das Pseudomonas-wirksame Cephalosporin der 3. Generation

Ceftazidim ist ein Reserveantibiotikum zur intravenösen Behandlung schwerer Infektionen mit vermuteter P. aeruginosa Beteiligung. Daher findet es vor allem bei neutropenen und hospitalisierten Patienten Anwendung. Durch Clindamycin kann die Lücke gegenüber Staphylokokken und Anaerobiern geschlossen werden.

Cefepim: Ein Cephalosporin der 4. Generation

Cefepim ist wie Ceftazidim gut gegen gramnegative Bakterien, insbesondere Pseudomonas wirksam. Im Unterschied zu den 3. Generation Cephalosporinen ist es aber auch sehr wirksam gegenüber Staphylokokken und Streptokokken. Zu den wichtigsten Indikationen zählen Gallenwegsinfektionen, Peritonitis, nosokomiale Infektionen und Meningitis (cave: Unwirksamkeit gegen Listerien).

Carbapeneme

Carbapeneme sind wie Penicilline und Cephalosporine β-Lactam-Antibiotika. Sie zeichnen sich durch ein breiteres bakterielles Spektrum und hohe β-Lactamase-Festigkeit aus. Die Verabreichung muss parenteral erfolgen, die Verteilung im Gewebe ist aufgrund niedriger Plasmaeiweißbindung gut. Metabolisiert werden die Cabapeneme vorrangig über die Niere, sodass bei Niereninsuffizienz eine Dosisanspassung nötig ist.

Carbapenam Strukturformel

Bild: “(3S,5R)-Carbapenam” von Yikrazuul. Lizenz: Public Domain

Derzeit sind drei Carbapeneme auf dem deutschen Markt verfügbar: Imipenem, Meropenem und Ertapenem. Imipenem hat die beste Wirksamkeit im grampositiven Bereich, Meropenem und Ertapenem sind im gramnegativen Bereich wirksamer. Indiziert sind sie absoluten Reserveantibiotika bei schweren lebensbedrohlichen Infektionen des Bauchraums, der Geschlechtsorgane, der Knochen, der Nieren und der Atemwege.

Ertapenem wird außerdem als perioperative Prophylaxe bei kolorektalen Eingriffen genutzt. Auch sind diese Carbapenem zur gezielten Therapie multiresistenter gramnegativer Erreger (ESBL) geeignet. Doch durch die Bildung von Metalloenzymen können vor allem Klebsiella pneumoniae (KPC für Klebsiella pneumoniae Carbapenemasen), Acinetobacter baumanii complex und Pseudomonas aeruginosa auch gegen Carbapeneme resistent werden.

Merke: Da Imipenem durch das körpereigene Enzym Dehydropeptidase I in den Nieren sehr schnell abgebaut wird, ist es immer mit dem Dehydropeptidase-Inhibitor Cilastatin kombiniert.

Monobactame

Das Monobactam-Antibiotikum Aztreonam wird nur selten angewandt, obwohl es eine gute Alternative bei β-Lactam-Allergie darstellt. Zudem ist es gut wirksam gegen gram-negative Bakterien, Acinetobacter-Stämme, Anaerobier und auch Stenotrophomonas maltophilia.

Fluorchinolone

Das Wirkprinzip dieser Antibiotika basiert auf einer Hemmung der bakteriellen DNA-Gyrase. Dadurch wird das Supercoiling der DNA aufgehoben, sodass die DNA bricht und nicht mehr in die Bakterienzelle passt. Somit sind Fluorchinolone bakterizid. Ausgenommen von Norfloxacin wirken Fluorchinolone auch in der stationären Phase der Bakterienvermehrung bakterizid.

Das Spektrum umfasst gramnegative Bakterien wie Neisserien, Haemophilus und Bordetellen. Auch Enterobakterien und Pseudomonas werden abgedeckt. Die Wirkung gegen Streptokokken und Anaerobier hingegen ist nicht ausreichend.

Nach oraler Applikation ist die Resorption als auch die Verteilungsvolumina hoch. Durch die gleichzeitige Einnahme von Antaciden oder eisenhaltigen Präparaten ist die Aufnahme von Fluorchinolonen aber stark eingeschränkt. Die Ausscheidung erfolgt über die Nieren und den Faeces.

Resistenzen gegen Fluorchinolone beruhen auf Punktmutationen des Gyrase-Gens und Permeabilitätsstörungen (verminderten Influx und aktiven Eflux). Die Resistenzentwicklung unter Fluorchinolontherapie geschieht relativ schnell. Aus diesem Grund und dem relativ bereiten Einsatz in den vergangenen Jahren findet man häufig resistente Pseudomonas aeruginosa, Staphylokokken und E. coli Stämme.

Kontraindiziert sind Antibiotika der Fluorchinolon-Gruppe in der Schwangerschaft, bei Kindern (da sie den Gelenkknorpel schädigen) und Patienten mit Epilepsie.

Häufige Nebenwirkungen unter der Therapie mit Fluorchinolonen sind gastrointestinale Reaktionen, zentralnervöse Reaktionen, wie Schwindel, Kopfschmerz und Müdigkeit, und allergische Reaktionen.

Einteilung in Gruppen nach Bryskier

Gruppe I Gruppe II Gruppe III
Substanzen Pefloxacin Norfloxacin, Ciprofloxacin, Ofloxacin Levofloxacin, Moxifloxacin
antimikrobielles Spektrum limitiert breit erweitert
Erreger Enterobacterien Enterobacterien, Haemophilus, Neisserien, S. aureus, P. aeruginosa, Mycoplasmen, Chlamydien, Legionellen, uvm. wie Gruppe 2 + S. pneumonie und Anaerobier
Indikationen Harnwegsinfekte Harnwegsinfektionen, Legionellose, Pneumonie durch gram-negative, Gonorrhoe, Prostatitis, Infektionen des Magen-Darm-Trakts ambulant erworbene Pneumonien, Harnwegsinfektionen, Prostatitis, Infektionen von Haut und Weichteilen

Ciprofloxacin

Ciprofloxacin ist ein typisches Fluorchinolon mit oben genanntem Wirkspektrum. Es wird oral nicht so gut resorbiert wie andere Fluorchinolone, erreicht aber intravenös verabreicht sehr hohe Gewebespiegel. Die Ausscheidung erfolgt vor allem über die Nieren, weshalb Anwendungseinschränkungen bei Niereninsuffizienz bestehen.

Indikationen für Ciprofloxacin sind Salmonelleninfektionen, bakterielle Gastroenteritiden, Gonorrhoe, Infektionen mit Mykoplasmen und Bartonellen. Auch angewandt wird es zur Chemoprophylaxe bei neutropenen Patienten. Desweiteren darf es im Gegensatz zu anderen Fluorchinolonen bei Kindern mit Mucoviscidose angewendet werden.

Ofloxacin

Ofloxacin

Ofloxacin

Ofloxacin wird von allen Fluorchinolonen am besten resorbiert und besitzt eine längere Halbwertszeit. Hinzu kommt, dass es geringer metabolisiert wird. Dafür bestehen aber Einbußen in der Wirksamkeit vor allem gegen Pseudomonas, Chlamydien und Enterokokken.

Glykopeptid-Antibiotika

Glykopeptidantibiotika wie Vancomycin hemmen die Polymerisierung der Mureinstränge und wirken somit sekundär bakterizid. Sie erfassen fast alle grampositiven Bakterien (Achtung: steigende Anzahl Vancomycin resistenter Enterokokken = VRE), sind aber unwirksam gegen gramnegative Bakterien. Oral werden Glykopeptid-Antibiotika nicht resorbiert und die Aufnahme in Gehirn und Knochen ist sehr schlecht.

Vancomycin

Vancomycin

In inneren Organen und Abszessen werden hingegen gute Wirkkonzentrationen erreicht. Da die Ausscheidung zu 90 % über die Nieren erfolgt, können bei Niereninsuffizienz schnell toxische Konzentrationen erreicht werden und es ist besondere Vorsicht geboten. Eine weitere Kontraindikation liegt für Schwerhörigkeit vor, da es diese begünstigt.

Resistenzen gegen Vancomycin beruhen auf einer Veränderung der Mureinstränge. Anstatt des üblichen Alanyl-Alanin-Restes weisen resistente Bakterien ein Pentapeptid an ihren Mureinsträngen auf. An dieses Pentapeptid kann Vancomycin deutlich schlechter binden. Resistenzgene sind VanA, das plasmidcodiert ist und eine Resistenz gegen Vancomycin und Teicoplanin hervorruft. VanB und VanC hingegen codieren nur für Resistenzen gegen Vancomycin. Wie oben bereits erwähnt, betreffen diese Resistenzen vor allem Enterococcus faecium (aber auch weniger häufig E. faecalis) und auch S. aureus. Diese nur eingeschränkt empfindlichen Staphylokokken werden VISA, für Vancomycin intermediäre S. aureus genannt.

Indiziert ist Vancomycin bei Infektionen mit Staphylokokken bei Penicillin-Allergie, resistenten Corynebakterien und Enterokokken. Es ist Mittel der Wahl bei Endoplastitis, also zum Beispiel der Infektion einer künstlichen Herzklappe oder eines Peritonealkatheters und wird da oft mit Rifampicin oder Gentamicin kombiniert, um Vancomycin resistente Staphylokokken und Enterokokken mit abzudecken.

Zur weiterführenden ambulanten Therapie solcher Erkrankungen ist Teicoplanin geeignet. Es ist ebenfalls ein Glykopeptid, weist aber eine längere Halbwertszeit als Vancomycin auf. Oral kann Vancomycin bei pseudomembranöser Kollitis durch Clostridium difficile verabreicht werden und wird heutzutage Metronidazol oft vorgezogen.

Erfahren Sie mehr zu speziellen Antibiotika und Breitspektrumantibiotika im zweiten Beitrag unserer Serie.

Beliebte Prüfungsfragen zu gängigen Antibiotika

1. Der Ausdruck VRE weist auf eine Vancomycin-Resistenz, d.h. auf welchen Erreger hin?

  1. Enterobacterien
  2. Entamoeben
  3. Ehrlichien
  4. Enterokokken
  5. Elizabethkingia

2. Die Jarisch-Herxheimer-Reaktion bei der Therapie mit Penicillin tritt vor allem bei welchen Erregern auf?

  1. Treponema pallidum
  2. Neisseria gonorrhoe
  3. Chlamydia trachomatis
  4. Gardnerella vaginalis
  5. Haemophilus ducreyi

3. Welches der folgenden Antibiotika wird nicht vorrangig in der Niere metabolisiert und über den Urin ausgeschieden?

  1. Penicillin G
  2. Meropenem
  3. Levofloxacin
  4. Clindamycin
  5. Ampicillin

Quellen

G.Ackermann: Antibiotika und Antimykotika, 2009

H.Brodt: Antibiotika-Therapie: Klinik und Praxis der antiinfektiösen Behandlung, 2012

H.Hahn, S.Kaufmann: Medizinische Mikrobiologie und Infektiologie, 2004

K.Graefe, W.Lutz, H.Böhnisch: Pharmakologie und Toxikologie, 2011

K.Aktories: Allgemeine und spezielle Pharmakologie und Toxikologie, 2013

B.K.Englisch: Limitations for beta-lactam therapy for infections caused by susceptible Gram-positive bacteria. J of Infection, November 2014

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Lösungen zu den Fragen: 1D, 2A, 3D



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