Das akute Abdomen – Definition, Symptome, Diagnose und Therapie

Das menschliche Abdomen

Definition

Das akute Abdomen als Symptomkomplex

Das akute Abdomen, von Chirurgen auch oft akuter Bauch genannt, ist keine eigenständige Diagnose, sondern die Bezeichnung für einen Symptomkomplex, dessen Hauptmanifestation per Definition akute, extrem heftige abdominelle Schmerzen sind und der eine vitale Bedrohung des Patienten darstellt. Die Symptome können dabei sowohl abdominelle, als auch extraabdominelle Ursachen haben.

Der Begriff akutes Abdomen wird als Bezeichnung verwendet, bis der Zustand des Patienten endgültig ätiologisch geklärt und eine Diagnose gestellt werden kann und beschreibt immer eine Notfallsituation. Der Ausdruck akutes Abdomen sollte deshalb im klinischen Kontext sorgfältig verwendet werden.

Leitsymptome des akuten Abdomens

Bild: “Freie Luft unter dem rechten Zwerchfell als Hinweis auf die Perforation eines Hohlorgans bei Peritonitis” von Clinical_Cases. Lizenz: CC BY-SA 2.5

Folgende Beschwerden können in unterschiedlicher Ausprägung zum Symptomkomplex akutes Abdomen gehören und stellen Leitsymptome dar:

• Bauchschmerz, akut und heftig
• Peritonitis (Abwehrspannung)
• Störung der Darmfunktion- bzw. Peristaltik
• Schocksymptomatik (Störung der Kreislaufregulation)
• schlechter Allgemeinzustand

Ätiologie

Ursachen eines akuten Abdomens

Bild: “Ulcerating and necrotizing appendicitis with perforation.” von Patho. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Diese häufigsten Ursachen des akuten Abdomens sollten immer zuerst sicher ausgeschlossen werden. Da ein akutes Abdomen auch extraabdominelle Ursachen haben kann, macht eine gezielte Betrachtung und Untersuchung nach Organsystemen Sinn, so können auch z.B. Schmerzen durch einen Myokardinfarkt ins Abdomen projizieren, ebenso wie eine Entzündung der Adnexe (Adnexitis) bei der Frau.

Symptome

Beschwerdebild bei einem akuten Abdomen

Die klinischen Symptome des akuten Abdomens sind so vielfältig wie die Ursachen, die dazu führen können:

• Akuter heftiger Bauchschmerz
• Bauchdeckenspannung (bretthartes Abdomen)
• Darmmotilitätsstörung bis zur Paralyse
• Reduzierter Allgemeinzustand
• Übelkeit und Erbrechen
• Tachykardie, Tachypnoe
• Atemnot
• Fieber, Leukozytose
• Septischer Schock oder Volumenmangelschock
• Oligurie oder Anurie

Bild: “Tachypnoe” von Icewalker cs. Lizenz: CC BY 3.0 , Das Bild wurde zurechtgeschnitten

Atypische Symptomatik bei älteren Patienten mit akutem Abdomen

Wichtig zu wissen ist, dass sich ein akutes Abdomen bei älteren Patienten häufig diffuser präsentiert als bei Jüngeren. Die Beschwerden sind weitläufiger und Symptome nicht oder wenig ausgeprägt vorhanden: So treten die für Gallensteinpathologien typischen Flanken- und Rückenschmerzen mit Übelkeit und Erbrechen nur in 40 % der Fälle auf, noch weniger, 13 %, entwickeln dazu Fieber und Leukozytose, während diese Symptome bei Jüngeren ausgeprägt vorkommen.

Ebenso verspätet und mit diffusen Beschwerden erfolgt die Vorstellung bei Appendizitis. Die Komplikationsrate durch entstehende Cholangitiden und rupturierte Appendizes und damit die Gefahr einer Sepsis liegt bei älteren Patienten durch die späte Diagnosestellung höher – eine Tatsache, die man als behandelnder Arzt bedenken muss.

Diagnostik

Klinik des akuten Abdomen

Das akute Abdomen stellt eine Notfallsituation dar. Einige der möglicherweise zugrunde liegenden Krankheitskomplexe erfordern eine zeitnahe Kausaltherapie des Patienten. Die Abwägung, wie ausführlich eine Diagnostik vor dem Einleiten erster Schritte erfolgen kann, ist individuell und abhängig von diesen Faktoren:

• Hämodynamische Stabilität des Patienten: Eine hämodynamische Instabilität, z.B. ein Blutdruckabfall ohne erklärbare Ursache, kann ein Blutungshinweis sein. Bei Anhalt auf innere Blutungen liegt eine sofortige OP-Indikation vor.
• Ausmaß des Peritonismus: Lokal oder diffus, als Anhaltspunkt auf das Fortschreiten der Symptomatik
• Klinisch stabiler Patient oder sich rapide verschlechternder Zustand?

Anamnese bei akutem Abdomen

Eine gründliche und vollständige Anamnese kann schon Anhaltspunkte auf die Ursache der Beschwerden liefern. Wichtig sind zu erfragen:

• Ort des Schmerzbeginns und aktuelle Lokalisation als Hinweis auf das primär erkrankte Organ.
• Schmerztyp Beschreibung von Stärke, Qualität und Begleitsymptomen.
  • Viszeraler Schmerz: Relativ schwer lokalisierbar, dumpf, drückend, häufig ausstrahlend in andere Körperregionen und vegetative Begleitsymptome wie Erbrechen, Schwitzen, Hypotonie. Z.B. bei Ulkus Perforation oder Entzündung.
  • Kolik Schmerz: Gehört zum viszeralen Schmerz, an- und abschwellender, intermittierender Schmerzverlauf, extrem unruhige Patienten. Z.B. bei Gallensteinen, Uretersteinen, Ileus.
  • Somatischer Schmerz: Relativ gut lokalisierbar, bei fortschreitender peritonealer Reizung zunehmend diffus, stechend bis bohrend, häufig nur milde bis keine vegetativen Begleitsymptome. Z.B. bei Appendizitis.
• Alter des Patienten: Mit dem Patientenalter können Krankheitskomplexe anhand ihrer Wahrscheinlichkeit bewertet werden. Während bei jüngeren Patienten Invaginationen oder Hodentorsionen relativ häufig vorkommen, sind Perforationen im Gastrointestinaltrakt oder Tumorerkrankungen eher Krankheiten des Erwachsenenalters. Zielgerichtete Diagnostik ist so möglich.
• Medikamentenanamnese: Die Medikamentenanamnese ist sehr wichtig. Falls sich eine OP-Indikation ergibt, muss beispielsweise die Einnahme von Gerinnungshemmern, wie Marcumar, eruiert werden.

Klinische Untersuchung des Patienten mit akutem Abdomen

Zur klinischen Untersuchung eines Patienten mit akutem Abdomen gehören in jedem Fall:

• Inspektion auf Verletzungen oder Hämatome, Hernien, sonstige Bauchwanddefekte und Hautverfärbungen (Pankreatitis).
• Auskultation: Diese sollte immer vor der manuellen Untersuchung erfolgen, um keine Darmgeräusche zu provozieren. Auskultiert werden die Darmgeräusche in 4 Quadranten. Sind Darmgeräusche vorhanden und in welcher Qualität? Keine Darmgeräusche, sog. „Grabesstille“ bei paralytischem Ileus.
• Palpation auf Abwehrspannung, Peritonismus (Loslassschmerz), Schmerzlokalisation, Schmerzqualität, Resistenzen, Aszites.
• Digital rektale Untersuchung auf z.B. tastbare Tumore, leeren Darm (Passagehindernis Darmverschluss oder Tumor), Blut.

Bild: “Palpation des Abdomens” von Pöllö. Lizenz: CC BY 3.0

Laboruntersuchung bei akutem Abdomen

Welche Laborparameter zusätzlich zu einer Notfalllabordiagnostik erhoben werden müssen, entscheidet sich aus den Anhaltspunkten aus Anamnese und klinischer Untersuchung. Minimal werden folgende Blutwerte bestimmt:

• Blutbild (Leukozyten, Hämoglobin, Hämatokrit)
• C-reaktives Protein CRP/Entzündungsparameter
• Amylase oder Lipase im Serum (steigt bei Pankreatitis)
• Cholestaseparameter (steigen bei Cholezystitis)
• Laktat (steigt z.B. bei Mesenterialischämie)
• Elektrolyten
• Retentionsparameter der Niere
• Blutzucker
• Blutgasanalyse mit pH-Wert
• Urinsediment (Leukozyten/Blut bei Verdacht auf Nieren- oder Harnleitersteine)

Bildgebende Diagnostik bei akutem Abdomen

Je nach Erkenntnissen aus Anamnese und klinischer Untersuchung muss eine zielgerichtete bildgebende Diagnostik erfolgen.

Sonografie des Abdomens

Die Sonografie des Abdomens ist das kostengünstigste, am schnellsten durchführbare Verfahren, überall verfügbar und kann als erste, orientierende Diagnostik durchgeführt werden. Vor allem zum Nachweis von freier Flüssigkeit wie Blut, Aszites und dem Inhalt rupturierter Hohlorgane im Bauchraum.

Erkennbar sind ebenfalls Verletzungen der parenchymatösen Organe, Weitung oder Perforation von Leitungsbahnen (Aortenaneurysma, Ureter, Gallengänge). Beim paralytischen Ileus kommt es wegen der Luftüberlagerung zu einer schlechten Darstellbarkeit des Abdomens in der Sonographie.

Röntgen des Abdomens

Das Röntgen Abdomen dient z.B. dem Nachweis von freier Luft im Bauchraum, wie sie nach Hohlorganperforation auftreten kann. Eine Leeraufnahme im Stehen oder in Linksseitenlage kann diese darstellen. Im Stehen sichtbar durch eine subdiaphragmale Luftsichel bzw. im Liegen als Lufteinschluss zwischen Leber und Flanke. Ein Darmverschluss (Ileus) wird in der stehenden Aufnahme unter anderem durch einen Flüssigkeitsspiegel in Dünn- und Dickdarm erkenntlich.

CT-Aufnahme des Abdomens

Die CT-Aufnahme ist der Goldstandard bei Abklärung des akuten Abdomens, wenn ein begründeter Verdacht auf akute Entzündung des Pankreas (Pankreatitis) oder eines Divertikels (Divertikulitis) besteht. Außerdem in Fällen, in denen die Sonografie wenig aussagekräftig ist, bspw. bei Adipositas, Luftüberlagerungen oder großen Wunden. Vorteile des CT sind zudem die kurze Untersuchungszeit und die gute Bildqualität.

Die Laparoskopie stellt eine diagnostische Maßnahme mit der Möglichkeit zur direkten Intervention dar. Bei unklarer Ursache des akuten Abdomens gilt die Laparotomie als ultima ratio der Diagnostik.

Zur Einschätzung der Bedrohlichkeit einer Peritonitis wird der Mannheimer-Peritonitis-Index zu Rate gezogen. Umso mehr Punkte, desto höher ist die Letalität des Patienten.

Differentialdiagnosen

Die Differentialdiagnosen des akuten Abdomens sind gleichzeitig die Differenzierungen der möglichen Ursachen der Beschwerden. Es gibt in der Literatur verschiedene Einteilungsmöglichkeiten der Differenzialdiagnosen.

Eine Einteilung nach Lokalisation der Schmerzen macht als erste Orientierung viel Sinn – welche Organsysteme können die Beschwerden lokal verursachen oder an die betreffende Stelle schmerzhaft projizieren? Im nächsten Schritt sollte überlegt werden, welche Erkrankungen der betreffenden Organe für das Beschwerdemuster in Frage kommen. Unten stehend werden die wichtigsten Differenzialdiagnosen dargestellt.

Das menschliche Abdomen

Eine weitere Einteilungsmöglichkeit ist nach Fachgebieten (internistisch, gynäkologisch) oder auch anatomisch bzw. nach Ursache (thorakal, urogenital, vaskulär, traumatisch, metabolisch, etc.) möglich. Dies kann zum Lernen der Differenzialdiagnosen von Vorteil sein. Da für das klinische Herangehen an ein akutes Abdomen die Einteilung nach Schmerzlokalisation am funktionalsten ist, stellen wir Ihnen oben diese Einteilung vor.

Therapie

Konservative oder operative Maßnahmen beim akuten Abdomen

Die Therapie des akuten Abdomens richtet sich nach der jeweiligen Ursache und erfolgt je nach Diagnose konservativ oder operativ (z.B. Appendektomie, Cholezystektomie bei Appendizitis oder Cholezystitis). Kommt es aufgrund der abdominellen Pathologie zu einer sekundären Peritonitis, also zum Beispiel eine Durchwanderungsperitonitis, muss diese antibiotisch behandelt werden. Wichtig ist, dass Cephalosporine in diesem Fall nicht primär indiziert sind. Diese Antibiotikaklasse weist eine Enterokokkenlücke auf und wäre also gegen eine Vielzahl der oft verursachenden Darmbakterien unwirksam – eine Tatsache, die gern im schriftlichen Examen geprüft wird.

Verlauf und Prognose

Verlauf und Prognose des akuten Abdomens sind stark von der zu Grunde liegenden Erkrankung abhängig, da das akute Abdomen nur eine Arbeitsdiagnose bis zur endgültigen Abklärung der Beschwerden darstellt.

Beliebte Prüfungsfragen zum akuten Abdomen

Die Lösungen befinden sich unterhalb der Quellenangaben.

1. Welche Untersuchung sollte bei einem Patienten mit Symptomen eines akuten Abdomens immer obligat erfolgen?

1. Digital rektale Untersuchung
2. MRT Scan
3. CT Abdomen
4. Hirnnervenstatus
5. Prüfung der wichtigsten Reflexe

2. Eine 55-jährige Patientin wird mit akuten Schmerzen im rechten Unterbauch in der Notaufnahme vorstellig. Sie gibt an, die Schmerzen seien zunächst im Bereich des Nabels gewesen und dann in den rechten Unterbauch gewandert. Im Blutbild fällt Ihnen eine Leukozytose auf. Der CRP-Wert liegt bei 320 mg/l. In der Sonografie stellen Sie eine Phlegmone der Appendix vermiformis fest und vermuten, dass diese bereits perforiert ist. Was ist die geeignete Therapie der Wahl?

1. Anlage einer Drainage
2. Antibiotische Behandlung mit Ceftriaxon und Metronidazol
3. Zuwarten
4. Interventionelle Laparoskopie
5. Laparotomie und Hemicolektomie, anschließend Anlage eines Abdomen apertum zur täglichen Lavage.

3. Welche zählen zu den häufigsten Ursachen eines akuten Abdomens?

1. Appendizitis, Cholezystitis, Ileus, viszerale Durchblutungsstörungen
2. Appendizitis, Adnexitis, Cholezystitis, Ileus
3. Appendizitis, Myokardinfarkt, Ileus, viszerale Durchblutungsstörungen
4. Appendizitis, Hodentorsion, Cholezystitis, Adnexitis
5. Appendizitis, Aortenaneurysma, Ileus, Cholezystitis

Quellen und Leitlinie zum akuten Abdomen

S1-Leitlinie „Bauchschmerz – Bildgebende Diagnostik“ der Gesellschaft für Pädiatrische Radiologie (GPR). In: AWMF online (Stand: 01.03.2013, gültig bis 01.03.2018)

Zertifizierte Medizinische Fortbildung zum akuten Abdomen des deutschen Ärzteblatt

Rüdiger Siewert – Chirurgie, Thieme 2013.

Wappler, Tonner & Bürkle – Anästhesie und Begleiterkrankungen, Thieme 2011.

Marks – Facharztprüfung Viszeralchirurgie 1000 Fragen – Thieme.

Dr. Anja Banwarth – akuter Bauch im Alter oft völlig atypisch (2013) – Medical Tribune.

Miamed.de : Lernkarte akutes Abdomen

Scholz, Böllinger, Dörges – Notfallmedizin, Thieme (2012)

Standl, Schulte et al. – Schmerztherapie, Thieme (2010)

Lösungen zu den Fragen: 1A, 2D, 3A

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