Bandscheibenvorfall

Überblick

Definition

Ein Bandscheibenvorfall beschreibt ein Krankheitsbild, bei dem der weiche, gallertartige Nucleus pulposus einer Bandscheibe Bandscheibe Wirbelsäule von innen durch einen geschwächten Bereich des umliegenden, faserknorpeligen Anulus fibrosus aus der Bandscheibe Bandscheibe Wirbelsäule gedrückt wird. Dies führt oft zu Rückenschmerzen Rückenschmerzen Rückenschmerzen und/oder Reizungen der Nervenwurzeln.

Discus intervertebralis ( Bandscheibe Bandscheibe Wirbelsäule)

Aufbau:

Bestehend aus einem äußeren Faserring (Anulus fibrosus) und einem gallertartigen Kern (Nucleus pulposus)
- Der Anulus fibrosus ist eine zugfeste, bindegewebige Hülle, die den Nucleus pulposus enthält und die Bandscheibe Bandscheibe Wirbelsäule an den benachbarten Wirbeln verankert.
- Der Nucleus pulposus ist eine gallertartige Matrix aus Wasser und Proteoglykanen, die es der Bandscheibe Bandscheibe Wirbelsäule ermöglicht, sich der physiologischen Bewegung der Wirbelsäule Wirbelsäule Wirbelsäule durch Verformung anzupassen.
Anterior konvex, posterior konkav

Funktion:

Verformbarkeit:
- Ermöglicht Bewegungsumfang zwischen den knöchernen Elementen der Wirbelsäule Wirbelsäule Wirbelsäule
Stoßdämpfung der Zwischenwirbelgelenke

Anatomische Beziehungen:

Äußeres ⅓ des Anulus fibrosus ist innerviert (potenzielle Entstehung von Schmerzen).
Anulusfasern gehen in das Periost Periost Aufbau der Knochen angrenzender Wirbelkörper über
Anulusfasern gehen in die hyalinknorpelige Deckplatte innerhalb der knöchernen Randleiste der Wirbelkörper über:
- Die hyalinknorpelige Deckplatte ist eine knorpelige „Deckschicht“ auf der superioren und inferioren Seite der knöchernen Wirbel.
- Lage zwischen knöchernen Wirbelkörpern und Bandscheibe Bandscheibe Wirbelsäule
Füllt physiologisch den Bandscheibenraum aus und liegt in diesem:
- Raum wird begrenzt durch die kranialen und kaudalen Wirbelkörperendplatten
- Peripher durch Apophysen der Wirbelkörper begrenzt
Anteriore Begrenzung durch Lig. longitudinale anterius (locker mit Anulus fibrosus verwachsen)
- Breite und feste Faserstruktur, bedeckt gesamte anteriore Seite der Bandscheibe Bandscheibe Wirbelsäule(n)
- Stützfunktion für anteriore Wirbelsäule Wirbelsäule Wirbelsäule und anterioren Anteil des Anulus fibrosus
- Anteriore Hernien Hernien Hernien aufgrund der Breite und strukturellen Integrität dieses Ligaments selten
Posteriore Begrenzung durch Lig. longitudinale posterius (fest mit Anulus fibrosus verwachsen):
- Schmal
- Bedeckt (im Vergleich zum Lig. longitudinale anterius) nur den zentralen, konkaven Anteil der Bandscheibe Bandscheibe Wirbelsäule(n) und läuft zipfelförmig nach lateral aus
- Vordere Begrenzung des Spinalkanals
- Stützfunktion für die posteriore Wirbelsäule Wirbelsäule Wirbelsäule sowie posteromedialen Anteil des Anulus fibrosus
- Posterolaterale Anteile der Bandscheibe Bandscheibe Wirbelsäule(n) nicht bedeckt → erhöhtes Risiko für laterale Herniationen

Spinal Column — Anterolaterale Ansicht des Bandscheibenkomplexes mit neuralen Strukturen
Bild von Lecturio.

Intervertebral disk — Anterolaterale Ansicht des Bandscheibenkomplexes mit neuralen Strukturen
Bild von Lecturio.

Epidemiologie

Inzidenz:
- Zervikale Radikulopathie:
  - Inzidenz: 83,2/100.000
  - Erhöhte Inzidenz in 5. und 6. Lebensdekade
  - Am häufigsten Nervenwurzeln C6/C7 betroffen
Prävalenz von:
- Rückenschmerzen Rückenschmerzen Rückenschmerzen (Punktprävalenz): zwischen 30-40 %
- Rückenschmerzen Rückenschmerzen Rückenschmerzen (1-Jahres-Prävalenz): 76 %
- Rückenschmerzen Rückenschmerzen Rückenschmerzen (Lebenszeitprävalenz): 87 %
Höchste Prävalenz im Alter von 30–50 Jahren
Geschlechterverteilung 2:1 (Männer:Frauen)
Verteilung degenerativer Wirbelsäulenerkrankungen:
- Zervikal: 36 %
- Thorakal: 2 %
- Lumbal: 62 %
Weniger als 5 % der Erstvorstellungen mit Rückenschmerzen Rückenschmerzen Rückenschmerzen haben einen symptomatischen Bandscheibenvorfall

Ätiologie

Degenerative Bandscheibenerkrankung (häufigste Ursache)
Überschrittener Bewegungsumfang der Wirbelsäule Wirbelsäule Wirbelsäule
Überbelastung der Wirbelsäule Wirbelsäule Wirbelsäule
Trauma

Pathophysiologie

Bandscheibendegeneration

Verlust der strukturellen und funktionellen Integrität der Bandscheibe Bandscheibe Wirbelsäule(n)
Diverse Ursachen möglich:
- Austrocknung des Anulus fibrosus
- Fibrose/Verkalkung des Anulus fibrosus
- Verlust des Zwischenwirbelraums (d.h. der Höhe)
- Anulus-Fissur, mit oder ohne Bandscheibenvorfall
- Herniation von Nucleus-Material
- Verletzungen der Wirbelkörperendplatte
- Osteophytäre Anbauten

Anulus-Riss

Fissurbildung bei multiplen Rissen
Separation, Abriss oder Bruch von Anulusfasern
Traumatisch oder degenerativ
Austritt des Nucleus pulposus über die Begrenzung des Anulus fibrosus hinaus möglich
Schmerzen können unabhängig vom Austritt von Nucleus-Material auftreten

Verlagerung von Bandscheibenmaterial (Anulus, Nucleus, Knorpel, Knochen Knochen Aufbau der Knochen) über die Begrenzung des Bandscheibenraums hinaus
Fokal: < 25 % des Bandscheibenumfangs
Breitbasig: 25–50 % des Bandscheibenumfangs
Circumferent (generalisierte Bandscheibenprotrusion): > 50 % des Bandscheibenumfangs
Formen der Herniation:
- Protrusion:
  - Ausdehnung der Bandscheibe Bandscheibe Wirbelsäule ist in der x-Achse größer als in der y-Achse
  - Größere Ausdehnung in der Horizontalen über die Epiphysis anularis (Randleiste) hinaus als nach kranial oder kaudal
  - Kleine Hernien Hernien Hernien, geringe Progredienz
- Prolaps:
  - Ausdehnung der Bandscheibe Bandscheibe Wirbelsäule ist in der y-Achse größer als in der x-Achse
  - Größere Ausdehnung über die kraniokaudale Randleiste hinaus als horizontal über die peripheren Ränder des Bandscheibenraums
  - Größere Hernien Hernien Hernien, fortgeschrittene Progredienz
- Sequestrierung: vollständiger Verlust der Verbindung der Hernie mit der ursprünglichen Bandscheibe Bandscheibe Wirbelsäule

Defekt des Anulus fibrosus

Gesunder Anulus fibrosus ist fibroelastische (zugfest):
- Fest genug, um den Scherkräften der physiologischen Wirbelsäulenbewegung standzuhalten
- Flexibel genug, um sich den physiologischen Grenzen der Wirbelsäulenbewegung entsprechend zu verformen
Ätiologie:
- Unphysiologische Scherkräfte:
  - Übermäßige oder sich häufig wiederholende Bewegungen (z.B. Flexion, Extension, Lateralflexion, Rotation)
  - Übermäßige oder andauernde Belastung (z.B. schweres Heben, Adipositas Adipositas Adipositas)
  - Trauma
- Degeneration:
  - Kann Teil des normalen Alterungsprozesses sein
  - Beschleunigung durch ungesunden Lebensstil möglich
Degenerative Veränderungen:
- Austrocknung des Anulus fibrosus
- Fibrose/Verkalkung des Anulus fibrosus
- Verlust des Zwischenwirbelraums (d.h. der Höhe)
- Anulus-Fissur, mit oder ohne Bandscheibenvorfall
- Herniation von Nucleus-Material
Bei hoher Belastung führen Risse zu:
- Prolaps des Nucleus pulposus
- Bandscheibenvorfall
  - Nach medial, mediolateral oder lateral mit Beeinflussung umliegender Strukturen
Folgen einer Herniation:
- Diskogener Schmerz (lokaler Schmerz von Nervenfasern Nervenfasern Nervensystem: Histologie des Anulus)
- Myelopathie (Kompression des Rückenmarks):
  - Konus-Syndrom (Conus medullaris; ca. L1-L2)
  - Kauda-Syndrom (Cauda equina; L4-S3)
- Reizung/Kompression der jeweiligen Spinalnerven Spinalnerven Rückenmark:
  - Radikulitis: dermatombezogene radikuläre Schmerzen/sensorische Störungen
  - Radikulopathie: dermatombezogene radikuläre Schmerzen + myotombezogene motorische Manifestation (Schwäche, Reflexdepression/-auslöschung)

Bulging of the intervertebral disk between L4 and L5 — Protrusion der Bandscheibe zwischen L4 und L5 und daraus resultierende Nervenwurzelkompression
Bild von Lecturio.

Cross section of the vertebral column — Protrusion der Bandscheibe zwischen L4 und L5 und daraus resultierende Nervenwurzelkompression
Bild von Lecturio.

Klinik

Terminologie

Dermatom: Bereich sensorischer Innervation (rezeptives Feld), der von einem Spinalnerven Spinalnerven Rückenmark innerviert wird
Myotom: Bereich motorischer Innervation (Muskeln, Muskelgruppen und zugehörige Eigenreflexe), der von einem Spinalnerven Spinalnerven Rückenmark innerviert wird
Diskogener Schmerz: lokalisierter Schmerz (axial, mittellinig), der mit der Unterbrechung von Fasern des Anulus fibrosus assoziiert ist:
- Lokal, spitz oder dumpf, strahlt nicht aus
- Zunahme bei Husten, Pressen oder Niesen
- Zunahme bei Flexion (Komprimierung der Bandscheibe Bandscheibe Wirbelsäule) und Abnahme bei Extension (Entlastung der Bandscheibe Bandscheibe Wirbelsäule)
- Schmerz mit provokativer Diskographie reproduzierbar
- Degenerative Bandscheibenverletzungen nicht immer schmerzhaft
- Variables Auftreten:
  - Isoliert
  - Einhergehend mit radikulären Schmerzen
  - Einhergehend mit ausstrahlenden Schmerzen
- Lokale Schmerzen (axiale Schmerzen) können auch von anderen Strukturen ausgehen (in der Regel alle ohne Ausstrahlung):
  - Bänder
  - Sehnen
  - Facettengelenke
Ausstrahlender Schmerz:
- Muster der Ausstrahlung kann einem bestimmten Schmerzursprung zugeordnet werden (z.B. Bandscheibenvorfall)
- Entfernt von Lokalisation der Gewebeschädigung
- Nicht dermatombezogen
- Beispiel:
  - Entzündungen des Iliosakralgelenks können Schmerzen auf den ipsilateralen, posterolateralen Oberschenkel Oberschenkel Oberschenkel (normalerweise nicht über das Knie hinaus) einschließlich des Tractus iliotibialis und der Bursa trochanterica übertragen
  - Entzündungen des Hüftgelenks können Schmerzen auf die ipsilaterale Leiste, einschließlich der Genitalorgane, übertragen
Radikulärer Schmerz: Schmerzen oder Parästhesien der den zugehörigen Spinalnerven Spinalnerven Rückenmark entsprechenden Dermatomen durch Reizung oder Kompression
- Schmerz tritt von Bandscheibenverletzung entfernt auf
- Dermatombezogene Beschwerden
- Neuropathische Schmerzen (d.h. Brennen, schmerzhaftes Taubheitsgefühl, Kribbeln, Stechen, elektrischer oder schockartiger Schmerz)
Radikuläres Syndrom (auch bekannt als Nervenwurzelkompression oder Radikulopathie): Ansammlung von Symptomen, die durch mechanische Reizung oder Kompression eines Spinalnerven Spinalnerven Rückenmark durch eine Bandscheibenherniation ausgelöst werden
- Radikuläre Schmerzen plus motorische Manifestationen
- Motorische Manifestationen können sein:
  - Myotombezogene Schwäche
  - Reflexdepression/-auslöschung des betroffenen Myotoms
  - Muskelkrämpfe der Muskeln des Myotoms

Anamnese

Durchführung einer gerichteten Anamnese mit Schmerzanamnese (z.B. zeitlicher Ablauf, Besserungen/Linderungen, Schmerzcharakter) und Erfragung von Begleitsymptomen (z.B. Schmerzausstrahlung, sensorisches/motorisches Defizit) sowie Vorerkrankungen, die ein Warnsignal für eine spezifische Ursache mit dringendem Behandlungsbedarf darstellen.

Schmerzlokalisation und assoziierte Wirbelsäulenbereiche:

Zervikal:
- Lokale Schmerzen auf Höhe der Halswirbelsäule: Zervikalgie
- Ausstrahlung in Kopf und Schultern
- Reizung/Kompression von Spinalnerven Spinalnerven Rückenmark verursachen Ausstrahlung in Dermatome an den oberen Extremitäten
- Isolierte Schmerzen eines zugehörigen Dermatoms: zervikale Radikulopathie
Thorakal:
- Lokale Schmerzen auf Höhe der Brustwirbelsäule: Thorakalgie
- Ausstrahlung auf die Thoraxwand
- Reizung/Kompression von Spinalnerven Spinalnerven Rückenmark verursachen Ausstrahlung in Dermatome der Nn. intercostales
- Isolierte interkostale Schmerzausstrahlung: Interkostalneuralgie
Lumbal:
- Lokale Kreuzschmerzen: Hexenschuss
- Ausstrahlung in Gesäß, Beckenbereich (einschließlich Hüften und/oder Leiste) oder untere Extremitäten
- Isolierte Schmerzen eines zugehörigen Dermatoms: lumbale Radikulopathie

Zervikale, thorakale oder lumbale Schmerzen in Kombination mit einem der folgenden klinischen Szenarien gelten als „Red Flags“ und erfordern eine frühzeitige Untersuchung und Behandlung, um eine signifikante Morbidität zu verhindern.

**Tabelle: Klinische Szenarien und mögliche Diagnosen**
Klinisches Szenario	Mögliche Diagnose
Schweres Trauma (aufgrund von Autounfällen, Stürzen aus großer Höhe und Sportverletzungen) und leichtes Trauma bei älteren Menschen oder Personen, die möglicherweise an Osteoporose Osteoporose Osteoporose leiden; systemische Therapie mit Kortikosteroiden	Wirbelkörperfraktur
Fortgeschrittenes Alter, Tumore in der Anamnese und generalisierte Allgemeinsymptome (Müdigkeit, Gewichtsverlust, Anorexie) und Schmerzzunahme in Rückenlage; starke nächtliche Schmerzen	Tumor
Generalisierte Allgemeinsymptome (akutes Fieber Fieber Fieber, Schüttelfrost, Appetitlosigkeit und Müdigkeit), eine Infektion in der Anamnese und damit verbundenes Krankheitsgefühl; Drogenmissbrauch; Immunsuppression; starke Schmerzen in der Nacht	Infektion
In die Beine ausstrahlende Schmerzen, begleitet von Parästhesien oder Schwäche; Kauda-Syndrom: plötzliche Funktionsstörung von Blase oder Rektum Rektum Rektum und Analkanal, perianaler und perinealer Empfindungsverlust; ausgeprägtes/zunehmendes neurologisches Defizit (Reithosenverteilung); Nachlassen der Schmerzen mit zunehmender Lähmung bis hin zum vollständigen Funktionsverlust der Kennmuskeln ( Zelltod Zelltod Zellschäden und Zelltod der Nervenzellen)	Bandscheibenvorfall
Plötzliches Einsetzen von Schmerzen oder Schwäche nach Lumbalpunktion, intrathekaler Injektion, epiduraler Steroidinjektion oder Spinalanästhesie Spinalanästhesie Anästhesiologie: Geschichte und Grundkonzepte, insbesondere bei Personen, die Antikoagulantien einnehmen, an Thrombozytopenie Thrombozytopenie Thrombozytopenie oder einer Blutgerinnungsstörung leiden	Spinales Hämatom

Körperliche Untersuchung

Inspektion:

Lordose: übermäßige Krümmung eines Wirbelsäulenbereichs nach hinten (in der Regel der Hals- oder Lendenwirbelsäule)
Kyphose: übermäßige Krümmung der Wirbelsäule Wirbelsäule Wirbelsäule nach vorne (in der Regel der Brustwirbelsäule)
Skoliose Skoliose Skoliose: seitliche Abweichung der Wirbelsäule Wirbelsäule Wirbelsäule von der Mittellinie
Step off: fokale anteriore Abweichung (eines einzelnen Segments) von der normalen Ausrichtung der Dornfortsätze im Zusammenhang mit Spondylolyse Spondylolyse Bildgebende Verfahren der Wirbelsäule und des Rückenmarks ( Fraktur Fraktur Überblick über Knochenbrüche der Pars intraarticularis eines Wirbelkörpers) und/oder Spondylolisthesis (Vorwärtsrutschen eines knöchernen Wirbelsegments auf seinem kaudalen Nachbarn)
Asymmetrie der paraspinalen Muskulatur

Palpation:

Anomalien der paraspinalen Muskulatur (d.h. Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie, Atrophie)
Druckschmerz (z.B. Dornfortsatz, Bandscheibenraum, paraspinale Muskeln)
Step off: fokale anteriore Abweichung (eines einzelnen Segments) von der normalen Ausrichtung der Dornfortsätze im Zusammenhang mit Spondylolyse Spondylolyse Bildgebende Verfahren der Wirbelsäule und des Rückenmarks ( Fraktur Fraktur Überblick über Knochenbrüche der Pars intraarticularis eines Wirbelkörpers) und/oder Spondylolisthesis (Vorwärtsrutschen eines knöchernen Wirbelsegments auf seinem kaudalen Nachbarn)
Krepitation

Nervendehnschmerztests:

Spurling-Test (auch bekannt als zervikaler Kompressionstest) für zervikalen Bandscheibenvorfall:
- Patient*in beugt (Extension, Flexion, Lateralflexion, Rotation) den Kopf zur schmerzenden Seite.
- Ausübung axialen Drucks nach kaudal auf die Oberfläche des Kopfes durch Untersucher*in
- Positiver Test, wenn reproduzierbare lokale, ausstrahlende oder radikuläre Schmerzen auftreten
Lasègue-Zeichen (auch bekannt als Straight-Leg-Raise-Test) bei lumbalem Bandscheibenvorfall:
- In Rückenlage passive Flexion des gestreckten Beins im Hüftgelenk Hüftgelenk Anatomie des Hüftgelenks (Articulatio coxae) durch Untersucher*in bis zu 90°
- Positiver Test, wenn reproduzierbare lokale, ausstrahlende oder radikuläre Schmerzen auftreten
- Je nach Autor liegt die Grenze eines positiven Tests bei 70-80° oder auch schon bei 45°
Bragard-Zeichen bei lumbalen Bandscheibenvorfall:
- In Rückenlage passive Flexion des gestreckten Beins im Hüftgelenk Hüftgelenk Anatomie des Hüftgelenks (Articulatio coxae) durch Untersucher*in
- Anschließend passive Dorsalflexion durch Untersucher*in
- Positiver Test bei reproduzierbaren Schmerzen in Bein oder Gesäß der untersuchten Seite
Kernig-Zeichen Kernig-Zeichen Meningitis bei lumbalen Bandscheibenvorfall:
- In Rückenlage passive Flexion des gestreckten Beins im Hüftgelenk Hüftgelenk Anatomie des Hüftgelenks (Articulatio coxae) durch Untersucher*in
- Positiver Test bei aktiver Flexion des Beins im Kniegelenk Kniegelenk Anatomie des Kniegelenks: Menisken, Patella, Recessus aufgrund von Schmerzen
- Alternativ ist eine Durchführung mit flektiertem Kniegelenk Kniegelenk Anatomie des Kniegelenks: Menisken, Patella, Recessus möglich; der Test gilt dann als positiv, wenn bei Extension im Kniegelenk Kniegelenk Anatomie des Kniegelenks: Menisken, Patella, Recessus Schmerzen auftreten

Gerader Beintest (Lasègue-Test) — Straight-Leg-Raise-Test (Lasègue-Test)
Bild von Lecturio.

Einschätzung radikulärer Symptome:

Sensorik: Identifizierung von Arealen der Schmerzausstrahlung und/oder radikulären Schmerzens sowie sensorischen Defiziten
Motor: Identifizierung von Arealen mit myotomaler Beeinträchtigung und/oder Reflexdepression

**Tabelle: Wichtige zervikale radikuläre Syndrome**
Syndrom	Parese	Schmerzausstrahlung, Parästhesien, Sensibilitätsstörungen	Beeinträchtigte Reflexe
C5	M. deltoideus	laterale Schulter	Bizepssehnenreflex
C6	M. biceps brachii, M. brachioradialis Brachioradialis Unterarm	Radialer Armseite bis zum Daumen reichend	Bizepssehnenreflex, Radiusperiostreflex/Brachioradialisreflex
C7	M. triceps brachii	Regio antebrachii dorsalis, dorsale Hand Hand Hand bis zum 2.–4. Finger reichend	Trizepssehnenreflex, Trömner-Reflex
C8	Hypothenarmuskulatur Hypothenarmuskulatur Hand	Ulnarer Arm, laterale Hand Hand Hand bis zum 5. Finger reichend	Trizepssehnenreflex, Trömner-Reflex

**Tabelle: Wichtige lumbale radikuläre Syndrome**
Syndrom	Parese	Schmerzausstrahlung, Parästhesien, Sensibilitätsstörungen	Beeinträchtigte Reflexe
L3	M.quadriceps femoris, M. iliopsoas, Adduktoren	Vorderseite des Oberschenkels transversal in Richtung Knieinnenseite	Quadrizepsreflex (Patellarsehnenreflex)
L4	M.quadriceps femoris, Musculus tibialis anterior Musculus tibialis anterior Unterschenkel	Dorsolateraler Oberschenkel Oberschenkel Oberschenkel und Streckseite des Knies bis zur Vorderinnenseite des Unterschenkel Unterschenkel Unterschenkel	Quadrizepsreflex (Adduktorenreflex)
L5	M. extensor hallucis longus Extensor hallucis longus Unterschenkel (hebt den großen Zeh), M. tibialis anterior, M. gluteus medius Gluteus medius Glutealregion	Dorsaler Oberschenkel Oberschenkel Oberschenkel, Knieaußenseite, anteriorer und lateraler Unterschenkel Unterschenkel Unterschenkel, Fußrücken bis zum großen Zeh	Tibialis-posterior-Reflex
S1	Triceps surae (Plantarflexion, Test durch Stehen auf den Zehen), Mm. peronei, M. biceps femoris	Lateraler Ober- und Unterschenkel Unterschenkel Unterschenkel, seitlicher Fuß Fuß Fuß: Anatomie & Zehengelenke	Trizeps-surae-Reflex ( Achillessehnenreflex Achillessehnenreflex Untersuchung der unteren Extremitäten)
S2–S4	Funktionsstörung von Blase und Rektum Rektum Rektum und Analkanal (neurologischer Notfall, siehe Kauda-Syndrom)	Hinterer Oberschenkel Oberschenkel Oberschenkel, Analbereich (Kauda-Syndrom: Steißlage)	Analreflex (Sphinkterreflex)

Common cervical dermatomes and myotomes — Zervikale Dermatome, Myotome und ihre Klinik
Bild von Lecturio.

Thoracic dermatomes — Zervikale Dermatome, Myotome und ihre Klinik
Bild von Lecturio.

Einschätzung der Myelopathie:

Erkennen von Störungen des ersten Motoneurons
Hinweisende Anamnese/Untersuchungsbefunde:
- Spastizität
- Hyperaktive Reflexe
- Schwäche
- Trömner-Zeichen (Beteiligung der oberen Extremitäten)
- Babinski-Zeichen (Beteiligung der unteren Extremitäten)
Harn- / Stuhlinkontinenz

Abklärung von Konus/Kauda-Syndromen:

Rückenschmerzen Rückenschmerzen Rückenschmerzen mit beidseitigen radikulären Schmerzen/Symptomen
Sensorische Veränderungen/Schwäche beider unteren Extremitäten
Blasen-/Darmfunktionsstörung (autonome Störung)
Reithosenhyp/-ästhesie oder verminderte Empfindung des Gesäß und im Perineum (Sattelanästhesie)
Sexuelle Funktionsstörung

Sensorikbereich bei „Sattelanästhesie“ betroffen
Bild von Lecturio.

Diagnostik

Die Diagnose wird in der Regel durch eine gründliche Anamnese und körperliche Untersuchung gestellt und durch geeignete diagnostische Bildgebung (z.B. MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT)) bestätigt.

MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT)

Methode der Wahl zur Bestätigung eines Bandscheibenvorfalls aufgrund der besseren Weichteildarstellung
Axiale und sagittale Darstellung
Verwendung für die Planung interventioneller Schmerztherapie Schmerztherapie Schmerztherapie und Operationen
Viele Bandscheibenvorfälle können asymptomatisch verlaufen und zufällig bei routinemäßiger Bildgebung anderer Erkrankungen entdeckt werden

Bandscheibenvorwölbung rechts — Bandscheibenvorfall:
Axial (A) und sagittal (B) T2-gewichtete Bilder zeigen eine fokale rechtszentrale Bandscheibenvorwölbung bei L4–L5, die den Duralsack leicht eindrückt und sich in den rechten Spinalnervenkanal erstreckt (weißer Pfeil in A, schwarzer Pfeil in B). Eine höhergradige fokale Protrusion und ein damit verbundener Anulus-Riss sind bei L5–S1 erkennbar (weißer Pfeil in B).
Bild: „Disc Bulge” vom Department of Chiropractic, D’Youville College, 320 Porter Avenue, Buffalo, NY, 14201, USA. Lizenz: CC BY 2.0

CT

Bevorzugte Methode zur Visualisierung von Knochenstrukturen
Vor allem nach Trauma
Bandscheibenvorfälle mit Verkalkungen erkennbar
Einfacher verfügbar als MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT)
Alternative, wenn eine MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT) nicht durchgeführt werden kann
CT-Myelographie kann durchgeführt werden, um einen Bandscheibenvorfall zu visualisieren

Röntgen Röntgen Röntgen

Am einfachsten verfügbare Methode
Darstellung in 2 Ebenen
Wird verwendet, um auf strukturelle Instabilität zu prüfen:
- Spondylolyse Spondylolyse Bildgebende Verfahren der Wirbelsäule und des Rückenmarks
- Spondylolisthese
Möglicherweise als erstes bildgebendes Verfahren zur Indikationsstellung für CT und/oder MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT) erforderlich
Provokative Diskographie:
- Injektion von Kontrastmitteln direkt in die Bandscheibe Bandscheibe Wirbelsäule zur Visualisierung
- Entweder unter kontinuierlichem Röntgen Röntgen Röntgen oder im CT
- Reproduktion von Schmerzen bei der Injektion bestätigt kann diskogene Schmerzen bestätigen

Therapie

Konservative Therapie

Analgetika (z.B. NSARs) und Muskelrelaxanzien Muskelrelaxanzien Muskelrelaxanzien (z.B. Methocarbamol Methocarbamol Spasmolytika, Lidocain Lidocain Lokalanästhetika)
- Wenn sich nicht-opioide Analgetika als unwirksam erweisen, können schwache opioide Opioide Opioid-Analgetika Analgetika verschrieben werden.
- Behandlung sollte dem von der WHO empfohlenen Stufenschema folgen
Immobilisation und/oder Orthesen, wenn neurologische Anzeichen/Symptome vorliegen
Physiotherapie und Rückenschule
Osteopathische und/oder chiropraktische Behandlungen mit großer Krafteinwirkung sind insbesondere in der Akutphase kontraindiziert
Die Wirkung von Akupunktur ist umstritten.
Interventionelle Schmerztherapieverfahren können auch palliativ angewandt werden: epidurale Steroidinjektion in das/die betroffene(n) Wirbelsäulensegment(e)
- Transforaminaler Zugang: Zugang zum Epiduralraum von lateral, direkt am Foramen intervertebralis dem betroffenen Spinalnerven Spinalnerven Rückenmark
- Interlaminärer Zugang: Zugang zum Epiduralraum von posterior, interlaminärer Zwischenwirbelraum unter dem betroffenen Spinalnerven Spinalnerven Rückenmark
- Kaudaler Zugang: Zugang zum Epiduralraum von kaudal, entfernt des betroffenen Spinalnerven Spinalnerven Rückenmark am Hiatus sacralis

Chirurgische Therapie

Die chirurgische Behandlung ist indiziert, wenn eine konservative Behandlung nicht zum Erfolg führt und/oder anhaltende oder sich schnell verschlechternde neurologische Defizite vorliegen.

Absolute Indikation:
- Darm-/Blasenfunktionsstörung
- Konus-Kauda-Syndrom
- Signifikante Paresen
- Anzeichen einer Myelopathie
Relative Indikation:
- Bandscheibensequestrierung
- Versagen der konservativen Therapie (über Wochen anhaltendes Schmerzsyndrom trotz konservativer Therapie)
Verfahren:
- Bandscheibenmaterial kann entfernt werden über:
  - Laminektomie
  - Diskektomie
  - Nukleotomie/Sequestrektomie
  - Fortgeschrittenere Techniken der Wirbelsäulenchirurgie würden den Rahmen dieses Dokuments sprengen.

Mikrodiskektomietechnik — Techniken zur mikrochirugischen Discektomie
Bild von Lecturio.

Komplikationen

Chronische Rückenschmerzen Rückenschmerzen Rückenschmerzen
Erheblicher Arbeitsausfall und Invalidität in schweren Fällen
Restnervenschädigung durch Kompression der Spinalnerven Spinalnerven Rückenmark
Wiederholter Eingriff

Prognose

85 % der Fälle klingen ohne Behandlung innerhalb von 8–12 Wochen ab.
Eine konservative Therapie führt in bis zu 80 % der Fälle zur Verbesserung.
Der Erfolg einer konservativen Therapie ist bei entsprechender Überwachung und Beobachtung mit dem eines chirurgischen Eingriffs vergleichbar.
Die Rezidivrate ist relativ hoch.

Differentialdiagnosen

Kreuzschmerzen aufgrund mechanischer Ursachen (z.B. schlechte Körperhaltung)
Diskuszyste: Gelegentliche Läsion der Wirbelsäule Wirbelsäule Wirbelsäule. Eine Diskuszyste ist eine extradurale Zyste, die durch eine Anulus-Fissur mit der angrenzenden Bandscheibe Bandscheibe Wirbelsäule in Verbindung steht. Die Zysten können die Nervenwurzel komprimieren, was zu einer Radikulopathie führt.
Degenerative Spinalkanalstenose Spinalkanalstenose Spinalkanalstenose: Verengung des Wirbelkanals, die Spinalnerven Spinalnerven Rückenmark komprimiert und Beinschmerzen sowie Gangstörungen verursachen kann. Eine degenerative Spinalkanalstenose Spinalkanalstenose Spinalkanalstenose wird in der Regel durch die Entwicklung von Osteophyten an den Wirbeln verursacht. Die Symptome einer degenerativen lumbalen Stenose treten häufig bei älteren Erwachsenen auf und können konservativ mit Schmerzmitteln oder invasiv mit Dekompressionsoperationen therapiert werden.
Metastasierung Metastasierung TNM-Klassifikation: Grading, Staging und Metastasierung: Ausbreitung eines Tumors von seinem Primarius zu nahegelegenen oder entfernten Körperregionen. Einige maligne Erkrankungen, wie Prostatakrebs, können aufgrund einer Radikulopathie in die Wirbelkörper metastasieren und einen Hexenschuss imitieren.
Pseudoradikuläres Syndrom: Rückenschmerzen Rückenschmerzen Rückenschmerzen, die radikulär ausstrahlen und in Arme und Beine ausstrahlen, aber nicht durch eine Spinalnervenkompression verursacht werden, werden als pseudoradikuläres Syndrom bezeichnet. Der Schmerz strahlt typischerweise nicht wie bei der Radikulopathie aus, sondern kann stattdessen als Parästhesie ohne exakte Korrelation mit Dermatomen auftreten. Das pseudoradikuläre Syndrom ist in der Regel orthopädisch bedingt. Es wird möglicherweise durch das Facettensyndrom oder das Iliosakralgelenksyndrom vermittelt, was auf Gelenkblockaden hindeutet, die auf degenerative Veränderungen oder eine schlechte Körperhaltung zurückgeführt werden können.
Periphere Nervenläsionen: Periphere Nervenläsionen oder Plexusläsionen können klinisch eine Schädigung des Spinalnerven Spinalnerven Rückenmark imitieren. Neben der genauen Beurteilung klinischer Symptome kann eine Neurographie zur Erleichterung der Diagnosestellung eingesetzt werden.
Entzündliche Radikulitis: Differenzialdiagnostisch sollte an eine Radikulitis aufgrund einer bakteriellen oder viralen Infektion (vor allem Borreliose Borreliose Lyme-Borreliose und Herpes Zoster Herpes Zoster Herpes Zoster (Gürtelrose)) oder einer autoimmunen oder kryptogenen Entzündung Entzündung Entzündung gedacht werden. Neben einem Bandscheibenvorfall kann auch eine lokale Raumforderung (Tumor, Knochenmetastasen) zu einer Radikulopathie führen. Auch degenerative Wirbelsäulenveränderungen, Wirbelsäulenabszesse oder Spondylodiskitis sollten ebenso wie die Möglichkeit einer diabetischen Radikulopathie in Betracht gezogen werden.

Quellen

Appel, B. (2001). Nomenklatur und Klassifikation der lumbalen Bandscheibenpathologie. The Spine Journal, 14(2), 147–151. https://doi.org/10.1177/197140090101400208
Deyo, R.. (2016). Bandscheibenvorfall der Lendenwirbelsäule. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp1512658 (Zugriff am 29. Oktober 2021).
Dydyk, A. (2021). Bandscheibenvorfall. StatPearls. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441822/ (Zugriff am 29. Oktober 2021
Hsu, P. (2021). Akute lumbosakrale Radikulopathie: Pathophysiologie, klinische Merkmale und Diagnose. Auf dem neusten Stand. https://www.uptodate.com/contents/acute-lumbosacral-radiculopathy-pathophysiology-clinical-features-and-diagnosis (Zugriff am 29. Oktober 2021
Kerry Levin, K. (2021). Akute lumbosakrale Radikulopathie: Behandlung und Prognose. https://www.uptodate.com/contents/acute-lumbosacral-radiculopathy-treatment-and-prognosis (Zugriff am 29. Oktober 2021
Greitemann, B., Schmidt, R. (2021). S2k-Leitlinie zur konservativen, operativen und rehabilitativenVersorgung bei Bandscheibenvorfällen mit adikulärer Symptomatik. Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) – Ständige Kommission Leitlinien. Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (DGOOC), Sektion Wirbelsäule der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie (DGOU), Deutsche Gesellschaft für Neurochirurgie (DGNC) und Deutsche Wirbelsäulengesellschaft (DWG). AWMF-Register-Nr. 033-048. https://register.awmf.org/assets/guidelines/033-048l_S2k_Konservative-operative_rehabilitative-Versorgung-Bandscheibenvorfall-radikulae_2021-06_01.pdf (Zugriff am 25. November 2022).
Schünke, M., Schulte, E., Schumacher, U. (2022). Prometheus – LernAtlas der Anatomie. [3], Kopf, Hals und Neuroanatomie. 6., vollständig überarbeitete Auflage. Stuttgart [u.a]: Thieme.
Schünke, M., Schulte, E., Schumacher, U. (2018). Prometheus – LernAtlas der Anatomie. [1], Allgemeine Anatomie und Bewegungssystem. 5., vollständig überarbeitete Auflage. Stuttgart [u.a]: Thieme.
Pohl, M. (2021). S2k-Leitlinie Zervikale Radikulopathie. Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) – Ständige Kommission Leitlinien. Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN). AWMF-Register-Nr. 030/082. https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/030-082l_S2k_Zervikale_Radikulopathie_2018-01-verlaengert.pdf (Zugriff am 06. Oktober 2022).