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Medizinstudent

Bild: “Laboratories” von Saint Louis University Madrid. Lizenz: CC BY-ND 2.0


Ein bösartiger Tumor ist die zweithäufigste Todesursache in Deutschland. Die Inzidenz steigt tendenziell an. Die allgemeine Bevölkerung assoziiert das Wort meist mit einer Tod bringenden Erkrankung. Doch nicht jede Tumordiagnose bedeutet gleich Lebensverkürzung. Der folgende Beitrag soll den Begriff „Tumor“ definieren, die Tumorentstehung näher beleuchten und auf Klassifikationsmöglichkeiten, die therapeutischen Wert haben, eingehen.

Was ist ein Tumor?

Im weiten Sinne steht der Tumor für eine umschriebene Volumenzunahme eines Gewebes. Es ist also eine abgrenzbare Schwellung innerhalb eines Organs. Im engeren Sinne bezeichnet man eine Neubildung (=Neoplasie), eine abnorme Gewebsmasse aus körpereigenen, entarteten Zellen als Tumor. Dem zu Grunde liegt eine autonome, progressive (fortschreitende), überschießende Proliferation.

Wie entsteht ein Tumor?

Im regenerierenden Gewebe sterben ständig Zellen ab, während sich neue bilden. Bei diesen Umbauprozessen kann es durch Mutationen im Genom zu einer Fehlregeneration kommen. Ein andauernder, zellteilungsinduzierender Stimulus führt dann dazu, dass das Gewebe erst hyperplasiert, dann metaplasiert. Das bedeutet, die Zellen vermehren sich und verändern sich.

Es kommt schließlich zu einer Dysplasie: Die Differenzierungsstörung beeinträchtigt den Gewebsaufbau, was in diesem Stadium noch reversibel ist. Eine irreversible Entdifferenzierung der Zellen mit Verlust der ursprünglichen Struktur und Funktion nennt man Anaplasie.

Die Dysplasie wird eingeteilt in:

  • Leichte Dysplasie: Die Störung im Gewebsaufbau findet sich nur in der Basalschicht.
  • Mittlere Dysplasie: Die Differenzierungsstörung reicht bis in die mittlere Epithelschicht hinein.
  • Ist das gesamte Epithel bis hin zur Oberfläche betroffen, spricht man von einer schweren Dysplasie.

Eine Dysplasie ist immer ein Vorstadium eines bösartigen Tumors, eines Karzinoms. Man spricht auch von einer Präkanzerose. Liegt auslösend eine genetische Veränderung vor, bezeichnet man dies als präkanzeröse Kondition. Eine präkanzeröse Läsion ist eine erworbene Zell- oder Gewebsveränderung, die zum bösartigen Tumor führt.

Die Dysplasie wird immer größer und breitet sich immer weiter aus, sodass eine umschriebene Neoplasie entsteht. Die enthält verschiedene Tumorzellkolonien. Die aggressivste dieser Kolonien wird sich durchsetzen und die restlichen verdrängen. Zum aggressiven Verhalten gehört ein invasives Wachstum. Das bedeutet, dass die Neoplasie histologische und anatomische Grenzen überschreitet. Diese nächste Stufe trägt die Bezeichnung Carcinoma in situ. Eine hämatogene Streuung führt letztlich zu einer Metastasierung (s. unten).

Benigne vs. maligne

Die Klassifikation eines Tumors richtet sich zum einen nach der Dignität, benigne (gutartig) oder maligne (bösartig), und zum anderen nach der zellulären Herkunft:

Herkunft Benigner Tumor Maligner Tumor
epithelial

  • Drüsengewebe
  • Plattenepithel
  • Urothel
Adenom
Papillom
Papillom
Adenokarzinom
Plattenepithelkarzinom
Urothelkarzinom
mesenchymal (Bsp.)

  • Fettgewebe
  • Bindegwebe
  • Knochengewebe
  • Knorpelgewebe
Lipom
Fibrom
Osteom
Chondrom
Sarkom

Wächst ein Tumor invasiv und destruierend (zerstörend), aber (noch) nicht metastasierend, bezeichnet man das auch als Semimalignität.

Ein benigner Tumor wächst nicht destruierend, sondern nur verdrängend (eventuell komprimierend) und eher langsam. Die Konsistenz ist homogen. Er ist scharf begrenzt und lässt sich gegenüber seiner Nachbarschaft verschieben.
Dagegen zeichnet sich der maligne Tumor durch schnelles, invasiv und destruierendes Wachstum aus. Oft werden Metastasen gebildet. Er zeigt optisch ein buntes, inhomogenes Bild und ist unscharf begrenzt. Werden die Grenzen zu Nachbarstrukturen überschritten, haftet er an diesen. Es kann zu Verwachsungen und weiterer Invasion kommen.

Histologisch gesehen zeigen benigne Tumore einen eher niedrigen Zellgehalt. Die Zellen sind einheitlich und weisen monomorphe Kerne auf. DNA-Gehalt, Chromatin und Nucleolen sind regelrecht. Es fehlen Zellatypien und Mitosefiguren.
In einem malignen Tumor findet sich im Gegensatz dazu ein hoher Zellgehalt. Die Zellen sowie Zellkerne treten in unterschiedlichen Größen und Formen auf. Die Kern-Plasma-Relation ist zum Kern hin verschoben. Die Nucleolen sind auch verklumpt und vergrößert. Typisch für maligne Tumorzellen sind außerdem viele, auch atypische Mitosefiguren, eine Heterochromasie (gleichzeitiges Vorhandensein von eosinophilen und basophilen Granula) und Aneuploidie (numerische Chromosomenaberration, abnormae Chromosomenanzahl).

Während man einen benignen Tumor gut operativ entfernen kann und er somit eine gute Prognose hat, muss zur Bekämpfung des malignen Tumors neben Operationen auch Chemo- und Radiotherapien eingesetzt werden. Selbst dann ist die Prognose tumorspezifisch unterschiedlich schlecht, da häufig Rezidive auftreten. Da er schnell wächst, verschlechtert sich der Allgemeinzustand des Patienten auch relativ rapide.

Grading und Staging

Wird eine Probe eines tumorverdächtigen Gewebes vom Patienten entnommen, so ist es als nächstes die Aufgabe des Pathologen histologisch zu beurteilen, welchen Malignitätsgrad und welches Stadium der Tumor besitzt.
Unter Grading versteht man die Einstufung des sog. Malignitätsgrades – wie bösartig ist der Tumor? Das richtet sich nach folgenden Punkten:

  • Kernatypien: Liegt eine Heterochromasie, Polymorphie und/oder Anisonukleose vor?
  • Mitosen: Wie viele Mitosefiguren liegen vor? Sind sie atypisch?
  • Differenzierungsgrad: Wie ähnlich ist das Biopsat dem ursprünglich Gewebe/den ursprünglichen Zellen noch?

Der Pathologe ordnet seine Einschätzung in eines der folgenden Stufen ein:

  • G1: Die Gewebsprobe ist hoch differenziert, also wenig maligne.
  • G2: Die Gewebsprobe ist mittelgradig maligne.
  • G3: Die Gewebsprobe ist wenig differenziert, also hoch maligne.
  • G4: Die Gewebsprobe ist völlig undifferenziert, anaplastisch

Wie Sie sehen, sinkt der Differenzierungsgrad mit steigender Malignität.

Beim Staging geht es um das Ausmaß und die Ausbreitung des Tumors. Dies wird anhand der drei Buchstaben T – N – M angegeben, wobei zusätzliche, dahinter stehenden Zahlen die Kriterien quantitativ bewerten.

T: Größe des Primärtumors T1–3 je nach Größe
T4 = Infiltration liegt vor
Tis = Carcinoma in situ
N: Gibt es bereits Lymphknoten-Metastasen? N0 = keine
N1–3 je nach Anzahl und Lokalisation befallener Lymphknoten
M: Gibt es bereits hämatogene Metastasen? M0 = keine
M1 = es gibt Evidenz für Fernmetastasen

(pTNM bedeutet postoperatives Staging.)

Dieses angegebene Staging ist allgemein gefasst. Für jede Art Tumor werden für die Zahlen andere Definition gegeben, die nachgeschlagen werden können. Während das Grading eine histologische Einschätzung ist, müssen beim Staging bildgebende und operative Verfahren angewendet werden.

Metastasierung – Wie streut ein Tumor?

Metastasierung

Bild: “Metastasis Illustration” von National Cancer Institute. Lizenz: Public Domain

Wenn der Tumor infiltrierend wächst, wird er sich seinen Weg auch in Richtung Lymph- und Blutgefäße bahnen. Die Invasion dieser erfolgt dann mithilfe von Proteasen und Hyalouronidasen. Über die Lymph- und Blutbahnen können die malignen Zellen verschleppt werden und sich in entfernteren Körperregionen ansiedeln. Je nachdem welcher Weg genutzt wird, spricht man lymphogener oder hämatogener Metastasierung.

In der Blutbahn interagieren die malignen Zellen mit dem Immunsystem. Es wird ein Tumorzell-Embolus gebildet, der sich an der Gefäßbasalmembran anheftet. Über die Extravasation dringen sie in andere Gewebe oder Organe ein. Als ruhende Metastasen verbleiben sie zunächst dort und schütten Botenstoffe aus, die die Angiogenese fördern. Blutgefäße wachsen zur Metastase aus und versorgen sie mit Nährstoffen. Dadurch kann sie weiter an Größe zunehmen.

Je nach Lokalisation des Primärtumors gibt es entsprechend dem Blutfluss verschiedene Metastasierungstypen. Ein primäres Lungenkarzinom beispielsweise metastasiert in den großen Körperkreislauf (Lungentyp). Eine primäre Lebermetastase hingegen streut vorrangig über die Leber- und Hohlvene in die Lungen (Lebertyp). Ebenso verhält es sich mit Tumoren, die im Abflussgebiet der Venae cavae liegen: Sie metastasieren über das Herz in die Lunge. Solche, aus dem Abflussgebiet der Pfortader werden erst in die Leber und dann auch in die Lunge streuen.

Tumorresektion

Gegebenenfalls in Kombination mit neoadjuvanter (präoperativer) oder adjuvanter (postoperativer) Chemo- oder Radiotherapie werden Tumore häufig operativ entfernt. Um das Ergebnis der Resektion zu beurteilen, hat sich folgende Einteilung etabliert.

Resektionsgrad Definition
R0 Die Resektionsränder sind pathologisch nachgewiesen frei von Tumorgewebe
R1 Tumorgewebe ist mikroskopisch an den Resektionsrändern nachweisbar
R2 Tumorgewebe ist makroskopisch an den Resektionsrändern nachweisbar

Quellen und Literatur zum Thema

Allgemeine Tumorpathologie – Universität Heidelberg

Lüllmann-Rauch: Taschenlehrbuch Histologie, 4. Auflage – Thieme Verlag

Grundmann: Allgemeine Pathologie, 11. Auflage – Elsevier Verlag

 

 

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