Dank des Früherkennungsprogramms ist die Inzidenz des Zerivxkarzinoms rückläufig. Es steht jeder Frau ab dem 20. Lebensjahr einmal im Jahr zu und umfasst verschiedene Untersuchungen. Bei Verdacht auf eine bösartige Erkrankung gilt es, weitere diagnostische Schritte einzuleiten und einen auf die Patientin angepassten Behandlungsplan zu entwickeln. Mithilfe des folgenden Beitrags lernen Sie, das Zervixkarzinom sicher zu diagnostizieren und die richtigen Schritte in der Therapie einzuleiten.
Dieser Artikel berücksichtigt die Leitlinien, welche auf AWMF einsehbar sind. Die zum Zeitpunkt der Veröffentlichung dieses Artikels vorliegende Leitlinien-Version können Sie einsehen.
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Bild: “Laparoscopy” von BruceBlaus. Lizenz: CC BY 3.0


Lesen Sie alles zu Ursachen, Risikofaktoren, Einteilung und Symptomen des Zervixkarzinoms in folgendem Artikel: Das Zervixkarzinom I – Ursachen, Klassifikation und Symptome.

Diagnostik

Anamnese und Klinik bei Zervixkarzinom

Bei der Anamnese gilt es, die Symptome zu erfragen. Da Vor– und Frühstadien des Zervixkarzinoms in der Regel symptomlos sind, stellen sie meist einen Zufallsbefund dar. Fortgeschrittene Karzinome äußern sich hingegen in 90 % der Fälle durch Kontaktblutungen, Lymphödeme der Beine, Ureterstenose, Ileussymptomatik oder Rückenschmerzen.

Gynäkologische Untersuchung bei Zervixkarzinom

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Bild: „Diethylstilbestrol (DES) Cervix (Spekulumeinstellung)“ von National Cancer Institute. Lizenz: Gemeinfrei

Die gesetzliche Früherkennungsuntersuchung (Screening) kann von jeder Frau ab 20 Jahren ein Mal jährlich beansprucht werden und beinhaltet die Spekulumeinstellung zur Beurteilung von Epithelatypien an der Portiooberfläche bzw. im Zervikalkanal und die zytologische Abstrichdiagnostik.

zervix-abstrich

Bild: „Diethylstilbestrol (DES) Cervix (Abstrich)“ von National Cancer Institute. Lizenz: Gemeinfrei

Hierbei werden von der Endo– und der Ektozervix Abstriche entnommen, und anschließend nach Papanicolaou-Färbung („Pap-Abstrich“) mikroskopisch beurteilt.

Ergänzend kann die Kolposkopie erfolgen, bei der die Portio durch ein Kolposkop in 6- bis 40-facher Vergrößerung betrachtet wird. Zur erweiterten Untersuchung kann die Portio mit Essigsäure oder Lugol-Jod-Lösung (Schiller-Jodprobe) betupft werden. Bei letzterer färbt sich das Epithel im Normalfall braun, atypisch verändertes Epithel bleibt hell.

Eine ausführliche Beschreibung der verschiedenen diagnostischen Schritte der gynäkologischen Untersuchung finden Sie hier: Diagnostik der weiblichen Genitale.

Folgende abnorme Befunde weisen auf vorliegende Atypien hin:

Diagnostik Befunde Beispiel
Zytologischer Abstrich Veränderungen des Kernes (z.B. polymorph, mehrkernig), Veränderungen des Plasmas, Verschiebung der Kern-Plasma-Relation zu Gunsten der Kerngröße

Adenokarzinom

Bild: „Pap (ThinPrep): Adenocarcinoma in situ“ von Ed Uthman. Lizenz: CC BY 2.0

Kolposkopie Essigweißes Epithel, Mosaik, Punktierung, blutende knotige Portiooberfläche, Ulkus, exo-/endophytischer Tumor
zervix-epithel

Bild: “A mosaic pattern on the cervix which on microscopic examination is metaplasticsquamous epithelium. A delicate vascular latticework outlines irregular the-like areas of white epithelium” von National Cancer Institute. Lizenz: Gemeinfrei

Weiterführende Untersuchungen bei Zervixkarzinom

HPV-Diagnostik

Mittels PCR-Test kann eine HPV-Infektion detektiert werden. Da Papillomaviren in 98 % der invasiven Karzinome gefunden werden, schließt ein negatives Testergebnis eine onkologische Gefährdung nahezu aus. Ein positiver Befund weißt jedoch lediglich auf ein potentielles Erkrankungsrisiko hin. So eignet sich die HPV-Diagnostik zur Ergänzungsbefundung bei suspekten Befunden, jedoch nicht als Screening-Methode.

Histologie

Bei auffälligen Befunden gilt es, diese histologisch zu sichern. Hierbei wird Gewebe von verdächtigen Bezirken entnommen. Dies kann mittels gezielter Biopsie unter kolposkopischer Sicht oder Zervikalkürettage erfolgen.

Adenokarzinom-histologisch

Bild: “High magnification micrograph of villoglandular adenocarcinoma of the cervix, also villoglandular papillary adenocarcinoma, papillary villoglandular adenocarcinoma and well-differentiated villoglandular adenocarcinoma. It is abbreviated VGA.” von Nephron. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Eine andere, invasivere Methode ist die Konisation. Hierbei wird pathologisches Gewebe, welches sowohl Endo– als auch Ektozervix enthalten sollte, entweder mittels Skalpell (Messerkonisation) oder elektrischer Schlinge (Schlingenkonisation, LEEP) entfernt. Aufgrund der typischen Tumorlokalisation (geschlechtsreife Frauen: Portiooberfläche, ältere Frauen: Zervikalkanal) sollte der entnommene Konus bei prämenopausalen Frauen flach und bei postmenopausalen hoch und schmal- basig sein. Nachteil dieser Methode ist die Gefahr von Blutungen und Spätkomplikationen, wie Zervixstenose und –insuffizienz.

Prätherapeutisches Staging

Ergänzend zu Spekulumeinstellung und Tastuntersuchung kommt bei histologisch gesichertem Karzinom nun noch die Beurteilung der Tumorausbreitung hinzu. Hierfür gilt es, einen transvaginalen und einen Nierenultraschall durchzuführen.

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Bild: “Transvaginal color Doppler ultrasound showing a cervical cancer with abundant vascularization.” von Openi. Lizenz: CC BY 2.0

Auch ein MRT kommt in Betracht: „Patientinnen mit histologisch gesichertem Zervixkarzinom FIGO-Stadium ab IB2 und bis einschließlich III sollten ein MRT- Becken zur Beurteilung der lokoregionären Tumorausbreitung erhalten.“(Quelle: S3-Leitlinie Diagnostik, Therapie und Nachsorge der Patientin mit Zervixkarzinom, S. 31)

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Bild: “F28, poorly differentiated squamous cell carcinoma (stage II B) with negative cystoscopic findings.” (nähere Erläuterung siehe Bildlink) von Openi. Lizenz: CC BY 4.0

Gegebenenfalls kann auch eine Rekto– und Zystoskopie und bei FIGO IB2 ein CT von Thorax und Abdomen zur Beurteilung der extrapelvinen Tumorausbreitung durchgeführt werden.

Therapie

Die Therapie des Zervixkarzinoms besteht in einer komplexen individuellen Behandlungsplanung, die dem Einzelfall angepasst werden muss. So spielen neben der Stadium-Klassifikation unter anderem Faktoren wie Kinderplanung, Patientenalter und Risikofaktoren eine Rolle.

Merke: Die Therapie des Zervixkarzinoms muss auf jede Patientin individuell abgestimmt werden!

Behandlung der zervikalen intraepithelialen Neoplasie (CIN)

Die spontane Rückbildungsrate der CIN I und II ist hoch, weshalb hier zunächst nach drei Monaten eine Kontrollzytologie erfolgen sollte. Bestehen die Veränderungen über 12 Monate oder liegt eine CIN III vor, muss eine operative Therapie in Erwägung gezogen werden.

Am häufigsten wird eine Konisation durchgeführt (s.o.). Die Schnittränder werden anschließend histologisch beurteilt: Sind sie frei von Atypien liegt die Wiederholungswahrscheinlichkeit für eine CIN bei 1-2 %, finden sich noch Atypien, liegt sie bei 15-20 %.

Eine weitere Methode ist die Laserchirurgie, bei der mittels Laserstrahl das pathologische Gewebe in 5 bis 7 mm Tiefe zerstört wird. Diese Methode ist nur wenig invasiv, allerdings ist eine histologische Beurteilung nicht möglich.

Bei postmenopausalen Frauen, abgeschlossener Familienplanung oder weiteren Erkrankungen des Uterus kommt eine Hysterektomie in Betracht.

Behandlung der Frühstadien des Zervixkarzinoms

Das Karzinom mit früher Stromainvasion ist zu 100 % durch eine Hysterektomie (s.u.) heilbar. Bei einem Mikrokarzinom (FIGO IA2) kommt zusätzlich die Entfernung der pelvinen Lymphknoten in Betracht. Besteht Kinderwunsch, kann eine Konisation ausreichend sein.

Operative Therapie des invasiven Zervixkarzinoms

Abdominelle Radikaloperation

Eine operative Therapie ist bei den FIGO-Stadien IB-IIB die Therapie der Wahl. Standardmäßig kommt hier die radikale Hysterektomie (abdominelle Radikaloperation) zum Einsatz.

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Bild: “Schematische Darstellung des Umfangs verschiedener Hysterektomieformen” von Hic et nunc. Lizenz: Gemeinfrei

Je nach vorliegendem Tumorbefund ist eine unterschiedliche Radikalität der Operation anzustreben. Es werden nach Piver et al. (siehe Leitlinie) folgende Stadien unterschieden:

Grad I Eingeschränkte Radikalität: Extrafasziale Hysterektomie ohne vollständige Mobilisierung der Ureteren
Grad II Modifiziert-radikale Hysterektomie = extrafasziale Hysterektomie mit Resektion der Parametrien medial der Ureteren: Absetzen der A. uterina an Überkreuzung des Ureters und der Ligg. uterosacralia/cardinalia auf halbem Weg zu Kreuzbein/Beckenwand. Resektion des oberen Vaginaldrittels und Präparation der Ureteren (ohne Herauslösen aus Lig. pubovesicale).
Grad III „Klassische“ radikale Hysterektomie (entspricht Wertheim-Meigs-Operation): Absetzen der A. uterina am Ursprung und der Ligg. uterosacralia und cardinalia nahe an Ursprüngen (Os sacrum, Beckenwand). Resektion des oberen Vaginaldrittels (bis Vaginalhälfte) und Präparation der Ureteren (bis Einmündung in Blase unter Schonung eines kleinen lateralen Anteils des Lig. pubovesicale).
Grad IV Wie Grad III, zusätzlich komplette Herauslösung der Ureteren aus Lig. pubovesicale (a). Resektion der A. vesicalis superior (b) und bis zu 3⁄4 der Vagina (c).
Grad V Resektion von Teilen der Blase oder des distalen Ureters mit Ureterneuimplantation

Die Entfernung des Uterus samt Parametrien und Scheidenmanschette mit der pelvinen Lymphonodektomie wird als Wertheim-Meigs-Operation bezeichnet und wird in Deutschland am häufigsten durchgeführt. Bei im Schnellschnitt positiven pelvinen Lymphknoten und größeren Karzinomen sollte zusätzlich eine paraaortale Lymphonodektomie erfolgen.

Liegt ein Plattenepithelkarzinom vor, ist bei prämenopausalen Frauen die Entfernung der Adnexe nicht erforderlich. Bei Adenokarzinom sollte diese allerdings in Betracht gezogen werden. Grund ist die höhere Metastasierungswahrscheinlichkeit.

Merke: Die Adnektomie ist nicht obligat!

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Bild: “The specimen: total hysterectomy with bilateral en bloc adnexectomy with partial cystectomy and distal ureterectomy ” von Openi. Lizenz: CC BY 2.0

Nach der radikalen Hysterektomie ist das Auftreten folgender Komplikationen möglich: Fisteln (Blase-Scheide, Ureter-Scheide), Lymphödeme, Lymphozelen, Blasenentleerungsstörungen und Ureterstenosen.

Postoperative-Lymphozele

Bild: “Postoperative lymphocele, after TAH/BSO.” von Tdvorak. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Alternative Operationsverfahren

laparoskopische-Hysterektomie

Bild: “laparoskopische Hysterektomie” von Hic et nunc. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Eine weniger invasive Alternative stellt die laparoskopische Lymphonodektomie mit anschließender radikaler vaginaler Hysterektomie dar.

Laparoskopie

Bild: “Laparoscopy” von BruceBlaus. Lizenz: CC BY 3.0

 

 

 

Bei kleinen Tumoren (< 2 cm), negativen Lymphknoten und Plattenepithel- karzinom als Tumorart kann zum Erhalt der Gebärfähigkeit eine Trachelektomie durchgeführt werden. Hierbei werden Uterus und ein Teil der Zervix belassen und an der Scheide befestigt. Die Entfernung der Lymphknoten erfolgt laparoskopisch.

Trachelektomie

Bild: “Diagram showing the parts removed with trachelectomy surgery.” von Cancer Research UK. Lizenz: CC BY-SA 4.0

Bei FIGO-Stadium IV kann eine Exenteration in Betracht gezogen werden. Hierbei werden je nach Befall der Organe Vagina, Harnblase und Uterus (vordere Exenteration) oder Vagina, Rektum, Uterus  (hintere Exenteration) mit Stomaanlage entfernt.

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Bild: “Diagram showing the area removed with a posterior exenteration for cancer of the cervix.” von Cancer Research UK. Lizenz: CC BY-SA 4.0

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Bild: “Diagram showing the area removed with an anterior exenteration operation for cancer of the cervix.” von Cancer Research UK. Lizenz: CC BY-SA 4.0

Strahlentherapie bei Zervixkarzinom

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Bild: “Strahlentherapie” von Dina Wakulchik. Lizenz: CC BY 2.0

Bei Überschreiten der Zervixgrenzen (FIGO-Stadium III) ist ein primär operatives Verfahren nicht anzustreben. Hier ist die primäre Strahlentherapie in Kombination mit platinhaltiger Chemotherapie (Cisplatin) Mittel der Wahl. Sie kann bereits ab Stadium IIB indiziert sein.

Optimale Ergebnisse der Strahlentherapie werden bei Kombination von Teletherapie (perkutane Bestrahlung) und Brachytherapie (Kontakttherapie) erzielt.

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Bild: “Example of an AP radiation therapy treatment field for Stage IB2+ Cervix used at Tufts/Brown residency program.” von Tdvorak. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Bei der Brachytherapie wird ein Radionuklidträger im Afterloading-Verfahren in das Cavum uteri eingeführt. So werden umliegende Strukturen wie Harnblase und Rektum geschont.

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Bild: “Diagram showing the position of the applicators for internal radiotherapy for cervical cancer.” von Cancer Research UK. Lizenz: CC BY-SA 4.0

Bei inoperablen Patientinnen oder wenn ein Erhalt der Ovarialfunktion nicht angestrebt wird, kann eine primäre Radiatio auch bei kleineren Karzinomen erfolgen, da diese der Operation gleichwertig ist.

Eine postoperative Bestrahlung ist dann indiziert, wenn das Karzinom durch Operation nicht vollständig entfernt werden konnte.

Komplikationen der Strahlentherapie können unter anderem folgende sein: Kolpitis, Zystitis, Proktitis, Dyspareunie, Fisteln (Scheide-Blase, Scheide-Rektum) und Verlust der Ovarialfunktion

Chemotherapie bei Zervixkarzinom

Das Zervixkarzinom spricht im Gegensatz zu anderen Genitalkarzinomen (z.B. Ovarialkarzinom) weniger gut auf eine Chemotherapie an. Im Stadium IVB ist die palliative Systemtherapie Mittel der Wahl.

Zur Reduktion der Tumorgröße (Down-Staging) vor einer Operation oder Bestrahlung kann eine neoadjuvante Chemotherapie eingesetzt werden.

Nachsorge und Prognose

Tumornachsorge bei Zervixkarzinom

Zur Nachsorge empfiehlt die aktuelle S3-Leitlinie (S. 158) Folgendes: „Obligate Untersuchungen sollten alle 3 Monate für 3 Jahre, dann alle 6 Monate für weitere 2 Jahre durchgeführt werden. Hierzu gehören Anamnese, Rektovaginale Untersuchung, Spekulumeinstellung und Zytologie.“

Fakultative Untersuchungen schließen die Kolposkopie, Vaginalultarschall, Sonografie des harnableitenden Systems und eine HPV-Testung mit ein.

Eine Kontrolle von Tumormarkern (SCC, CEA) wird aufgrund fehlender Evidenz nicht empfohlen.

Prognose bei Zervixkarzinom

Die Prognose des Zervixkarzinoms ist von verschiedenen Faktoren abhängig, hierzu zählen Tumorstadium, Lymphknotenbefall, Resektionsränder und Tumorgröße. So unterscheiden sich die mittlere 5-Jahres-Überlebensraten der verschiedenen Stadien folgendermaßen:

  • Stadium I: 80 %
  • Stadium II: 70 %
  • Stadium III: 45 %
  • Stadium IV: 15 %

Kommt es zu einem Einbruch der Blutgefäße, sinkt die 5-Jahres-Überlebensrate von 80 % auf 30 %, bei Lymphknotenmetastasierung von 85 % auf 50 %. Auch ein junges Erkrankungsalter gilt als negativer Prognosenfaktor.

Prävention

Primärprävention des Zervixkarzinoms

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Bild: “Gardasil vaccine and box” von Jan Christian. Lizenz: CC BY-SA 2.0

Die Primärprävention des Zervixkarzinoms umfasst die Vermeidung von Risikofaktoren (Promiskuität, Rauchen, Infektionen) und die Möglichkeit einer Impfung gegen HPV-Viren. Diese sollte möglichst frühzeitig und vor Aufnahme sexueller Aktivität erfolgen. Sie ist für Mädchen und Jungen gleichermaßen indiziert. Die Kosten werden bei einem Alter zwischen 12 und 17 Jahren von der gesetzlichen Krankenkasse übernommen.

Folgende Impfstoffe stehe derzeit zur Verfügung:

  • Gardasil: Gegen HPV 6, 11, 16, 18
  • Cervarix: Gegen HPV 16, 18

Sekundärprävention des Zervixkarzinoms

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Bild: “Pap test, Papanicolau stain, 400x. An obviously atypical cell can be seen.” von Alex_brollo. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Die Sekundärprävention dient der Erkennung bereits bestehender Atypien. Hierunter fällt die Früherkennungsuntersuchung, welche von Frauen ab dem 20. Lebensjahr einmal jährlich beansprucht werden kann und unter anderem einen zytologischen Abstrich mit einschließt (s.o.).

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Beliebte Prüfungsfragen zum Zervixkarzinom II

Die Lösungen befinden sich unterhalb der Quellenangabe.

1. Welche Aussage in Bezug auf das Zervixkarzinom trifft zu?

  1. Ein positiver Befund bei der HPV-Diagnostik weist auf ein fortgeschrittenes Zervixkarzinom hin.
  2. Bei der Konisation sollte der entnommene Konus bei postmenopausalen Frauen flach und bei prämenopausalen hoch und schmalbasig sein.
  3. Die Therapie des Zervixkarzinoms richtet sich unabhängig von individuellen Faktoren immer nach einem Standardbehandlungsplan.
  4. Die Adnektomie ist bei jeder operativen Methode obligat durchzuführen.
  5. Die HPV-Impfung ist Teil der Primärprävention des Zervixkarzinoms.

2. Welche diagnostische Maßnahme zur Früherkennung oder prätherapeutischen Einteilung des Zervixkarzinoms ist nicht sinnvoll?

  1. Zytologischer Abstrich
  2. Röntgenologische Untersuchung
  3. Spekulumeinstellung
  4. Transvaginaler Ultraschall
  5. MRT-Untersuchung

3. Eine 28-jährige Frau (0 Gravida, 0 Para) sucht aufgrund von Kontaktblutungen nach dem Geschlechtsverkehr ihren Gynäkologen auf. Nach ausführlicher Diagnostik wird ein Zervixkarzinom im FIGO-Stadium III festgestellt. Welche Therapie ist am ehesten anzustreben?

  1. Alleinige Chemotherapie
  2. Messerkonisation
  3. Radikale Hysterektomie und pelviner Lymphonodektomie mit Belassung der Adnexe
  4. Radikale Hysterektomie und pelviner Lymphonodektomie mit Entfernung der Adnexe
  5. Strahlentherapie in Kombination mit platinhaltiger Chemotherapie

Quellen und Leitlinie zum Zervixkarzinom

S3-Leitlinie Diagnostik, Therapie und Nachsorge der Patientin mit Zervixkarzinom der Deutschen Krebsgesellschaft (DKG) und der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG). In: AWMF online (Stand 15.10.2015, gültig bis 31.10.2019)

Kiechle: Gynäkologie und Geburtshilfe, 1. Auflage (2007) – Elsevier, Urban & Fischer

Stauber, M., Weyerstahl T.: Duale Reihe Gynäkologie und Geburtshilfe, 3. Auflage (2007) – Thieme Verlag

Petru E., Jonat W., Finke D., Köchle O.: Praxisbuch Gynäkologische Onkologie, 2. Auflage (2009) – Springer

Scriptum für die Hauptvorlesung „Frauenheilkunde“ via Universitätsfrauenklinik Jena

S3-Leitlinie Impfprävention HPV-assoziierter Neoplasien der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie. In: AWMF online (Stand 31.12.2013 , gültig bis 31.12.2018)

Lösungen zu den Fragen: 1E, 2B , 3E



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