Häufig sind junge Beziehungen von einem unerfüllten Kinderwunsch geprägt. Dabei können sowohl Männer als auch Frauen die Ursache der Unfruchtbarkeit sein. Es wird zwischen Infertilität und Sterilität unterschieden. Eine große Rolle spielt auch die psychische Belastung für die unfruchtbaren Patienten. Diagnostisch erfolgt eine umfangreiche Untersuchung bei beiden Partnern. Diese beinhaltet unter anderem Hormonbestimmungen im Blut und körperliche Untersuchungen. Therapeutisch kommen künstliche Befruchtungen wie die IVF oder ICSI zum Einsatz, um die Unfruchtbarkeit zu behandeln.
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Frau mit Puppe im Kinderwagen

Bild: “Stroller” von Rachel Docherty. Lizenz: CC BY 2.0


Definition von Sterilität und Infertilität

Als Sterilität wird das Ausbleiben einer Schwangerschaft trotz regelmäßigem Geschlechtsverkehr über einen Zeitraum von zwei Jahren bezeichnet. Dabei wird zwischen einer primären und sekundären Sterilität unterschieden. Bei der primären Sterilität kommt es zu einem vollständigen Ausbleiben einer Schwangerschaft und bei der sekundären Sterilität ist bereits eine Schwangerschaft eingetreten. Diese kann in Form von Fehlgeburten oder Extrauteringravidität vorkommen.

Infertilität ist von einer Abortbereitschaft geprägt. Hier ist nicht die Fähigkeit einer Kontrazeption gestört, sondern das Austragen einer Schwangerschaft.

Epidemiologie von Sterilität und Infertilität

Ungefähr 10 – 15 % der Paare sind unfruchtbar. In den letzten Jahren hat diese Zahl stetig zugenommen. Dies liegt auch darin begründet, dass das Alter der Erstgebärenden durch Berufstätigkeit und verlängerte Ausbildungszeit nach hinten verlagert wird.

Ursachen der Sterilität

Die Ursachen einer Sterilität können vielfältig sein, wobei etwa 30 % der Ursachen alleinig beim Mann liegen, weitere 30 % durch die Frau bedingt sind und die übrigen Anteile durch kombinierte Störungen beider Partner entstehen.

Ursachen beim Mann

Eingefärbte Spermaprobe unter dem Lichtmikroskop

Bild: “Eingefärbte Spermaprobe unter dem Lichtmikroskop” von Bobjgalindo. Lizenz: CC BY-SA 4.0

Um die Ursache beim Mann zu bestimmen, steht eine Ejakulatanalyse am Anfang. Im sogenannten Spermiogramm lassen sich verschiedene Pathologien bestimmen. Eine Oligozoospermie liegt vor, wenn die Spermienkonzentration unter 20 Millionen pro Milliliter ist. Motilitätsstörungen der Spermien bezeichnet die Asthenozoospermie. Teratozoospermie ist eine mangelhafte Konzentration an Spermien mit normaler Morphologie. Eine Kombination aus allen Störungen ist eine Oligoasthenoteratozoospermie. Bei Vorliegen dieser Pathologie spricht man von einem OAT-Syndrom.

Eine gestörte Spermiogenese kann ebenfalls Ursache einer Sterilität sein. Wichtig sind dabei FSH (= follikelstimulierendes Hormon) und LH (= luteinisierendes Hormon). Durch die Leydig-Zellen im Hoden wird das Hormon LH gesteuert und die Zellen bilden Androgene.

Missbildungen und Fehlbildungen sind primär organische Ursachen einer Sterilität. Dazu gehören Verletzungen an den Hoden, Nebenhoden, Prostata und auch der Urethra. Häufig sind Varikozelen und auch abgelaufene Infektionen wie die Mumpsorchitis Ursache der Sterilität.

Psychische Ursachen sollten vor allem beim Mann Beachtung finden. Diese liegen häufig in funktionellen Sexualstörungen begründet. Typisch sind Libidostörungen, Erektionsstörungen, Orgasmusstörungen und Ejakulationsstörungen. In Studien konnte bewiesen werden, dass psychische Ursachen mit an einer Spermienqualitätsminderung beteiligt sind.

Sterilitätsursachen bei der Frau

Bei der Frau sind die Ursacheneinteilungen weitaus komplexer. Die Untersuchungen beginnen zunächst bei den ovariellen Sterilitätsursachen. Die hypothalamisch-hypophysäre Ovarialinsuffizienz führt zu einer verminderten GnRH-Ausschüttung, was zu einer mangelhaften Freisetzung von LH und FSH führt. In Folge dessen kommt es zu einer Amenorrhö, einem anovulatorischen Zyklus und einer Corpus-luteum-Insuffizienz. Eine verminderte Gonadotropinfreisetzung entsteht häufig bei Stress, körperlichen Belastungen wie Hochleistungssport und der Anorexia nervosa.

Polyzystisches Ovar im Sonogramm

Bild: “Polyzystisches Ovar im Sonogramm” von ekem. Lizenz: Public Domain

Eine hyperandrogenämische Ovarialinsuffizienz ist durch eine übermäßige Androgenproduktion gekennzeichnet. Häufig leiden die Patientinnen unter Virilisierungserscheinungen und männlichen Behaarungsmustern. Eine typische Erkrankung ist das polyzystische Ovarialsyndrom.

Durch erhöhte Prolaktinspiegel kommt es zu einer Hemmung der pulsatilen Freisetzung von GnRH. Eine Hyperprolaktinämie entsteht durch ein Prolaktinom oder durch die Einnahme von Dopaminantagonisten (z.B. typische Antipsychotika). Durch die verminderte Ausschüttung von Gonadotropinen entsteht auch eine Ovarialinsuffizienz.

In den Tuben kann auch die Ursache einer Sterilität liegen. Durch vorangegangene Infektionen der Genitalien mit Beteiligung der Adnexen entstehen Veränderungen der Tubenschleimhaut mit Verwachsungen innerhalb des Lumens. Ebenso können Verwachsungen (Adhäsionen) mit dem Umgebungsgewebe entstehen und so die Beweglichkeit der Tuben einschränken.

Eine typische Infektion ist vor allem die Adnexitis durch Chlamydien. Ebenso sollte aber auch an eine Infektion mit Treponema pallidum (Lues) und Neisseria gonorrhoeae gedacht werden. Peritubare Adhäsionen können im Rahmen einer Endometriose verursacht werden.

Uterusfehlbildungen wie der Uterus bicornis, Uterussepten oder die Hypoplasie des Uterus führen seltener zu einem Konzeptionshindernis, können aber Ursache einer Fehlgeburt sein. Durch vorangegangene Kürettage oder Infektionen wie einer Endometritis kann es zu einer Schädigung des Endometriums führen. Somit ist ein vollständiger Aufbau der Endometriumschleimhaut nicht mehr möglich. Weiterhin führen Myome im Uterus zu einer Verlegung des Lumens und bewirken damit eine Sterilität.

Die Zervix uteri kann auch Ursache einer Unfruchtbarkeit sein. Möglich sind alte Zervixrisse oder Infektionen im Zervikalkanal. Ein Östrogenmangel bewirkt eine verminderte Spinnbarkeit des Zervixschleim. Dies verhindert eine normale Aszension und Beweglichkeit der Spermien.

Weiterhin ist eine immunologische Ursache im Zervixschleim möglich. In sterilen Ehen können besonders häufig Antikörper gegen die Spermien im Zervixschleim nachgewiesen werden.

Ebenso wie beim Mann sind auch psychische Ursachen bei der Frau möglich. Dabei sind in der Regel ein Großteil der Befunde im Normalbereich und wird auch als idiopathische Sterilität bezeichnet.

Diagnostik der Sterilität

Wichtiger Bestandteil der Diagnostik ist eine ausführliche Anamnese und die gynäkologische Routineuntersuchung. Dabei beinhaltet die Anamnese auch das Sexualverhalten in Bezug auf die Ovulation. Hilfreich für das Erkennen eines anovulatorischen Zyklus ist auch die Durchführung einer Basaltemperaturkurve, die über 3 Zyklen bestimmt wird.

Weiterhin werden Hormonanalysen durchgeführt. Im Blut werden unter anderem folgende Hormone bestimmt: FSH, LH, Östradiol, Prolaktin, Testosteron, DHEA-S und die Schilddrüsenhormone.

Um tubare Sterilitätsursachen bestimmen zu können, kommen unterschiedliche Methoden in Betracht. Bei der Hysterosalpingographie wird wasserlösliches Kontrastmittel in das Cavum uteri gebracht. Anschließend werden Röntgenaufnahmen gemacht und bei durchgängigen Tuben tritt das Kontrastmittel in die Bauchhöhle aus. Tubenverschlüsse lassen sich damit genau lokalisieren.

Mittels einer Laparoskopie mit Blauinstillation lassen sich die Beweglichkeit, Verwachsungen und Endometrioseherde genau beurteilen. Vorteil der Laparoskopie ist insbesondere das gleichzeitige Lösen von Adhäsionen in einer Sitzung.

Laparaskopie

Bild: “ Laparoscopy” von BruceBlaus. Lizenz: CC BY 3.0

Bei der Hysterosalpingoskopie ist auch eine Betrachtung von Missbildungen, Fehlbildungen und einer Hypoplasie des Uterus möglich. Um eine eindeutigere Beurteilung zu erreichen, wird eine Hysteroskopie des Uterus durchgeführt.

Um die Beweglichkeit der Spermien im Zervikalschleim zu untersuchen, wird der Postkoitaltest durchgeführt. Dieser erfolgt im Rahmen der Ovulation bei der Frau. Dabei ist es unbedingt notwendig eine 3 bis 5 tägige sexuelle Karenz einzuhalten. Am Tag der Ovulation sollte dann nach erfolgtem Geschlechtsverkehr eine Schleimprobe entnommen werden. Diese erfolgt sowohl am hinteren Scheidengewölbe als auch im Zervikalkanal. Anschließend wird das Schleimpräparat phasenmikroskopisch untersucht. Der Test wird als positiv gewertet, wenn bewegliche Spermien im Schleim nachgewiesen werden.

Negative Tests mit unbeweglichen Spermien im Zervixschleim geben Hinweise auf die seltenen immunologischen Sterilitätsursachen. Durch die Antikörper gegen die Spermien kann auch eine Unbeweglichkeit der Spermien hervorgehen.

Medikamentöse Ovulationsinduktion

Bei Störungen im hypophysären-hypothalamischen Bereich werden Ovulationsinduktoren eingesetzt. Dazu gehören Wirkstoffe, die die Follikelreifung und die Sekretion von Gonadotropinen unterstützen. Typische Medikamente sind unter anderem Clomifen, Cyclofenil, Tamoxifen und Epimestrol. Die Substanzen werden vorrangig zu Beginn des Zyklus eingesetzt.

Indiziert sind die Medikamente bei Erkrankungen wie Corpus-luteum-Insuffizienz, anovulatorischen Zyklen und normogonadotroper Amenorrhö.

Um eine zeitgerechte Ovulation zu erreichen, werden Ovulationsauslöser mit Choriongonadotropin (beta-HCG) kombiniert.

Eine typische Nebenwirkung kann die ovarielle Überstimulation sein. Außerdem treten Mehrlingsschwangerschaften nach ovarieller Stimulation gehäuft auf. Eine erhöhte Abortrate ist ebenso möglich.

Ovarielles Hyperstimulationssyndrom (OHSS)

Das Syndrom entsteht durch die Behandlung mit medikamentösen Ovulationsinduktoren. Typische Merkmale sind eine Aszites und Zystenbildung der Ovarien.

Es stellt die häufigste Komplikation der assistierten Reproduktion dar. Ein kausaler Therapieansatz existiert nicht und ein wichtiger Bestandteil ist die Prävention des Hyperstimulationssyndroms. Somit erfolgt eine engmaschige sonographische Kontrolle und auch labormedizinische Kontrollen.

Ovarielles Hyperstimulationssyndrom

Bild: “bilateral multilocular cystic masses in a patient with Ovarian hyperstimulation syndrome in a spontaneous pregnancy with invasive mole” von openi. Lizenz: CC BY 2.0

Bei Vorliegen des Syndroms erfolgt die Behandlung symptomatisch. Um Thromboembolien zu vermeiden ist eine ausreichende Flüssigkeitssubstitution erforderlich. Auch Aszites und Pleuraergüsse sollten nicht auf eine falsche Fährte führen und keine Flüssigkeitsrestriktion notwendig machen.

Weitere Begleitmaßnahmen sind eine ausreichende Thromboseprophylaxe mit Heparin und die Unterstützung der Nierenfunktion.

In-Vitro-Fertilisation (IVF)

In-Vitro-Fertilisation

Bild: “Assisted Reproductive Technology” von BruceBlaus. Lizenz: CC BY 3.0

Dieses Prinzip stellt eine Form der künstlichen Befruchtung dar. Sie wird in unterschiedliche Phasen eingeteilt.

Zunächst erfolgt eine ovarielle Stimulation. Dabei wird die Patientin zunächst mit GnRH-Agonsiten vorbehandelt. Die Hypophyse wird damit blockiert und unempfindlich gegenüber dem eigenen GnRH gemacht. Follikel wachsen unter der Therapie gleichmäßig heran. Die Stimulation der Follikelreifung wird mit HMG oder FSH fortgeführt. Das Wachstum wird dabei sonographisch beobachtet. Sobald eine bestimmte Größe erreicht wird, erfolgt die Gabe von beta-HCG. Damit wird dann die Ovulation ausgelöst.

Die nächste Phase ist dann die Follikelpunktion. Diese kann sowohl laparoskopisch oder sonographisch erfolgen. Mittel der 1. Wahl stellt die ultraschallgesteuerte transvaginale Punktion dar. Die Follikel werden abgesaugt und anschließend mikroskopisch untersucht. Die reifen Eizellen werden auf ein spezielles Nährmedium gebracht und im Brutschrank gelagert.

Als nächstes kommt es zur in-vitro-Kultivierung. Nach etwa 3 – 6 Stunden werden zu den Eizellen die Spermien gegeben. Im Kulturmedium werden sie dann bebrütet. Nach etwa 48 Stunden entwickeln sich in der Regel ca. 3 Embryonen.

Danach erfolgt der Embryonentransfer mittels einen sterilen Spezialkatheters ins Cavum uteri. Um die Gelbkörperphase zu unterstützen, wird der Patientin beta-HCG oder Progesteron verabreicht.

Durch den Transfer mehrerer Embryonen besteht die Gefahr einer Mehrlingsschwangerschaft.

Intrazytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI)

Die Intrazytoplasmatische Spermieninjektion ist auch eine Form der künstlichen Befruchtung. Sie ist vor allem bei der männlichen Sterilität indiziert. Typische Indikation ist dabei die Oligoasthenoteratozoospermie. Bei der in-vitro-Fertilisation sind hunderttausende Spermien notwendig und bei der intrazytoplasmatischen Spermieninjektion sind nur wenige Spermien erforderlich.

Die Patientinnen werden auf ähnliche Weise wie bei der in-vitro- Fertilisation vorbereitet. Zunächst mit einer ovariellen Stimulation und Follikelpunktion.

Die gewonnenen Eizellen werden aus den Follikeln befreit und anhaftende Granulozyten werden mittels eines Enzyms entfernt. Dann erfolgt die Injektion von Samenfäden mittels einer Glaspipette.

Intrazytoplasmatische Spermieninjektion

Bild: “ ICSI of marmoset oocytes after in vitro maturation.” von openi. Lizenz: CC BY 4.0 (A) The zona pellucida was drilled using piezo pulses, and the pipette was inserted deep into the oocyte and a single piezo pulse was applied. Sperm were inserted into the oocyte (bar = 100 µm). (B) Marmoset blastocysts produced by ICSI. (bar = 100 µm).

Danach werden die Embryonen wieder bebrütet und dann ins Cavum uteri der Frau transferiert.

Die Anwendung der künstlichen Befruchtung erfolgt in aller Regel nach erfolgter medikamentöser Therapie. Bleibt diese erfolglos, wird individuell entschieden, welche Form der künstlichen Befruchtung angewandt wird.

Beliebte Prüfungsfragen zur Unfruchtbarkeit

Die Antworten befinden sich unterhalb der Quellenangabe.

1. Eine Frau kommt zu Ihnen in die Sprechstunde und Sie diagnostizieren ein ovarielles Hyperstimulationssyndrom. Was ist ein typisches Merkmal?

  1. Aszites
  2. Petechiale Einblutungen
  3. Gewichtsabnahme
  4. Sehstörungen
  5. Kleinschrittiges Gangbild

2. Was ist keine Phase der in-vitro-Fertilisation?

  1. Follikelpunktion
  2. Embryotransfer
  3. Ovarielle Stimulation
  4. Postkoitaltest
  5. In-vitro-Kultivierung

3. Welches Medikament kann zur Ovulationsinduktion eingesetzt werden?

  1. Trastuzumab
  2. Clomifen
  3. Donepezol
  4. Setralin
  5. Venlafaxin

Quellen

Stauber, Weyerstahl: Duale Reihe , Gynäkologie und Geburtshilfe, 2. Auflage

O. Bauer, K. Dietrich: Komplikationen der assistierten Reproduktion, Springer

Lösungen zu den Prüfungsfragen: 1A, 2D, 3B



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