Das Zervixkarzinom ist ein häufiger bösartiger Tumor der Frau, der in der Mehrheit der Fälle durch eine Infektion mit humanen Papilloma- viren verursacht wird. Er bleibt im Frühstadium oft symptomlos, weshalb die Kenntnis über das Krankheitsbild für den (angehenden) Arzt essentiell ist. Zur Therapieplanung ist weiterhin eine Einteilung in Schweregrade notwendig. 

Der folgende Beitrag soll Ihnen helfen, die Ätiologie des Zervixkarzinoms zu verstehen, Symptome zu erkennen und es richtig zu klassifizieren.

Dieser Artikel berücksichtigt die Leitlinien, welche auf AWMF einsehbar sind. Die zum Zeitpunkt der Veröffentlichung dieses Artikels vorliegende Leitlinien-Version können Sie einsehen.

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Bild: “Diagram showing stage 1B cervical cancer.” von Cancer Research UK. Lizenz: CC BY-SA 4.0


Definition

Das Zervixkarzinom als maligne Erkrankung

Bei dem Zervixkarzinom handelt es sich um einen malignen Tumor des Gebärmutterhalses (Cervix uteri), weshalb es auch als Gebärmutterhalskrebs bezeichnet wird.

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Bild: „Aufbau des Uterus. Frontaler Schnitt.“ von Henry Gray. Lizenz: Gemeinfrei

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Bild: „Squamous Carcinoma of Cervix“ von Ed Uthman. Lizenz: Gemeinfrei

Epidemiologie

Das Zervixkarzinom in der Bevölkerung

Das Zervixkarzinom kann sowohl Frauen in jungen Jahren, als auch ältere Frauen betreffen. Das mittlere Alter bei Diagnosestellung beträgt 53 Jahre, der Altersgipfel liegt bei 40 bis 59 Jahren.

Die jährliche Inzidenz unterscheidet sich weltweit teilweise sehr stark und liegt in Deutschland bei 9,3 : 100000.

Epidemiologie-Zervixkarzinom-Weltkarte

Bild: „Age-standardised death rates from Cervix uteri cancer by country (per 100,000 inhabitants).“ von Lokal_Profil (Farblegende siehe Bildlink). Lizenz: CC BY-SA 2.5

Merke: Die Häufigkeit des Zervixkarzinoms ist tendenziell abnehmend, ein Umstand, der auf das Früherkennungsprogramm zurückzuführen ist.

Ätiologie

Ursachen und Risikofaktoren des Zervixkarzinoms

Die Genese des Zervixkarzinoms ist vermutlich multifaktoriell bedingt. So gibt es einige Risikofaktoren, die im Folgenden aufgelistet werden sollen.

Humane Papillomaviren (HPV)

Papilloma-Virus

Bild: „Pathology: EM: Papilloma Virus (HPV) Electron micrograph of a negatively stained human papilloma virus (HBV) which occurs in human warts“ von Laboratory of Tumor Virus Biology. Lizenz: Gemeinfrei

Ein Großteil der Zervixkarzinome wird durch eine Infektion mit humanen Papillomaviren (HPV) verursacht.

Feigwarzen

Bild: „Rasierte Peniswurzel mit Feigwarzen“ von Rrreeewww. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Es gibt eine Vielzahl verschiedener HPV-Subtypen, wobei es die Hochrisiko-HPV-Subtypen (v.a. 16, 18, 31, 45, 51, 52) sind, die onkogen wirken und von den Niedrigrisiko-HPV-Subtypen (z.B. 6 und 11), die vor allem zur Entstehung von einfachen Dysplasien und Condylomata acuminata (Feigwarzen) beitragen, unterschieden werden können.

Es handelt sich um DNA-Viren, die durch Geschlechtsverkehr übertragen werden.

HPV-uebersicht

Bild: „Sequence interrelationships between selected HPV types. Noteworthy disease associations for each type are given in parentheses.“ von Retroid. Lizenz: Gemeinfrei

Merke: Am häufigsten weisen 20- bis 25-Jährige Frauen eine HPV-Infektion auf.

Eine HPV-Infektion kann auch latent verlaufen. So weisen 80 % der Frauen im Laufe des Lebens eine Infektion mit den humanen Papillomaviren auf, welche nach mehreren Monaten nicht mehr nachweisbar ist. Persistiert das Virus über mehrere Jahre, ist das Risiko für die Entstehung eines Zervixkarzinoms bedeutend erhöht. Die Latenzzeit beträgt ca. 10 Jahre.

Weitere Risikofaktoren

In der Entstehung des Zervixkarzinoms spielt das Sexualverhalten eine bedeutende Rolle. Je früher (vor dem 14. Lebensjahr) und je häufiger Geschlechtsverkehr vollzogen wird, desto höher ist das Risiko für Gebärmutterhalskrebs. Auch häufig wechselnde Geschlechtspartner, häufige Infektionen des Genitaltraktes (z.B. Herpes simplex, Chlamydien) und eine mangelnde Genitalhygiene tragen zur Genese bei.

Zudem spielt das Rauchen von Zigaretten eine entscheidende Rolle in der Entstehung des Zervixkarzinoms. Als weitere Risikofaktoren gelten: Hohe Parität, Immundefekte (z.B. HIV-Infektionen), z.N. Nierentransplantation, orale Kontrazeption und ein niedriger sozioökonomischer Status.

Einen entscheidenden Risikofaktor stellt außerdem die zervikale intraepitheliale Neoplasie (CIN) dar (s.u.).

Klassifikation

TNM-Klassifikation des Zervixkarzinoms

Die Einteilung des Zervixkarzinoms wird gemäß der TNM-Klassifikation vorgenommen. Weiterhin gibt es die FIGO-Klassifikation, welche der TNM-Einteilung ohne Bezug auf den Lymphknotenbefall entspricht. Folgende Tabelle ist der aktuellen Leitlinie entnommen und gibt einen Überblick über beide Einteilungen:

TNM-Klassifikation Figo-Stadien Ausbreitungsgrad
TX Primärtumor kann nicht beurteilt werden
T0 Kein Anhalt für Primärtumor
Tis * Carcinoma in situ (CIS, präinvasives Karzinom) entspricht der hochgradigen plattenepithelialen Dysplasie (CIN III)
T1 I Tumor begrenzt auf Zervix
T1a IA Invasives Karzinom ausschliesslich durch Mikroskopie diagnostiziert. Stromainvasion bis maximal 5,0 mm Tiefe, gemessen von der Basis des Epithels und einer horizontalen Ausbreitung von 7,0 mm oder weniger
T1a1 IA1 Gemessene Stromainvasion von 3,0 mm oder weniger in die Tiefe und 7,0 mm oder weniger in horizontaler Ausbreitung
T1a2 IA2 Gemessene Stromainvasion von mehr als 3,0 mm, aber nicht mehr als 5,0 mm mit einer horizontalen Ausbreitung von 7,0 mm oder weniger (Mikrokarzinom)

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Bild: „Diagram showing stage 1A cervical cancer.“ von Cancer Research UK. Lizenz: CC BY-SA 4.0

T1b IB Klinisch (makroskopisch) sichtbare Läsion, auf die Zervix beschränkt, oder mikroskopische Läsion >T1a2 / IA2
T1b1 IB1 Klinisch (makroskopisch) sichtbare Läsion, 4,0 cm oder weniger in größter Ausdehnung
T1b2 IB2 Klinisch (makroskopisch) sichtbare Läsion, mehr als 4,0 cm in größter Ausdehnung

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Bild: “Diagram showing stage 1B cervical cancer.” von Cancer Research UK. Lizenz: CC BY-SA 4.0

T2

II

Tumor infiltriert jenseits des Uterus, aber nicht bis zur Beckenwand und nicht bis zum unteren Drittel der Vagina
T2a IIA Tumor mit Ausbreitung in die Scheide (proximales und/oder mittleres Drittel), aber ohne Infiltration des Parametriums

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Bild: “Diagram showing stage 2A cervical cancer.” von Cancer Research UK. Lizenz: CC BY-SA 4.0

T2a1 IIA1 Klinisch (makroskopisch) sichtbare Läsion, 4,0 cm oder weniger in größter Ausdehnung
T2a2 IIA2 Klinisch (makroskopisch) sichtbare Läsion, mehr als 4,0 cm in größter Ausdehnung
T2b IIB Tumor mit Infiltration des Parametriums, aber nicht bis zur Beckenwand

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Bild: “Diagram showing stage 2B cervical cancer.” von Cancer Research UK. Lizenz: CC BY-SA 4.0

T3 III Tumor breitet sich bis zur Beckenwand aus und/oder befällt das untere Drittel der Vagina und/oder verursacht Hydronephrose oder eine stumme Niere
T3a IIIA Tumor infiltriert das untere Drittel der Vagina, keine Ausbreitung zur Beckenwand
T3B IIIB Tumor breitet sich bis zur Beckenwand aus und/oder verursacht Hydronephrose oder eine stumme Niere

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Bild: “Diagram showing stage 3B cervical cancer.” von Cancer Research UK. Lizenz: CC BY-SA 4.0

 T4 IV Tumor infiltriert die Schleimhaut von Blase oder Rektum oder überschreitet die Grenze des kleinen Beckens

N-Klassifikation der regionären Lymphknoten (pelvin)
NX = regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden
N0 = keine regionären Lymphknotenmetastasen
N1 = regionäre Lymphknotenmetastasen

M-Klassifikation der Fernmetastasen (inklusive paraaortale Lymphknoten)
cM0 = klinisch keine Fernmetastasen
cM1 = klinisch Fernmetastasen nachweisbar
pM1 = Fernmetastasen histologisch gesichert
pM0 wird nicht vergeben (nur nach Autopsie)

(Quelle: S3-Leitlinie Diagnostik, Therapie und Nachsorge der Patientin mit Zervixkarzinom, S. 67 f.)

Pathologie und Pathophysiologie

Vorstufen des Zervixkarzinoms

Während sich in der Cervix uteri (Endozervix) Zylinderepithel befindet, ist die Oberfläche der Portio uteri (Ektozervix) mit Plattenepithel ausgekleidet. Am Übergang der beiden Epithelien (Transformationszone) finden ständig Umbauprozesse statt, weshalb hier häufig der Ausgangspunkt von benignen und malignen Veränderungen liegt.

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Bild: “An unusually „clean“ squamocolumnar junction of the uterine cervix, representing the boundary between the exocervix on the left, and the endocervix on the right.” von Ed Uthman. Lizenz: CC BY 2.0

Merke: Bei der gynäkologischen Diagnostik ist zu beachten, dass sich bei jüngeren Frauen die Transformationszone mit möglichem Tumorbeginn auf der Portiooberfläche, bei älteren Frauen (postmenopausal) im Zervikalkanal befindet.

An dieser Transformationszone kann es auch zur Entstehung von zervikalen intraepithelialen Neoplasien (CIN) kommen. Hierbei handelt es sich um Dysplasien des Epithels ohne Infiltration des Stromas, die Vorstufen des Zervixkarzinoms darstellen. Man unterscheidet folgende Graduierungen:

CIN I Leichte Dysplasie, Atypien in unterem Drittel des Epithels, rückbildungsfähig

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Bild: “Histopathologic image of cervical intraepithelial neoplasia with koilocytosis. H & E stain.” von KGH. Lizenz: CC BY-SA 3.0

CIN II Mittelschwere Dysplasie, Atypien in unteren zwei Dritteln des Epithels, rückbildungsfähig

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Bild: “Histopathologic image of cervical intraepithelial neoplasia (CIN2). H & E stain.” von KGH. Lizenz: CC BY-SA 3.0

CIN III Schwere Dysplasie oder Carcinoma in situ, Atypien des gesamten Epithels, obligate Präkanzerosen

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Bild: “Histopathologic image of cervical intraepithelial neoplasia (CIN3). H & E stain.” von KGH. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Aus ca. 20 % der CIN gehen invasive Zervixkarzinome hervor, wobei die Wahrscheinlichkeit hierfür von Stadium zu Stadium steigt. CIN I und II liegen vor allem bei 20- bis 35-jährigen, CIN III bei 25- bis 40-jährigen Frauen vor.

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Bild: “Cervical Dysplasia.” von Blausen Medical Communications, Inc. Lizenz: CC BY 3.0

Merke: Bei Durchbruch der Basalmembran und Stromainvasion liegt ein frühinvasives Zervixkarzinom vor.

Histologische Betrachtung des Zervixkarzinoms

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Bild: “Histopathogic image of endocervical adenocarcinoma. Endocervical biopsy” von KGH. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Beim Gebärmutterhalskrebs handelt es sich in der Mehrheit der Fälle (ca. 80-90 %) um ein Plattenepithelkarzinom, wobei dieses verhornend, nicht verhornend, verrukös oder papillomatös vorliegen kann.

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Bild: “Micrograph of an adenosquamous carcinoma. Uterine cervix.” von Nephron. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Am zweithäufigsten (7-27 %) handelt es sich um ein Adenokarzinom. In 5-15 % der Fälle liegt ein Mischtumor, ein adenosquamöses Karzinom, vor.
 
 
 
 

Klinik

Wachstum und Metastasierung des Zervixkarzinoms

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Bild: “Diagram showing stage 4A cervical cancer.” von Cancer Research UK. Lizenz: CC BY-SA 4.0

Das Zervixkarzinom kann sich kontinuierlich wachsend in das umliegende Parametrium ausbreiten. Auch die Vagina und das Corpus uteri sind häufig von einem Befall betroffen. Harnblase und Rektum können, wenngleich seltener, ebenfalls befallen sein.

Liegen die Tumoren auf der Portiooberfläche, zeichnet sich ihr Wachstum durch ein blumenkohlähnliches Bild (exophytisches Wachstum) aus. Dies ist vor allem bei geschlechtsreifen Frauen der Fall. Liegen sie intrazervikal, wie vorwiegend bei postmenopausalen Frauen, ist das Wachstum endophytisch. Hierbei kommt es bei weiterem Wachstum des Tumors zu einer tonnenförmigen Auftreibung der Zervix (Tonnenkarzinom).

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Bild: “Diagram showing stage 4B cervical cancer.” von Cancer Research UK. Lizenz: CC BY-SA 4.0

Lymphogen metastasiert das Zervixkarzinom in die pelvinen (30 %) und paraaortalen (5-10 %) Lymphknoten, wobei das Risiko hierfür mit zunehmendem Stadium steigt.

Eine hämatogene Metastasierung mit Befall von Lunge, Leber und Skelett erfolgt erst spät im Verlauf der Erkrankung.

 

Symptome des Zervixkarzinoms

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Bild: “lymphedema limbs” von Medical doctors. Lizenz: CC BY-SA 4.0

Im frühen Stadium treten in der Mehrheit der Fälle keine Symptome auf. Im Verlauf der Krankheit kann es durch Tumorwachstum zu Ausfluss kommen, der sich fleischwasserfarben darstellt. Auch das Auftreten von Schmierblutungen oder Blutungen beim Geschlechtsverkehr (Kontaktblutungen) sind dann möglich.

Im Spätstadium stehen durch Ausbreitung des Tumors auf Nachbarorgane, wie Ureter, Rektum und Harnblase folgende Symptome im Vordergrund: Harninkontinenz, UreterstenoseIleussymptomatikRückenschmerzen und Lymphödeme der Beine. Außerdem kann es zu vaginalen, rektalen oder vesikalen Blutungen kommen.

Merke: Als typische Symptomtrias eines fortgeschrittenen Zervixkarzinoms gelten lumbosakrale Schmerzen, Lymphödem des Beines und einseitige Ureterobstruktion.

Verlaufsformen

Frühstadien des Zervixkarzinoms

Die Frühstadien des Zervixkarzinoms gehen von Plattenepithel aus, metastasieren sehr selten und sind nur histologisch diagnostizierbar. Hierzu zählen das Karzinom mit früher Stromainvasion (bis zu 3 mm Tiefe), welches kolbenförmig in das Epithel eindringt, und das Mikrokarzinom (bis 5 mm Tiefe, bis 7 mm Länge/Breite; entspricht FIGO IA2).

Das Wachstum ist analog des invasiven Zervixkarzinoms: Bei prämeno- pausalen Frauen liegen die Atypien vorwiegend an Portiooberfläche, bei postmenopausalen aufgrund der Verschiebung der Transformationszone eher intrazervikal.

Die weiteren diagnostischen und therapeutischen Schritte können Sie in folgendem Artikel nachlesen: Das Zervixkarzinom II – Diagnostik, Therapie, Prognose und Prävention.

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Beliebte Prüfungsfragen zum Zervixkarzinom

Die Lösungen befinden sich unterhalb der Quellenangabe.

1. Welche Aussage in Bezug auf das Zervixkarzinom trifft zu?

  1. Ein Risikofaktor für die Entwicklung eines Zervixkarzinoms stellt eine Infektion mit CMV-Viren dar.
  2. Früher und häufiger Geschlechtsverkehr, Rauchen und ein niedriger sozioökonomischer Status gelten nicht als Risikofaktoren für das Zervixkarzinom.
  3. Bei der CIN handelt es sich um eine Dysplasie des Epithels ohne Infiltration des Stromas.
  4. Bei jüngeren Frauen finden sich Zervixkarzinome vor allem intrazervikal, während sie bei älteren (postmenopausalen) Frauen vorwiegend an der Portiooberfläche befinden.
  5. In der Mehrheit der Fälle handelt es sich histologisch um ein Adenokarzinom.

2. Bei einer Patientin mit Zervixkarzinom wird dieses dem FIGO-Stadium IIB zugeordnet. Was bedeutet dies?

  1. Der Tumor begrenzt sich auf die Zervix.
  2. Es liegen Fernmetastasen vor.
  3. Es handelt sich um eine makroskopisch sichtbare Läsion mit 4,0 cm oder weniger in der größten Ausdehnung.
  4. Der Tumor infiltriert das Parametrium, aber reicht nicht bis zur Beckenwand.
  5. Der Tumor infiltriert das untere Drittel der Vagina, aber reicht nicht bis zur Beckenwand.

3. Welches ist kein typisches Symptom des Zervixkarzinoms?

  1. Fleischwasserfarbener Ausfluss
  2. Lymphödem des Armes
  3. Kontaktblutungen
  4. Rückenschmerzen
  5. Ureterstenose

 

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