Urologische Karzinome

Überblick

Definition

Pathologische, maligne Zellproliferation aus dem Gewebe der männlichen und weiblichen Harnwege und der männlichen Fortpflanzungsorgane.

Epidemiologie

• Das Blasenkarzinom ist die häufigste urologische Krebsart.
• Die Inzidenz bei Männern* ist 4x höher als bei Frauen*.
• Die Inzidenz des Harnblasenkarzinoms nimmt mit dem Alter zu, mit einem medianen Alter bei Diagnosestellung von 73 Jahren.

Risikofaktoren

• Nikotinabusus
• Langzeitexposition gegenüber Chemikalien (Benzidin, Schwermetalle, Anilinfarbstoff und Beta-Naphthylamin)
• Alter > 55 Jahre
• Chronische Harnwegsentzündungen durch:
  • Schistosomiasis-Infektion der Blase
  • Rezidivierende oder chronische Harnwegsinfekte
  • Nierenfibrose durch chinesische Kräuter (insbesondere solche, die Aristolochiasäure enthalten), Nephropathie
  • Endemische Balkannephropathie (in der Balkanregion festgestellter entzündlicher Prozess des Niereninterstitiums)
• Anamnese der Strahlenbelastung im Beckenbereich
• Vorherige Behandlung mit Cyclophosphamid
• Einnahme von Phenacetin (Analgetikum)
• Arsen im Trinkwasser
• Genetische Veranlagung:
  • Mutationen im RB1-, TP53- oder PTEN -Gen
  • Lynch-Syndrom Lynch-Syndrom (hereditäres kolorektales Karzinom ohne Polyposis (HNPCC))
• Exposition gegenüber humanem Papillomavirus (HPV-16)

Typen

• Harnblasenkarzinom
• Nierenzellkarzinom Nierenzellkarzinom Nierenzellkarzinom
• Hodenkarzinom
• Peniskarzinom
• Harnröhrenkarzinom
• Harnleiterkarzinom
• Prostatakarzinom Prostatakarzinom Prostatakarzinom

Harnblasenkarzinom

Histologische Typen

• Urothelkarzinom:
  • Früher als Übergangszellkarzinom bekannt
  • Urothelzellen dehnen sich physiologisch aus und ziehen sich zusammen, wenn die Blase voll bzw. leer ist.
  • Häufigste Form des Harnblasenkarzinoms
• Plattenepithelkarzinom Plattenepithelkarzinom Plattenepithelkarzinom:
  • Assoziiert mit chronischer Blasenreizung
  • Tritt häufig in Ländern auf, in denen die Inzidenz von Bilharziose Bilharziose Schistosoma/ Schistosomiasis (Bilharziose) hoch ist
• Adenokarzinom:
  • Kommt in Muzin-sezernierenden Zellen der Blase vor
  • Selten

Klinik

• Schmerzlose Makrohämaturie (klassische Präsentation), die je nach Läsion(en) unterschiedlich sein kann:
  • Terminale Hämaturie:
    • Blutabgang am Ende der Blasenentleerung
    • Stammt im Allgemeinen aus dem Blasenhals oder der intraprostatisch gelegenen Urethra
  • Blut zu Beginn des Wasserlassens: typischerweise aus der Urethra
  • Hämaturie beim Wasserlassen: kann von Nieren Nieren Niere, dem Ureter und/oder der Blase ausgehen
• Dysurie Dysurie Harnwegsinfektion
• Erhöhte Harnfrequenz
• Dranginkontinenz
• Rückenschmerzen Rückenschmerzen Rückenschmerzen
• Flankenschmerz
• Suprapubischer Schmerz
• Ermüdung
• Ungeklärter signifikanter Gewichtsverlust

Diagnostik

• Anamnese und körperliche Untersuchung:
  • Solide Raumforderung des Beckens bei (Spätzeichen)
  • Vergrößerte Lymphknoten Lymphknoten Lymphsystem
  • Chronische Blasenreizung in der Anamnese
• Urinuntersuchung:
  • Indiziert für jede Hämaturie: als signifikant angesehen, wenn > 3 Erythrozyten Erythrozyten Erythrozyten pro Hochleistungsfeld (HPF)
  • Erythrozytenmorphologie:
    • Dysmorph oder zylindrisch: vermutlich interstitielle Nierenerkrankung
    • Normal geformte Erythrozyten Erythrozyten Erythrozyten: Infektion, Tumor, Konkremente oder Obstruktion
• Urinzytologie:
  • Mikroskopische Untersuchung einer Urinprobe zum Nachweis von Tumorzellen
  • Niedrige Sensibilität
• Zystoskopie + Biopsie:
  • Goldstandard für die Erstdiagnose und das Staging eines Blasenkarzinoms
  • Sichtbare Tumoren oder verdächtige Läsionen werden biopsiert oder transurethral reseziert.
  • Fluoreszenzzystoskopie: Photoaktives Protoporphyrin reichert sich im neoplastischen Gewebe an.
• Urinbasierte Tumormarker:
  • Nichtinvasives Diagnosewerkzeug
  • Basierend auf exprimierten tumorbezogenen Proteinen, DNA DNA Die Desoxyribonukleinsäure – Aufbau, Struktur und verschiedene Arten der DNA, RNA RNA Die Ribonukleinsäure – Aufbau, Struktur und verschiedene Arten von RNA, Methylierungsänderungen oder zellulären Markern
  • Sensitiver als die Urinzytologie, dennoch kein Ersatz für eine Zystoskopie
• Bildgebende Verfahren:
  • CT (mit und ohne Kontrastmittel)
    • Bevorzugte Methode für alle Stadien
    • Untersuchung von Abdomenund Becken
  • Intravenöse Pyelografie (IVP):
    • Darstellung der Harnblase und der ableitenden Harnwege
    • Beurteilung von mikroskopischer oder makroskopischer Hämaturie oder bei Verdacht auf Urothelkarzinom
    • Hohe Sensitivität bei der Erkennung kleiner Läsionen des Harnleiters oder des Nierenbeckens
    • Bei Verwendung von Röntgenkontrastmitteln sollte bei Niereninsuffizienz oder Kontrastmittelallergie auf eine IVP verzichtet werden.
  • MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT):
    • Die Gadolinium-unterstützte MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT) ist bei multiplen Tumoren und bei der Bestimmung der Tumorausdehnung und -invasion sensitiver als die CT.
    • Besser zur Beurteilung von Tumoren an der Basis und der Kuppel der Blase
    • Kontraindikation bei Personen mit Klaustrophobie, Herzschrittmachern oder metallischen Fremdkörpern verwendet werden
  • Sonografie:
    • Keine Anwendung zur Diagnosesicherung oder als Staging-Untersuchung
    • Kann das Vorhandensein einer Raumforderung zeigen, aber das Ausmaß der Invasion kann häufig nicht bestimmt werden
• Metastasen-Screening:
  • Röntgen-Thorax: empfindlich für Läsionen ≥ 1 cm
  • CT sensitiver als Röntgen-Thorax
  • Skelettszintigrafie:
    • Zur Evaluation von Knochenmetastasen
    • Indiziert bei erhöhter alkalischer Phosphatase

Klassifikation des Harnblasenkarzinoms

Die Einteilung des Harnblasenkarzinoms in UICC-Stadien basiert auf dem TNM-Staging-System.

Therapie

• Änderungen des Lebensstils:
  • Raucherentwöhnung
  • Erhöhte Wasseraufnahme
  • Ausreichende Bewegung und Ernährungsumstellung
  • Die Therapie des Blasenkarzinoms erfolgt stadienabhängig:
• Nicht muskelinvasiv (Ta, T1, Carcinoma in situ (CIS)):
  • Transurethrale Tumorresektion
  • Adjuvante intravesikale Therapie zur Verringerung des Rezidivrisikos
    • Mitomycin-Frühinstillation (intravesikale Chemotherapie) innerhalb von 6 Stunden postoperativ zur Rezidivreduktion 
    • Im Anschluss wöchentliche bis monatliche Mitomycin-Instillationen
    • Immunmodulation durch intravesikale Instillation von attenuierten Tuberkulose-Erregern ( Bacillus Bacillus Bacillus Calmette-Guérin, BCG)

• Muskelinvasive Karzinome (jeder Lymphknotenstatus, aber keine Metastasierung Metastasierung TNM-Klassifikation: Grading, Staging und Metastasierung (M0)):
  • Radikale Zystektomie (erfordert Harnableitung): Resektion der Harnblase, angrenzender Organe ( Prostata Prostata Prostata, Vesicula seminalis, Uterus, Ovarien Ovarien Ovarien) und regionaler Lymphknoten Lymphknoten Lymphsystem
  • Neoadjuvante Chemotherapie
  • Trimodale Therapie (transurethrale Resektion von Blasentumoren, Radiotherapie und Chemotherapie): Erhalt der Blase bei fehlender Eignung für Zystektomie
• Fern metastasierter Tumor (M1):
  • Chemotherapie, meist mit Gemcitabin und Cisplatin 
  • Checkpoint-Inhibitor-Immuntherapie gegen das programmierte Zelltod-1-Protein (PD-1) oder seinen Liganden (PD-L1)
  • Palliative Therapie
• Nachsorge:
  • Weitere Herde von Urothelkarzinomen können überall im Urogenitaltrakt entstehen.
  • Zystoskopie und Urinzytologie werden in den ersten 2 Jahren alle 3 Monate durchgeführt.

Prognose

• Die Rezidivrate beim Urothelkarzinom ist hoch, bis zu 25 % der Personen mit Urothelkarzinom der Harnblase entwickeln im oberen Harntrakt Harntrakt Harntrakt weitere Urothelkarzinome.
• 5-Jahres-Überlebensrate:
  • CIS/minimale Muskelinvasion (T1): ca. 75 %
  • Muskelinvasion (ab T3): T3 ca. 25 %
  • T4 oder Lymphknoten-/Fernmetastasen: <5 %
• Risikofaktoren für Rezidiv und Progression sind:
  • Weibliches Geschlecht
  • Große Tumorgröße
  • Multifokalität
  • Fortgeschrittenes Stadium
  • Vorhandensein eines CIS

Harnleiterkarzinom

Definition

Pathologische maligne Proliferation von Zellen in der inneren Auskleidung des Ureters/der Urethra, von denen > 90 % Urothelkarzinome sind.

Klinik

• Harnröhrenkarzinome sind initial in der Regel asymptomatisch und können sich klinisch wie folgt präsentieren:
  • Schmerzlose Makrohämaturie (während der gesamten Miktionsdauer)
  • Flankenschmerz
  • Ungeklärter Gewichtsverlust
  • Ermüdung
• Bei Vorstellung haben bis zu 17 % der Betroffenen auch ein Karzinom der Harnblase.
• Da die gesamte Urotheloberfläche kanzerogenen Veränderungen (Feldkanzerisierung) ausgesetzt ist, kommt es häufig zu einem multifokalen Befall.

Diagnostik

• Anamnese und körperliche Untersuchung:
  • Evaluation von Symptomen
  • Expositionsanamnese
  • Krebs in der Vorgeschichte oder genetische Veranlagung
  • Im Allgemeinen ist die körperliche Untersuchung unauffällig, in seltenen Fällen kann eine Raumforderung im Flankenbereich festgestellt werden.
• Urinuntersuchung: Beurteilung einer Hämaturie
• Urinzytologie:
  • Im Allgemeinen unauffällig bei niedriggradigen Urothelkarzinomen der oberen Harnwege
  • ↑ Chance auf positive Zytologie bei höhergradigen Läsionen
  • Positive Zytologie + negative Zystoskopie/Biopsie → Untersuchung der oberen Harnwege und der intraprostatischen Urethra
• Bildgebende Verfahren:
  • Bildgebende Verfahren werden zur Tumoridentifizierung und Beurteilung der Invasion des Karzinoms herangezogen.
  • Die CT-Urografie bietet eine bessere Visualisierung als die IVP.
  • Alternativ: MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT) (Gadolinium ist jedoch bei eingeschränkter Nierenfunktion aufgrund des Risikos für die Entwicklung einer nephrogenen systemischen Fibrose kontraindiziert).
• Ureteropyeloskopie mit Zystoskopie:
  • Visualisierung des gesamten Sammelsystems mit einer Kamera
  • Das Endoskop gelangt über Urethra und Blase in die Ureteren.
  • Eine Biopsie der Raumforderung/Läsion kann entnommen werden.

Klassifikation von Harnleiterkarzinomen

Die Stadieneinteilung gilt für Karzinome des Nierenbeckens und des Harnleiters.

Therapie

Die Therapie eines Harnleiterkarzinoms ist abhängig von Lokalisation, Größe und Invasion des Karzinoms, wobei ein operativer Eingriff eine kurative Therapieoption darstellen kann.

• Lokalisiertes Karzinom:
  • Nephroureterektomie (laparoskopisch oder offen)
    • Die Entfernung des Harnleiters und der Niere verringert das Risiko eines Lokalrezidivs.
    • Umfasst die Exzision des intramuralen Ureteranteils mit Ureterostium und einer Manschette Blasenschleimhaut
    • Eine Lymphknotendissektion wird bei hochgradigen Läsionen durchgeführt.
  • Nierenerhaltende Intervention:
    • Kann bei oberflächlichen Stadien angewandt werden
    • Bei Einnierigkeit und drohender  Dialyse Dialyse Dialyseverfahren
  • Chemotherapie:
    • Adjuvante Therapie bei muskulärer Invasion
    • Gemcitabin + platinbasierte Chemotherapie
    • Eine intravesikale Behandlung (Pirarubicin oder Mitomycin) verringert das Rezidivrisiko
• Fortgeschrittene Stadien:
  • Chemotherapie
  • Checkpoint-Inhibitor-Immuntherapie

Prognose

• Die 5-Jahres-Überlebensrate bei einem Harnleiterkarzinom beträgt insgesamt etwa 70 %, wobei sich die Prognose mit fortschreitendem Stadium verschlechtert.
• Bis zu 70 % der Personen mit Urothelkarzinom im oberen Harntrakt Harntrakt Harntrakt entwickeln später Abtropfmetastasen in der Harnblase
  • Bei einem Rezidiv sind intramurale Läsionen in der Regel multifokal.
  • Die Nachsorge umfasst regelmäßige Zystoskopien, bildgebende Verfahren werden je nach Risikofaktoren und Befunden ergänzt.

Harnröhrenkarzinom

Definition

Das Harnröhrenkarzinom ist eine äußerst seltene maligne Erkrankung (< 1 % aller urogenitalen Krebserkrankungen), bei der es zu einer pathologischen Proliferation von Zellen in der Auskleidung der Harnröhre kommt.

Klinik

Die Symptome eines Harnröhrenkarzinoms setzen schleichend ein, Betroffene können lange Zeit asymptomatisch bleiben. Die Symptomatik variiert zwischen Männern und Frauen:

• Männer*:
  • Oft unspezifisch, was zur Verzögerung der Diagnose beiträgt
  • Bis zu 30 % haben zum Zeitpunkt der Vorstellung bereits Lymphknotenmetastasen.
  • Symptomatik:
    • Hämaturie (initiale Hämaturie häufiger als terminale Hämaturie)
    • Schwierigkeiten beim Wasserlassen
    • Dysurie Dysurie Harnwegsinfektion
    • Urethraler Ausfluss (eitrig, übelriechend oder wässriger)
    • Harnverhalt (bei fortgeschrittener Erkrankung)
    • Perineale Schmerzen
    • Genitales Ödem
    • Priapismus
• Frauen*:
  • Hämaturie
  • Reizende Miktionssymptomatik
  • Schmerzen im Beckenbereich
  • Dyspareunie

Diagnostik

• Anamnese und körperliche Untersuchung
  • Anamnese von:
    • Rezidivierenden urethralen Infektionen
    • Harnröhrenstriktur
    • Geschlechtskrankheiten
  • Körperliche Untersuchung auf Läsionen der Urethra und Lymphadenopathie Lymphadenopathie Lymphadenopathie
  • Bimanuelle Untersuchung bei Frauen*
• Zystourethroskopie:
  • Ein Zystoskop wird verwendet, um Harnröhre und Blase zu visualisieren.
  • Gegebenenfalls wird eine Gewebebiopsie entnommen.
  • Beurteilung des Ausmaßes der Tumorinfiltration
• Bildgebende Verfahren:
  • CT des Abdomens mit Kontrastmittel (Staging)
  • MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT) Becken bietet bei unklarer Situation einen besseren Weichteilkontrast für die Beurteilung des lokalen Tumorstadiums.
  • Bei erhöhter alkalischer Phosphatase, assoziierter Symptomatik oder auffälligen Befunden in der Bildgebung kann eine Skelettszintigrafie durchgeführt werden.

Klassifikation

Das Harnröhrenkarzinom wird nach den TNM-Kriterien klassifiziert.

Therapie

Eine lokalisierte Erkrankung (bis T2) wird im Allgemeinen operativ behandelt, während lokal fortgeschrittenen Karzinomen ein multimodales Therapiekonzept zukommt.

• Operative Interventionsmöglichkeiten bei Männern*:
  • Niedriggradige oder kleine hochgradige, nichtinvasive Tumoren: endoskopische Resektion
  • Hochgradige, nicht invasive Tumoren: Segmentresektion
  • Distale Tumoren: distale Urethrektomie mit resultierender Hypospadie
  • Ausgedehntere Tumoren (T2): subtotale Urethrektomie
  • In Prostatastroma infiltrierendes Urothelkarzinom: neoadjuvante Chemotherapie, radikale Zystoprostatektomie mit Harnableitung
  • Eine fortgeschrittenere Erkrankung (T3 oder T4) erfordert eine umfangreiche chirurgische Resektion (Harnröhre, Prostata Prostata Prostata, Blase mit Penektomie).
• Bei Frauen*:
  • Niedriggradige oder kleine hochgradige, nichtinvasive Tumoren: endoskopische Resektion
  • Ausgedehnte Tumoren: Urethrektomie, Blasenhalsverschluss und Harnableitung
  • Fortgeschrittene Erkrankung (T3 oder T4): neoadjuvante Chemotherapie mit ausgedehnter chirurgischer Resektion (Harnröhre, vordere Vagina Vagina Vagina, Vulva und Beckenboden, Blase mit möglicher Pubektomie)
• Chemotherapie:
  • Behandlungsschema abhängig von Histologie
  • Urothelkarzinome können therapiert werden mit:
    • Cisplatin, Gemcitabin, Ifosfamid (CGI)
    • Ifosfamid, Paclitaxel, Cisplatin
    • Methotrexat, Vinblastin, Doxorubicin, Cisplatin
• Radiotherapie:
  • Singulär (lokalisierte Tumore) oder in Kombination mit einer Chemotherapie, insbesondere bei Personen, die für eine operative Therapie nicht geeignet sind
  • Auch mit palliativer Indikation angewandt
  • Nebenwirkungen:
    • Schmerzen der Harnblase
    • Inkontinenz
    • Blutung
    • Rektale Schmerzen
    • Rektale Blutung
    • Vaginale Schmerzen und/oder Blutungen bei Frauen*
    • Strikturen der Harnröhre
• Nachsorge:
  • Nachuntersuchungen finden in der Regel alle 3–4 Monate für die ersten 2 Jahre und dann zweimal im Jahr statt.
  • Körperliche Untersuchung (Palpation der Leistenlymphknoten)
  • Endoskopie zur Kontrolle der verbleibenden Urethra
  • Bildgebende Verfahren

Prognose

• Der Befall von Lymphknoten Lymphknoten Lymphsystem ist ein wichtiger Prädiktor für das Überleben.
• Das Rezidivrisiko von Harnröhrenkarzinomen ist in frühen Stadien geringer.
• Harnröhrenkarzinome weisen eine 10-Jahres-Überlebensrate von etwa 30 % auf.

Differenzialdiagnosen

Im Folgenden werden wichtige Differenzialdiagnosen für eine Erkrankung mit Hämaturie genannt:

• IgA-Nephropathie IgA-Nephropathie IgA-Nephropathie (Morbus Berger): auch als Morbus Berger Morbus Berger IgA-Nephropathie (Morbus Berger) bekannt. Die IgA-Nephropathie IgA-Nephropathie IgA-Nephropathie (Morbus Berger) ist eine renale Erkrankung, die durch die Ablagerung von IgA im Mesangium gekennzeichnet ist. Das Auftreten ist normalerweise mit einer vorausgegangenen Infektion der oberen Atemwege oder des Gastrointestinaltrakts assoziiert. Häufige Symptome sind eine Makrohämaturie oder eine asymptomatische, mikroskopische Hämaturie bei der Urinuntersuchung. Der Verlauf ist meist benigne, eine Nierenbiopsie wird nur bei schwerer, progressiver renaler Erkrankung durchgeführt. Die Therapie hängt vom Schweregrad der Proteinurie, der Nierenfunktion und nachgewiesenen pathologischen Veränderungen ab. ACE-Hemmer oder Sartane werden verabreicht, um den Progress der Erkrankung zu verlangsamen. Immunsuppressiva Immunsuppressiva Immunsuppressiva werden bei schwerer renaler Schädigung eingesetzt.
• Alport-Syndrom Alport-Syndrom Alport-Syndrom (AS): auch als progressive hereditäre Nephritis bezeichnet. Das Alport-Syndrom Alport-Syndrom Alport-Syndrom (AS) ist eine Erbkrankheit, die durch eine Mutation in Genen verursacht wird, die für die Alpha-Ketten von Typ-IV-Kollagen kodieren, was zur Produktion von abnormalen Typ-IV-Kollagensträngen führt. Zu den auftretenden Symptomen gehören Glomerulonephritis Glomerulonephritis Membranoproliferative Glomerulonephritis, Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie, Ödeme, Hämaturie und Proteinurie sowie okuläre ( Katarakt Katarakt Katarakt bei Erwachsenen, Retinopathie) und auditive (sensorineurale Schwerhörigkeit Schwerhörigkeit Hörminderung) Befunde. Die Diagnose wird durch laborchemische Untersuchungen gestellt, eine Nierenbiopsie, die eine charakteristische Spaltung der glomerulären Basalmembran Basalmembran Syndrom der dünnen Basalmembran zeigt, kann die Diagnose bestätigen. Die Therapie des Alport-Syndroms konzentriert sich auf die Begrenzung der Krankheitsprogression mit ACE-Hemmern und Sartanen. Hörgeräte werden bei Hörverlust im Zusammenhang mit dem Alport-Syndrom Alport-Syndrom Alport-Syndrom (AS) verwendet.
• Poststreptokokken-Glomerulonephritis (PSGN): Art der Nephritis, die durch eine vorangegangene Infektion mit beta-hämolysierenden Streptokokken Streptokokken Streptococcus der Gruppe A verursacht wird. Die klinische Präsentation von PSGN kann von einer asymptomatischen, mikroskopischen Hämaturie bis hin zu einem akuten nephritischen Syndrom reichen, das durch roten bis braunen Urin, Proteinurie, Ödeme und eine akute Niereninsuffizienz gekennzeichnet ist. Die Diagnose wird auf der Grundlage klinischer Befunde im Rahmen einer kürzlich erfolgten Infektion gestellt. Die Therapie erfolgt supportiv und symptomatisch. Die Prognose ist im Allgemeinen günstig, insbesondere bei Kindern.
• Nephrolithiasis Nephrolithiasis Nephrolithiasis: harte Mineral- oder Salzablagerungen in der Niere, die mit starken Schmerzen in der Flanke, Proteinurie, Übelkeit und Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter, erhöhtem Harndrang und Schmerzen, die in den Unterbauch und die Leiste ausstrahlen, einhergehen. Die Diagnose erfolgt durch bildgebende Verfahren und die Therapie beinhaltet die Gabe von Analgetika, sowie ggf. einen operativen Eingriff zur Entfernung der Steine.