Malignes neuroleptisches Syndrom

Überblick

Definition

Das MNS ist eine lebensbedrohliche neurologische Erkrankung, die mit der Einnahme von Antipsychotika verbunden ist und 4 charakteristische Symptome aufweist:

• Hyperthermie
• Bewusstseinsstörungen (qualtitativ und quantitativ)
• Hyperaktivität zentral-autonomer Abläufe
• Motorische Symptome

Epidemiologie

• Prävalenz: 0,02 %–0,15 %
• Inzidenz unter Einbezug der atypischen Antipsychotika: 0,1 %–0,2 %
• Häufung zwischen dem 20.–50. Lebensjahr
• Männer doppelt so häufig betroffen wie Frauen
• 10 % Letalität bei keiner Therapie
• Wenn Nierenversagen → Anstieg der Letalität auf 50 %

Ätiologie

• Idiosynkratische Reaktion auf Neuroleptika (Antipsychotika)
  • Risikofaktoren:
    • Rasche Dosiswechsel
    • Parenterale Gabe
    • Rascher Medikamentenwechsel
• Wirkmechanismen der Antipsychotika:
  • Typische Antipsychotika: v. a. Antagonismus am Dopamin-D₂-Rezeptor
  • Atypische Antipsychotika: Bindung an diverse Rezeptoren Rezeptoren Rezeptoren
• Wahrscheinlichkeit für MNS: typische Antipsychotika > atypische Antipsychotika
  • Häufige typische Antipsychotika (1. Generation):
    • Haloperidol
    • Melperon
    • Flupentixol
    • Chlorpromazin Chlorpromazin Antipsychotika der ersten Generation
  • Häufige atypische Antipsychotika (2. Generation):
    • Risperidon Risperidon Atypische Antipsychotika
    • Olanzapin Olanzapin Atypische Antipsychotika
    • Quetiapin Quetiapin Atypische Antipsychotika
    • Clozapin Clozapin Atypische Antipsychotika
    • Ziprasidon Ziprasidon Atypische Antipsychotika
    • Aripiprazol Aripiprazol Atypische Antipsychotika
• Andere Medikamente, die das MNS auslösen können:
  • Amoxapin Amoxapin Trizyklische Antidepressiva (TCA), Dosulepin ( trizyklische Antidepressiva Trizyklische Antidepressiva Trizyklische Antidepressiva (TCA))
  • Droperidol, Metoclopramid Metoclopramid Antiemetika (Antiemetika)
  • Diatrizoat (Kontrastmittel)
  • Promethazin Promethazin Antihistaminika (Antihistaminikum)
  • Tetrabenazin (Behandlung hyperkinetischer Bewegungsstörungen)
  • Lithium
  • Phenelzin (Monoaminoxidase-Hemmer)
  • Dopaminerge Medikamente (Parkinson-Medikamente wie Levodopa Levodopa Pharmakotherapie bei Morbus Parkinson) bei plötzlicher Dosisreduktion oder plötzlichem Wechsel

Pathophysiologie und Klinik

Pathophysiologie

• Genaue Pathophysiologie noch unklar
• Plötzliche Abnahme der zentralen dopaminergen Aktivität:
  • Signifikante Blockade des D₂-Rezeptors
  • Abruptes Absetzen von D₂-Rezeptor-Agonisten
• D₂-Blockade und Entzug von Dopaminagonisten oder NMDA-Antagonisten → zentrale autonome Regulationsstörung
• Folgen der D₂-Inhibition in verschiedenen Regionen des Nervensystems:
  • Hypothalamus Hypothalamus Hypothalamus → Temperaturregulationsstörung → Hyperthermie
  • Nigrostriatale Bahnen → Muskelrigidität
  • Rückenmark Rückenmark Rückenmark → Rigidität und Tremor
• Folgen von Muskelkontraktionen und Schwitzen:
  • Dehydratation
  • Hyperthermie
  • Minderversorgung der Muskulatur → Rhabdomyolyse Rhabdomyolyse Rhabdomyolyse → Nierenversagen
• Medikamentenwirkung auf Ca²⁺-Stoffwechsel und Mitochondrien der Muskulatur
• Verstärkung durch Stress

Klinik

Kardinalmerkmale:

• Hyperthermie (> 38–40 °C), kaum therapierbar
• Bewusstseinsveränderungen (qualitativ und quantitativ):
  • Enzephalopathie
  • Delir Delir Delir (Delirium)
  • Stupor
  • Katatonie
  • Koma Koma Koma
• Hyperaktivität zentral-autonomer Abläufe:
  • Hyperhidrose
  • Tachykardie, kardiale Arrhythmien oder Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie
  • Tachypnoe Tachypnoe Untersuchung der Lunge
  • Sialorrhoe (unkontrollierter Speichelfluss)
  • Hypoxämie
• Motorische Symptome:
  • Muskelrigidität, auch bekannt als „Mundrohrsteifigkeit“
  • Zahnradphänomen
  • Selten: Dystonie Dystonie Dystonie, choreatische Bewegungen

Weitere Symptome:

• Retrocollis
• Okulogyre Krise (unwillkürliche Aufwärtsbewegung der Augen)
• Dysphagie Dysphagie Dysphagie (Schluckbeschwerden)
• Dyspnoe Dyspnoe Dyspnoe (Atemnot/Luftnot)
• Parkinson-ähnliche Symptome (z. B. Tremor, Bradykinesie)
• Anhaltender Bewegungsdrang/Unruhe
• Unkontrollierbare, sich wiederholende, stereotype, krümmende Bewegungen (v. a. der Zunge Zunge Mundhöhle: Lippen und Zunge)
• Harninkontinenz Harninkontinenz Harninkontinenz

Diagnostik und Therapie

• Fremd- und Medikamentenanamnese
• Klinische und neurologische Untersuchung
• Labordiagnostik

Labordiagnostik

Sie dient der Differentialdiagnostik und der weiteren Abklärung im Falle einer unzureichenden Anamnese.

• Leukozytose
• ↑ Kreatinkinase (CK) aufgrund der starken Muskelrigidität (Maximalvariante: Rhabdomyolyse Rhabdomyolyse Rhabdomyolyse)
• Hyperkaliämie Hyperkaliämie Hyperkaliämie
• Abnormale Leberfunktion
• Myoglobinurie
• Laktatazidose
• Störungen des Elektrolythaushalts (z. B. metabolische Azidose Metabolische Azidose Metabolische Azidose, ↑ Transaminasen, Hypokalzämie Hypokalzämie Hypokalzämie)

Eselsbrücke zur Symptomatik des malignen neuroleptischen Syndroms: FALTER

• Fieber
• Autonome Instabilität
• Leukozytose
• Tremor
• Erhöhte Enzyme Enzyme Grundlagen der Enzyme
• Rigor

Therapie

Das MNS ist ein akuter medizinischer Notfall und sollte als solcher behandelt werden.

• Ggf. Aufnahme auf Intensivstation
• Absetzen des auslösenden Medikaments oder Neuansetzen der Dopaminagonisten
• Volumensubstitution
• Thromboseprophylaxe
• Sicherung der Vitalfunktionen
• Kontrolle der Hyperthermie:
  • Antipyretika
  • Physikalisch (z. B. Eis, Kühldecken)
• Medikamentöse Therapie:
  • Muskelrelaxantien ( Benzodiazepine Benzodiazepine Benzodiazepine, Dantrolen Dantrolen Spasmolytika)
    • Dantrolen Dantrolen Spasmolytika:
      • Behandlung der Muskelrigidität
      • Hemmung des Ryanodin-Rezeptors
      • Inhibition der Freisetzung von Ca²⁺ aus dem sarkoplasmatischen Retikulum der Skelettmuskulatur Skelettmuskulatur Muskelphysiologie der Skelettmuskulatur
      • Muskelentspannung
  • Dopaminagonisten ( Bromocriptin Bromocriptin Pharmakotherapie bei Morbus Parkinson, Amantadin Amantadin Antivirale Medikamente gegen Influenza)
  • Biperiden
• Nach Absetzen des Medikaments i.d.R. unmittelbares Abklingen der Symptomatik und Symptomfreiheit innerhalb von 10 Tagen
• Erneutes Verschreiben von Antipsychotika i.d.R. nach 2 Wochen möglich

Differentialdiagnosen

Die wichtigsten Differenzialdiagnosen des MNS sind das Serotonin-Syndrom Serotonin-Syndrom Serotonin-Syndrom und die maligne Hyperthermie Maligne Hyperthermie Maligne Hyperthermie.

• Serotonin-Syndrom Serotonin-Syndrom Serotonin-Syndrom: gekennzeichnet durch Fieber Fieber Fieber, autonome Dysfunktion und Rigidität/Spastizität im Zusammenhang mit Überdosierungen durch selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer ( SSRIs SSRIs Serotonin-Wiederaufnahmeinhibitoren (SSRI) und ähnliche Antidepressiva) oder andere Antidepressiva. Das Serotonin-Syndrom Serotonin-Syndrom Serotonin-Syndrom zeigt mehr gastrointestinale Symptome (z. B. Übelkeit, Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter). Die Therapie ist fast die gleiche wie die des MNS.
• Maligne Hyperthermie Maligne Hyperthermie Maligne Hyperthermie: beschreibt eine seltene Komplikation während der Anästhesie, die durch bestimmte volatile Anästhetika oder das depolarisierende Muskelrelaxans Succinylcholin ausgelöst wird. Die Therapie ist fast die gleiche wie bei dem MNS. Klinisch ist das Krankheitsbild nicht vom MNS zu unterscheiden, abgesehen von den auslösenden Medikamenten.

Andere Pathologien, die mit Bewusstseinsveränderungen, autonomer Dysfunktion und Fieber Fieber Fieber einhergehen:

• Meningitis Meningitis Meningitis: beschreibt eine Infektion der Hirnhäute Hirnhäute Hirnhäute (Meningen) und wird meist durch Streptococcus pneumoniae oder Haemophilus Haemophilus Haemophilus influenzae verursacht. Eine Meningitis Meningitis Meningitis präsentiert sich mit Fieber Fieber Fieber, Meningismus und Kopfschmerzen. Die Diagnostik erfolgt primär durch Lumbalpunktion und eine Blutuntersuchung. Die Therapie sollte schnell erfolgen und besteht aus einer kalkulierten Antibiotikatherapie und/oder einer antiviralen Therapie.
• Enzephalitis Enzephalitis Enzephalitis: eine Entzündung Entzündung Entzündung des Hirngewebes, die normalerweise durch virale Erreger verursacht wird. Oft treten nur leichte grippeähnliche Symptome wie Fieber Fieber Fieber oder Kopfschmerzen oder gar keine Symptome auf. Die Diagnostik erfolgt primär durch die Blut- und Liquorunteruchung und einer Bildgebung mittels cMRT. Zudem sollte die Ursache erforscht werden. Die Therapie besteht aus antiinfektiven und symptomatischen Maßnahmen wie Bettruhe, Flüssigkeitssubstitution und antiinflammatorischen Medikamenten.
• Toxische Enzephalopathie: neurologische Störung, die durch die Exposition gegenüber neurotoxischen organischen Lösungsmitteln wie Schwermetallen, neurotoxischen Medikamenten oder Cyanotoxinen verursacht wird. Die Klinik ist vielfältig und umfasst Bewusstseinsveränderungen, Gedächtnisverlust und Sehprobleme. Eine toxische Enzephalopathie ist eine Ausschlussdiagnose. Die Therapie ist überwiegend supportiv und beinhaltet eine Expositionskarenz.
• Hitzschlag Hitzschlag Hitzeerschöpfung/Hitzschlag: beschreibt einen Anstieg der Körperkerntemperatur über den Normbereich von 36–37,5 °C aufgrund des Versagens der Thermoregulation. Ein Hitzschlag Hitzschlag Hitzeerschöpfung/Hitzschlag präsentiert sich mit einer schweren neurologischen Dysfunktion, deutlich erhöhter Kerntemperatur, Anhidrose, heißer und geröteter Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion, Tachykardie, Hypotonie Hypotonie Hypotonie, Tachypnoe Tachypnoe Untersuchung der Lunge und Übelkeit. Die Therapie umfasst eine Flüssigkeitssubstitution und schnelle Kühlung der Betroffenen.
• Status epilepticus Status epilepticus Erster epileptischer Anfall und Epilepsien: Der Status epilepticus Status epilepticus Erster epileptischer Anfall und Epilepsien ist ein medizinischer Notfall, der durch einen persistierenden Anfall > 5 Minuten oder mehrere Anfälle ohne dazwischenliegender Remission gekennzeichnet ist. Das EEG unterstützt die Diagnose. Die Therapie umfasst antikonvulsive Maßnahmen nach einem definierten 3-Stufen-Schema.
• Thyreotoxische Krise: Hierbei kommt es zu einem Überschuss an Schilddrüsenhormonen. Symptome sind eine erhöhte Stoffwechselrate und Überaktivität des sympathischen Nervensystems. Die Diagnostik wird durch Messung der Spiegel des Thyreoidea-stimulierenden Hormons (TSH) und des freien Thyroxins (T₄) und Trijodthyronin (T₃) gestellt. Die Therapie hängt von der Ursache ab, kann jedoch medikamentös, operativ oder mittels Plasmapherese erfolgen.