Der Klassiker im Hammerexamen: Ein Forstarbeiter weist ein Erythema chronicum migrans auf. Ganz so wie im Lehrbuch läuft eine Infektion mit Borrelien jedoch nicht immer ab. Im folgenden Artikel präsentieren wir Ihnen alle prüfungsrelevanten Fakten, Tipps und Prüfungsfragen von den Symptomen bis zur Therapie der Infektionen mit Borrelien. Damit sind Sie optimal vorbereitet für klinische Prüfungen, das praktische Jahr und das Hammerexamen.
Dieser Artikel berücksichtigt die Leitlinien, welche auf AWMF einsehbar sind. Die zum Zeitpunkt der Veröffentlichung dieses Artikels vorliegende Leitlinien-Version zur Neuroborreliose und kutanen Manifestationen der Lyme-Borreliose können Sie einsehen.
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Bild: “Ixodes ricinus” von Richard Bartz. Lizenz: CC BY-SA 2.5


Definition

Borrelia burgdorferi

Bild: “Borrelia burgdorferi are helical shaped bacteria, and are about 10-25µm long” von CDC. Lizenz: Public Domain

Die Lyme-Borreliose ist eine Krankheit, die durch die Infektion mit Bakterien der Art Borrelia burgdorferi (Borrelien) verursacht wird. Hierbei handelt es sich um gramnegative Spirochäten. Die Erreger werden durch Zeckenstiche auf den Menschen übertragen. Die Krankheit äußert sich in verschiedenen Organsystemen, vor allem betroffen sind Haut, Nervensystem und Gelenke.

Synonyme: Lyme-Borreliose, Neuroborreliose, Lyme Disease

Die Lyme-Borreliose wurde nach dem Ort Lyme (Connecticut, USA) benannt. In diesem Ort traten gehäuft Entzündungen der Gelenke nach Zeckenstichen auf. Der Erreger wurde 1981 von W. Burgdorfer entdeckt, die Hautmanifestationen aber bereits vorher in Europa beschrieben.

Epidemiologie

Verbreitung der Lyme-Borreliose

Die Lyme-Borreliose stellt die am häufigsten durch Zecken übertragene Erkrankung in Europa dar.

  • 5 – 35 % der Zecken sind mit Borrelien befallen.
  • In Deutschland ist nach einem Zeckenstich bei 1,5 – 6 % der Betroffenen mit einer Infektion und bei 0,3 – 1,4 % mit einer manifesten Erkrankung zu rechnen.
  • Die Infektion kann von März bis Oktober auftreten, ein Gipfel besteht in den Monaten Juni und Juli.
  • In Deutschland erkranken pro Jahr ca. 60 000 Menschen.

Die regionale Ausbreitung der infizierten Zecken ist lokal sehr unterschiedlich und sollte bei der Diagnose berücksichtigt werden. Laut Robert-Koch-Institut (RKI) ist jedoch von einer Infektionsgefährdung in allen Teilen Deutschlands auszugehen.

Ätiologie und Pathogenese

Erreger der Lyme-Borreliose

Die Borreliose wird durch verschiedene Spezies des Genus Borrelia verursacht, die alle zum Komplex Borrelia burgdorferi sensu lato gehören. Folgende 4 humanpathogene Spezies sind dabei am Häufigsten vertreten:

  • Borrelia burgdorferi sensu stricto
  • Borrelia garinii
  • Borrelia afzelii
  • Borellia spielmanii

Reservoir der Borrelien

Reservoir der Borrelien

Bild: “Reservoir der Borrelien” von openi. Lizenz: Public Domain

  • Kleine Nagetiere und Vögel
  • Rehe und Hirsche sind Wirtstiere für Zecken
  • Mehrere hundert Wirbeltierspezies sind potentielle Wirte für den Vektor (Schildzecken)

Infektionsweg und Pathogenese der Lyme-Borreliose

Ixodes ricinus

Bild: “Ixodes ricinus – einer der Hauptüberträger von Borrelien” von James Lindsey. Lizenz: CC BY-SA 3.0

In Mitteleuropa werden Borrelien durch den Stich/Biss der Schildzecke Ixodes (I.) ricinus und Ixodes scapularis übertragen. Die Zecken gelangen von niederer Vegetation (1,5 m) auf den Menschen.

Merke: Mit der Dauer des Saugaktes steigt das Erkrankungsrisiko deutlich an. Gefährlich ist eine Saugdauer ab 24h. Bestimmte Oberflächenproteine der Borrelien sorgen dafür, dass diese sich an die Wirtszellen anheften können. Außerdem werden proinflammatorische Zytokine freigesetzt.

Verschiedene weitere Immunmechanismen werden diskutiert:

  • Induktion von Auto-Antikörpern gegen neuronale und gliale Proteine
  • Kreuzreaktivität von Borrelien-Antikörpern mit neuronalen Antigenen
  • T-zell-vermittelte Immunreaktionen

Borrelien können, zum Beispiel in Phagozyten, über viele Jahre hinweg im Wirt überleben.

Risikogruppen sind Forstarbeiter, Jäger, Landwirte und Wanderer.

Inkubationszeit: 4 bis 18 Tage

Symptome und Klinik

Stadieneinteilung bei Borreliose

Die Symptomatik der Neuroborreliose verläuft typischerweise in drei Stadien.

Stadium I: Woche 1 – 5

Inkubationszeit:  Wochen bis Monate

Erythema chronicum migrans

Bild: “Wanderröte als Spätfolge eines Zeckenstichs mit Borrelioseinfektion” von JostJahn. Lizenz: CC BY-SA 2.0 DE

Bildung des Erythema chronicum migrans, eine ringförmig begrenzte Hautrötung, die meist ca. 2 Wochen nach dem Zeckenstich auftritt. Diese Hautreaktion entspricht der lokalen Ausbreitung des Erregers in der Dermis. Nur die Hälfte der Patienten, die Stadium II erlebt, weist jedoch ein Erythema migrans auf. Desweiteren können allgemeine Symptome auftreten wie Fieber, Abgeschlagenheit, Arthralgien und Myalgien. Typischerweise präsentieren sich die Patienten jedoch ohne Symptomatik im Bereich des Respirationstraktes (also: „Grippe ohne Husten, Auswurf oder Rhinitis“).

Merke: Das Erythema chronicum migrans kann fehlen!

Stadium II:

Inkubationszeit: Wochen bis Monate

Meningoradikulitis: reißende, radikuläre Schmerzen (Bannwarth-Syndrom), teils radikuläre Paresen, periphere Facialisparesen (oft doppelseitig). Möglich sind auch Gelenkbeteiligungen, Myokarditis (Herzrhythmusstörungen!), Perikarditis oder die Lympadenosis cutis benigna (Borreliose-Lymphozytom). Letztere beschreibt eine reaktive Hyperplasie lymphatischer Zellen. Die Lymphadenosis cutis benigna manifestiert sich zumeist in Form von bläulich-roten Knoten in der Haut, z.B. im Bereich des Ohrläppchens.

Stadium III:

Inkubationszeit: Monate bis Jahre

Die Patienten leiden unter einer Acrodermatitis chronica atrophicans Herxheimer. Diese dermatologische Manifestation der Borreliose durchläuft chronisch-progressiv mehrere Stadien, zumeist sind die Streckseiten der Extremitäten betroffen. Zunächst bildet sich ein dunkellivides Ödem. Im weiteren Verlauf kommt es zu einer Atrophie der Subkutis, also des Unterhautfettgewebes. Dabei nimmt die Dicke der Haut ab und es kann das Durchscheinen von Gefäßen beobachtet werden. Schließlich kann die Haut im weiteren Verlauf jedoch an den betroffenen Stellen sklerosieren und damit wiederum derbe Verdickungen aufweisen, welche dann oftmals keine Behaarung mehr zeigen.

Weitere Symptome sind die Lyme-Arthritis mit 90 %iger Manifestation im Kniegelenk. Die Symptome einer im Zuge des Stadium III auftretenden, chronischen Neuroborreliose sind:

  • Encephalomyelitis: Paraparesen, Tetraparesen
  • Neuritis n. optici
  • Distal-symmetrische Polyneuropathie
  • Gangataxie
  • Blasenfunktionsstörungen
  • Dysästhesien, asymmetrische radikuläre Lähmungserscheinungen

Auch eine Augenbeteiligung mit Uveitis, Keratitis, Episkleritis und retinaler Vaskulitis kann auftreten.

Hinweis: Von der Stadieneinteilung bei Borreliose wird zunehmend Abstand genommen, da diese als zu artifiziell gilt.

Für die klinische Klassifizierung wird die Einteilung in Früh- und Spätmanifestation vorgezogen:

  • Frühmanifestationen (lokalisiert: Erythema migrans; disseminiert: z.B. akute Neuroborreliose)
  • Spätmanifestationen (Arthritis, Acrodermatitis und chronische Neuroborreliose)

Diagnostik und Therapie

Die Lyme-Borreliose ist primär eine klinische Verdachtsdiagnose. Diese wird durch Anamnese und Labordiagnostik gestützt. Bei 80 – 90 % der Patienten, die eine klinische Neuroborreliose aufweisen, wird der Verdacht durch den Nachweis einer Borrelien-spezifischen intrathekalen Antikörpersynthese bestätigt werden.

Erregernachweis: Serologie-Stufendiagnostik

  1. ELISA (oder Immunfluoreszenztest): Nachweis von Antikörpern (IgM/ IgG) gegen B. burgdorferi im Enzym-Immuno-Essay. Achtung: Der Anstieg der Borrelien-Antikörper muss nicht immer nachweisbar sein, bzw. kann dieser auch erst einige Tage nach dem Zeckenbiss einsetzen. Die Antikörper sind nicht zur Beurteilung des Therapieverlaufs geeignet! Die Antikörper können über Monate bis Jahre nach erfolgter Antibiose im Liquor kursieren. Falls der Test der 1. Stufe positiv ist folgt 2.
  2. Immunoblot (Western Blot): Als Bestätigungstest

Für eine Lyme-Borreliose sprechen nur ein positiver Antikörperbefund zusammen mit entsprechenden, klinischen Befunden.

Beachte: Sollte zum gleichen Zeitpunkt eine Lues-Infektion vorliegen, kann es aufgrund von Kreuzreaktionen bei der Serologie zu falsch positiven Befunden kommen (TPHA-Test!)!

Diagnostik und Therapie der 3 Stadien der Borreliose im Überblick

Stadium Diagnostik Therapie
Stadium I
  • Zeckenbissanamnese (bei ca. 50 % der Patienten nicht erinnerlich)
  • Antikörpernachweis im Blut (nur in 4 0% erfolgreich)

 

Doxycyclin oder Erythromycin p.o. für 2 Wochen, bei Kindern und Schwangeren: Amoxicillin und Cefuroxim, bei Unverträglichkeit: Azythromycin
Stadium II
  • IgG-Antikörpernachweis im Blut, Bestätigungstest mit Western Blot
  • Bei Lyme-Arthritis: Erregernachweis im Punktat
Cephalosporine der 3. Generation (z.B. Ceftriaxon) Penicillin G intravenös für 2 – 3 Wochen bei ausgeprägten Symptomen
Stadium III Antikörpernachweis in Blut und Liquorbefund: lymphozytäre Pleozytose, Eiweißerhöhung, intrathekale Borrelien-spezifische IgG/IgM-Antikörper, gelegentlich direkter Erregernachweis (Borrelien-DNA) Cephalosporine der 3. Generation intravenös für 2 – 3 Wochen

Quelle: Genzwürker et al. (2014): AllEX – Alles fürs Examen. Thieme Verlag, S. 498, Tabelle 3.1.

Differentialdiagnosen

Abhängig von Krankheitsstadium der Borreliose kommt eine Vielzahl an Differentialdiagnosen in Betracht:

  • Erkrankungen mit Infektionsweg über Zecken: FSME, Anaplasmosen, Rickettsiosen
  • Neurologische Beschwerden: Multiple Sklerose
  • Gelenkentzündungen: aktivierte Arthrose, rheumatoide Arthritis
  • Bei erfolgloser Therapie: Suche nach Tumoren

Prophylaxe und Prävention

Wird eine Zecke innerhalb der ersten 12 Stunden entfernt, ist das Risiko sich mit Borrelien zu infizieren verringert. Für die Entfernung sollte eine spezielle Zeckenzange verwendet werden. Bei Personen aus nicht endemischen Gebieten ist keine prophylaktische Antibiose nötig, die Einstichstelle sollte jedoch im Verlauf beobachtet werden.

Schutzmaßnahmen gegen Zecken:

  • Adäquate Kleidung
  • Repellentien
  • Absuchen des Körpers auf Zecken nach Aufenthalten in der Natur (Fokus auf Axilla und Leisten!)
Merke: Es ist bis jetzt kein Impfstoff gegen Borrelien vorhanden. Eine durchgemachte Lyme-Borreliose stellt keinen Schutz gegen eine erneute Infektion dar.

Meldepflicht

In Deutschland besteht keine krankheits- oder erregerspezifische Meldepflicht gemäß Infektionsschutzgesetz IfSG.

Epidemisches und endemisches Rückfallfieber

Alle Fakten zum Rückfallfieber sind in der folgenden Übersicht zusammengestellt.

Epidemisches Rückfallfieber Endemisches Rückfallfieber
Erreger Borrelia recurrentis Borrelia duttoni
Übertragung Läuse (Pediculus humanus), „Läuserückfallfieber“, bevorzugt in der kalten Jahreszeit, bei mangelnder Hygiene Lederzecken (Ornithodorus), „Zeckenrückfallfieber“, in Deutschland nur als importierte Reisekrankheit bekannt
Pathogenese Pyrogene Wirkung durch Zellwandantigene
Symptome rezidivierende Fieberschübe, 3 – 6 Tage lang, beschwerdefreie Intervalle, Schüttelfrost, Arthralgien, Myalgien, Bauchschmerzen, Hepatosplenomegalie, diffuse petechiale Blutungen, stecknadelgroßes makulöses Exanthem
Komplikationen 30 % der Patienten entwickeln ein Koma, Krampfanfälle, Hemiplegie, ZNS-Blutungen, Myokarditis mit Arrhythmie, Leberversagen
Diagnostik Serologische Diagnostik ist unzuverlässig! Nachweis der Erreger im peripheren Blut mittels Dunkelfeldmikroskopie
Therapie Erythromycin, alternativ Tetracyclin
Letalität 2 – 5 % Bis zu 40 %

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Beliebte Prüfungsfragen zum Thema Borreliose

Die Lösungen sind unterhalb der Quellen angegeben.

1. Welches Antibiotikum sollte bei Schwangeren verabreicht werden, wenn eine medikamentöse Therapie bei Borreliose indiziert ist?

  1. Doxycyclin
  2. Amoxicillin
  3. Ciprofloxacin
  4. Vancomycin
  5. Erythromycin

2. Eine 21-jährige, bis dahin nie ernsthaft erkrankte Pädagogin zeigt (im März) folgende Symptome: leichtes Fieber, Gesichtsrötung und Erkältungsanzeichen. Sie sucht Sie in ihrer Allgemeinarztpraxis auf. Bei der körperlichen Untersuchung zeigt Sie Ihnen ein Exanthem an den Extremitäten. Welche Diagnose trifft am ehesten zu?

  1. Exanthema subitum
  2. Lyme-Borreliose
  3. Erythema infectiosum
  4. Rheumaknoten
  5. Masern

3. Die Erstmanifestation der Borreliose besteht am wahrscheinlichsten aus einem…

  1. …Erythema anulare centrifugum.
  2. …Erythema (exsudativum) multiforme.
  3. …Erythema infectiosum.
  4. …Erythema nodosum.
  5. …Erythema (chronicum) migrans.

Quellen

Klinikum Ingolstadt Neuroborreliose und FSME – Gemeinsamkeiten und Unterschiede

Robert-Koch-Institut Ratgeber für Ärzte Lyme-Borreliose

Genzwürker et al. (2014): AllEX – Alles fürs Examen. Thieme Verlag.

AWMF Leitlinien Neuroborreliose

AWMF Kutane Manifestationen der Lyme Borreliose

Lösungen zu den Prüfungsfragen: 1B, 2C, 3E



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