Überblick über Knochenbrüche

Überblick

Definition

Wenn die Kontinuität eines Knochens vollständig oder unvollständig unterbrochen wird, spricht man von einer Fraktur. Die Unterbrechung geht oft mit einer Störung der funktionellen Stabilität einher.

Epidemiologie

• 2019 wurden in Deutschland fast 700.000 Frakturen nach ICD-10 registriert.
  • Inzidenz: 1.014/100.000 Einwohner*innen
  • Die häufigsten Frakturen: Schenkelhalsfraktur, pertrochantäre Femurfraktur, distale Radiusfraktur Distale Radiusfraktur Distale Radiusfrakturen
• Eng verbunden mit der Prävalenz und Inzidenz von:
  • Autounfällen
  • Arbeitsunfällen
  • Traumata
• Erhöhtes Risiko bei Begleiterkrankungen, die u.a. für Stürze prädisponieren:
  • Epilepsie Epilepsie Epilepsie
  • Synkopen
  • Osteoporose Osteoporose Osteoporose
• Frauen häufiger betroffen als Männer

Klassifikation

AO-Klassifikation

Die AO-Klassifikation ist eine Einteilung von Frakturen, die von der Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO) eingeführt worden ist, um Frakturen jeder Lokalisation einheitlich klassifizieren zu können. Jede Fraktur erhält einen vierstelligen Code, der für Körperregion, Segment der Region, Schweregrad und Untergruppen des Schweregrades verschlüsselt.

1. Körperregion:
   • 1 = Oberarm Oberarm Arm ( Humerus Humerus Arm)
   • 2 = Unterarm Unterarm Unterarm ( Radius Radius Unterarm bzw. Ulna Ulna Unterarm)
   • 3 = Oberschenkel Oberschenkel Oberschenkel (Femur)
   • 4 = Unterschenkel Unterschenkel Unterschenkel ( Tibia Tibia Anatomie des Kniegelenks: Menisken, Patella, Recessus bzw. Fibula Fibula Unterschenkel)
   • 5 = Wirbelsäule Wirbelsäule Wirbelsäule
   • 6 = Becken
   • 7 = Hand Hand Hand
   • 8 = Fuß
   • 9 = Übrige Regionen ( Schädel Schädel Schädelknochen: Anatomie des Schädels, Aufbau und Funktion, Schulter, Kniescheibe)
2. Segment:
   • 1 = proximal
   • 2 = diaphysär
   • 3 = distal
   • 4 = malleolär (nur bei Tibia Tibia Anatomie des Kniegelenks: Menisken, Patella, Recessus/ Fibula Fibula Unterschenkel)
3. Schweregrad:
   • Schaftfrakturen:
     • A = Einfache Fraktur
     • B = Mehrfachfraktur
     • C = Komplexe Fraktur
   • Gelenkfrakturen:
     • A = Extraartikulär
     • B = Partielle Gelenkverletzung
     • C = Vollständige Gelenkverletzung
4. Gruppe/5. Untergruppe
   • 1 = Einfach
   • 2 = Schwierig
   • 3 = Sehr Schwierig

Eine einfache distale Radiusfraktur Distale Radiusfraktur Distale Radiusfrakturen hätte somit beispielsweise die Bezeichnung 23B1.1.

Risikofaktoren

• Rauchen
• Osteoporose Osteoporose Osteoporose
• Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus
• Immunsuppression mit Steroiden
• Fortgeschrittenes Lebensalter

Pathophysiologie

Das grundlegende Prinzip aller Frakturen ist, dass der Knochen Knochen Aufbau der Knochen einer Belastung ausgesetzt ist, die seine Tragfähigkeit übersteigt und zum Verlust der strukturellen Integrität führt.

• Traumatische Frakturmechanismen:
  • Stumpf: direkte Energieübertragung durch einen stumpfen Gegenstand
  • Penetrierend: direkte Durchtrennung von Geweben durch scharfe Gegenstände oder Schüsse
  • Explosion: Übertragung kinetischer Energie durch eine Druckwelle, die von Sprengkörpern erzeugt wird
• Primäre Frakturheilung: wird durch die anatomisch korrekte Reposition der frakturierten Segmente erreicht
  • Kontaktheilung: direkter Kontakt der Knochenfragmente mit Einwanderung von Osteonen ineinander
  • Spaltheilung: Frakturspalt < 1 mm, dort Kallusheilung
    • Hämatombildung: in den ersten 5 Tagen
    • Weicher Kallus: 5.–11. Tag
    • Harter Kallus: 11.-18. Tag
    • Modelling und Remodelling: ab Tag 18 und etwa 2 Jahre lang
• Sekundäre Frakturheilung tritt ein, wenn eine anatomisch korrekte Reposition oder Schienung nicht möglich ist:
  • Frakturphase
  • Inflammatorische Phase: 3.-14. Tag
  • Kallushärtung: Wochen bis Monate
  • Remodelling: 1-2 Jahre

Klinik

Für eine gründliche Anamnese sind die genaue Beschreibung der aktuellen Verletzung bzw. des aktuellen Sturzereignisses, Risikofaktoren für eine Fraktur, die Medikation sowie eine Anamnese früherer Frakturen wichtig.

Anamnese

• Sturz: Was ist genau passiert?
• Trauma:
  • Autounfall
  • Verletzungsunfall
  • Zusammenprall mit einem Objekt
  • Hochrasanztrauma
• Plötzlich einsetzende Schmerzen
• Motorische Einschränkung
• Bei Osteoporose Osteoporose Osteoporose kann ein adäquates Trauma ohne oder durch geringe Einwirkung ausgelöst werden.
• Nicht unmittelbare Ursachen von Frakturen:
  • Ermüdungsbrüche können bei wiederholter Belastung auftreten, beispielsweise durch Joggen:
    • Können auf einem Röntgenbild übersehen werden
    • Verbesserte Diagnostik durch ein MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT) oder CT mit Knochenfenster
  • Eine aseptische Nekrose kann zu einer Kahnbeinfraktur oder Femurkopffraktur führen.

Körperliche Untersuchung

• Unsichere Frakturzeichen:
  • Schmerzen
  • Schwellung
  • Funktionsstörung (z.B. Motorik, Gelenkstabilität, etc.)
  • Hämatombildung
• Sichere Frakturzeichen:
  • Fehlstellung
  • Abnorme Beweglichkeit
  • Krepitation (= Knochenreiben)
  • Sichtbare Knochenfragmente bei offenen Frakturen
• Eine Überprüfung der peripheren Durchblutung, Motorik und Sensibilität (pDMS) sollte zur Erhebung des neurovaskulären Status durchgeführt werden.
  • Distale Pulse
  • Rekapillarisierungszeit (Recap)
  • Sensorische Untersuchung
  • Motorische Untersuchung (z.B. Bewegen der Zehen/Finger)
    • Kann durch Schmerzen eingeschränkt sein
    • Vorsichtige Ausführung, um Dislokationen zu vermeiden
• Anzeichen eines entstehenden Kompartmentsyndroms:
  • Kalte Extremität distal der Fraktur
  • Parästhesien oder Parese
  • Reduzierte Empfindlichkeit
  • Nicht tastbare Pulse
  • Volkmann-Kontraktur (verlängerte Ischämie)
• Andere Befunde im Kontext eines Traumas:
  • Hämatome/Ekchymosen
  • Exkoriationen/Lazerationen

Diagnostik

Die Diagnose einer möglichen Fraktur wird klinisch gestellt und durch ein geeignetes bildgebendes Verfahren bestätigt.

Bildgebende Verfahren

• Röntgenbefund: Frakturlinien bzw. Diskontinuität der Knochenanatomie
  • Lineare Transparenz
  • Spitze Winkel
  • Keine umgebende Kortikalis an der Frakturstelle
  • Unregelmäßige Ränder
  • Falsch positive Befundung durch:
    • Versorgende Gefäße können sich als lineare Aufhellungen darstellen.
    • Versorgende Kanäle verlaufen regelmäßig glatt und haben einen sklerotischen Rand.
    • Akzessorische Knöchelchen: Knochenfragmente, die sekundäre Ossifikationszentren darstellen und nicht auf eine Fraktur zurückzuführen sind
    • Sesambein: zusätzliche „Knocheninseln“, die sich in einer Sehne bilden
• Ultraschall Ultraschall Ultraschall (Sonographie):
  • Hohe Sensitivität und Spezifität
  • Einsatz in Notaufnahmen und Sporteinrichtungen
  • Keine ionisierende Strahlung
• CT und MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT):
  • Diagnostischer Vorteil bei Ermüdungsfrakturen oder Wirbelsäulenfrakturen
  • Sorgen für eine gute Visualisierung der Frakturstelle und einer möglichen Dislokation

Radiologische Bildbeschreibung

• Ort
• Stabil oder disloziert
• Ausmaß der Fraktur:
  • Vollständig: erstreckt sich durch die gesamte Kortikalis
    • Häufiger bei Erwachsenen
    • Quer: senkrecht zur Längsachse des Knochens
    • Schräg: diagonal zur Längsachse des Knochens
    • Spirale: verursacht durch eine Rotationskraft
  • Unvollständig: erstreckt sich nur durch einen Teil der Kortikalis
    • Am häufigsten bei Kindern
    • Grünholzfraktur Grünholzfraktur Grünholzfraktur
    • Torusfraktur Torusfraktur Wulst- oder Torusfraktur
• Einfragmentfraktur: Genau 2 Fragmente entstehen
• Mehrfragmentfrakturen: > 2 Fragmente entstehen
  • Segmental: Ein zentraler Teil des Knochenschafts wird zu einem isolierten Segment.
  • Butterfly: Der zentrale Teil hat eine dreieckige Form.
• Trümmerfrakturen: > 6 Knochenfragmente
• Intraartikulär (kreuzt eine Gelenkfläche) oder extraartikulär (ohne Gelenkbeteiligung)
• Integrität der Gewebe einer Extremität:
  • Geschlossen: Gebrochene Enden bleiben in ihrem ursprünglichen Kompartiment.
  • Offene Frakturen:
    • 1 oder mehr Fragmente durchbohren die Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion und werden freigelegt.
    • Kann schwer zu erkennen sein
    • Kann von aktiver Blutung begleitet sein
• Dislokation: beschreibt die Strecke, um den Fragmente zueinander versetzt ist
  • Longitudinale Verschiebung (Verkürzung oder Verlängerung)
  • Laterale Dislokation
  • Verdrehung
  • Achsenabweichung
• Impression: Eindrücken von Knochenteilen nach innen oder in ein anderes Knochenfragment
• Distraktion: Voneinander Entfernen von Fragmenten
• Abrissfraktur: Ein Knochenfragment, das von einem Band oder einer Sehne „abgerissen“ wird

Sekundärbefunde

• Erhöhte Trübung der Weichteile (akute Entzündung Entzündung Entzündung und Ödeme)
• Gelenkerguss
• Periostreaktion/Kallusbildung

Gustilo und Anderson Klassifikation offener Frakturen

• Grad 1: saubere Wunde < 1 cm Länge, von innen durchstoßen, minimale Muskelkontusion, einfache Frakturen (Schräg/Quer)
• Grad 2: offene Wunde > 1 cm, ausgedehnter Weichteilschaden mit bis zu mäßiger Muskelquetschung, Quer-/Schrägfrakturen ggf. mit Trümmerkomponente
• Grad 3: offene segmentale Fraktur mit ausgedehnten Weichteilverletzungen, umfasst auch Wunden, die älter als 8 Stunden sind
• Grad 3a: ausreichende Weichteilabdeckung der Fraktur trotz ausgedehnter Weichteilschädigung
• Grad 3b: unzureichende Weichteilabdeckung mit Deperiostierung und freiliegendem Knochen Knochen Aufbau der Knochen, Wunde stark kontaminiert
• Grad 3c: offene Fraktur wie Grad 3b mit einer Gefäßverletzung, die eine Operation zur Erhaltung der Extremität erfordert

Therapie

Das Ziel der Frakturbehandlung ist, die korrekte Anatomie wiederherzustellen, die Schmerzen zu lindern und Patient*innen zu ermöglichen, zum vorherigen Funktionsniveau zurückzukehren. Dies ist durch Abmilderung der Fraktur und Ermöglichung des normalen Heilungsprozesses möglich.

Immobilisation und Ruhigstellung (Schienung)

• Die gebrochenen Enden werden reponiert und mit einer Schiene oder einem Gips immobilisiert.
• Eine erfolgreiche Reposition sollte innerhalb weniger Stunden nach der Verletzung erreicht werden.
• Die Reposition ist entweder die endgültige Behandlung oder vorübergehend, bis eine Operation durchgeführt werden kann.
• Nach Ruhigstellung muss eine Röntgenaufnahme angefertigt werden, um eine erfolgreiche Reposition zu gewährleisten.

Chirurgische Therapie

Chirurgische Interventionen sind einerseits abhängig von Typ und Schweregrad der Fraktur, aber auch von Alter, Risikofaktoren und dem erwünschten Funktionsbedarf. Chirurgische Verfahren der Osteosynthese sind:

• Interfragmentäre Kompression:
  • Statische oder dynamisch
  • Schraubung oder Gurtung
• Extramedulläre Schienung:
  • Plattenosteosynthese
  • DCP (engl. dynamic compression plate)
  • LC-DCP (engl. limited contact dynamic compression plate)
  • Abstützplatte
  • Fixateur externe
  • Fixateur interne
  • Ring-Fixateur
  • Spickdrahtosteosynthese
• Intramedulläre Schienung:
  • Aufgebohrte Marknägel:
    • AO-Nägel
    • Moderne kanülierte Nägel
  • Unaufgebohrte Marknägel:
    • Unaufgebohrte Verriegelungsnägel
    • Unaufgebohrte Nicht-Verriegelungsnägel
• Elastisch stabile intramedulläre Nagelung (ESIN)
• Verbundosteosynthese

Offene Frakturen

Offene Frakturen erfordern eine sofortige Behandlung in der Notaufnahme, dem OP und eine stationäre Krankenhausbehandlung.

• „3er-Regel“-Spülung mit normaler Kochsalzlösung (nach Gustilo und Anderson):
  • Grad 1: 3 Liter
  • Grad 2: 6 Liter
  • Grad 3: 9 Liter
  • Weiterführung im OP
• Debridement und Entfernung von kontaminierendem Schmutz
• Tetanus-Prophylaxe, wenn:
  • Eine Tetanustoxoid-Impfserie nicht abgeschlossen worden ist
  • Kein Booster in den letzten 5 Jahren
  • Bei hoher Wahrscheinlichkeit einer Clostridium tetani-Kontamination → Tetanustoxoidimpfstoff + humanes Tetanus-Immunglobulin (HTIG)
• Antibiose
• Steriler Verband
• Immobilisierung
• Analgesie Analgesie Anästhesiologie: Geschichte und Grundkonzepte nach Bedarf

Komplikationen

• Neurovaskuläre Verletzung: Abhängig vom Ausmaß der Verletzung der Nerven im Frakturgebiet chronische Taubheit oder Parästhesie möglich
• Tiefe Venenthrombose Tiefe Venenthrombose Tiefe Venenthrombose (TVT):
  • Nach langer Immobilität und verminderter Aktivität können sich Blutgerinnsel in den Arm- oder Beinvenen bilden.
  • Antikoagulantien sind indiziert, wenn Patient*innen ein entsprechend hohes TVT-Risiko haben.
• Fettembolie Fettembolie Nichtthrombotische Embolie:
  • Kann durch Fett aus dem Knochenmark Knochenmark Knochenmark: Zusammensetzung und Hämatopoese entstehen, das nach einer Fraktur durch ein Blutgefäß wandert
  • Ähnlicher Verlauf wie bei einer thrombotischen Embolie
• Kompartmentsyndrom Kompartmentsyndrom Kompartmentsyndrom:
  • Chirurgischer Notfall
  • Normalerweise sekundär nach einem Trauma
  • Gekennzeichnet durch erhöhten Druck in einem Kompartiment, der die Durchblutung beeinträchtigt
  • Röhrenknochenfrakturen stellen die häufigste Ursache dar, wobei die Unterschenkel- und Unterarmkompartimente häufiger betroffen sind
• Osteomyelitis Osteomyelitis Osteomyelitis: Knocheninfektion
  • Durch Ausbreitung von Mikroorganismen aus Wunden im Zusammenhang mit einer offenen Fraktur
  • Am häufigsten verursacht durch Staphylococcus Staphylococcus Staphylococcus aureus
• Pseudarthrose: Unvollständige Heilung, Bildung eines falschen Gelenks zwischen den Frakturenden
• Vorzeitige Arthrose Arthrose Arthrose:
  • Durch Knorpelzerstörung und Veränderungen des subchondralen Knochens
  • Erhöhtes Risiko bei:
    • Fortgeschrittenem Alter
    • Fettleibigkeit
    • Stetige Gelenkbelastung
    • Trauma
• Komplexes regionales Schmerzsyndrom Komplexes regionales Schmerzsyndrom Komplexes regionales Schmerzsyndrom (CRPS):
  • Erkrankung, die durch chronische Schmerzen gekennzeichnet ist
  • Oft distale Extremitäten betroffen
  • Kann nach einer Fraktur oder Operation auftreten und ist schwer zu behandeln

Differentialdiagnosen

• Verstauchungen: Traumatische Dehnung der Bänder eines Gelenks, die zu Entzündung Entzündung Entzündung, Hämatomen, Ödemen, starken Schmerzen und reduzierte Belastbarkeit führt. Verstauchungen machen etwa 20 % der Sportverletzungen aus.
• Malignität: Frakturen nach einer leichten Verletzung sollten den Verdacht auf einen zugrunde liegenden malignen Prozess wie metastasierendes Prostata-, Lunge-, Mamma-Karzinom oder multiples Myelom Multiples Myelom Multiples Myelom wecken. Die Diagnose wird durch Bildgebung und ggf. Biopsie gestellt. Die Behandlung der zugrunde liegenden Pathologie hat Priorität.
• Osteoporose Osteoporose Osteoporose: Eine starke Demineralisation der Knochen Knochen Aufbau der Knochen mit einhergehender Reduktion der Knochendichte kann zu Frakturen durch geringe Belastung des Knochens führen. Husten, Bücken oder kleinere Verletzungen können ausreichend sein. Osteoporose Osteoporose Osteoporose präsentiert sich klinisch mit häufigen Frakturen und Verlust der Wirbelkörperhöhe. Die Diagnose wird durch die Messung der Knochenmineraldichte gestellt. Die Therapie umfasst Änderungen des Lebensstils, die Aufrechterhaltung eines ausgeglichenen Kalzium- und Vitamin-D-Spiegels und die Verwendung von Bisphosphonaten.
• Rachitis Rachitis Osteomalazie und Rachitis und Osteomalazie Osteomalazie Osteomalazie und Rachitis: Erkrankung mit verminderter Knochenmineralisierung. Rachitis Rachitis Osteomalazie und Rachitis kann auf einen schweren Vitamin-D-Mangel Vitamin-D-Mangel Fettlösliche Vitamine und deren Mangelerscheinungen oder genetische Störungen zurückzuführen sein. Sie präsentiert sich häufig mit Skelettdeformitäten und Wachstumsanomalien, während Osteomalazie Osteomalazie Osteomalazie und Rachitis mit Knochenschmerzen, Problemen beim Gehen und pathologischen Frakturen einhergehen kann. Die Diagnose wird auf der Grundlage einer Kombination von klinischen Befunden, Labortests und Bildgebung gestellt. Die Behandlung umfasst eine Vitamin-D-, Kalzium- und Phosphorsubstitution.