Komplexes regionales Schmerzsyndrom (CRPS)

Überblick

Definitionen

Komplexes regionales Schmerzsyndrom wird im Englischen als “chronic regional pain syndrom” (CRPS) bezeichnet.

• Eine chronische Schmerzerkrankung, die gekennzeichnet ist durch:
  • Regionale Schmerzen
  • Sensorische Veränderungen (z.B. Allodynie, Parästhesie, Dysästhesie)
  • Temperaturanomalien
  • Abnormales Schwitzen
  • Ödeme
  • Hautverfärbungen
  • Verlust des Bewegungsumfangs des lokalen Gelenks
• Schmerzen und Bewegungeinschränkung übertreffen die von der ursprünglichen Verletzung oder Gewebeschädigung erwarteten Schmerzen

Epidemiologie

• Prävalenz: 2-15 % nach Verletzungen der Arme und Beine, vor allem an Händen und Füßen
  • Vor allem nach Knochenbrüchen, Operationen und anderen schwereren Verletzungen
  • Verhältnis von Frauen zu Männern: 2–3 : 1
  • Am höchsten bei postmenopausalen Frauen
• Am häufigsten im Alter von 40-70 Jahren, aber auch im Kindesalter möglich

Klassifikation

• CRPS-1 (auch bekannt als sympathische Reflexdystrophie (RDS)): keine nachweisbare Nervenbeteiligung
• CRPS-2 (auch als Kausalgie bekannt): Eine nachweisbare Nervenverletzung korreliert mit dem Bereich des regionalen Schmerzes

Ätiologie

Ein komplexes regionales Schmerzsyndrom tritt nach einem schädigendem Ereignis wie einem Trauma auf:

• Bruch (20–40 %)
• Zerrung oder Verstauchung (10–20 %)
• Postoperativ (10–20 %)
• Prellung oder Quetschung (10–20 %)
• Idiopathisch (keine identifizierbare vorangegangene Verletzung) (ca. 10 %)

Pathophysiologie

Die Pathophysiologie von CRPS ist nicht vollständig verstanden, aber es gibt mehrere wahrscheinliche Mechanismen.

Inflammation (Zytokin-vermittelt):

• Lokaler Anstieg proinflammatorischer Zytokine:
  • IL-1, 2, 6
  • Tumornekrosefaktor Tumornekrosefaktor Tumornekrosefaktor (TNF) alpha (TNF-α)
• Abnorme lokale Hochregulation des Immunsystems

Neurogene Inflammation (Neuropeptid-vermittelt):

• Lokale Freisetzung von schmerzerzeugenden Peptiden durch periphere Nerven:
  • Calcitonin-Gen-Related Peptide Peptide Proteine und Peptide (CGRP)
  • Neuropeptid Y
  • Substanz P
• Abnorme proximal-distale Ausbreitung der Depolarisation in afferenten Nerven
• Abnorme Signalübertragung zwischen afferenten und efferenten Nerven

Zentrale Sensibilisierung:

• Durch anhaltenden nozizeptiven Input auf das Hinterhorn eines oder mehrerer Wirbelsäulensegmente
• Dadurch pathologische Neuordnung von sensorischen Input-Territorien im Hinterhorn des Rückenmarks (auch bekannt als Rexed-Lamina)
• Dadurch abnormaler Crosstalk auf der Ebene der spinalen Interneuronen Interneuronen Nervensystem: Histologie

Sympathische Dysregulation:

• Lokale Hyperaktivität des sympathischen Nervensystems und/oder abnorme lokale Empfindlichkeit gegenüber Katecholaminen
• Afferente Neuronen Neuronen Nervensystem: Histologie tragen nozizeptive Input zum ZNS und lösen einen abnormalen Gefäßverengungsreflex in den entsprechenden Bereichen aus
• Hochregulierung der adrenergen Rezeptoren Rezeptoren Rezeptoren

Kortikale Reorganisation:

• Bei anhaltendem nozizeptivem Input in die Großhirnrinde eines oder mehrerer Wirbelsäulensegmente
• Dadurch pathologische Neuordnung der Sinneseindrücke in den Bereichen der Großhirnrinde, die dem/den betroffenen Bereich(en) entsprechen

Genetische Veranlagung:

• CRPS-1 wurde bei Personen mit HLA-DQ1 häufiger beobachtet
• CRPS ist bei Personen mit HLA-DR3 eher multifokal

Klinik

Anamnese

• Anamnestisch Trauma oder ein anderes schädigendes Ereignis, von dem sich die Person erholt hat:
  • Nach einem angemessenen Zeitraum für die erwartete Heilung für eine gegebene(n) Verletzung(en)
  • Keine Wund- oder Gewebereste erkennbar als potentielle Schmerzursache
• Der Schmerz ist neuropathischer Natur. Betroffene beschreiben die Schmerzen als:
  • Brennend
  • Schmerzhaft
  • Stechend
  • Schießend
• Betroffene Personen können Schmerzen bei normalen Aktivitäten wahrnehmen:
  • Tragen von Socken oder Schuhen (bei betroffenem Fuß/Füße)
  • Bürsten der Haare (bei betroffener Kopfhaut)
• Personen können motorische Symptome in den betroffenen Bereichen melden:
  • Muskelkrämpfe
  • “Restless legs”
• Ggf. begleitende psychische Symptome:
  • Depression
  • Angststörung
• Anamnese früherer fehlgeschlagener Therapien wie Physiotherapie, Pharmakotherapie, Nervenblockaden

Körperliche Untersuchung

• Unerträgliche Schmerzen sind das Kardinalmerkmal
• Hyperalgesie:
  • Das Ausmaß der Schmerzen steht in keinem Verhältnis zur anfänglichen Verletzung oder offensichtlichen Gewebeschädigung.
  • Der Schmerz kann länger als erwartet anhalten, nachdem der schädliche oder nicht schädliche Reiz entfernt wurde.
  • Pinprick-Test mit entsetzlichen Schmerzen verbunden
• Allodynie: Die Anwendung eines normalerweise unschädlichen mechanischen Reizes wird als schmerzhaft empfunden.
  • Leichte Berührung → mechanische Allodynie
  • Kühlreiz (z.B. Tropfen Alkohol oder Wasser) → thermische Allodynie
• Größeres rezeptives Feld:
  • Hyperalgesie und Allodynie über den Bereich der Erstverletzung hinaus
  • Nicht beschränkt auf ein Dermatom oder eine erwartete periphere Nervenverteilung
• Ödeme:
  • Leichte bis schwere subkutane Ödeme in den betroffenen Bereichen
  • Ähnlich einer leichten Cellulitis aufgrund begleitender Erytheme und trophischer Veränderungen der Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion
• Vegetative Dysfunktion:
  • Temperaturasymmetrie: bis zu 1 °C Unterschied zwischen betroffenen und nicht betroffenen Bereichen
  • Verfärbung der betroffenen Stelle(n):
    • Erythem, Blässe und/oder Zyanose können sich jederzeit in derselben(n) Körperregion(en) manifestieren.
    • Schwanken der Hautfarbe innerhalb von Minuten bis Stunden (z.B. rötlich bis blass oder blau)
    • Häufig Livedo reticularis
• Dystrophische Manifestationen:
  • Erhöhtes/vermindertes Nagel- und Haarwachstum in den betroffenen Bereichen
  • Hyperkeratose/dünne, glänzende Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion
  • Osteoporose Osteoporose Osteoporose der darunter liegenden Knochen Knochen Aufbau der Knochen
• Motorische Dysfunktion:
  • Leichte Schwäche
  • Verringerte Bewegungsfreiheit
  • Dystonie Dystonie Dystonie
  • Tremor/ Myoklonus Myoklonus Neurologische Untersuchung

Stadien der Progression des komplexen regionalen Schmerzsyndroms

Es gibt 3 Stufen des CRPS:

• Stufe 1:
  • Schmerzen/Überempfindlichkeit/Allodynie im primär betroffenen Bereich
  • Leichtes Ödem
  • Hauttemperatur bei Berührung erhöht
  • Minimale lokalisierte Knochendemineralisierung im Röntgenbild
• Stufe 2:
  • Verschlimmerung der Schmerzen
  • Erweiterung betroffener Bereiche
  • Verschlimmerung von Weichteilödemen
  • Muskelschwund
  • Beginn atrophischer Haut- und Weichteilveränderungen
• Stufe 3:
  • Starke Schmerzen
  • Ausbreitung des Schmerzes auf die kontralaterale (nicht betroffene) Extremität, entfernte Körperregion(en) oder sogar den ganzen Körper
  • Kalte und zyanotische Extremitäten
  • Signifikante atrophische Hautveränderungen
  • Gelenkkontrakturen
  • Muskel- und Knochenschwund
  • Schwere knöcherne Demineralisierung in den betroffenen Bereichen

Diagnostik

Anamnese und körperliche Untersuchung

Hinweise auf CRPS bei dem Vorliegen der folgenden Merkmale:

• Anamnestisches Trauma
• Anhaltende Symptome nach 4–6 Wochen oder erwarteter Heilungsverlauf:
  • Schmerzen/sensorische Veränderungen
  • Schwellung
  • Temperaturänderungen
  • Tropische Veränderungen
  • Autonome Dysfunktion
  • Motorische Symptome
• Vor allem, wenn die folgenden Merkmale vorhanden sind:
  • Betroffene distale Extremität
  • Symptomverbreitung über den verletzten Bereich hinaus
  • Symptomverbreitung über das erwartete rezeptive Feld der peripheren Nerven hinaus

Offizielle Diagnosekriterien nach Internationalen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (IASP)

Alle 4 Punkte müssen erfüllt sein, mit besonderem Augenmerk auf Punkt 4:

• 1) Anhaltender Schmerz (unverhältnismäßig und entkoppelt zu Auslösern oder auslösenden Ereignissen)
• 2) Mind. 1 Symptom in ≥ 3 der folgenden Kategorien:
  • Hyperalgesie (Überempfindlichkeit für Schmerzreize); „Hyperästhesie“ (Überempfindlichkeit für Berührung, Allodynie)
  • Asymmetrie der Hauttemperatur; Veränderung der Hautfarbe
  • Asymmetrie des lokalen Schwitzens; Ödem
  • Reduzierte Beweglichkeit, Dystonie Dystonie Dystonie, Tremor, „Paresen“ (im Sinne von Schwäche); Veränderungen von Haar- oder Nagelwachstum
• 3) Mind. 1 Symptom aus 2 der 4 folgenden Kategorien zum Zeitpunkt der Untersuchung:
  • Hyperalgesie auf spitze Reize (z.B. Zahnstocher); Allodynie; Schmerz bei Druck auf Gelenke/ Knochen Knochen Aufbau der Knochen/Muskeln
  • Asymmetrie der Hauttemperatur; Veränderung der Hautfarbe
  • Asymmetrie des lokalen Schwitzens; Ödem
  • Reduzierte Beweglichkeit, Dystonie Dystonie Dystonie, Tremor, „Paresen“ (im Sinne von Schwäche); Veränderungen von Haar- oder Nagelwachstum
• 4) Keine hinreichende Erklärung der Symptome durch eine andere Erkrankung

Bildgebung

• Röntgenbilder:
  • Anzeichen einer Fraktur Fraktur Überblick über Knochenbrüche oder einer Knochenanomalie im Zusammenhang mit einem auslösenden Trauma
  • Ggf. im Vergleich zur kontralateralen (nicht betroffenen) Extremität oder dem betroffenen Bereich Anzeichen einer fleckigen Osteoporose Osteoporose Osteoporose
• MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT):
  • Nicht hilfreich für die Diagnose von CRPS, aber ggf. zum Ausschluss anderer Diagnosen
  • Ggf. fleckige Osteoporosebereiche, aber keine Empfehlung für das Screening von knöchernen Läsionen
• “Bone scan” (Knochenszintigraphie):
  • Zur Diagnose einer Vielzahl von Knochen- und Gelenkerkrankungen:
    • Fraktur Fraktur Überblick über Knochenbrüche
    • Infektion
    • Tumor
    • Arthritis
    • Stoffwechselerkrankung des Knochens
  • Nützlich zum Erkennen und Überwachen der knöchernen Demineralisierung bei CRPS
  • Das Vorliegen einer knöchernen Demineralisation ist kein diagnostisches Zeichen für CRPS, aber es unterstützt die Diagnose.

Testungen der vegetativen Funktion

• Ruhe Schweißtest
• Ruhetemperatur der Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion
• Quantitativer sudomotorischer Axonreflextest

Diagnostische Regionalanästhesieverfahren

• Bierblock:
  • IV-Regionalanästhesietechnik mit einem Tourniquet zur gleichzeitigen Reduktion des Blutflusses in der betroffenen Extremität und Infusion von IV-Lokalanästhetikum
  • Vollständige regionale sympathische und somatische periphere Nervenblockaden
  • Eine positive Reaktion führt zu einer Schmerzlinderung und einer Verbesserung der vegetativen Manifestationen.
  • Ein positives Ansprechen ist nicht diagnostisch, aber es unterstützt die CRPS-Diagnose.
• Regionale sympathische Nervenblockade:
  • Interventionelle Injektionstechnik unter Bildführung mit Vorschieben einer Nadel zu den sympathischen Grenzstrangganglien der betroffenen Extremität oder Körperregion (d.h. Ganglion stellatum für die obere Extremität, sympathische Ganglien der Lendenwirbelsäule für die untere Extremität)
  • Eine positive Reaktion führt zu einer Schmerzlinderung und einer Verbesserung der vegetativen Manifestationen.
  • Ein positives Ansprechen ist nicht diagnostisch, aber es unterstützt die CRPS-Diagnose.

CRPS-Diagnosehilfen

Therapie

Die Behandlung von CRPS ist komplex und schwierig. Sie erfordert einen multidisziplinären Ansatz, um erfolgreich zu sein.

Therapeutische Ziele

• Sofortiger Behandlungsbeginn
• Schmerzlinderung
• Funktionswiederherstellung
• Psychologische Verbesserung

Knochenerhalt

• Indikation einer Bisphosphonattherapie bei Personen mit CRPS, mit Anzeichen einer Knochendemineralisierung
• Als prophylaktische oder therapeutische Maßnahme ergänzend Vitamin-D- und/oder Calcium-Supplementierung möglich

Schmerztherapie Schmerztherapie Schmerztherapie

Die Kontrolle der Schmerzen ist entscheidend für die vollständige Compliance zur Rehabilitation.

Pharmakologische Therapie:

• Trizyklische Antidepressiva Trizyklische Antidepressiva Trizyklische Antidepressiva (TCA) (TZA) oder Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI) können bei neuropathischen Schmerzen, Depressionen und/oder Schlafstörungen helfen:
  • Amitriptylin Amitriptylin Trizyklische Antidepressiva (TCA)
  • Nortriptyline
• Antikonvulsiva können bei neuropathischen Schmerzen helfen:
  • Gabapentinoide ( Gabapentin Gabapentin Antikonvulsiva der zweiten Generation, Pregabalin)
  • Carbamazepin Carbamazepin Antikonvulsiva der ersten Generation
• NSAIDs NSAIDs Nichtsteroidale Antirheumatika/Antiphlogistika zur Unterdrückung der zugrunde liegenden Entzündung Entzündung Entzündung, die zur CRPS-Pathogenese und zu Schmerzen beiträgt:
  • Naproxen Naproxen Nichtsteroidale Antirheumatika/Antiphlogistika
  • Ibuprofen Ibuprofen Nichtsteroidale Antirheumatika/Antiphlogistika
• Ketamin und Memantine zur Blockade der NMDA-Rezeptoren → analgetische/antihyperalgetische Wirksamkeit
• Opioide Opioide Opioid-Analgetika rückhaltend für schwer beherrschbare, mittelschwere bis starke Schmerzen:
  • Morphium
  • Fentanyl-Pflaster
  • Tramadol Tramadol Opioid-Analgetika, Tapentadol und Levorphanol = orale Opioide Opioide Opioid-Analgetika mit einem dualen Wirkmechanismus:
    • Klassische mu-Opioid-Rezeptor-Agonisierung
    • Hemmung der Noradrenalin-Wiederaufnahme
    • Hinweise auf eine überlegene Kontrolle neuropathischer Schmerzen

Invasive Verfahrenstherapie:

• Periphere Nervenblockaden mit Fokus auf das rezeptive Feld der betroffenen Region(en):
  • Injektion proximal der betroffenen Bereiche
  • Diagnostische Blockaden: Injektion des Lokalanästhetikum nur in die Zielnerven
  • Nach einer erfolgreichen peripheren Nervenblockade: wiederholte Injektion mit zusätzlichem Steroid für eine längere Wirkungsdauer
  • Nach einer erfolgreichen peripheren Nervenblockade: chemische oder thermische Neurolyse für eine noch längere Wirkungsdauer (eine Option nur für rein sensorische periphere Nerven)
• Sympathische Nervenblockaden der sympathischen Ganglien (präaortal und/oder periaortal) auf der Wirbelsäulenebene der betroffenen Bereiche:
  • Diagnostische Blockaden: Injektion des Lokalanästhetikum nur in den Zielbereich der sympathischen Versorgung
  • Nach einer erfolgreichen Symphatikusblockade: wiederholte Injektion mit zusätzlichem Steroid für eine längere Wirkungsdauer
  • Nach einer erfolgreichen Symphatikusblockade: chemische oder thermische Neurolyse für eine noch längere Wirkungsdauer (höheres Komplikationsrisiko)
• Rückenmarkstimulation oder Spinalganglionstimulation (“spinal cord stimulation” – SCS und “dorsal root stimulation” – DRS):
  • Platzierung von leitfähigen Elektroden über den posterioren Säulen oder Spinalganglien der entsprechenden Bereiche
  • Elektrische Stimulation durch einen implantierbaren Impulsgenerator (IPG) → „Übersteuerung“ von eingehenden nozizeptiven Inputs aus dem/den betroffenen Bereich(en)
  • Beispiel der „Gate-Theorie“ der afferenten Nervenleitung
• Intrathekale Arzneimittelabgabe:
  • Implantierbares Reservoir mit flüssigen Arzneimitteln über einen Tunnelkatheter (kontinuierlich in den intrathekalen Raum)
  • Vor allem mit Baclofen Baclofen Spasmolytika

Physiotherapie

• Unbedingt Bewegung der betroffenen Bereiche unabhängig von der Schmerzstärke
• Bei Nichtbenutzung der Extremität: irreversible Atrophie und Gelenkankylose
• Die Verwendung der Extremität ist wichtig für die Desensibilisierung und die Reedukation von zentral vermittelten Schmerzen

Psychotherapie Psychotherapie Psychotherapie

• Krisenintervention, Entspannungs- und Imaginationsverfahren
• Bei CRPS mit längerem Verlauf oder zugrundeliegender psychatrischer Erkrankung
• Erkennen und Behandeln von Angststörungen, Depression und/oder Persönlichkeitsstörungen
• Psychologische Unterstützung essentiell für Compliance der schwierigen Behandlungsschemata
• Nachsorge wichtig aufgrund der unvorhersehbaren Prognose und der Möglichkeit einer plötzlichen Verschlechterung des Zustands

Rekurrenz

• Auslöser: neues Trauma, Kälteexposition, psychischer Stress oder neue chirurgische Eingriffe
• Vermeiden von Operationen/interventionellen Eingriffen während einer Verschlimmerung der Symptome
• Maßnahmen zur Risikominderung bei Personen, die einer Operation bedürfen:
  • Intensivrehabilitation
  • Sympathikusblock vor der Operation
  • Regionalanästhesie/ Analgesie Analgesie Anästhesiologie: Geschichte und Grundkonzepte
  • Bierblock der betroffenen Extremität(en)
  • Perioperative Calcitonin-Prophylaxe
  • Neuromodulation nach der Operation

Prognose

• Variable
• Mehrheit der Betroffenen mit mittelschweren anhaltenden chronischen Schmerzen und einem gewissen Maß an Behinderung
• Eine rechtzeitige Behandlung verbessert die Prognose
• Multidisziplinäres Schmerzmanagement (pharmakologisch, prozedural, physikalische Therapie, psychiatrisch) mit besserer Prognose
• Rezidiv: 10–30 % Fälle (höheres Risiko bei jüngeren Personen)

Differentialdiagnosen

• Somatische Symptomstörung (“somatic symptom disorder” – SSD): Zustand, der durch das Vorhandensein von ≥ 1 körperlichen Symptom gekennzeichnet ist, der mit übermäßigen Gedanken und Gefühlen über deren Schwere verbunden ist. Die Symptome sind normalerweise nicht gefährlich, aber die Person verwendet übermäßig viel Zeit und Energie, um die zugrunde liegende Ursache herauszufinden und sie zu behandeln. Die Therapie ist individuell und beruht auf ein gutes Ärzt*innen-Patient*innen-Verhältnis und eine sorgfältige wiederholende Anamnese.
• Fibromyalgie Fibromyalgie Fibromyalgie-Syndrom: chronisches Schmerzsyndrom, gekennzeichnet durch weit verbreitete Körperschmerzen, chronische Müdigkeit, Stimmungsstörungen und kognitive Störungen. Die Diagnose erfolgt klinisch, wobei Laboruntersuchungen und Bildgebung vorbehalten sind, andere Ursachen für das Spektrum der Symptome auszuschließen. Die Therapie konzentriert sich auf Aufklärung und Änderung des Lebensstils, wobei sowohl pharmakologische (z.B. Antidepressiva, Antikonvulsiva) als auch nichtpharmakologische (schonende Übungen, KVT) Wirksamkeit zeigen.
• Tiefe Venenthrombose Tiefe Venenthrombose Tiefe Venenthrombose (TVT): häufigste Form der Thrombose in den tiefen Venen Venen Venen der Wade. Eine tiefe Venenthrombose Tiefe Venenthrombose Tiefe Venenthrombose beschreibt den Verschluss des Lumens des tiefen Venenplexus der unteren Extremität aufgrund einer Endothelverletzung, Hyperkoagulabilität Hyperkoagulabilität Hyperkoagulopathien oder venösen Stauung. Die Erkrankung kann distal oder proximal sein, wobei letztere eher eine Lungenembolie Lungenembolie Lungenarterienembolie (LAE) (LE) verursacht. Eine der wichtigsten Manifestationen der TVT ist ein einseitiges Ödem. Ödeme bei CRPS können so schwerwiegend sein, dass eine Doppler-Ultraschalluntersuchung erforderlich ist, um eine TVT auszuschließen.
• Lokale Infektion: Osteomyelitis Osteomyelitis Osteomyelitis, Cellulitis oder eine infizierte Wunde können sich mit Schmerzen, Rötungen und Schwellungen der betroffenen Gliedmaßen oder des Körperbereichs manifestieren. Die Diagnose wird klinisch gestellt, wird jedoch durch Bildgebung und bakterielle Kulturen des infizierten Gewebes unterstützt. Die wichtigste Säule der Behandlung ist die antimikrobielle Therapie.
• Kompartmentsyndrom Kompartmentsyndrom Kompartmentsyndrom: Typischerweise geht ein Trauma voraus (z.B. Fraktur Fraktur Überblick über Knochenbrüche, Quetschungsverletzung). Das damit verbundene Ödem beschränkt sich auf die Faszienkompartimente und erhöht den Druck in den Kompartimenten. Der erhöhte Druck kann zu einer vaskulären Ischämie und zu einer Schädigung des Nerven- und Muskelgewebes führen. Die Diagnose wird klinisch gestellt durch den Nachweis von Schmerzen, Blässe und Pulslosigkeit. Das Kompartmentsyndrom Kompartmentsyndrom Kompartmentsyndrom ist ein chirurgischer Notfall, der ein sofortiges Eingreifen erfordert, um einen drohenden Gliedmaßenverlust zu verhindern.