Als Teil der Inneren Medizin gehört die klinische Untersuchung der Lunge (lat.: Pulmo) in jeden Status, den Sie bei einem Patienten erheben. Ein Schema, um routiniert vorgehen zu können, hilft den Überblick zu behalten und im klinischen Alltag nichts zu vergessen. Was auskultieren Sie zum Beispiel bei einem Pneumothorax oder Pleuraerguss? Welche Thoraxformen gibt es? Wie lässt sich eine Tbc schon an der Haut erkennen? Hier lesen Sie die Checkliste für praktisches Arbeiten und mündliche Prüfungen!

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Stethoscope


Inspektion

Nach einer ausführlichen Anamnese folgt die Inspektion. Durch die Betrachtung des Patienten kann oftmals bereits auf differentialdiagnostische Krankheitsbilder geschlossen werden, sodass weitere Schritte in der Diagnostik eingeleitet werden können.

Auf Folgendes sollten Sie während der Inspektion eines Patienten achten:

  • Atemfrequenz: Normopnoe (14-20/min), Tachypnoe (> 20/min), Bradypnoe (< 10/min), Orthopnoe
  • Atemanstrengung: Stridor, Husten, Heiserkeit, Dyspnoe
  • Atemexkursion: Symmetrie, Einsatz der Atemhilfsmuskulatur, Einziehungen
  • Atemmuster: Kussmaul-Atmung, Cheyne-Stokes-Atmung, Biot-Atmung
  • Thoraxform: Fassthorax, Trichterbrust (Pectus excavatum), Kielbrust (Pectus carinatum), Kyphoskoliose, Gibbus (anguläre Kyphose)
Anomalien-der-Atmung

Bild: „Respiratory abnormalities — Breathing abnormal patterns that can help diagnose or discover the underlying cause of pathological breathing.“ von Sav vas. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Palpation

Die Lunge ist nicht direkt palpierbar. Allerdings lässt sich der Thorax gut abtasten, sodass hier die Atemexkursion, Schmerzen und andere Fehlbildungen untersucht werden können.

Folgende Fragen und Befunde können mittels Palpation beantwortet und erhoben werden:

  • Ist die Trachea mittelständig?
  • Wirbelsäule/Rippen: Klopfschmerz, Fraktur, Tietze-Syndrom, Rachitis
  • Hautemphysem
  • Symmetrische Exkursion
  • Kompressionsschmerz
  • Lymphknotenstatus

Weiterhin kann man den Stimmfremitus untersuchen. Hierzu gehen Sie wie folgt vor:

Legen Sie die Hände seitlich an den Thorax des Patienten und bitten ihn, laut die Zahl „99“ zu sagen (laut dröhnend). Pathologisch verstärkt sind die hierbei spürbaren Vibrationen bei Infiltration der Lunge (Pneumonie, Bronchiektasien, Stauungslunge). Abgeschwächt ist der Fremitus bei Luft oder Flüssigkeit im Pleuraspalt (Pneumothorax, Pleuraerguss).

Perkussion

Bei der Perkussion wird die Verschieblichkeit der Lungengrenzen und der Klopfschall geprüft:

  • Technik: Hören UND Fühlen
  • Ventral und dorsal, Seitenvergleich
  • Zwerchfellverschieblichkeit: normal sind 4-5 cm
  • Klopfschallqualität:

Tabelle Pulmologie 1

Auskultation

Das Abhören der Lunge darf bei keiner klinischen Untersuchung fehlen. Die Auskultation sollte dabei immer im direkten Seitenvergleich erfolgen und den rechten Mittellappen berücksichtigen. Hierbei ist auf folgende Befunde zu achten:

  • Atemgeräusch: Tracheal, bronchial, bronchovesikulär, vesikulär (Normalbefund: vesikuläres Atemgeräusch)
  • Abgeschwächtes/nicht vorhandenes Atemgeräusch: Emphysem, Status asthmaticus, Pneumothorax, Erguss, Pleuraschwarte, Tumor
  • Bronchialatmen: Kinder, Konsolidierung (bei Pneumonie, Blutung, Ödem)
  • Lederknarren (Pleuritis)
  • Nebengeräusche:
    • Kontinuierliches Giemen („wheezes“) und Brummen
    • Diskontinuierlich: Feinblasige Rasselgeräusche sind meist hochfrequent und entstehen durch die Eröffnung kleiner Atemwege: Lungenfibrose, beginnendes Lungenödem. Grobblasige Rasselgeräusche sind meist niederfrequent und entstehen durch Flüssigkeit in kleineren Atemwegen: Bronchitis, Lungenödem

Auskultation

Weiterhin lässt sich bei der Auskultation die Bronchophonie (Weiterleitung hoher Töne) untersuchen. Hierbei gehen Sie wie folgt vor:

Sie lassen den Patienten hoch (leise zischend) die Zahl „66“ sagen und hören die Zahl über infiltrierten Arealen (Pneumonie) aufgrund der besseren Fortleitung besser. Bei Pneumothorax oder Pleuraerguss hören Sie weniger bis nichts.

Systemische Untersuchung

Nicht nur die Lunge selbst gibt Aufschluss über pulmonale Erkrankungen. Auch die Inspektion anderer Körperteile liefert wichtige Hinweise auf das vorliegende Krankheitsbild:

Hände: An den Händen können Sie als Zeichen einer chronischen Hypoxie die „Klassiker“ Trommelschlegelfinger und Uhrglasnägel erkennen. Achten Sie auch auf die Venenfüllung und den Puls!

Hypoxie-Haende

Bild: „Example of clubbing secondary to pulmonary hypertension in a patient with Eisenmenger’s syndrome“ von Ann McGrath. Lizenz: Public Domain

Kopf: Hier verrät die Farbe viel: Liegt eine Anämie, ein Ikterus oder eine Lippenzyanose vor? Wie sehen die Zungengrundvenen und die Wangenschleimhaut aus?

Extremitäten: Erkrankungen, die sich häufig pulmonal manifestieren, können auch an anderen Stellen Symptome zeigen, wie die Sarkoidose oder die hypertrophe Osteoarthropathie. An den Unterschenkel können sich Thrombosezeichen zeigen, hierbei besteht die Gefahr einer Lungenembolie. Ödeme wären ein Zeichen einer Rechtsherzinsuffizienz mit Rückstau u.a. in die Lunge.

Haut: Veränderungen der Haut können unter anderem folgende sein:

  • Erythema multiforme: Mykoplasma pneumoniae
  • Erythema nodosum: Tbc, Sarkoidose, Histoplasmose
  • Purpura: Vaskulitis
  • Lupus pernio: Sarkoidose
  • Lupus vulgaris: Tbc

Für die Kitteltasche: Wichtiges auf einen Blick

Tabelle Pulmologie

Beliebte Prüfungsfrage zur klinischen Untersuchung der Lunge

Die Lösung befindet sich unterhalb der Quellenangabe.

1. Welche/welches der folgenden aufgeführten körperlichen Merkmale weist/weisen klassischerweise auf eine chronische Hypoxie hin?

  1. Ödeme
  2. Trommelschlegelfinger und Uhrglasnägel
  3. Erythema multiforme und nodosum
  4. Purpura
  5. Ikterus

Quellen

Duale Reihe, Innere Medizin, 2. Auflage (2009) – Thieme Verlag

Füeßl, H.S., Mittdeke, M.: Duale Reihe, Anamnese und klinische Untersuchung, 5. Auflage (2014) – Thieme Verlag

Lösung zu der Frage: 1B

 

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