Toxisches Schocksyndrom: Klinik und Therapie

Toxisches Schocksyndrom

Das toxische Schocksyndrom (TSS) ist eine akute, multisystemische Erkrankung, die durch die toxinproduzierenden Bakterien Staphylococcus Staphylococcus Staphylococcus aureus und Streptococcus pyogenes verursacht wird. Das Staphylokokken-TSS tritt häufiger auf und wird mit der Verwendung von Tampons und Nasentamponaden in Verbindung gebracht. Streptokokken-TSS ist häufig auf invasive Infektionen mit Streptokokken Streptokokken Streptococcus (GAS) der Gruppe A, wie z. B. auf eine Bakteriämie oder eine nekrotisierende Fasziitis Nekrotisierende Fasziitis Nekrotisierende Fasziitis, zurückzuführen und weist eine höhere Sterblichkeitsrate auf. Die Patient*innen stellen sich in der Regel mit Fieber Fieber Fieber, Tachykardie, Hypotonie Hypotonie Hypotonie, einem erythematösen Exanthem und Anzeichen einer Multiorgan-Dysfunktion vor. Die Diagnostik basiert auf der Klinik sowie auf Labordiagnostik, wie beispielsweise einer Blutkultur. Die Behandlung umfasst die intravenöse Flüssigkeitssubstitution und die Verabreichung von Antibiotika, und ggf. Vasopressoren zur Kreislaufstabilisierung, sowie die Identifizierung und Behandlung des potenziellen Infektfokus.

Redaktionelle Verantwortung: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Inhalt

Überblick

Epidemiologie und Ätiologie

Differentialdiagnosen

Quellen

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Überblick

Beim toxischen Schocksyndrom handelt es sich um eine multisystemische Erkrankung, welche durch Staphylokokken Staphylokokken Staphylococcus oder Streptokokken Streptokokken Streptococcus hervorgerufen werden kann und in den meisten Fällen mit Symptomen wie Kreislaufversagen, Fieber Fieber Fieber und diffusem erythematösem Exanthem einhergeht.

Epidemiologie und Ätiologie

Epidemiologie

Staphylokokken-toxisches Schocksyndrom (TSS):
- Häufiger als Streptokokken-TSS
- Die Hälfte der Fälle steht in zeitlichem Zusammenhang mit der Menstruation Menstruation Menstruationszyklus und der damit verbundenen Verwendung von Tampons
- Die Inzidenz ging mit dem Wegfall stark absorbierender Tampons zurück.
- Häufiger bei Frauen*
  - Höchstes Risiko bei Frauen*, welche Tampons oder andere Periodenprodukte in der Vagina Vagina Vagina, Vulva und Beckenboden belassen und bereits eine bestehende Staphylokokken-Besiedelung aufweisen
  - Ca. 3/100.000 menstruierenden Frauen*
- Ca. 15 % der Fälle postpartum oder in Form einer Komplikation bei einer Wundinfektion durch Staphylokokken Staphylokokken Staphylococcus
- Letalität: < 3 %
Streptokokken-TSS:
- Entwickelt sich bei bis zu ⅓ der Patient*innen mit invasiven Infektionen mit Streptokokken Streptokokken Streptococcus der Gruppe A (GAS)
  - S. pyogenes-Bakteriämie
  - Nekrotisierende Fasziitis Nekrotisierende Fasziitis Nekrotisierende Fasziitis
- Letalität: 20 – 60 %

Ätiologie

Das toxische Schocksyndrom (TSS) ist eine akute, multisystemische Erkrankung, welche durch toxinproduzierende Bakterien verursacht wird:

Staphylococcus Staphylococcus Staphylococcus aureus
Streptococcus pyogenes (GAS)

Risikofaktoren:

Staphylokokken-TSS:
- Längerer Gebrauch von Tampons, vor allem solche, die stark absorbierend sind
- Vaginale Kolonisation mit toxinproduzierenden S. aureus S. aureus Staphylococcus
- Nasentamponade
- Chirurgische und postpartale Wundinfektionen
- Postpartale Periode
- Verwendung intravaginaler Pessare
Streptokokken-TSS:
- Bei 45 % der Patient*innen findet sich keine Eintrittsstelle
- Kann durch kleinere Traumata oder chirurgische Eingriffe vermittelt sein
- Durch Virusinfektionen (z. B. Varizellen Varizellen Varizella-Zoster-Virus: Varizellen und Herpes zoster, Grippevirus)

Pathophysiologie

TSS ist eine immunvermittelte Erkrankung, welche durch ein Superantigen (SAg) verursacht wird:
- S. aureus S. aureus Staphylococcus:
  - TSS-Toxin Typ-1 (TSST-1)
  - Enterotoxin B
- GAS: pyrogene Streptokokken Streptokokken Streptococcus Exotoxine (englisches Akronym: Spe) A und C
SAg bindet an den Haupthistokompatibilitätskomplex (englisches Akronym: MHC) Klasse II auf antigenpräsentierenden Zellen (englisches Akronym: APCs).
MHC auf APCs vernetzt mit der β-Region des T-Zell-Rezeptors (englisches Akronym: TCR).
Stimuliert die T-Zell-Aktivierung T-Zell-Aktivierung Zellen des erworbenen Immunsystems und eine überschießende Zytokinfreisetzung
Führt zu einer übermäßigen Entzündungsreaktion mit systemischer Kapillarleckage ( Schock Schock Schock: Überblick) und Organschäden

Klinik

Sowohl das Staphylokokken- als auch das Streptokokken-TSS präsentieren sich mit einem raschen Einsetzen der Symptome innerhalb von Stunden.

Allgemeine Anzeichen und Symptome

Symptome:
- Fieber Fieber Fieber und Schüttelfrost
- Orthostase
- Synkope Synkope Synkope
- Übelkeit und Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter
- Abdominelle Schmerzen
- Wässrige Diarrhö
- Myalgien
Vitalwerte:
- Temperatur:
  - ≥ 38,9 °C
  - In einigen Fällen kann es auch zu einer Hypothermie Hypothermie Hypothermie kommen
- Hypotonie Hypotonie Hypotonie (systolischer Blutdruck ≤ 90 mm Hg): spricht in der Regel nicht auf die intravenöse Flüssigkeitssubstitution an

Multiorganbeteiligung

Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion:
- Diffuse Makulaerythrodermie (ähnelt einem Sonnenbrand)
- Abschuppung 1-2 Wochen später
- Zyanose
- Ödeme an den Extremitäten
- Streptokokken-TSS:
  - Lokalisierte Schmerzen und Schwellungen an einem Trauma- oder Infektionsbereich
  - Sollte auf nekrotisierende Fasziitis Nekrotisierende Fasziitis Nekrotisierende Fasziitis (schnell fortschreitendes Erythem, Ödem, Schmerzen, Krepitation, Bullae der Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion, Nekrose oder Ekchymose) untersucht werden.
  - Seltener Hautbeteiligung
  - Häufiger Lungenbeteiligung in Form von ARDS ARDS Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) (ca. 55 % der Fälle)
Schleimhäute:
- Bindehaut- oder Sklerenblutung
- Vaginale Hyperämie
- Hyperämie der oropharyngealen Schleimhaut
- Oberflächliche Ulzerationen oder Bullae
- Pharyngitis Pharyngitis Pharyngitis
Atmung:
- Akutes Atemnotsyndrom (englisches Akronym: ARDS ARDS Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS))
- Pleuraerguss Pleuraerguss Pleuraerguss
- Lungenödem Lungenödem Atemwegsobstruktion
Leber Leber Leber: Leberfunktionsstörung
Hämatologisch: disseminierte intravaskuläre Koagulopathie (englisches Akronym: DIC)
Nieren Nieren Niere: Nierenversagen
Neurologie:
- Kopfschmerzen
- Enzephalopathie:
  - Somnolenz
  - Verwirrung
  - Reizbarkeit
  - Halluzinationen

Staphylococcus aureus Toxic Shock Syndrome — Ein diffuser, erythematöser Hautausschlag bei einer betroffenen Person mit Staphylokokken-TSS
Bild : „*Case 2 on the first day of onset” vom Department of Plastic Surgery, Kyorin University School of Medicine, Tokyo, Japan.* Lizenz: CC BY 2.0.

Necrotizing Fasciitis — Ein diffuser, erythematöser Hautausschlag bei einer betroffenen Person mit Staphylokokken-TSS
Bild : „*Case 2 on the first day of onset” vom Department of Plastic Surgery, Kyorin University School of Medicine, Tokyo, Japan.* Lizenz: CC BY 2.0.

Diagnostik

Die Diagnose des TSS wird klinisch und durch Nachweis des Erregers in Blutkulturen oder dem Infektfokus gestellt.

Labordiagnostik

Blut- und Wundkulturen:
- Proben sollten aus allen vorhandenen Wunden, in der Nase Nase Anatomie der Nase ( Staphylokokken Staphylokokken Staphylococcus), aus der Vagina Vagina Vagina, Vulva und Beckenboden (beide Bakterien), aus dem Rachen ( Streptokokken Streptokokken Streptococcus), sowie in Form von Blutkulturen gewonnen werden.
- Die Isolation von S. aureus S. aureus Staphylococcus ist für die Diagnose von Staphylokokken-TSS nicht erforderlich.
- Die GAS-Isolierung wird verwendet, um die Diagnose von Streptokokken-TSS zu bestätigen.
Differenzialblutbild:
- Leukopenie oder Leukozytose mit Linksverschiebung
- Anämie Anämie Anämie: Überblick und Formen
- Thrombozytopenie Thrombozytopenie Thrombozytopenie
Stoffwechsel:
- ↑ Kreatinin und Harnstoff
- ↓ Natrium, Kalzium Kalzium Elektrolyte und Phosphat Phosphat Elektrolyte
Leberfunktionstests:
- ↑ Aspartat- und Alanin-Aminotransferasen (AST und ALT), Gesamtbilirubin Gesamtbilirubin Leberfunktionstest
- ↓ Albumin
↑ Kreatinphosphokinase (englisches Akronym: CPK)
Gerinnungswerte zur Diagnose einer DIC

Weiterführende Diagnostik

Lumbalpunktion bei Patient*innen mit Fieber Fieber Fieber und Wesensveränderung zum Ausschluss einer Meningitis Meningitis Meningitis
Röntgenaufnahme des Thorax zur Beurteilung der Lunge Lunge Lunge: Anatomie bei Patient*innen mit Atemnot Atemnot Dyspnoe (Atemnot/Luftnot)
Computertomographie Computertomographie Computertomografie (CT) (CT) oder Magnetresonanztomographie Magnetresonanztomographie Magnetresonanztomographie (MRT) ( MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT)) von Weichteilen zur Lokalisierung von Infektionsherden

Klinische Kriterien

Staphylokokken-TSS:

Fieber Fieber Fieber ≥ 38,9° C
Diffuses makulopapuläres Exanthem
Breitflächige Abschuppung 1–2 Wochen nach Einsetzen des Exanthems (Rekonvalenzphase)
Schwere Hypotonie Hypotonie Hypotonie
Multiorgandysfunktion (≥ 3 der folgenden):
- Nieren Nieren Niere: ↑ Kreatinin
- Leber Leber Leber: ↑ AST, ALT oder Gesamtbilirubin Gesamtbilirubin Leberfunktionstest
- Gastrointestinaltrakt: Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter oder Diarrhö
- Muskulär: schwere Myalgie oder ↑ CPK
- Schleimhaut: vaginale, oropharyngeale oder konjunktivale Hyperämie
- Hämatologisch: Thrombozytopenie Thrombozytopenie Thrombozytopenie
- Zentrales Nervensystem Zentrales Nervensystem Nervensystem: Aufbau, Funktion und Erkrankungen: verändert, verwirrt, desorientiert oder nicht ansprechbar
Negative Blut- oder Liquorkulturen (außer S. aureus S. aureus Staphylococcus)
Kein Nachweis von Rocky Mountain Fleckfieber Fleckfieber Fleckfieber/ Epidemischer Typhus, Masern Masern Masernvirus oder Leptospirose Leptospirose Leptospira/Leptospirose

Streptokokken-TSS:

Hypotonie Hypotonie Hypotonie
Multiorgandysfunktion (≥ 2 der folgenden):
- Atemwege: ARDS ARDS Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) oder Pleuraergüsse mit Hypoalbuminämie
- Kutan:
  - Ein erythematöser Hautausschlag Hautausschlag Generalisierte und lokalisierte Exantheme, der abschuppen kann
  - Weichteilnekrose
  - Gangrän
  - Nekrotisierende Fasziitis Nekrotisierende Fasziitis Nekrotisierende Fasziitis
- Nieren Nieren Niere: ↑ Kreatinin und Harnstoff
- Leber Leber Leber: ↑ AST, ALT oder Gesamtbilirubin Gesamtbilirubin Leberfunktionstest
- Hämatologisch: Thrombozytopenie Thrombozytopenie Thrombozytopenie oder DIC
Blutkulturisolation von GAS

Therapie

Bei Verdacht auf ein TSS sollte eine Aufnahme auf eine Intensivstation erfolgen und mögliche auslösende Faktoren wie beispielsweise Tampons, Diaphragmen oder ähnliche Fremdkörper sollten entfernt werden.

Intensivpflege:
- Flüssigkeitssubstitution
- Elektrolytsubstitution
- Kreislaufstabilisation (z. B. mittels Vasopressoren)
- Empirische Antibiotika-Therapie:
  - Initial bei noch ausstehenden Ergebnissen der Kulturen: Clindamycin oder Linezolid (supprimiert die Toxinproduktion) plus Vancomycin oder Daptomycin
  - Die Antibiose sollte angepasst werden, sobald die Ergebnisse der Kulturen vorliegen.
  - Clindamycin + Beta-Laktam bei Streptokokken Streptokokken Streptococcus der Gruppe A
  - Clindamycin und Oxacillin oder Nafcillin bei Methicillin-sensitivem S. aureus S. aureus Staphylococcus (MSSA)
  - Vancomycin oder Daptomycin und Clindamycin oder Linezolid bei Methicillin-resistentem S. aureus S. aureus Staphylococcus (MRSA)
Fokussuche:
- Einbehaltene Tampons
- Hinweise auf Weichteilinfektionen oder nekrotisierende Fasziitis Nekrotisierende Fasziitis Nekrotisierende Fasziitis
Beheben der Ursache:
- Chirurgische Wundspülung
- Debridement von devitalisiertem Gewebe
- Spülung potenziell kolonisierter Stellen (z. B. Nasennebenhöhlen Nasennebenhöhlen Nasennebenhöhlen, Vagina Vagina Vagina, Vulva und Beckenboden)

Differentialdiagnosen

Septischer Schock Schock Schock: Überblick: Organdysfunktion aufgrund einer fehlregulierten systemischen Reaktion des Wirts auf eine Infektion (normalerweise bakterieller Genese), die zu Vasodilatation, Gefäßleckage und Volumenmangel führt. Die Patient*innen stellen sich häufig mit Fieber Fieber Fieber, Tachykardie, Tachypnoe Tachypnoe Untersuchung der Lunge, flüssigkeitsresponsiver Hypotonie Hypotonie Hypotonie und veränderter Mentalität vor. Eine schnelle Erkennung ist unerlässlich und kombiniert die klinische Präsentation mit unterstützenden infektiösen Daten.
Stevens-Johnsons-Syndrom: eine kutane, immunvermittelte Überempfindlichkeitsreaktion, die häufig durch Medikamente, einschließlich Antiepileptika und Antibiotika, ausgelöst wird. Das Stevens-Johnson-Syndrom Stevens-Johnson-Syndrom Stevens-Johnson-Syndrom verläuft in einem Spektrum mit toxischer epidermaler Nekrolyse (TEN), basierend auf der betroffenen Körperoberfläche. Die Patient*innen stellen sich mit einem grippeähnlichen Prodromalstadium vor, welches von kutanen Blasen und Ablagerungen im Gesicht, Brustkorb und den Schleimhäuten gefolgt wird. Die Diagnose wird in der Regel klinisch gestellt. Ein sofortiges Absetzen des Auslösers ist erforderlich und die Behandlung erfolgt weitestgehend symptomatisch.
Meningokokken-Meningitis: eine bakterielle Infektion der Hirnhäute Hirnhäute Hirnhäute (Meningen) und des Subarachnoidalraums durch Neisseria Neisseria Neisseria meningitidis. Die Patient*innen präsentieren sich mit schleichend fortschreitenden Symptomen, einschließlich Fieber Fieber Fieber, Kopfschmerzen, Photophobie, Unwohlsein, Nackensteifigkeit und einem petechialen oder purpurösen Ausschlag. Die Diagnose basiert auf Liquoranalysen und Kulturen. Die Behandlung umfasst Antibiotika und Kortikosteroide.
Rocky-Mountain-Fleckfieber Rocky-Mountain-Fleckfieber Rocky-Mountain-Fleckfieber: eine durch Rickettsia rickettsii verursachte Krankheit, die nach einem Zeckenstich mit Fieber Fieber Fieber, Müdigkeit, Kopfschmerzen und einem Ausschlag auftritt. Der Ausschlag beginnt an den distalen Extremitäten und breitet sich daraufhin nach zentral aus. Die Diagnose wird auf der Grundlage der klinischen Merkmale, der Biopsie des Hautausschlags und der serologischen Untersuchung gestellt. Die Behandlung umfasst Antibiotika.
Leptospirose Leptospirose Leptospira/Leptospirose: eine durch Leptospira Leptospira Leptospira/Leptospirose verursachte Zoonose. Nagetiere sind das wichtigste Reservoir. Symptome können eine grippeähnliche Erkrankung und Hautausschlag Hautausschlag Generalisierte und lokalisierte Exantheme sein. Systemische Erkrankungen treten bei einer Minderheit der Patient*innen auf und umfassen Blutungen, Nierenversagen und Ikterus Ikterus Ikterus. Die Diagnose wird mit Serologie und Dunkelfeldmikroskopie gestellt. Die Behandlung erfolgt hauptsächlich mit Penicillin.
Masern Masern Masernvirus: eine hoch ansteckende Virusinfektion, die durch ein Paramyxovirus verursacht wird und sich mit Fieber Fieber Fieber, Husten, Schnupfen, Konjunktivitis Konjunktivitis Konjunktivitis und einem makulopapulösen Ausschlag äußert, der schließlich abschuppt. Die Diagnostik erfolgt klinisch und wird durch serologische Tests gestützt. Die Behandlung beinhaltet eine Isolation und eine symptomatische Therapie.

Quellen

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