Die periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) entsteht auf dem Boden einer Arteriosklerose und betrifft in Deutschland etwa 4,5 Millionen Menschen. Die „Schaufensterkrankheit“ ist damit eines der Krankheitsbilder mit zunehmender Relevanz, die man als angehender Mediziner sicher beherrschen sollte. Wir bieten Ihnen im folgenden Artikel alles von der Definition bis zur Therapie der pAVK mit allen prüfungsrelevanten Details, damit Sie in der Klinik und im Hammerexamen optimal vorbereitet sind.
Dieser Artikel berücksichtigt die Leitlinien, welche auf AWMF einsehbar sind. Die zum Zeitpunkt der Veröffentlichung dieses Artikels vorliegende Leitlinien-Version, können Sie einsehen.
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das ist die mikrografie einer Arteriosklerose

Bild: “Low magnification micrograph of the distal right coronary artery with complex atherosclerosis and luminal narrowing. Masson’s trichrome. ” von Nephron. Lizenz: CC BY-SA 3.0


Definition

Schaufensterkrankheit – pAVK

Die periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK), auch „Schaufensterkrankheit“, ist eine chronische Erkrankung, welche mit einer arteriellen Durchblutungsstörung der peripheren Extremitäten einhergeht, wobei in den meisten Fällen die Beinarterien betroffen sind. Chronische arteriosklerotische Prozesse führen zu einer Stenose bis hin zum vollständigen Verschluss (Okklusion) einzelner Arterien. Die resultierende Minderperfusion führt zu belastungsabhängigen Schmerzen, claudicatio intermittens, die zugleich das Leitsymptom der Krankheit darstellen.

Beim Gehen sind viele Betroffene deshalb regelmäßig zum Anhalten gezwungen, ihre Gehstrecke ist schmerzbedingt oft stark limitiert. Klinisch kommt es mit einem Fortschreiten der Minderdurchblutung zu Blässe, Kälte und Parästhesien der betroffenen Extremität. Banale Wunden heilen unter Umständen schlechter, schlimmstenfalls kommt es zu Nekrosen oder bei einer Infektion zum Gangrän (Wundbrand). Die Ursache einer pAVK ist in 85 – 95 % der Fälle eine Arteriosklerose.

Die akute periphere arterielle Verschlusskrankheit fällt je nach Definition auch unter das Spektrum der pAVK, hier liegt der vollständige Verschluss eines arteriellen Gefäßes vor. Dies kann plötzlich durch embolische Geschehen oder im Rahmen der chronischen pAVK als Komplikation geschehen.

Epidemiologie

Verbreitung der  pAVK

Die Prävalenz der chronischen pAVK steigt mit zunehmendem Alter der Patienten an und beträgt bei den über 70-Jährigen 15-21 %. In der Altersgruppe der unter 45-Jährigen liegt die Prävalenz 2014 bei > 1 %. Wichtig ist zudem, dass eine asymptomatische pAVK viermal häufiger auftritt als eine symptomatische – und zwar altersunabhängig.

Ätiologie

Ursachen der pAVK

In 85 – 95 % (hier unterscheiden sich die Angaben in der Literatur) der Fälle sind für die chronische arterielle Verschlusskrankheit artherosklerotische Gefäßveränderungen ursächlich, d.h. Ablagerungen in Form von Lipiden, Bindegewebe, Thromben oder Kalk in den Arterien. Eine Artherosklerose betrifft definitionsgemäß die gesamte Arterienwand, während man von einer Arteriosklerose in Bezug auf die Intima der Gefäßwand spricht. Im praktischen Gebrauch werden beide Begriffe jedoch oft synonym verwendet.

das ist die mikrografie einer Arteriosklerose

Bild: “Low magnification micrograph of the distal right coronary artery with complex atherosclerosis and luminal narrowing. Masson’s trichrome. ” von Nephron. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Als Hauptrisikofaktoren für eine Arteriosklerose gelten als gesichert:

In > 5 % der Fälle sind andere Pathologien wie rezidivierende Embolien, Vaskulitiden, thrombosierende Aneurysmen, Kompressionssyndrome oder Gefäßverletzungen ursächlich für eine pAVK.

diese abbildung zeigt den ablauf einer artherosklerose


Bild: “Atherosclerosis disease progression” von Npatchett. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Merke: Die Hauptrisikofaktoren für eine Arteriosklerose sind wichtiges Grundlagenwissen für den Arztberuf und das Examen.

Symptome

Symptome der chronischen arteriellen Verschlusskrankheit

Das Leitsymptom der pAVK sind belastungsabhängige Schmerzen, die typischerweise distal des stenosierten Gefäßes auftreten. Die Betroffenen sind schmerzbedingt häufig zum Anhalten beim Gehen gezwungen, weshalb die Erkrankung im Volksmund „Schaufensterkrankheit“ und die Symptome als claudicatio intermittens (lat. „zeitweiliges Hinken“) bezeichnet wird.

Typisch ist eine Besserung der Symptomatik durch Pausen und eine Tieflagerung der Beine, da die durch die Minderperfusion ausgelöste Gewebshypoxie die Ursache der Beschwerden ist. Distal der Stenose ist aus diesem Grund die Haut blass, kühl und häufig ist zudem kein Puls palpabel.

Geringe Stenosen können vom Körper über kollaterale Kreisläufe überbrückt werden. Zu einem ausgeprägten Beschwerdebild kommt es erst ab einer Stenosierung von > 90 %, was den hohen Anteil an asymptomatischen pAVK-Patienten erklärt. Aufgrund der verminderten Perfusion kommt es unter Umständen schon bei Bagatellverletzungen zu Wundheilungsstörungen, Nekrosen, Ulcera oder Gangrän des betroffenen Areals.

diese grafik zeigt den blutkreislauf des menschen

Bild: “Blutkreislauf beim Menschen. Rot bezeichnet Gefäße mit arteriellem, blau mit venösem Blut.” von Sansculotte. Lizenz: CC BY-SA 2.5

Eine Einteilung nach der Lokalisation der Stenose und der Beschwerden ist möglich:

Ort der Stenose: Beschwerden:
Aortoiliacaler Typ Aortenbifurkationssyndrom, Gesäß, Oberschenkel
Oberschenkel Typ Unterschenkel
Unterschenkel/Peripherer Typ Fuß

Symptome des akuten Arterienverschlusses

Im fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung ist der komplette Verschluss einer Arterie möglich. Diese akute periphere arterielle Verschlusskrankheit, auch akute Extremitäten-Ischämie, kann zum Verlust der betroffenen Extremität durch eine Nekrose und der dann notwendigen Amputation führen und gegebenenfalls lebensbedrohlich sein.

Die massive Minderperfusion der Extremität geht mit den 6-P-Symptomen nach Pratt einher, die Sie als Medizinstudent parat haben sollten:

  1. Pain: Schmerz
  2. Pulselessness: Pulslosigkeit
  3. Pallor: Blässe
  4. Paresthesia: Empfindungsstörungen
  5. Paralysis: Lähmung
  6. Prostration: Schock
Merke: Beim Verschluss der Aorta distal der Nierenarterien, auf Höhe der Aortenbifurkation bzw. einem Verschluss beider Iliakalgefäße kommt es unter anderem zur Impotenz/erektilen Dysfunktion beim Mann. Man nennt das Aortenbifurkationssyndrom oder Leriche-Syndrom.

Stadien

Ablauf der pAVK

Die pAVK wird anhand der Symptome in Stadien eingeteilt, die hinsichtlich der Therapieentscheidungen wegweisend sind. Besonders die Symptome der einzelnen Stadien sind zudem beliebte Frageinhalte im schriftlichen Examen.

Stadium: Charakteristik: Vorgehen:
Stadium I Beschwerdefreiheit
Stadium II Belastungsschmerz; IIa: schmerzfreie Gehstrecke > 200 m; IIb: schmerzfreie Gehstrecke < 200 m Claudicatio intermittens, noch keine akute Gefahr für die Extremität
Stadium III Ischämischer Ruheschmerz
Stadium IV Nekrosen Gangrän/Ulcera; IVa: trockene Nekrosen, trophische Störungen; IVb: infizierte Nekrosen, feuchte Gangrän Konsequentes therapeutisches Handeln indiziert, sonst droht (Teil-)Verlust der Extremität; 1-Jahres-Mortalitätsrate liegt bei 20-40 %
diese abbildung zeigt die vier stadien der pavk

Bild: “Stadien der PAVK (Schaufensterkrankheit)” von Deutsche Gesellschaft für Angiologie – Gesellschaft für Gefäßmedizin e.V. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Diagnostik

Die Diagnostik der pAVK erfolgt mehrstufig in den Schritten der Anamnese, körperlichen Untersuchung sowie Bildgebung. Die Anamnese und körperliche Untersuchung können erste Anhaltspunkte für eine pAVK eruieren und helfen bei der Klassifikation.

Anamnese bei pAVK

Der Patient sollte Situationen, in denen die Beschwerden auftreten, die Beschwerdedauer, die mögliche Gehstrecke, die Schmerzlokalisation und die Schmerzqualität beschreiben. Risikofaktoren für die auslösende Arteriosklerose und betreffende Erkrankungen, wie die koronare Herzkrankheit, müssen ebenfalls erfragt werden. Hierzu zählen als wichtigste Nikotinkonsum, Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie, Hyperlipidämie und Hypercholesterinämie.

Körperliche Untersuchung bei pAVK

Eine Minderdurchblutung des betroffenen Extremitätenabschnittes kann schon inspektorisch beurteilt werden: Wie ist die Hautqualität? Eine blasse Farbe, niedrige Temperatur und vermehrte Schweißproduktion sind Anhaltspunkte für eine verminderte Perfusion. Liegen bereits Läsionen oder Spätfolgen vor, wie Nekrosen, Ulcera oder feuchte Gangrän? Ist eine Auskultation des vermutet verlegten Gefäßes möglich, kann bei schweren Stenosen mit einem Verschluss über 60 – 70 % ein systolisches Strömungsgeräusch hörbar sein.

Zurück zur Anatomie: Fürs Examen sollten Sie sich merken, dass der Puls der A.dorsalis pedis lateral der Sehne des M.extensor hallucis longus getastet wird.

Da viele Patienten eine asymptomatische pAVK haben, erfolgt die klinische Diagnose durch eine Palpation der Fußpulse (im Seitenvergleich fehlender Fußpuls) oder durch die Bestimmung des Knöchel-Arm-Index. Möglich ist zudem die Durchführung einer Laufband Ergometrie zur Objektivierung der Gehstrecke und um den Schweregrad der Erkrankung abzuschätzen. Die Ratschow-Lagerungsprobe ist ein Lagerungsmanöver zur Diagnose der pAVK, bei dem die Durchblutung und Venenfüllung der Beine optisch erhoben wird und die Schmerzfreiheit anamnestisch.

Knöchel-Arm-Index bei pAVK

ankle-brachial index

Bild: “Measuring the ankle-brachial index” von National Heart Lung and Blood Insitute (NIH). Lizenz: Public Domain

Der Knöchel-Arm-Index (ABI, engl. „ancle-brachial-index“) ist eine Doppler-Verschlussdruck-Messung und berechnet sich aus dem Quotienten des gemessenen systolischen Blutdrucks am Knöchel und am Arm.

Ausprägung:  Wert:
Normwert 0.9 – 1.2
Leichte pAVK 0.75 – 0.9
Mittelschwere pAVK 0.5 – 0.75
Schwere pAVK < 0.5
Merke: Bei Diabetikern kann es zu einer Verhärtung der Media in der Arterienwand kommen, die sogenannte Mönckeberg-Mediasklerose. Die starre Gefäßwand kann die Messung des ABI beeinflussen und führt zu verfälscht hohen Werten > 1.3.

Bildgebende Untersuchungen bei pAVK

Um die Diagnose pAVK zu bestätigen und die arterielle Stenose zu lokalisieren, sind neben dem ABI bildgebende, nicht invasive Verfahren die erste Wahl:

  • Farbcodierte Dopplersonografie: Lässt zuverlässige Rückschlüsse auf Ausmaß und Lokalisation einer Stenose zu.
  • Digitale Subtraktionsangiografie (DAS): Stellt den Goldstandard zur Diagnostik dar.
  • Magnetresonanzangiografie (MR-Angiografie): Ist der Goldstandard vor Interventionen – sie ermöglicht eine umfassende Darstellung des Gefäßsystems, hilft damit bei schwieriger Differentialdiagnostik und ist zwingend vor einem operativen Eingriff durchzuführen.
  • CT-Angiografie mit Kontrastmittel: Kommt je nach Indikation zum Einsatz, z.B. zur Darstellung von Aortenaneuyrismen.

Differentialdiagnosen

Ähnliche Krankheitsbilder wie pAVK

Die Differenzialdiagnostik sollte vor allem die Frage in Betracht ziehen, inwieweit die Symptome des Patienten wirklich arterielle Ursachen haben oder ob auch andere Kausalitäten für belastungsabhängige Beschwerden in Frage kommen. Möglich sind z.B.:

  • Arteriopathien
  • Venenerkrankungen
  • Neuralgien
  • Neurologische Erkrankungen
  • Degenerative/entzündliche Gelenkerkrankungen

Therapie

Behandeln der pAVK

Die Behandlung der pAVK verfolgt vier Hauptziele, anhand derer man sich die Maßnahmen gut einprägen kann:

  1. Eine Verbesserung der Funktionalität des betreffenden Beines, d.h. das schmerzfreie Gehen soll länger möglich sein und die Lebensqualität des Patienten in Bezug auf die Beschwerden gebessert werden.
  2. Dem Fortschreiten der Arteriosklerose entgegen zu wirken.
  3. Das sekundäre Risiko für kardiale und zerebrale Ereignisse wie Myokardinfarkte und Schlaganfälle zu senken.
  4. Die Extremität soll unter allen möglichen Umständen erhalten und eine Amputation vermieden werden.

Die Therapie erfolgt stadienorientiert konservativ, medikamentös, interventionell oder operativ. Wichtige Allgemeinmaßnahmen sind eine Tieflagerung der betreffenden Extremität, eine regelmäßige und gute Pflege der Füße (bei betroffenen Beinen) sowie ein konsequenter Schutz vor Kälte, Verletzungen und Infektionen, vor allem in den fortgeschrittenen Stadien der Krankheit.

Eine der wichtigsten therapeutischen Maßnahmen ist zunächst die Risikofaktoren der Arteriosklerose zu behandeln. An erster Stelle steht dabei, den Patienten zum Nikotinverzicht zu motivieren. Eine medikamentöse Blutzuckereinstellung, Senkung des LDL-Cholesterins und Normalisierung des Blutdrucks sind gegebenenfalls notwendig.

Stadium: Vorgehen:
Stadium I Bei asymptomatischen Patienten besteht noch keine Indikation für durchblutungsfördernde oder interventionelle Maßnahmen. Ein tägliches ein- bis zweistündiges Gehtraining sowie eine prophylaktische Thrombozytenaggregationshemmung wegen des erhöhten kardiovaskulären Risikos (ASS, 100–300mg/Tag) sind empfohlen.
Stadium II Die betroffene Extremität ist in keiner akuten Gefahr, die Beschwerden sollten jedoch behandelt werden. Eine konservative Therapie mit täglichem Gehtraining und ASS (wie Stadium I) wird ggf. medikamentös mit vasoaktiven Substanzen wie Cilostazol oder Naftidrofuryl ergänzt. Eine invasive Behandlung ist nur mit einer Risiko-Nutzen-Abwägung und bei deutlich eingeschränkter Lebensqualität des Patienten durchzuführen – hier besteht also eine eingeschränkte Indikation.
Stadium III/IV Ein Ruheschmerz plagt den Patienten und Nekrosen können bereits vorliegen. Um den Teilverlust der Extremität zu verhindern, stehen revaskulisierende Maßnahmen an vorderster Stelle der Therapie in diesen Stadien. In diesem Fall ist eine individuell an den Patienten angepasste Therapie notwendig und behandelnde Ärzte verschiedener Disziplinen sollten interdisziplinär zusammenarbeiten. Medikamentös kann vasoaktives Prostaglandin E1 unterstützend eingesetzt werden, ggf. auch als Alternative bei einer nicht möglichen operativen Revaskularisation. Eine suffiziente Schmerztherapie mit Metamizol, Paracetamol, ASS oder Clopidogrel als Basismedikation, bei starken Schmerzen ist der Opioid-Einsatz gerechtfertigt. Interventionelle Maßnahmen sind ggf. die PTA, Thrombendarteriektomie, Bypass-Operation.

Invasive Maßnahmen sind im Stadium III/IV indiziert, um eine Amputation zu vermeiden: Bei der perkutanen transluminalen Angioplastie (PTA) mit/ohne Stenteinlage erfolgt eine Dilatation des betreffenden Gefäßes mittels Ballonkatheter. Operative Methoden sind die lokale Thrombendarteriektomie, bei der der Thrombus mit Anteilen der Gefäßwand ausgeschabt wird, sowie die Bypass-Implantation. Hierbei wird eine autologe Vene, meist die V. saphena magna, als Gefäßersatz verwendet. PTA und Operation werden häufig als kombinierte Verfahren eingesetzt, um schonender vorzugehen. Generell ist die Erfolgsrate umso höher je größer das Gefäß.

Merke: Für die Therapie der pAVK sollten Sie sich merken, dass in Stadium I und II ein ein- bis zweistündiges, tägliches Gehtraining empfohlen ist und dass bei einer Bypass-OP meist die V. saphena magna als autologe Vene verwendet wird.

Komplikationen

Mögliche Gefahren bei pAVK

Unbehandelt und im fortgeschrittenen Stadium droht durch die Minderperfusion im Gewebe die Gefahr von Wundheilungsstörungen, Wundinfektionen bis hin zur Sepsis. Ein akuter arterieller Verschluss einer Extremität kann im schlimmsten Fall zur Nekrose und Amputation führen. PaVK-Patienten haben außerdem ein sehr hohes Risiko für sogenannte arteriosklerotische Zweiterkrankungen, wie Myokardinfarkten und Schlaganfällen.

das ist ein fuß mit gangraen

Bild: “Gangrene of the 1st to 4th toes of the right foot in person with diabetes.” von James Heilman, MD. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Beliebte Prüfungsfragen zur pAVK

Die Lösungen befinden sich unterhalb der Quellenangabe.

1. Ein älterer Patient mit diagnostizierter pAVK kann inzwischen nur noch eine Strecke zwischen 100 und 200 Metern beschwerdefrei gehen. Welchem Stadium nach Fontaine (-Ratschow) entspricht dies?

  1. Stadium I
  2. Stadium IIa
  3. Stadium IIb
  4. Stadium III
  5. Stadium IV

2. Was trifft auf einen Knöchel-Arm-Index (ABI) von 0,5 zu?

  1. Er liegt im Normalbereich.
  2. Er kennzeichnet eine leichte pAVK.
  3. Er kennzeichnet eine mittelschwere pAVK.
  4. Er kennzeichnet eine schwere pAVK.
  5. Er ist ein Messfehler. Die Untersuchung sollte wiederholt werden.

3. Welcher Risikofaktor für arteriosklerotische Veränderungen und damit einer pAVK ist am wenigsten wahrscheinlich?

  1. Diabetes Mellitus
  2. Arterielle Hypertonie
  3. Hyperlipidämie
  4. Nikotinabusus
  5. Weibliches Geschlecht

Quellen und Leitlinie zur pAVK

S3-Leitlinie Periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK) der Deutschen Gesellschaft für Angiologie – Gesellschaft für Gefäßmedizin e.V. (DGA). In: AWMF online

Willkomm, M.. Praktische Geriatrie, Klinik – Diagnostik – Interdisziplinäre Therapie. Thieme Verlag (2013).

Weihrauch, T.R. Internistische Therapie 2012/2013. Urban & Fischer Verlag (2012).

Jahn, H.M.. Checkliste Innere Medizin. Thieme Verlag (2013).

Diagnosedaten deutscher Krankenhäuser via gbe-bund.de

Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) via amboss.miamed.de

Leitlinien zur Diagnostik und Therapie der peripheren arteriellen Erkrankungen via leitlinien.dgk.org

Lösungen zu den Fragen: 1C, 2D, 3E



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