Delir (Delirium)

Überblick

Definition

Delirium ist definiert als eine akute Veränderung der Bewusstseins- und Wahrnehmungsebene.

• Die Anzeichen und Symptome entwickeln sich über einen kurzen Zeitraum (Stunden bis Tage), können aber im Laufe des Tages schwanken.
• Ein Delir gilt als akuter neurologischer Notfall mit erhöhten Morbiditäts- und Mortalitätsraten.
• Während ein Delir ein potenziell lebensbedrohlicher Zustand ist, ist es bei frühzeitiger Erkennung und Behandlung behandelbar und potenziell reversibel.

Epidemiologie

• Häufiger bei kritisch kranken Patienten, wie z. B. auf Intensivstationen (bis zu 30 %)
• Die Prävalenz kann bei maschinell beatmeten Patienten bis zu 80 % betragen.
• Hohe Prävalenz bei Patienten, die sich chirurgischen Eingriffen unterzogen haben (bis zu 50 % nach Hüftfrakturoperationen oder kardialen Eingriffen).

Pathophysiologie

• Die genaue Pathophysiologie des Delirs ist unbekannt.
• Vielfältige Ursachen: Es können alle Faktoren zu einem Delir führen, die körperlich und/oder psychisch als „Stressfaktoren“ wirken.
• Es gibt mehrere Hypothesen, um potenzielle Mechanismen für Delir zu erklären:
  • Neurodegenerative Erkrankungen/Neuroinflammation und folgender erhöhter Cortisol- und Zytokinspiegeln ( Demenz Demenz Demenz: Schwerwiegende neurokognitive Störungen, Parkinson, Multiple Sklerose Multiple Sklerose Multiple Sklerose)
  • Beeinträchtigungen des cholinergen Weges
  • Ungleichgewicht der Neurotransmitter, insbesondere übermäßige dopaminerge Aktivität

Ätiologie

Prädisponierende Risikofaktoren und auslösende Faktoren für ein Delir

Prädisponierende Faktoren:

• Das Alter > 70 Jahre (am häufigsten)
• Kognitiven Beeinträchtigung in der Historie (Parkinson, Stroke)
• Schlafstörungen
• Demenz Demenz Demenz: Schwerwiegende neurokognitive Störungen
• Alkoholismus/Konsum psychotroper Substanzen

Auslösende Faktoren:

• Infektionen
• Unerwünschte Arzneimittelwirkungen
• Elektrolytstörungen
• Dehydratation
• Immobilisierung

Ätiologie

Das Akronym “DELIRIUM” kann hilfreich sein, um sich an die häufigsten Ursachen der Erkrankung zu erinnern.

• Drug (Medikamente):
  • Mehrere Medikamente (das Risiko steigt mit der Anzahl der Medikamente)
  • Intoxikation oder Entzug:
    • Verschreibungspflichtige Medikamente
    • Illegale Drogen
    • Alkohol
  • Wirkstoffklassen, die ein Delir verursachen können:
    • Opiate Opiate Opioid-Analgetika/ Opioide Opioide Opioid-Analgetika
    • Benzodiazepine Benzodiazepine Benzodiazepine
    • Barbiturate
  • Beinhaltet auch Giftstoffe
  • Beinhaltet auch Arzneimittelwechselwirkungen
• Environmental and emotional factors (Umwelt- und emotionale Faktoren):
  • Umweltfaktoren:
    • Krankenhausaufenthalt
    • Immobilisierung (z. B. Mangel an Hilfsmitteln)
  • Emotionale Faktoren:
    • Angst
    • Depression
    • Schmerzen
• Low oxygen (niedriger Sauerstoff):
  • Hypoxie
  • Hyperkapnie
• Infektion:
  • Lungenentzündung Lungenentzündung Pneumonie (Lungenentzündung)
  • Hautulzera
  • Harnwegsinfekte
  • Sepsis Sepsis Sepsis und septischer Schock
• Retention:
  • Harnverhalt
  • Verstopfung
  • Überlastungszustände des Volumens
• Intrakranielle Anomalie:
  • Krampfanfälle Krampfanfälle Krampfanfälle im Kindesalter
  • Zerebrovaskuläre Unfälle
  • Neoplasien
  • Trauma
• Unterernährung/Hypohydratation:
  • Schlechte orale Ernährung
  • Chronischer Alkoholismus
• Metabolisch:
  • Elektrolytstörungen
  • Erhöhte Leberenzyme
  • Erhöhte Ammoniakwerte
  • Erhöhte Nierenenzyme (Urämie)
  • Ungleichgewicht der Schilddrüsenhormone Schilddrüsenhormone Schilddrüsenhormone

Klinik

Kennzeichen des Deliriums

• Obligate Hauptsymptome des Delirs
  • Akuter Beginn mit fluktuierendem Verlauf (innerhalb von Stunden bis Tagen)
  • Störung der Aufmerksamkeit
  • Störung des Bewusstseins und/oder kognitiv-emotionale Störungen
• Fakultative unspezifischeDelirsymptome
  • Störungen der Affektivität
  • Angstgefühle, Rastlosigkeit
  • Wahrnehmungsstörungen, Wahnsymptome (z. B. optische Halluzinationen)
  • Auffassungs- und Denkstörung
• Die detailliertere Einteilung des Deliriums erfolgt meist anhand der Diagnosekriterien nach ICD-10/-11 oder DSM-5.

Klassifizierung des Deliriums

Basierend auf den wichtigsten Symptomen:

• Hyperaktives Delir:
  • Hypervigilant und hoch erregt
  • Unruhig
  • Agitiert
  • Ggf. Halluzinationen
  • Schlafstörungen
• Hypoaktives Delir:
  • Zurückgezogen, lethargisch
  • Verminderte Aktivität
  • Verlangsamter Denkprozess und Sprache
  • Ggf. Halluzinationen
  • Schlafstörung
• Gemischtes Delir: eine Mischung aus Merkmalen von hyper- und hypoaktivem Delir

Diagnostik

Anamnese und Untersuchung

• Delir ist in der Regel eine klinische Diagnose, die bei Vorstellung mit verändertem mentalem Status gestellt wird.
• Wird oft als Demenz Demenz Demenz: Schwerwiegende neurokognitive Störungen oder Depression fehldiagnostiziert
• Aufgrund des verwirrten Zustands der Patienten, ist es wichtig auch eine Fremdanamnese von Angehörigen/ Betreuungskräften zu erheben.
• Eine gründliche körperliche Untersuchung, einschließlich einer vollständigen neurologischen Untersuchung, ist erforderlich.
• Eine Untersuchung des psychischen Zustands und kognitive Screening-Tests können eine Grundlage bilden, um den klinischen Verlauf des Patienten zu dokumentieren: regelmäßige standardisierte Überprüfung bspw. mittels Confusion Assessment Method (CAM-ICU)

Laborstudien und Bildgebung

• Standardparameter:
  • Bei einem Delir handelt es sich um einen Notfall, weswegen vor allem eine Notfalldiagnostik erfolgen sollte.
  • Kleines Blutbild
  • Kreatinin, ALT/AST, gGT, Harnstoff
  • CRP, Procalcitonin
  • Lipase
  • Gerinnungsparameter
  • Elektrolyte Elektrolyte Elektrolyte
  • Schilddrüsenstimulierendes Hormon (TSH)
  • Vitamin B12 Vitamin B12 Folsäure und Vitamin B12 und Folsäure
  • Urinanalyse
  • HIV-Antikörper
  • Röntgenaufnahme der Brust
  • EKG EKG Normales Elektrokardiogramm (EKG)
  • EEG
• Weitere Untersuchungen:
  • Lumbalpunktion und Liquoranalyse
  • Blut-/Urinkulturen
  • CT
  • MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT)

Therapie

Überblick

• Zu den wichtigsten Säulen des Managements gehört die Verringerung sowohl der prädisponierenden als auch der auslösenden Faktoren.
• Alle zugrunde liegenden Ursachen des Delirs müssen gefunden und behandelt werden.

Nichtpharmakologische Interventionen

• Bieten Sie umweltbezogene und physische Unterstützung:
  • Anwesenheit einer Familie oder eines regelmäßigen Patientensitters
  • Die Umgebung des Patienten darf keine sensorische Deprivation (Entzug von sensorischen Reizen) oder Überlastung aufweisen.
• Sorgen Sie für einen ausreichenden Flüssigkeits- und Ernährungszustand.
• Verhindern Sie Hautschäden und Wundliegen.
• Körperliche Beschränkungen dürfen nur bei starker Erregung als letztes Mittel eingesetzt werden.

Pharmakotherapie

• Die Pharmakotherapie ist schweren Fällen vorbehalten, in denen ein Patient sehr unruhig wird und seine eigene Sicherheit oder die anderer gefährdet. Wichtig ist, dass die Ursachen beseitigt werden, da so nur das Delir geheilt werden kann.
• Bei Aggression, psychotischer Symptomatik, massiven Erregungszuständen: Antipsychotika wie z. B. Haloperidol und Risperidon Risperidon Atypische Antipsychotika
• Bei psychomotorischer Erregung, Schlaflosigkeit Schlaflosigkeit Insomnie/Schlaflosigkeit, ausgeprägter Unruhe: z. B. Melperon, Pipamperon

Prävention

• Vermeiden Sie auslösende und/oder prädisponierende Faktoren:
  • Minimieren Sie Polypharmazie.
  • Vermeiden Sie Rauschmittel.
  • Flüssigkeitszufuhr/Ernährungsplan
• Vermeiden Sie sensorischen Deprivation:
  • Folgendes sollte angeboten werden:
    • Uhren
    • Kalender
    • Fenster mit Ausblick
    • Zugriff auf persönliche Besitztümer (z. B. Familienfotos, persönliche Andenken)
• Prävention von körperlichem und kognitivem Verfall:
  • Regelmäßige Bewegungsmöglichkeiten:
    • Geplante Erholung
    • Geplante Ausflüge
  • Regelmäßige Gelegenheiten für soziale Interaktionen:
    • Besuche von Freunden/Familie zulassen
    • Gemeinschaftsessen
  • Verfügbarkeit von Sehhilfen (Brillen) und Hörgeräten
  • Verfügbarkeit von Mobilitätshilfen:
    • Stock
    • Gehhilfe
    • Rollstuhl
• Schlafhygiene und schlaferhaltende Maßnahmen:
  • Vermeiden Sie nach Möglichkeit sedierende/bewusstseinsverändernde Medikamente.
  • Konsequenter Schlafplan
  • Ohrstöpsel bereitstellen
• Behandlung von zugrunde liegenden chronischen Krankheitszuständen
• Schmerztherapie Schmerztherapie Schmerztherapie ( Opiate Opiate Opioid-Analgetika/ Opioide Opioide Opioid-Analgetika als letztes Mittel)

Differenzialdiagnosen

• Demenz Demenz Demenz: Schwerwiegende neurokognitive Störungen: Schwere neurokognitive Störungen sind eine Gruppe von Krankheiten, die durch einen fortschreitenden und anhaltenden Rückgang des Gedächtnisses und der exekutiven Funktion einer Person gekennzeichnet sind. Demenz Demenz Demenz: Schwerwiegende neurokognitive Störungen ist weltweit die häufigste Ursache für Behinderungen bei älteren Menschen. Es gibt mehrere verschiedene Ätiologien für die wichtigsten nicht übertragbaren Krankheiten. Delir kann von Demenz Demenz Demenz: Schwerwiegende neurokognitive Störungen durch seinen schnellen Beginn und veränderte Bewusstseinsebenen unterschieden werden.
• Sundowning: Verschlechterung der Wahrnehmung und Orientierung bei Patienten am Abend und in der Nacht. Das Sundowning-Syndrom ist bei Menschen mit schweren nicht übertragbaren Krankheiten üblich. Obwohl es keine eindeutige Ätiologie gibt, zeigen sich Syndrom-bedingte negative Folgen, wie Krankenhauseinweisung, Beschleunigung des kognitiven Verfalls und erhöhte Belastung des Pflegepersonals. Die Vorgeschichte von Symptomen, die sich insbesondere nachts verschlimmern und sich während des Tages bessern, unterscheidet das Sundowning vom Delir; jedoch ist eine klinische Abklärung erforderlich, um ein Delir auszuschließen.
• Schizophrenie Schizophrenie Schizophrenie: eine psychotische Störung, gekennzeichnet durch positive Symptome (Wahnvorstellungen, Halluzinationen und desorganisierte Sprache oder Verhalten) und negative Symptome (flacher Affekt, Avolition, Anhedonie, schlechte Aufmerksamkeit und Alogie). Schizophrenie Schizophrenie Schizophrenie ist mit einem dauerhaften Funktionsverlust verbunden > 6 Monate. Während beim Delir häufig Erregungsphasen auftreten, zeigen Patienten mit Schizophrenie Schizophrenie Schizophrenie keine Veränderungen in ihrer Orientierung oder Wachsamkeit. Ein erneutes Auftreten von Schizophrenie Schizophrenie Schizophrenie in der typischen Demografie, die zu einem Delir passt, ist ebenfalls äußerst unwahrscheinlich.