Neurologische Untersuchungen beschränken sich in der Allgemeinpraxis meist auf die Überprüfung der wichtigsten Muskeleigenreflexe, der Pupillenreaktion und der Nervenaustrittspunkte. Die Mimik, Körperhaltung und Körperspannung sowie die Motorik des Patienten werden begleitend beobachtet. Bei Patienten mit Erkrankungen wie Diabetes oder bei anamnestischen Hinweisen auf neurologische Störungen sollte jeder Mediziner die neurologische Diagnostik der Hirnnerven beherrschen, bevor er den Patienten nach einer ersten Verdachtsdiagnose an den Neurologen überweist. Hier finden sie eine detaillierte Übersicht über die neurologischen Untersuchungsmöglichkeiten der zwölf Hirnnervenpaare. Die wichtigsten Erkrankungen aller Hirnnerven finden Sie in diesem Beitrag.
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das ist eine abbildung der hirnnerven

Bild: “The Cranial Nerves” von philschatz. Lizenz: CC BY 4.0


Neurologische Untersuchung der 12 Hirnnervenpaare

Das benötige Instrumentarium zur einfachen neurologischen Diagnostik ohne ursächliche Abklärung durch EEG, CT oder MRT ist übersichtlich, preiswert und leicht zu handhaben.

Es besteht aus einer Lichtquelle, einem Reflexhammer, einer Stimmgabel und Hilfsmitteln wie Pinseln, Wattestäbchen und stumpfen Nadeln, mit denen sich die Sensibilität überprüfen lässt. Für den Sensibilitätstest ist es weiterhin hilfreich, Reagenzgläser mit kalten und warmen Wasser zu befüllen, um somit das Warm-Kalt-Empfinden zu ermitteln.

Besonders in der Neurologie ist die Anamnese ein unabdingbarer Bestandteil jeder Verdachtsdiagnose. Es liegt in den Händen des Arztes, den Patienten im Rahmen seiner Schilderung durch gezielte Nachfragen dorthin zu führen, wo ein stabiles medizinisches Fundament entsteht, auf dem die weitere Anamnese und nachfolgende Untersuchung aufgebaut werden kann.

Die 12 Hirnnerven

Bild: “The Cranial Nerves” von philschatz. Lizenz: CC BY 4.0

Untersuchung des Nervus olfactorius

Der N. olfactorius ist für den Geruchsinn verantwortlich und ein komplett sensorischer Nerv.

Bei der Riechprüfung sollte jede Nasenseite einzeln bei geschlossenen Augen geprüft werden. Mittels eines Riechstäbchens werden nacheinander insgesamt zwölf Gerüche wie z. B. Kaffee, Zimt oder Anis dem Patienten seitengetrennt angeboten, um ihn den Geruch bestimmen zu lassen.

Man unterscheidet je nach Alter des Patienten und Anzahl der erkannten Gerüche Anosmie, Hyposmie und Normosmie. Der Verlust des Geruchsinns (Anosmie) kann zahlreiche Ursachen haben wie z. B.:

  • Schwere Schädel-Hirn-Traumata durch einen Unfall
  • Schädigungen der Sinneswahrnehmung
  • Infektionen
  • Tumore insbesondere Olfaktoriusmeningeome
  • Entzündungen des Nasen-Rachen-Raums mit Befall der Riechschleimhaut
Merke: Bei der Unterscheidung sensibler und sensorischen Störungen sowie vor allem bei Simulation einer Riechstörung hilft eine Testung mit Essigsäure oder Ammoniak als reinem Trigeminusreizstoff, denn auch bei einem Ausfall der Riechfähigkeit werden die Stoffe als Reizung der Nasenschleimhaut wahrgenommen. Eine psychogene Störung oder Simulation liegt vor, wenn der Patient keine Reaktion zeigt.

Beim gustatorischen Riechen (lat. gustare= kosten, schmecken) bietet man dem Patienten vor allem bei einem Simulationsverdacht reine Olfaktoriusreizstoffe (z. B. Zimt) oder gemischte Reizstoffe mit Geruchs- und Geschmackskomponenten (z. B. Kakao mit Nuss) explizit zum Schmecken an. Wenn der Patient vermutet, er soll den Geschmack erkennen, benennt er allerdings die Geruchskomponente. Die Simulation liegt dann nahe.

Untersuchung des Nervus opticus

Der N. opticus ist der zweite Hirnnerv, ein komplett sensorischer, der die Sehinformationen zur okzipitalen Sehrinde überträgt.

Zur neurologischen Untersuchung des N. opticus gibt es zahlreiche Möglichkeiten:

  • Orientierende Visusprüfung
  • Orientierende Gesichtsfeldprüfung mit der Fingerperimetrie
  • Simultane Prüfung der Gesichtsfelder
  • Inspektion der Pupillen und Prüfung der Pupillenweite

Orientierende Visusprüfung:

Die Visusbestimmung ist ein integraler Bestandteil jeder augenärztlichen Untersuchung bei der Bestimmung der bestmöglichen Sehschärfe.

Grundsätzlich erfolgt die Prüfung monokular aus ca. 5 m Distanz, indem das nicht geprüfte Auge vollständig aber locker abgedeckt wird. Auf den Sehtafeln stehen verschiedene Sehzeichen (Optotypen) wie Zahlen, Buchstaben, Kinderbilder, Landoltringe sowie E-Haken (für Patienten bei denen eine verbale Kommunikation nicht möglich ist). Eine weitere Sehtafel zur Bestimmung der Sehschärfe ist die „Snellen Karte“:

Snellen Karte

Bild: “The Snellen Chart” von philschatz. Lizenz: CC BY 4.0

Der Nahvisus und damit die Sehschärfe für die Nähe wird mit Leseproben in einer Leseentfernung von ca. 30 cm geprüft.

Orientierende Gesichtsfeldprüfung mit der Fingerperimetrie:

Mit einem Auge fixiert der Patient das gegenüberliegende Auge des Untersuchers und verdeckt gleichzeitig das andere Auge. Der Untersucher führt den ausgestreckten Zeigefinger aus verschiedenen Richtungen von der Peripherie her ins Gesichtsfeld des Patienten. Sobald der Patient den Finger des Untersuchers erkennt, gibt er ihm ein Signal.

Wichtig für den Untersucher: Das eigene Gesichtsfeld sollte zum Vergleich herangezogen werden.

Simultane Prüfung der Gesichtsfelder:

Untersuchung der AugenMit beiden Augen sieht der Patient den Untersucher an, ohne ein Auge zu verdecken. Der Untersucher hält seine Hände in die Peripherie des rechten und linken Gesichtsfeldes und bewegt seine Finger wahllos auf einer oder simultan auf beiden Seiten. Der Patient gibt anschließend an, auf welcher Seite bzw. auf welchen Seiten die Finger bewegt werden.

Inspektion der Pupillen und Prüfung der Pupillenweite:

Vor der Prüfung der Pupillenverengung sollte der Untersucher die Pupille inspektieren und die Funktion des M. spincter pupillae beurteilen. Dabei werden auch die sympathischen Fasern überprüft, die den M. dilatator pupillae innervieren sowie die afferenten (lat. affere = hintragen, zuführen) Bahnen der Pupillomotorik, die Netzhaut, den N. opticus und Tractus opticus.

Bei der Untersuchung der Pupillenweite prüft man bei direkter Beleuchtung mit Hilfe einer kleinen Lichtquelle die Pupillenverengung. Bei leicht abgedunkelten Raum blickt der Patient in die Ferne, da sonst eine Naheinstellungsmiosis (Miosis= griechisch‚ Verkleinerung) ausgelöst wird.

Der Untersucher trennt dann mit der flachen Hand auf dem Nasenrücken die Augen voneinander und beleuchtet jeweils von unten die Pupille. Zunächst wird die Reaktion des beleuchteten Auges, dann die des nicht beleuchteten Auges beobachtet.

Ein Normalbefund der Pupille sind eine seitengleiche Größe und Form sowie eine prompte Verengung der Pupille auf Licht ohne Seitenunterschied.

Untersuchung des Nervus oculomotorius, Nervus trochlearis und Nervus abducens

Der N. oculomotorius, N. trochlearis und N. abducens sind überwiegend motorische Hirnnerven, die für die Bewegung des Augapfels zuständig sind. Anhand der Stellung des Augapfels lässt sich anschließend feststellen, welcher Nerv geschädigt ist.

Durch sechs äußere Augenmuskeln wird der große Bewegungsumfang des Augapfels ermöglicht.

Augenmuskeln

Bild: “Muscles of the Eyes” von philschatz. Lizenz: CC BY 4.0

N. oculomotorius

Der N. oculomotorius ist der Augenbewegungsnerv und innerviert den Musculus rectus superior, den Musculus rectus medialis, den Musculus rectus inferior sowie den Musculus obliquus inferior.

Zur Prüfung der Augenbewegung fixiert der Patient die Finger des Untersuchers und soll ohne den Kopf zu bewegen, den Fingern des Untersuchers folgen.

Normalbefund: Der Patient kann den Fingern des Untersuchers problemlos in sechs Richtungen für alle drei Nerven folgen ohne das Zurückbleiben eines Augapfels. Außerdem muss der Patient sein Lid heben können sowie die Fähigkeit besitzen, die Augenlinse so zu verändern, dass sie Dinge scharf erkennt, die sich nahe (ca. 20-30 cm) vor dem Auge befinden (Nahakkommodation).

Nervus trochlearis

Der Nervus trochlearis ist der Augenrollnerv, versorgt den Musculus obliquus superior und lässt sich durch die Prüfung der Konvergenz bzw. durch eine „Schielprüfung“ kontrollieren. Dabei bittet man den Patienten, den Zeigefinger des Untersuchers zu fixieren, indem man von einer Entfernung (ca. 30- 50 cm) von unten den Zeigefinger auf die Nasenspitze des Patienten zubewegt.

Schielendes KindNormalbefund: Die Pupillen sollten keine Seitenunterschiede aufweisen.

N. abducens

Der N. abducens ist der Augenabziehnerv und versorgt den Musculus rectus lateralis. Der Patient wird aufgefordert, einem Gegenstand bzw. einem Lämpchen zu folgen.

Normalbefund: Der Patient kann mit beiden Augen in die gleiche Richtung dem Gegenstand bzw. dem Lämpchen medial oder lateral folgen.

Untersuchung des Nervus trigeminus

Der N. trigeminus ist der größte Hirnnerv mit sensiblen und motorischen Anteilen. Er versorgt sensibel die Haut und die Schleimhaut des Gesichts einschließlich der Zähne sowie die Dura mater (Teil der harten Hirnhaut). Die Kaumuskulatur wird motorisch innerviert.

Die Prüfung des N. trigeminus kann durch folgende Tests erfolgen:

  • Prüfung der sensiblen Funktionen
  • Überprüfung der Nervenaustrittspunkte
  • Kornealreflex
  • Masseterreflex

Prüfung der sensiblen Funktionen:

Mit einem Watteträger wird die Haut im Gesichtsbereich des Patienten berührt (Berührungsempfinden) sowie auf Schmerzempfinden mit Hilfe einer Spitze (z. B. Holzstäbchen) geprüft. Der Normalbefund ist ein seitengleiches Berührungs- und Schmerzempfinden.

Überprüfung der Nervenaustrittspunkte:

Die grobe Druckschmerzhaftigkeit der drei peripheren Äste der Nerven ist an ihren Austrittstellen zugänglich: Foramen supraorbitale, Foramen infraorbitale und Foramen mentale. Dabei drückt man mit Hilfe des Daumens oder Mittelfingers in die Foramen. Bei einem Normalbefund wäre nur ein leichter Druckschmerz vorhanden.

Kornealreflex­:

Die Kornea (Hornhaut) wird einseitig lateral mit einem Wattestäbchen berührt. Bei einem Normalbefund kommt es zu einem seitengleichen Lidschluss Reflex.

Masseterreflex:

Mit Hilfe eines Reflexhammers wird ein Schlag von oben auf den quer über den leicht geöffneten Unterkiefer gelegten Zeigefinger des Untersuchers ausgeführt. Eine beidseitige Masseterkontraktion ist die normale Reflexantwort, die man als phasische Bewegung des Unterkiefers nach oben fühlen kann.

Untersuchung des Nervus facialis

Der N. facialis ist ein gemischter Hirnnerv. Mit Ausnahme der Kaumuskulatur versorgt er motorisch alle Muskeln des Gesichts, das Platysma und den M. stapedius des Mittelohrs.

Die Prüfung des siebten Hirnnervs kann aus der Mimik abgeleitet werden: Man beobachtet, ob die Nasolabialfalten seitengleich tief, die Lidspalten seitengleich weit sowie die Stirnfalten seitengleich ausgeprägt sind. Außerdem fordert man den Patienten auf, die vom N. facialis innervierten Muskeln zu aktivieren z. B. durch:

  • das ist ein mann mit einer gesichtslaehmung

    Bild: “Bell’s palsy” von James Heilman, MD. Lizenz: CC BY-SA 3.0

    ein Stirnrunzeln,

  • Aufblasen der Wangen,
  • einen Augenschluss gegen Widerstand,
  • ein festes Zukneifen der Augen,
  • das Zeigen der Zähne oder
  • ein Pfeifen.
Merke: Bei einer unterschiedlichen Ausprägung einer einseitigen Parese (Lähmung), bei willkürlicher Innervation und unwillkürlichen emotionalen Ausdrucksbewegungen (z. B. lachen) besonders Acht geben. Dies sind keine Normalbefunde.

Untersuchung des Nervus vestibulocochlearis

Der N. vestibulocochlearis ist ein hauptsächlich sensorischer Hirnnerv, der über zwei Anteile verfügt, den N. vestibularis und den N. cochlearis. Der N. vestibularis innerviert das Gleichgewichtsorgan, der N. cochlearis das Hörorgan.

Orientierende Hörprüfung:

Dem Patienten werden aus abnehmender Entfernung, beginnend bei sechs Metern, jeweils in Umgangssprache und Flüstersprache viersilbige Zahlen oder Wörter genannt. Bei der Überprüfung soll das Prüfohr dem Untersucher zugewandt sein.

Bei einem Normalbefund ist die Umgangssprache sowie Flüstersprache aus sechs Metern hörbar.

Gleichgewichtsprüfung:

Bei der Prüfung des N. vestibularis sind der Romberg-Versuch sowie der Unterberger-Trettversuch zwei wichtige Untersuchungsmöglichkeiten. Zur Prüfung des Hörnervs kommen allerdings auch verschiedene Stimmgabeltests zum Einsatz.

Bei dem Romberg-Versuch steht der Patient mit geschlossenen Füßen, streckt seine Arme nach vorn und schließt seine Augen. Eine vestibuläre Erkrankung ist die reproduzierbare Fallneigung zu einer Seite. Dagegen würde eine neurologische Ursache bei einer Fallneigung des Patienten nach vorne, hinten bzw. zu beiden Seiten sprechen.

Der Unterberger-Tretversuch ist ähnlich aufgebaut wie der Romberg-Versuch, nur das der Patient zusätzlich noch auf der Stelle tritt. Eine vestibuläre Erkrankung liegt vor, wenn der Patient sich reproduzierbar mehr als 60 Grad in eine Richtung dreht.

Während der Überprüfung der Bewegungskoordination wird gleichzeitig untersucht, ob ein Nystagmus (Augenzittern) vorhanden ist.

Untersuchung des Nervus glossopharyngeus und Nervus vagus

Der N. glossopharyngeus ist ein gemischter Hirnnerv mit sensorischen und motorischen Anteilen. Er innerviert sensibel und sensorisch Gaumen und Rachen sowie den hinteren Teil der Zunge, hauptsächlich den Geschmackssinn bitter.

Inspektion:

Bei der Prüfung des neunten Hirnnervs achtet man auf die Heiserkeit des Patienten und inspiziert das Gaumensegel und das Zäpfchen. Dabei achtet man darauf, dass das Gaumensegel gleich hoch und das Zäpfchen mittelständig stehen.

Bei der kontrollierten Erzeugung von Sprachtönen (z. B. Patienten „Ahh“ sagen lassen) und einem Normalbefund heben sich die Gaumensegel seitengleich an und das Zäpfchen bleibt mittelständig.

Würgereflex:

Der Schluckreflex wird über seine motorischen Fasern eingeleitet. Mit Hilfe eines Watteträgers oder einem spitzen Gegenstand wird die Berührungsempfindung überprüft und das reflektorische Heben des Gaumensegels oder der Würgereflex ausgelöst.

Der N. vagus vermittelt die vegetative parasympathische Innervation der inneren Organe und innerviert die Muskeln des Kehlkopfs und der oberen Speisewege als den ausführenden Teil des Schluck- oder auch Würgereflexes.

Bleibt der Reflex aus, kann sowohl der neunte als auch der zehnte Hirnnerv geschädigt sein, da beide Hirnnerven am Würgereflex beteiligt sind. Auf Schluckstörungen und Herzrhythmusstörungen sollte während der Prüfung des Rachenreflexes ebenfalls geachtet werden.

Untersuchung des Nervus accessorius

Der N. accessorius ist überwiegend ein motorischer Hirnnerv und innerviert den M. sternocleidomastoideus und den M. trapezius.

Funktionsüberprüfung der beiden Muskeln:

Die Untersuchung entspricht einer seitengetrennten Kraftprüfung der beiden Muskeln. Durch Drehung des Kopfes zur Seite gegen einen Widerstand wird der M. sternocleidomastoideus geprüft bzw. durch ein Anheben der Schulter gegen einen Widerstand mit Hilfe aufgedrückter Hände der M. trapezius.

Normalbefund: Seitengleiche volle Kraft im innervierten Muskel.

Untersuchung des Nervus hypoglossus

Der N. hypoglossus ist ein motorischer Hirnnerv, der die Zunge innerviert.

Bei der Untersuchung der Zunge, sollte der Untersucher auf folgende Dinge achten:

  • Symmetrie der herausgestreckten Zunge
  • Abweichung zur gelähmten Seite?
  • Atrophie?
dies ist eine nervenverletzung in der zunge


Bild: “Unilateral hypoglossal nerve injury” von Mukherjee SK. Lizenz: CC BY 2.0

Man bittet den Patienten außerdem die herausgestreckte Zunge schnell hin und her zu bewegen sowie sich die Lippen zu belecken.

Alternativ kann man den Patienten bitten, die Zunge mit aller Kraft von innen gegen die Wangentasche zu drücken, während der Untersucher von außen gegendrückt, so dass sich die Kraftentwicklung im Seitenvergleich beurteilen lässt.

 

Beliebte Prüfungsfragen zu Nervensystempaaren

Die Lösungen befinden sich unterhalb der Quellenangaben.

1. Welche 3 Hirnnerven sind für die Bewegung des Augapfels verantwortlich?

  1. N. oculomotorius, N. facialis, N. abducens
  2. N. oculomotorius, N. trochlearis, N. abducens
  3. N. oculomotorius, N. trochlearis, N. accessorius
  4. N. olfactorius, N. trochlearis, N. abducens
  5. N. oculomotorius, N.trigeminus, N. abducens

2. Welche Aussage zum N. opticus ist richtig?

  1. Der N. opticus ist ein sensorischer Nerv, der die Riechinformationen zur okzipitalen Rinde überträgt.
  2. Bei der Simulation einer Riechstörung des N. opticus hilft eine Testung mit Essigsäure oder Ammoniak als reinem Trigeminusreizstoff.
  3. Ein Normalbefund der Pupille sind eine seitengleiche Größe und Form sowie eine verzögerte Verengung der Pupille auf Licht mit Seitenunterschied.
  4. Bei der simultanen Prüfung der Gesichtsfelder sieht der Patient den Untersucher an und verdeckt dabei ein Auge.
  5. Bei der orientierenden Gesichtsfeldprüfung mit der Fingerperimetrie sollte der Untersucher das eigene Gesichtsfeld zum Vergleich heranziehen.

3. Welche Zuordnung stimmt nicht?

  1. N. vestibulocochlearis = Prüfung des Hör- und Gleichgewichtsorgans
  2. N. hypoglossus = Prüfung der Zungenmotorik
  3. N. oculomotorius = Innervation der mimischen Muskulatur
  4. N. accessorius = Innervation von M. sternocleidomastoideus und M. trapezius
  5. N. trigeminus = Innervation der Haut, Schleimhaut des Gesichts inkl. der Zähne sowie Kaumuskulatur

Quellen

G.J. Tortora und B.H. Derrickson, Anatomie und Physiologie, Wiley- VCH Verlag

Schweitzer und J.Koeslin, Neurologie und Psychiatrie, Urban & Fischer Verlag

M.Neurath und A.W.Lohse, Checkliste Anamnese und klinische Untersuchung, Georg Thieme Verlag

Lösungen zu den Fragen: 1B, 2E, 3C



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