Untersuchung der Lunge

Einführung

Lagerung:

Patient*in sitzt aufrecht, mit Armen an den Seiten.
Alle Untersuchungen an unbekleideten Patient*innen durchführen (Grenzen körperlicher Intimität berücksichtigen)

Umgebung:

Für gute Beleuchtung, Privatsphäre und Hygiene sorgen
Exponierte Körperpartien, die gerade nicht untersucht werden, abdecken

Erste Schritte:

Dem/der Patient*in die Schritte der Untersuchung erklären; Einverständnis einholen
Vitalparamater erheben, einschließlich der Pulsoxymetrie ( Sauerstoffsättigung Sauerstoffsättigung Grundlegende Verfahren)
Patient*innen bitten, empfindliche Körperbereiche anzugeben, um eine Exazerbation von Schmerzen zu vermeiden

Inspektion

Der erste Teil der Lungenuntersuchung beinhaltet die Inspektion des/der Patient*in. Auf folgende vorliegende oder abwesende Merkmale muss geachtet werden:

Übersicht

Gesamteindruck

Positiv:
- Guter Allgemeinzustand, keine akute Luftnot
- Normaler Affekt
Negativ:
- Reduzierter Allgemeinzustand (leicht, mittel oder schwer)
- Verwirrt
- Ausweichendes oder aggressives Verhalten

Bewusstseinslage:

Wach: normale Reaktion
Verwirrt: desorientiert gegenüber der Umgebung
Somnolent: schläfrig (benötigt Stimulation, um eine Reaktion auszulösen)
Soporös: langsam reagierend (erfordert wiederholte Stimulation, um die Aufmerksamkeit aufrechtzuerhalten)
Komatös/nicht ansprechbar: keine Reaktion auf Stimulation

Atemfrequenz (AF):

Normale AF: 12–20/min bei Erwachsenen (pädiatrische AF variiert je nach Alter)
Bradypnoe: AF < 12/min
Tachypnoe: AF > 20/min, flache Atmung
Hyperpnoe: AF > 20/min, tiefes Atmen

**Tabelle: Normale Atemfrequenz bei Kindern und Jugendlichen**
Altersgruppe	Alter	Normale Atemfrequenz
Säugling	0–12 Monate	30–60/min
Kleinkind	1-3 Jahre	24–40/min
Vorschulkind	4–5 Jahre	22–34/min
Grundschulalter	6–12 Jahre	18–30/min
Jugendliche und Erwachsene	13 Jahre und älter	12–16/min

Atemarbeit:

Auf evt. auftretende Atemmuster achten
Atemnot Atemnot Dyspnoe (Atemnot/Luftnot)/ Dyspnoe Dyspnoe Dyspnoe (Atemnot/Luftnot) (abnormale Atmung mit ↑ Atemanstrengung, Einsatz der Atemhilfsmuskulatur, Stridor, Giemen oder Nasenflügeln):
- Atemhilfsmuskeln: M. sternocleidomastoideus, M. scaleni und M. pectoralis major
- Lippenbremse (z. B. bei Emphysem-Patienten)
- Interkostale Einziehungen
Dreibeinsitz (Kutschersitz):
- Patient*innen lehnen sich beim Sitzen nach vorne und lege die Hände auf die Knie.
- Bei Patient*innen mit Asthma, Emphysem und Atemnot Atemnot Dyspnoe (Atemnot/Luftnot)

Stativposition — Patient*innen mit Atemnot nehmen oft von selbst den Dreibeinsitz, auch Kutschersitz genannt, ein:
Die Patient*innen lehnen sich beim Sitzen nach vorne und legen die Hände auf die Knie. Diese Haltung ermöglicht eine maximale Ausdehnung der Lunge und der Atemwege, um dem von der Person empfundenen Erstickungsgefühl entgegenzuwirken.
Bild von Lecturio.

Inspektion der Thoraxwand:

Symmetrie des Thorax
Symmetrische Bewegung des Thorax während aller Atemphasen
Liegen folgende allgemeine Pathologien vor?
- Trichterbrust, offensichtliches Trauma oder andere Hautläsionen/Ausschläge
- Kongenitale Fehlstellungen der Wirbelsäule Wirbelsäule Wirbelsäule: Kyphose, Lordose, Skoliose Skoliose Skoliose usw.
- Fassthorax: ↑ anteroposteriorer Durchmesser der Brust, z. B. bei chronisch obstruktiver Lungenerkrankung ( COPD COPD Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD))

Inspektion der Extremitäten/Akren:

Zyanose
Uhrglasnägel (ungewöhnlich abgerundete Nagelbetten):
- Subkutane Reaktion aufgrund chronischer Hypoxämie
- Bei Lungenkrebs, interstitiellen Lungenerkrankungen, Mukoviszidose Mukoviszidose Mukoviszidose (Zystische Fibrose) und Bronchiektasen
- Nicht vorhanden bei Asthma oder COPD COPD Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD)

Nagelclubbing — Uhrglasnägel:
Uhrglasnägel sind abnormal abgerundete Nagelbetten, die häufig in Verbindung mit Erkrankungen auftreten, die eine chronische Hypoxämie verursachen, wie z. B. Mukoviszidose oder eine interstitielle Lungenerkrankung.
Bild: „Nail Clubbing“ von Department of Internal Medicine, Cleveland Clinic Florida, 2950 Cleveland Clinic Boulevard, Weston, FL 33331, USA. Lizenz: CC BY 3.0

Inspektion des Halses:

Halsvenenstauung:
- Spannungspneumothorax
- Mögliche Rechtsherzinsuffizienz

Atemmuster

Bestimmte Atemmuster helfen, die Differenzialdiagnosen und die erforderlichen Maßnahmen einzugrenzen.

**Tabelle: Atemmuster und mögliche Differentialdiagnosen**
Atemmuster	Beobachtung	Differentialdiagnose
Tachypnoe	Atemfrequenz > 20/min bei Erwachsenen	Unspezifisch Fieber Fieber Fieber/ Sepsis Sepsis Sepsis und septischer Schock Schock Schock Schock: Überblick Angst
Bradypnoe	Atemfrequenz < 12/min	Unspezifisch Narkotika Schlaganfall Schädel-Hirn-Trauma
Apnoe	Keine Atmung	Unspezifisch Schlaganfall Schädel-Hirn-Trauma Tod
Verlängerte Exspiration	Exspiration > ⅔ der Atemzuglänge (normale Einatmung = ⅓ des Atemzugs, normale Ausatmung = ⅔ des Atemzugs)	Obstruktion der Atemwege Asthma COPD COPD Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD)
Cheyne-Stokes-Atmung	Abwechselnde Phasen von tiefer Atmung und Apnoe Muster wiederholt sich periodisch (normalerweise 30 Sekunden bis 2 Minuten).	Lungenödem Lungenödem Atemwegsobstruktion Fortgeschrittene Herzinsuffizienz Hirnstammläsionen ↑ ICP ICP Erhöhter intrakranieller Druck (ICP)
Kussmaul-Atmung	Schnelle seufzende Atmung	Metabolische Azidose Metabolische Azidose Metabolische Azidose (z. B. Diabetische Ketoazidose Diabetische Ketoazidose Diabetisches Koma)
Agonie	Unregelmäßiges Atemmuster	Bevorstehender Herz-Kreislauf-Stillstand

COPD: chronisch obstruktive Lungenerkrankung
ICP: Hirndruck

Pathologien der Brustwand Brustwand Brustwand

Die Veranschaulichung der Brustwand Brustwand Brustwand kann helfen, die Ätiologie der Pathologie zu bestimmen.

Tabelle: Pathologien der Brustwand Brustwand Brustwand und mögliche Differentialdiagnosen
Befund der Brustwand Brustwand Brustwand	Klinisch wichtige Differentialdiagnosen
Kachexie (Abmagerung)	Krebs Schwere COPD COPD Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) Chronische Infektion
Adipositas Adipositas Adipositas	Asthma Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom (OSAS) Adipositas-Hypoventilation
OP-Narben	Thorakotomie Pleuradrainagen Mediastinoskopie Sternotomie Sternotomie Herzchirurgie
Fassthorax	Schwere Atemwegsobstruktion Atemwegsobstruktion Atemwegsobstruktion Horizontale Rippen Rippen Brustwand COPD COPD Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD)
Fehlstellungen der Wirbelsäule Wirbelsäule Wirbelsäule	Skoliose Skoliose Skoliose: seitliche Krümmung der Wirbelsäule Wirbelsäule Wirbelsäule Kyphoskoliose: vordere und seitliche Krümmung der Wirbelsäule Wirbelsäule Wirbelsäule
Fehlstellungen des Sternums	Trichterbrust: Brustbein in die Brust eingesunken. Pectus carinatum: Brustbein ragt aus der Brust.
Raumforderung der Brustwand Brustwand Brustwand	Lipome andere Tumore

COPD: chronisch obstruktive Lungenerkrankung

Palpation

Palpation des Thorax:
- Vorgehen:
  - Leicht auf die Brustwand Brustwand Brustwand drücken
  - Systematisch von oben nach unten arbeiten, links mit rechts vergleichen
- Achten auf:
  - Schmerzhafte Bereiche
  - Raumforderungen
  - Subkutanes Emphysem
Palpation der Trachea Trachea Trachea:
- Vorgehen:
  - Mit Zeige-, Mittel- und Ringfinger sanft den Bereich der Schilddrüse Schilddrüse Schilddrüse betasten
  - Beide Hände verwenden, um beide Seiten gleichzeitig zu fühlen und zu vergleichen
- Achten auf:
  - Trachealdeviation (-verschiebung)
  - Krepitationen
  - Schwellungen/Raumforderungen
Symmetrie der Atemexpansion:
- Vorgehen:
  - Die eigenen Handflächen auf den Rücken des/der Patient*in legen, die Finger parallel zu den Rippen Rippen Brustwand und die Daumen auf die 10. Rippe
  - Patient*innen zum Einatmen auffordern
  - Bewegung der eigenen Daumen auf dem Rücken der Patient*innen beobachten
- Achten auf:
  - Asymmetrie der Daumen (d. h. eine Thoraxseite „schleppt“ oder „zieht“ nach, z. B. bei Pneumothorax Pneumothorax Pneumothorax)
  - Paradoxe Bewegung (d. h. Thorax dehnt sich bei Inspiration nicht aus, sondern zieht sich ein)
Stimmfremitus:
- Vibrationen werden durch die Lunge Lunge Lunge: Anatomie übertragen und können an der Brustwand Brustwand Brustwand palpiert werden.
- Vorgehen:
  - Knöcherne Teile der Hand Hand Hand auf die Ränder des Schulterblatts des Patienten legen
  - Patienten anweisen, „99“ zu sagen, um den Stimmfremitus zu untersuchen
- ↑ Fremitus: Pneumonie Pneumonie Pneumonie (Lungenentzündung)
- ↓ Fremitus:
  - Pleuraerguss Pleuraerguss Pleuraerguss
  - Obstruktion
  - Pneumothorax Pneumothorax Pneumothorax
  - Emphysem
  - Atelektase Atelektase Atelektase

Tactile-fremitus — Prüfen der Atemexpansion:
Während der Lungenuntersuchung kann die/der Untersuchende seine Hände als Referenz verwenden, um die symmetrische Bewegung verschiedener Teile des Brustkorbs zu beurteilen, die sich während des Atemzyklus bewegen.
Bild von Lecturio

Perkussion

Vorgehen

Mittelfinger einer Hand Hand Hand auf den zu prüfenden Bereich auf Brust oder Rücken legen
Mit dem Mittelfinger der anderen Hand Hand Hand auf das distale Interphalangealgelenk klopfen
Systematisch von der oberen Brust bis zu den unteren Rippen Rippen Brustwand perkutieren
Resonanz zwischen der linken und rechten Seite der Brust vergleichen

Befunde

Normal: sonorer Klopfschall = laut, tief
Pathologisch:
- Hyposonorer Klopfschall = dumpf/dicht
  - Mittlere Intensität und Tonhöhe
  - Bei Lungenentzündung Lungenentzündung Pneumonie (Lungenentzündung), Pleuraerguss Pleuraerguss Pleuraerguss und Atelektasen
- Hypersonorer Klopfschall:
  - Sehr laut, sehr tief und längere Resonanz
  - Zeigt das Vorhandensein von Luft in der Brusthöhle an
  - Gefunden bei Pneumothorax Pneumothorax Pneumothorax und Emphysem

Pulmonary-Exam-Percussion — Perkussionsorte der Lunge:
Perkussion ist ein wichtiger Bestandteil der Lungenuntersuchung. Eine systematische und symmetrische Perkussion des Rückens kann helfen, hyposonore bzw. dichte Bereiche zu identifizieren, die mit einer Infektion, einem Erguss oder einer Atelektase einhergehen.
Bild von Lecturio

Percussion technique — Perkussionsorte der Lunge:
Perkussion ist ein wichtiger Bestandteil der Lungenuntersuchung. Eine systematische und symmetrische Perkussion des Rückens kann helfen, hyposonore bzw. dichte Bereiche zu identifizieren, die mit einer Infektion, einem Erguss oder einer Atelektase einhergehen.
Bild von Lecturio

Auskultation

Die Auskultation erfolgt mit der Membran des Stethoskops auf unbekleideter Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion.

Patient*innen bitten, tief einzuatmen: mindestens einer vollen Ein- und Ausatmung lauschen
Von anterior und posterior auf Atemgeräusche hören
Oben beginnen und nach unten vorarbeiten
Immer (!) beide Lungenflügel vergleichen

**Tabelle: Physiologische Atemgeräusche**
Atemgeräusch	Beschreibung	Physiologischer Auskultationsort
Zentrales Atemgeräusch: Trachealatmen	Laut und hoch	Hals
Zentrales Atemgeräusch: Bronchialatmen	Laut und hoch Exspiration dauert länger.	Große Atemwege (über dem Sternum Sternum Brustwand)
Bronchovesikuläratmen	Mittlere Intensität und Tonhöhe Inspiration gleich lang wie Exspiration	1. und 2. Interkostalraum
Peripheres Atemgeräusch = Vesikuläratmen = Vesikuläres Atemgeräusch (VAG)	Niedrigere, raschelnde Geräusche Inspiration dauert länger	Über beiden Lungenfeldern

Hinweis: Ein zentrales Atemgeräusch (z. B. Bronchialatmen) über der Peripherie ist pathologisch und kann auf eine Pneumonie hindeuten.

**Tabelle: Pathologische Atemgeräusche**
Atemgeräusch	Beschreibung	Mögliche Differentialdiagnosen
Rasselgeräusche	Diskontinuierliche (nicht-musikalische) Geräusche Auch als feuchte Rasselgeräusche bezeichnet Feinblasig (Sekret in kleinen Atemwegen) vs. grobblasig (Sekret in großen Atemwegen)	Pneumonie Pneumonie Pneumonie (Lungenentzündung) (feinblasig) Lungenödem Lungenödem Atemwegsobstruktion (grobblasig)
Knisterrasseln (Sklerosiphonie)	Diskontinuierliches (nicht-musikalisches) Geräusch Am Ende der Inspiration Davon abzugrenzen ist das physiologische Entfaltungsknistern (verschwindet nach einigen Atemzügen bzw. Hustenstoß).	Lungenfibrose
Brummen	Kontinuierliches (musikalisches) Geräusch Niederfrequent Vor allem exspiratorisch Entsteht durch Schleim in großen Atemwegen	Asthma bronchiale Asthma bronchiale Asthma bronchiale COPD COPD Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD)
Giemen/Pfeifen	Kontinuierliche (musikalische) Geräusche Meist exspiratorisch (manchmal auch als „exspiratorischer Stridor“ bezeichnet) Hinweis auf eine Obstruktion Entsteht durch intra- oder extrathorakale Verengung der Atemwege	Asthma bronchiale Asthma bronchiale Asthma bronchiale COPD COPD Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) Lungenstauung Struma Struma Struma (Kropf)
Stridor	Kontinuierliches (musikalisches) Geräusch = im engeren Sinne „inspiratorischer Stridor“ Meist Hinweis auf eine Obstruktion Entsteht durch extrathorakale Verengung der Atemwege	Fremdkörperaspiration Fremdkörperaspiration Fremdkörperaspiration Epiglottitis Epiglottitis Epiglottitis Struma Struma Struma (Kropf)
Pleurareiben	Entsteht durch Verklebungen der Pleurablätter, z. B. bei Entzündungen Erinnert an „Lederknarren“	Pleuritis Pleuritis Pleuritis sicca
Abgeschwächtes Atemgeräusch	Unilateral vs. bilateral	Emphysem Status asthmaticus Pneumothorax Pneumothorax Pneumothorax Pleuraerguss Pleuraerguss Pleuraerguss Tumor

Hinweis: Die Nomenklatur der Atemgeräusche ist in der Literatur zum Teil sehr uneinheitlich.
COPD: chronisch obstruktive Lungenerkrankung

Wichtige Lungenerkrankungen

**Tabelle: Übersicht wichtiger Lungenerkrankungen und Befunde bei der Lungenuntersuchung**
Erkrankung	Inspektion	Palpation	Perkussion	Auskultation
Status asthmaticus	Tachypnoe „Air Trapping“ Einsatz der Atemhilfsmuskulatur Verlängerte Exspiration	Erhöhter Stimmfremitus	Hypersonor Zwerchfelltiefstand	Exspiratorisches Brummen/Giemen/Pfeifen
Pneumothorax Pneumothorax Pneumothorax	Luftnot Tachypnoe	↓ Stimmfremitus Ggf. Trachealdeviation auf die gesunde Seite	Hypersonor	Abgeschwächtes/fehlendes Atemgeräusch
Pleuraerguss Pleuraerguss Pleuraerguss	Luftnot Tachypnoe	↓ Stimmfremitus Ggf. Trachealdeviation auf die gesunde Seite	Hyposonor	Abgeschwächtes Atemgeräusch
Atelektase Atelektase Atelektase	Luftnot Tachypnoe	↓ Stimmfremitus Ggf. Trachealdeviation auf die kranke Seite	Hyposonor	Abgeschwächtes Atemgeräusch
Konsolidierung ( Pneumonie Pneumonie Pneumonie (Lungenentzündung))	Luftnot Tachypnoe	↑ Stimmfremitus	Hyposonor	Bronchialatmen Rasselgeräusche

Klinische Relevanz

Im Folgenden sind häufige Erkrankungen aufgeführt, die bei der Untersuchung der Lunge Lunge Lunge: Anatomie festgestellt werden können:

Pneumonie Pneumonie Pneumonie (Lungenentzündung) ( Lungenentzündung Lungenentzündung Pneumonie (Lungenentzündung)): akute oder chronische Entzündung Entzündung Entzündung eines Lungenabschnitts, die durch Bakterien, Viren oder Pilze verursacht wird. Befunde der körperlichen Untersuchung sind Fieber Fieber Fieber, Tachypnoe, erhöhter Stimmfremitus, hyposonorer Klopfschall, Bronchialatmen und/oder Rasselgeräusche während der Auskultation. Betroffene können eine Sepsis Sepsis Sepsis und septischer Schock entwickeln und dekompensieren. Behandelt wird mit einer gezielten Antibiotikatherapie.
Atelektase Atelektase Atelektase: Zustand, der durch einen fortschreitenden Kollaps von Alveolen und kleinen Atemwegen aufgrund von Obstruktion oder anderen Mechanismen gekennzeichnet ist. Patient*innen leiden unter Atemnot Atemnot Dyspnoe (Atemnot/Luftnot) und Hypoxämie. Befunde der körperlichen Untersuchung umfassen hyposonoren Klopfschall, fehlendes Atemgeräusch und eine Trachealdeviation zur Seite der Atelektase Atelektase Atelektase. Der Röntgenthorax zeigt eine Verschattung. Die Behandlung umfasst – je nach Schweregrad – Physiotherapie (Atemtraining), der Beatmung mit positivem endexspiratorischem Druck ( PEEP PEEP Invasive mechanische Beatmung) und Bronchoskopie.
Pleuraerguss Pleuraerguss Pleuraerguss: pathologische Flüssigkeitsansammlung in der Pleurahöhle, die durch Entzündung Entzündung Entzündung, Infektion, Malignität oder andere Pathologien verursacht wird. Zu den Untersuchungsbefunden zählen: abgeschwächtes Atemgeräusch, hyposonorer Klopfschall und verminderter Stimmfremitus. Die Behandlung richtet sich nach der Therapie der Grunderkrankung, beginnt jedoch häufig mit der Entfernung von Flüssigkeit (Pleuradrainage).
Pneumothorax Pneumothorax Pneumothorax: Luftansammlung im Pleuraspalt. Unterschieden wird in Einfach- und Spannungspneumothorax. Die Befunde der körperlichen Untersuchung umfassen ein abgeschwächtes Atemgeräusch, hypersonorer Klopfschall, Trachealdeviation/Mediastinalverschiebung auf die gesunde Seite, verminderter Stimmfremitus und eine Halsvenenstauung. Therapeutisch wird oft eine Nadeldekompression bzw. eine Thoraxdrainage vorgenommen.
Lungenödem Lungenödem Atemwegsobstruktion: Zustand, der durch überschüssige Flüssigkeit im interstitiellen Raum der Lunge Lunge Lunge: Anatomie verursacht wird. Lungenödeme sind eher eine Folge eines krankhaften Prozesses als eine primäre Pathologie und werden je nach Ursache des Ödems als kardiogen oder nicht-kardiogen klassifiziert. Die Untersuchungsbefunde umfassen bilaterale Rasselgeräusche, periphere Ödeme der unteren Extremitäten und oft eine Halsvenenstauung. Die Therapie beinhaltet eine Bronchialtoilette und Diuretika Diuretika Medikamentöse Therapie der Herzinsuffizienz und der Angina pectoris.
Chronisch obstruktive Lungenerkrankung Chronisch obstruktive Lungenerkrankung Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) ( COPD COPD Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD)): Endzustand chronischer Atemwegserkrankungen, bei denen die Luftströmung eingeschränkt ist. Zu den Untersuchungsbefunde zählen Giemen, verlängerte Exspiration und manchmal ein Fassthorax. Etwa 90 % der Fälle werden durch Rauchen verursacht. Die Therapie einer akuten Exazerbation umfasst inhalative, kurzwirksamen Beta-Agonisten (short acting beta agonists, SABA) sowie Glucocorticoide, Sauerstoffgabe und in schweren Fällen eine Beatmung mit positivem endexspiratorischem Druck ( PEEP PEEP Invasive mechanische Beatmung).

Quellen

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Lone, N. (2019). Pulmonary Examination Technique. Emedicine. https://emedicine.medscape.com/article/1909159-technique (Zugriff am 26.02.2022)
Bickley L. Bates’ Guide to Physical Examination and History-Taking. (2012). Lippincott Williams & Wilkins.
Walker HK, Hall WD, Hurst WJ, Silverman ME, Morrison G. Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations. (1999). Butterworths.
Bohadana A, Izbicki G, Kraman SS. Fundamentals of lung auscultation. (2014). N Engl J Med. 370 (8): p.744–751.
Bickley LS, Szilagyi PG, Hoffmann RM. (2017). Bates‘ Guide to Physical Examination and History Taking. 12th Edition.
Kahl-Scholz M. (2018). Basisdiagnostik in der Inneren Medizin. S. 58–60.