Sepsis und septischer Schock: Klinik und Therapie

Sepsis und septischer Schock

Die Sepsis ist eine akut lebensbedrohliche Organdysfunktion, welche durch eine inadäquate Immunantwort auf eine vermeintliche Infektion hervorgerufen wird. Die Ätiologie ist hauptsächlich bakteriell, die Pneumonie Pneumonie Pneumonie (Lungenentzündung) ist die häufigste bekannte Ursache. Patient*innen stellen sich häufig mit Fieber Fieber Fieber, Tachykardie, Tachypnoe Tachypnoe Untersuchung der Lunge, Hypotonie Hypotonie Hypotonie und/oder verändertem Bewusstsein vor. Ein septischer Schock Schock Schock: Überblick wird während der Behandlung diagnostiziert, wenn trotz der Flüssigkeitssubstitution Vasopressoren zur Kontrolle der Hypotonie Hypotonie Hypotonie erforderlich sind. Für die Diagnostik und auch den Krankheitsverlauf können verschiedene Scoring-Systeme verwendet werden. In Deutschland kommen v.a. der SOFA-Score und der qSOFA qSOFA Schock: Überblick zum Einsatz. Die Sepsis und der septische Schock Schock Schock: Überblick sind medizinische Notfälle, Antibiotika mit einem breiten Wirkungsspektrum sollten innerhalb einer Stunde nach der Diagnose verabreicht werden.

Redaktionelle Verantwortung: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Inhalt

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Ätiologie und Pathophysiologie

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Definition

Sepsis: Eine potenziell lebensbedrohliche Organdysfunktion, die durch eine dysregulierte Immunantwort des Wirts auf eine Infektion verursacht wird. Für die Definition der Sepsis ist hierbei bereits der Verdacht auf eine Infektion ausreichend.
Septischer Schock Schock Schock: Überblick: Aufgrund von Kreislauf- sowie zellulären/metabolischen Anomalien ist für die Behandlung einer arteriellen Hypotonie Hypotonie Hypotonie trotz adäquater Flüssigkeitssubstitution die Gabe Vasopressoren notwendig (um MAD ≥ 65 mmHg zu halten) notwendig und es liegt gleichzeitig ein Serum-Laktat > 2 mmol/l vor.

Epidemiologie

Inzidenz der Sepsis in Deutschland ca. 335/100.000 pro Jahr, davon 12 % septischer Schock Schock Schock: Überblick
Prävalenz schwere Sepsis/septischer Schock Schock Schock: Überblick auf Intensivstationen 18 %
Die Sterblichkeit reicht von 10–50 % (septischem Schock Schock Schock: Überblick > 40 %)
Häufiger bei Überlebenden:
- Krankenhauswiederaufnahme (ca. 40 % innerhalb von 3 Monaten)
- Früher Tod
- Körperliche und neurokognitive Dysfunktion
- Stimmungsschwankungen und Posttraumatic Stress Disorder (engl. Akronym: PTSD PTSD Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS))
- Geringe Lebensqualität
Häufigste Todesursache bei hospitalisierten Patient*innen
Fast 20 % aller weltweiten Todesfälle
In 30 % der Sepsis-Fälle folgt ein septischer Schock Schock Schock: Überblick.

Risikofaktoren

Chronische Krankheiten (z. B. chronisch obstruktive Lungenerkrankung Chronisch obstruktive Lungenerkrankung Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD), HIV-Infektion HIV-Infektion HIV-Infektion und AIDS und Krebs)
Immunsuppression
Vorherige Organdysfunktion
Verzögerung bei Diagnose und Behandlung

Ätiologie und Pathophysiologie

Ätiologie

Kann ambulant oder im Krankenhaus erworben werden
Infektionsursachen:
- Am häufigsten Lungenentzündung Lungenentzündung Pneumonie (Lungenentzündung), gefolgt von intraabdominellen und urogenitalen Infektionen
Blutkulturen:
- Blutkulturen: positiv bei etwa ⅓ der Patient*innen
- Negative Kulturen von allen Standorten sind üblich
Die häufigsten grampositiven Erreger:
- Staphylococcus Staphylococcus Staphylococcus aureus und epidermidis
- Streptokokken-Pneumonie
- Enterococcus
Die häufigsten gramnegativen Erreger:
- Escherichia coli Escherichia coli Escherichia coli
- Klebsiella Klebsiella Klebsiella spp.
- Pseudomonas Pseudomonas Pseudomonas aeruginosa
Pilze: in etwa 20 % der Fälle gemeldet
Viren: nur in 1 % der Fälle gemeldet

Pathophysiologie

Die Pathogenbelastung, deren Virulenz sowie genetische Zusammensetzung und Begleiterkrankungen des Wirts führen zu einer komplexen, übertriebenen und verlängerten Wirtsreaktion auf eine Infektion, die sich im Laufe der Zeit entwickelt.

Pathogen-associated molecular patterns (engl. Akronym: PAMPs) erkennen durch Pathogen-Erkennungsrezeptoren auf angeborenen Immunzellen ein Pathogen → Entzündungsreaktion (z.B. Freisetzung des Tumornekrosefaktors) → Gewebeschädigung und nekrotischer Zelltod Zelltod Zellschäden und Zelltod → damage-associated molecular patterns (engl. Akronym: DAMPs) → weitere Aktivierung von Leukozyten → Mikrovaskuläre Veränderungen: Endotheliale Dysfunktion, gestörte Gerinnung und Komplementaktivierung
Makrovaskuläre Veränderungen: Vasodilatation und Hypotonie Hypotonie Hypotonie
Mikrovaskuläre Veränderungen + makrovaskuläre Veränderungen → Kapillarlecksyndrom, Ödem, intravaskulärer Volumenmangel → beeinträchtigte Sauerstoffversorgung des Gewebes, zelluläre Veränderungen wie gesteigerte Glykolyse Glykolyse Glykolyse (Laktatproduktion), mitochondriale Schädigung und Freisetzung von radikalen Sauerstoffspezies → zunehmende Organschädigung → multiples Organversagen

Pathophysiologie des septischen Schocks
sTNFR: löslicher Tumor-Nekrose-Faktor-Rezeptor
LBP: Lipopolysaccharid-bindendes Protein
Bild von Lecturio

Pathogenese der Sepsis — Pathophysiologie des septischen Schocks
sTNFR: löslicher Tumor-Nekrose-Faktor-Rezeptor
LBP: Lipopolysaccharid-bindendes Protein
Bild von Lecturio

Klinik

Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion und periphere Pulse:
- Früher septischer Schock Schock Schock: Überblick mit niedrigem Volumenstatus: kalte Extremitäten und flacher Puls, die einen erhöhten totalen peripheren Widerstand (engl. Akronym: TPR) und ein verringertes Herzzeitvolumen Herzzeitvolumen Herzmechanik (HZV) widerspiegeln
- Bei fortschreitendem Schock Schock Schock: Überblick: relativ warme Extremitäten und Verbreiterung des Pulsdrucks, die einen verringerten TPR und ein erhöhtes HZV widerspiegeln
Respiratorische Insuffizienz:
- Symptome des acute respiratory distress syndrome Acute Respiratory Distress Syndrome Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) (engl. Akronym: ARDS ARDS Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)) einschließlich:
  - Tachypnoe Tachypnoe Untersuchung der Lunge
  - Flache Atmung
  - Verwendung der Atemhilfsmuskulatur
  - Respiratorische Erschöpfung mit paradoxen Bauchbewegungen
  - Bilaterales Rasseln (Knistern)
  - Hypoxie
  - Bilaterale Lungeninfiltrate, die nicht durch Herzinsuffizienz erklärt werden
Kardiales Versagen:
- Hypotonie Hypotonie Hypotonie
- Tachykardie
- Tachypnoe Tachypnoe Untersuchung der Lunge
- Rasselgeräusche bei Lungenödem Lungenödem Atemwegsobstruktion
Akutes Nierenversagen (ANV) mit verminderter Harnausscheidung und Azotämie/Urämie
Neurologische Symptome und Komplikationen:
- Bewusstseinsstörungen:
  - Delir Delir Delir (Delirium)
  - Koma Koma Koma
- Keine fokalen Läsionen in der Bildgebung sichtbar
- Globale Enzephalopathie im EEG
- Critical-Illness-Polyneuropathie und -Myopathie (CIP und CIM, 30-100 % der Patient*innen) besonders bei längerem Aufenthalt auf der Intensivstation (ITS)
- Chronische mittelschwere bis schwere neurokognitive Einschränkungen
Andere klinische/labormedizinische Merkmale und Komplikationen:
- Ileus
- Erhöhte Leberenzyme
- Disseminierte intravasale Gerinnung Disseminierte intravasale Gerinnung Disseminierte intravasale Gerinnung (DIG)
- Nebenniereninsuffizienz Nebenniereninsuffizienz Nebenniereninsuffizienz und Morbus Addison
- Non-Thyroidal-Illness-Syndrom (engl. Akronym: NTIS)

Diagnostik

Schematische Herangehensweise

Verdacht auf Sepsis bei Patient*innen mit einem der folgenden Symptome:
- Infektion ohne erkennbare Organdysfunktion
- Neu auftretende und unerklärliche Organdysfunktion ohne offensichtliche Infektion
- Krankheitstypisch veränderte Vitalparameter wie Fieber Fieber Fieber, Tachypnoe Tachypnoe Untersuchung der Lunge, Tachykardie oder niedriger Blutdruck
- Bewusstseinsstörungen
Erhebung des quick Sequential Organ Failure Assessment (engl. Akronym: qSOFA qSOFA Schock: Überblick): Bei positivem qSOFA qSOFA Schock: Überblick (≥ 2 Kriterien) oder Verdacht auf Sepsis trotz negativem qSOFA qSOFA Schock: Überblick (< 2 Kriterien), überprüfen Sie SOFA (Schritt 3).
Erhebung Sequential Organ Failure Assessment (engl. Akronym: SOFA): Bei einem Anstieg von ≥ 2 SOFA-Punkten gegenüber dem Ausgangswert (als Ausgangswert gilt 0, wenn keine vorherige Organdysfunktion in der Vorgeschichte vorliegt), initiieren Sie das Stunde-1-Paket (Schritt 4).
Mit “Hour-1 Sepsis Bundle” beginnen (siehe „Therapie“): Das Ansprechen auf Interventionen und die Kriterien eines septischen Schocks engmaschig überwachen.

Diagnosetools

Kriterien für eine Sepsis:
- Verdacht auf (oder dokumentierte) Infektion
- Erhöhung um ≥ 2 SOFA-Punkte zum Ausgangswert
Kriterien für septischen Schock Schock Schock: Überblick:
- Verdacht auf (oder dokumentierte) Infektion
- Vasopressortherapie erforderlich, um den mittleren arteriellen Druck (MAD) von 65 mmHg trotz adäquater i.v.-Flüssigkeitstherapie mit kristalloider Lösung aufrechtzuerhalten
- Serumlaktat > 2,0 mmol/l
SOFA:
- Gibt Ausmaß der Organdysfunktion an
- Daher Korrelation zur Mortalität ablesbar
qSOFA qSOFA Schock: Überblick:
- Einfaches Tool zur Verwendung am Krankenbett außerhalb der Intensivstation, der Notaufnahme und in der präklinischen Umgebung:
  - Bei Patient*innen mit Verdacht auf eine Infektion: Sind 2 von 3 Kriterien erfüllt, ist das Risiko für eine Sepsis und eine erhöhte Letalität um 3-14 % erhöht. Es sollten weitere Untersuchungen durchgeführt, engmaschig überwacht und in der Therapie bei Bedarf eskaliert werden. Eine intensivmedizinische Behandlung wird empfohlen.
  - Bei Patient*innen ohne vorherigen Infektionsverdacht: Infektion als Differenzialdiagnose erwägen
- Kriterien:
  - Systolischer Blutdruck < 100 mmHg
  - Atemfrequenz Atemfrequenz Untersuchung der Lunge ≥ 22/min
  - Bewusstseinsstörungen
Weitere Scores:
- National Early Warning Score (engl. Akronym: NEWS):
  - In US-amerikanischen Studien sowie der Surviving Sepsis Campaign (SSC) hochevident
  - Sensitives Screening-Tool zur Einschätzung des sepsisassoziierten Outcomes
  - Beinhaltet Atemfrequenz Atemfrequenz Untersuchung der Lunge, SpO₂-Sättigung, Bedarf an Sauerstoffgabe, Körpertemperatur, systolischem Blutdruck, Herzfrequenz Herzfrequenz Herzphysiologie und Bewusstseinszustand
- Modified Early Warning Score (MEWS):
  - Entspricht NEWS, der Bedarf an Sauerstoffgabe wird nicht erfasst
- Systemic Inflammatory Response Syndrom (SIRS):
  - Wird nicht mehr zur Definition und Diagnose einer Sepsis verwendet, da unspezifische Parameter genutzt werden. Für ein positives Ergebnis müssen 2 oder mehr Kriterien erfüllt sein.
  - Das Wissen über diesen Score und seine Kriterien kann dennoch weiterhin nützlich sein.
  - Kriterien:
    - Körpertemperatur ≥ 38 °C oder ≤ 36 °C
    - Herzfrequenz Herzfrequenz Herzphysiologie ≥ 90 b/min
    - Atemfrequenz Atemfrequenz Untersuchung der Lunge
      - ≥ 20/min oder
      - Hyperventilation bestätigt durch Hypokapnie in der BGA-Analyse (pCO₂≤33 mmHg)
    - Blutbild:
      - Leukozyten > 12.000/μL oder < 4.000/μL oder
      - > 10 % unreife neutrophile Neutrophile Zellen des angeborenen Immunsystems Granulozyten im Differenzialblutbild

**Tabelle 1: Sequential Organ Failure Assessment (engl. Akronym: SOFA)-Score**
Organsystem	SOFA-Punktzahl	Befund
Atmungssystem: PaO₂/FiO₂ (mmHg)	0	≥ 400
	+ 1	300–399
	+ 2	200–299
	+ 3	100–199 + maschinell Beatmung
	+ 4	< 100 + maschinelle Beatmung
Bewusstsein (ZNS): Glasgow Coma Scale (GCS)	0	15
	+ 1	13-14/td>
	+ 2	10-12
	+ 3	6-9
	+ 4	< 6
Herzkreislaufsystem: Mittlerer arterieller Blutdruck (MAD) oder Vasopressorbedarf	0	MAD ≥ 70 mmHg
	+ 1	MAD < 70 mmHg
	+ 2	Dopamine ≤ 5 µg/kg/min oder Dobutamin Dobutamin Sympathomimetika (dosisunabhängig)
	+ 3	Dopamin > 5 µg/kg/min oder Adrenalin ≤ 0,1 µg/kg/min oder Noradrenalin ≤ 0,1 µg/kg/min
	+ 4	Dopamin > 15 µg/kg/min oder Adrenalin > 0,1 µg/kg/min oder Noradrenalin > 0,1 µg/kg/min
Leberfunktion: Bilirubin Bilirubin Hämstoffwechsel, Eisenstoffwechsel und Hämoglobin (mg/dl)	0	< 1.2
	+ 1	1,2–1,9
	+ 2	2–5.9
	+ 3	6–11,9
	+ 4	> 12
Blutgerinnung: Thrombozyten Thrombozyten Thrombozyten × 1000/µL	0	≥ 150
	+ 1	< 150
	+ 2	< 100
	+ 3	< 50
	+ 4	< 20
Nierenfunktion: Kreatinin (mg/dl) oder Urinausscheidung	0	< 1.2
	+ 1	1,2–1,9
	+ 2	2–3,4
	+ 3	3,4–4,9 oder < 500 ml/Tag ( Oligurie Oligurie Kaliumregulation durch die Niere)
	+ 4	≥ 5 oder < 100 ml/Tag ( Anurie Anurie Akute Nierenschädigung)

Der SOFA-Score quantifiziert die Summe der geschädigten Organe sowie die Schwere des jeweiligen Organversagens. Es bewertet 6 Organsysteme. Jedes Organsystem erhält je nach Schwere der Beteiligung 0–4 Punkte. Der SOFA-Gesamtscore reicht von 0 (kein Organversagen) bis 24 Punkte (schweres Multiorganversagen).

Therapie

Die Sepsis und der septische Schock Schock Schock: Überblick sind medizinische Notfälle!

Beatmung

Indikationen für endotracheale Intubation und mechanische Beatmungsunterstützung:
- Respiratorische Insuffizienz im Sinne eines Acute Respiratory Distress Syndrome Acute Respiratory Distress Syndrome Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) (engl. Akronym ARDS ARDS Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS))
- Signifikante Hypoxämie (PaO ₂ < 60 mm Hg oder Sauerstoffsättigung Sauerstoffsättigung Grundlegende Verfahren < 90 %)
- Hypoventilation (steigender PCO ₂)
- Deutlich veränderter Bewusstseinszustand
- Aspirationsgefahr
- Persistierende metabolische Azidose Metabolische Azidose Metabolische Azidose mit pH < 7,20
Es sollte bei ARDS ARDS Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) mit einem V_T ≤ 6 ml/kg KG lungenprotektiv beatmet werden.
Es sollte mit einem PEEP PEEP Invasive mechanische Beatmung ≥ 5 cm H₂O beatmet werden. Es besteht eine starke Empfehlung zu höherem PEEP PEEP Invasive mechanische Beatmung.
Beatmung in Bauchlage schwach empfohlen. Eine Indikation hierfür ist frühzeitig zu stellen und umzusetzen.
Eine unterstützte Spontanatmung ist zu favorisieren.
Möglichst frühzeitiges Weaning von der Beatmung

Hour-1 Sepsis Bundle

Das Stunde-1-Bundle soll ärztliches Personal dazu bewegen, so schnell wie möglich zu handeln. Idealerweise sollten die folgenden Schritte innerhalb der 1. Stunde nach der Diagnose einer Sepsis beginnen.

Überwachen des Serumlaktatspiegels (erneut messen, wenn > 2 mmol/l)
Vor Beginn der Antibiotikagabe Blutkulturen entnehmen
Breitspektrum-Antibiotika geben
Schnelle Gabe von 30 ml/kg KG i.v.-Kristalloide (Cave: bei 5-9 l Flüssigkeit am ersten Tag stieg bei Sepis-Patient*innen die Letalität mit jedem zusätzlichen Liter ab 5 l um 2,3 %):
- Bei Hypotonie Hypotonie Hypotonie (MAD < 65 mmHg) und/oder
- Serumlaktat ≥ 4 mmol/l
Vasopressoren:
- Falls Hypotonie Hypotonie Hypotonie während oder nach i.v.-Kristalloiden
- 1. Wahl: Noradrenalin (starke Empfehlung)
  - Plus ggf. Vasopressin (bis 0,03 U/min), Adrenalin, Dobutamin Dobutamin Sympathomimetika (schwache Empfehlung)
  - Nicht Dopamin (starke Empfehlung)

Überwachung

Arterielle Blutdruck-Messung
Fokussierte Echokardiografie (funktionelle hämodynamische Messungen, wie Schlagvolumen-Variabilität [SVV] oder Pulsdruck-Variabilität [PPV]))
Passiv Leg-Raise und/oder Sono Vena cava inferior Vena cava inferior Mediastinum und große Gefäße (Einschätzung Vorlast Vorlast Herzmechanik und Ansprechen auf Flüssigkeitstherapie)

Glukokortikoide Glukokortikoide Glukokortikoide

Keine Steroide bei Patient*innen ohne Schock Schock Schock: Überblick, oder mit Schock Schock Schock: Überblick, die auf Volumengabe und Vasopressorenansprechen, oder Schock Schock Schock: Überblick mit maschineller Beatmung.
Schwache Empfehlung: Steroide 200 mg/d Hydrocortison Hydrocortison Immunsuppressiva i.v., wenn der septische Schock Schock Schock: Überblick nicht auf
Flüssigkeitsgabe und Vasopressoren anspricht.
- Risiko der Hyperglykämie Hyperglykämie Diabetes Mellitus und Hypernatriämie (Reduzieren bei Hypernatriämie, ggf. nur 30-60 mg/d Hydrocortison Hydrocortison Immunsuppressiva nötig, da Abbau im Schock Schock Schock: Überblick vermindert ist)
Dexamethason Dexamethason Antiemetika reduziert nachweislich die Sterblichkeit bei COVID-19-Erkrankten 2019, die eine Atemunterstützung erhalten.
Steroide ausschleifen, wenn Vasopressoren nicht mehr benötigt werden.

Zusätzliche Maßnahmen

Transfusion von:
- Erythrozyten Erythrozyten Erythrozyten bei Hb < 7 g/dl, wenn keine Herzischämie, schwere Hypoxämie oder Blutung vorliegt (starke Empfehlung)
- Thrombozyten Thrombozyten Thrombozyten bei < 10.000/ml ohne Blutung und > 50.000/ml mit Blutung
- Kein EPO
- FFP nur bei invasiven Maßnahmen
Blutzucker-Kontrolle: Ein Blutzuckerzielwert von 140–180 mg/dl (7,7–10 mmol/l) wird empfohlen.
Prophylaxe bei tiefer Venenthrombose: niedrig dosiertes unfraktioniertes Heparin Unfraktioniertes Heparin Antikoagulanzien (UFH) oder niedermolekulares Heparin (NMH; NMH > UFH), wenn keine Kontraindikationen vorliegen, wie z. B. aktive Blutung, Niereninsuffizienz oder signifikante Thrombozytopenie Thrombozytopenie Thrombozytopenie
Kontinuierliche/diskontinuierliche Sedierung minimieren
Enge Überwachung und Behandlung von Elektrolytverschiebungen
Ggf. Nierenersatzverfahren
Ernährung: Enterale Ernährung zu bevorzugen
Aktuellen Sepsis-Status während der Übergaben effektiv kommunizieren

**Tabelle: Wahl der kalkulierten Antibiotikatherapie bei erwachsenen Patient*innen mit Sepsis (Darreichungsform: alle i.v.)**
Immunstatus der Patient*innen	Antibiotika der Wahl
Immunkompetent	Eines der Folgenden: Piperacillin-Tazobactam Cefepim Cefepim Cephalosporine Meropenem oder Imipenem-Cilastatin Aztreonam Aztreonam Carbapeneme und Aztreonam, Ciprofloxacin oder Levofloxacin bei Allergie gegen Beta-Lactam-Antibiotika PLUS: Vancomycin (oder Linezolid) bei hohem MRSA-Risiko oder bei septischem Schock Schock Schock: Überblick
Neutropen (≤ 500 Neutrophile Neutrophile Zellen des angeborenen Immunsystems/μl)	Eines der Folgenden: Piperacillin-Tazobactam Cefepim Cefepim Cephalosporine Meropenem oder Imipenem-Cilastatin PLUS: Vancomycin (oder Linezolid), Tobramycin und Caspofungin
Z.n. Splenektomie	Eines der Folgenden: Ceftriaxon Ceftriaxon Cephalosporine Levofloxacin oder Moxifloxacin bei Allergie gegen Betalaktame PLUS: Vancomycin (oder Linezolid)
In Assoziation mit einer Pneumonie Pneumonie Pneumonie (Lungenentzündung)	Siehe Behandlung ambulant erworbener und beatmungsassoziierter Pneumonien (CAP vs. VAP)
In Assoziation mit schweren intraabdominalen Infektionen	Eines der Folgenden: Piperacillin-Tazobactam Cefepim Cefepim Cephalosporine oder Ceftazidim Ceftazidim Cephalosporine Meropenem oder Imipenem-Cilastatin Ciprofloxacin oder Levofloxacin PLUS: Metronidazol

Quellen

Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. (2016). The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801–810. doi:10.1001/jama.2016.0287. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4968574/
Kasper DL, Fausi AS, Hauser SL, Longo DL, Lameson JL, Loscalzo J. (2018). Harrison’s Principles of Internal Medicine. New York, NY: McGraw-Hill Education.
Weiss SL, Peters MJ, Alhazzani W, et al. (2020). Surviving Sepsis Campaign International Guidelines for the Management of Septic Shock and Sepsis-Associated Organ Dysfunction in Children, Pediatric Critical Care Medicine. https://journals.lww.com/pccmjournal/FullText/2020/02000/Surviving_Sepsis_Campaign_International_Guidelines.20.aspx
Evans, L., et al. (2021). Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Medicine, 47(11), 1181-1247. https://doi.org/10.1007/s00134-021-06506-y
Surviving Sepsis Campaign. 1-Hour Bundle. https://www.sccm.org/sccm/media/PDFs/Surviving-Sepsis-Campaign-Hour-1-Bundle.pdf
Kalil Andre. Septic Shock. New York, NY. WebMD. https://emedicine.medscape.com/article/168402-overview (Zugriff am 05. Oktober 2020).
Brunkhorst F.M., et al. (2018). S3-Leitlinie Sepsis – Prävention, Diagnose, Therapie und Nachsorge. Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. (AWMF). AWMF-Registernummer: 079 – 001. https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/079-001l_S3_Sepsis-Praevention-Diagnose-Therapie-Nachsorge_2020-03_01.pdf (Zugriff am 13. Mai 2022).
Herold, G. (2021) Innere Medizin 2021. De Gruyter. ISBN: 978-3-11-073889-6