Oberstes Therapieziel beim Diabetes mellitus ist die Stabilisierung der Glucosekonzentration im Blut. Damit einher gehen verschiedene Therapieformen, die bei einfachen Ernährungsregeln beginnen und bis hin zur regelmäßigen Insulininjektion führen. Als Arzt ist es von großer Wichtigkeit, alle Therapiemaßnahmen zu kennen und Patienten individuell behandeln und vor den meist zum Tod führenden Spätfolgen des Diabetes mellitus schützen zu können.
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Bild: „Schwankungen des Blutzuckers (rot) und des Blutzucker kontrollierenden Hormons Insulin (blau) beim gesunden Menschen über den Tagesverlauf mit drei Mahlzeiten. Ebenfalls aufgezeigt ist der Einfluss einer zuckerhaltigen (gestrichelt) gegenüber einer stärkehaltigen (durchgezogene Linie) Mahlzeit.“ von Jakob Suckale, Michele Solimena bzw. Shaddim. Lizenz: CC BY-SA 3.0


Patienten, die an Diabetes mellitus erkranken, brauchen eine umfassende Aufklärung durch ihren behandelnden Arzt. Denn erst, wenn das Ausmaß der Krankheit erfasst wurde, können Spätfolgen vermieden werden, die in der Regel für den Tod durch Diabetes mellitus verantwortlich sind. Die Therapie des Diabetes mellitus bedarf einer guten Compliance, damit sie erfolgreich ist.

Behandlung des Diabetes mellitus Typ 1

Da beim Diabetes mellitus Typ 1 kaum oder gar kein Insulin mehr vorhanden ist, muss dem Körper Insulin von außen zugeführt werden. Gesunde Ernährung und Bewegung können zwar einen kleinen Beitrag leisten, die Injektion von Insulin jedoch nicht vermeiden.

Bei der Insulintherapie ist der Bedarf an Insulin abhängig vom Tagesablauf des Patienten, denn Nahrung, Krankheit und Bewegung haben Einfluss auf den Insulinspiegel und müssen bei der Dosierung beachtet werden, damit es weder zur Hypo- noch zur Hyperglykämie kommt. Eine Schulung des Patienten ist deshalb sehr wichtig, denn er injiziert sich das Insulin mittels Pen selbstständig s.c. Die größte Gefahr bei der Insulintherapie besteht in der Hypoglykämie, aber auch Insulinödeme können auftreten. Selten bilden die Patienten Allergien oder Antikörper gegen das Insulin.

Zur Therapie stehen verschiedene Humaninsuline mit den Konzentrationen U40 (40 IE/ml) und U100 (100 IE/ml) zur Verfügung:

  • Normalinsulin: 10-30 min vor Mahlzeit injizieren, wirkt ca. 5 Stunden, entspricht dem körpereigenen Insulin.
  • Insulinanaloga: 0-10 min vor Mahlzeit injizieren, wirkt ca. 3 Stunden, gentechnisch verändert.
  • Insulinanaloga mit 24 Stunden Wirkung
  • Insulin für Insulinpumpen
  • Verzögerungsinsulin: wirkt ca. 10-12 Stunden durch Zusätze wie Zink oder Protamin.
  • Mischinsulin: Kombination aus Normal- und Verzögerungsinsulin, wirkt schnell und lang.
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Bild: „Wirkungsprofil verschiedener Insulinpräparationen bzw. Insulinanaloga nach subkutaner Injektion.“ von Chris828. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Intensivierte Insulintherapie

Welche Insuline zum Einsatz kommen, ist abhängig vom Patienten. In der Regel wird bei Typ-1-Diabetikern die intensivierte Insulintherapie angestrebt. Dabei werden sowohl Normalinsulin als auch Verzögerungsinsulin injiziert, um den natürlichen Insulinspiegel nachzuahmen. Das Verzögerungsinsulin macht 40-50 % des Gesamttagesbedarfs aus und sorgt für einen konstant-niedrigen Spiegel am Tag und in der Nacht; eine entsprechende Injektion am Abend ist in der Regel ausreichend, in seltenen Fällen wird morgens und abends gespritzt.

Das Normalinsulin, das die restlichen 50-60 % des Gesamttagesbedarfs ausmacht, wird hingegen vor den Mahlzeiten injiziert, um den entsprechenden Insulinbedarf zu decken. Der Bolus des Normalinsulins wird zuvor durch den Blutzuckerwert bestimmt und richtet sich nach dem Kohlenhydratgehalt der Mahlzeit und den anschließenden Aktivitäten. So können Patienten ihre Insulininjektion individuell an ihren Tagesablauf anpassen. Dazu ist jedoch eine umfassende Schulung notwendig, da häufig Blutzucker gemessen und Insulin injiziert werden muss. Die intensivierte Insulintherapie ist deshalb nur für geistig fitte Typ-1-Diabetiker geeignet.

Konventionelle Insulintherapie

Da ältere Patienten oftmals einen geregelten Tagesablauf haben und ihnen die Handhabung mit dem Insulinpen häufig schwererfällt, ist eine konventionelle Insulintherapie ratsam. Lediglich morgens und abends muss Mischinsulin vor den Mahlzeiten gespritzt werden, dabei wird morgens 2/3 des Gesamttagesbedarfs injiziert und abends die restlichen 1/3. Die abendliche Injektion kann auch durch ein Verzögerungsinsulin ersetzt werden, wenn der Nüchternblutzucker zu hoch ist. Bei der konventionellen Insulintherapie ist es wichtig, dass die Insulininjektionen immer zum gleichen Zeitpunkt erfolgen, um eine Hypoglykämie zu vermeiden.

Insulinpumpentherapie

Eine weitere Alternative ist die Insulinpumpentherapie. Sie erlaubt einen noch individuelleren Tagesablauf und eine bessere Blutzuckereinstellung als die intensivierte Insulintherapie. Die Insulinpumpe wird direkt am Körper angebracht und injiziert kontinuierlich Normalinsulin mittels Katheter unter die Haut (kontinuierliche subkutane Insulininfusion = CSII). Vor den Mahlzeiten wird durch Knopfdruck ein extra Bolus injiziert, der an den Kohlenhydratgehalt der Nahrung angepasst werden kann. Die Insulinpumpe muss den ganzen Tag getragen und darf max. 2 Stunden am Stück abgelegt werden.

Die Insulinpumpentherapie eignet sich besonders für Patienten mit einem unregelmäßigen Tagesrhythmus oder die unter dem Dawn-Phänomen leiden. Bei Letzterem kommt es am Morgen häufig zur Hypoglykämie, was mittels Pumpenprogrammierung behoben werden kann, da diese die Insulininjektion bereits während des Schlafs erhöht. Ein Nachteil der Insulinpumpe ist, dass der Katheter unbemerkt aus dem Unterhautfettgewebe rutschen kann und zum raschen Anstieg des Blutzuckers führt. Die Insulinpumpentherapie ist deshalb nur für erfahrene Typ-1-Diabetiker geeignet.

Transplantationen

Statt Insulin mehrmals täglich zu injizieren, gibt es die Möglichkeiten einer Pankreas– oder Inselzelltransplantation. Beide operative Eingriffe werden jedoch nur in seltenen Fällen durchgeführt. Eine Pankreastransplantation wird meistens dann in Erwägung gezogen, wenn junge Diabetiker bereits unter einer fortschreitenden Niereninsuffizienz leiden. Die Niere wird bei dieser OP ebenfalls ersetzt. Der Patient muss sowohl bei der Pankreastransplantation als auch bei der Inselzelltransplantation ein Leben lang Immunsuppressiva einnehmen.

Diätetische Therapie

Auf die Insulinproduktion des Körpers können Typ-1-Diabetiker mittels Ernährung keinen Einfluss nehmen, dafür aber auf den Blutzuckerspiegel. Patienten sollten deshalb umfassend über gesunde Ernährung aufgeklärt werden, da sie Nahrungsaufnahme und Insulindosis aufeinander abstimmen müssen. Ebenfalls zu beachten ist, dass körperliche Aktivität den Blutzuckerspiegel senkt und bei der Insulindosierung berücksichtigt werden muss.

Bei einer Therapie mit Normalinsulin sind sechs Mahlzeiten, auf drei Haupt- und drei Zwischenmahlzeiten verteilt, empfohlen. Bei der Behandlung mit Insulinanaloga reichen hingegen drei Mahlzeiten am Tag aus. So wird vermieden, dass es zu starken Blutzuckerschwankungen kommt und der Blutzucker relativ konstant bleibt.

Behandlung des Diabetes mellitus Typ 2

Da beim Typ-2-Diabetiker ein relativer Insulinmangel vorherrscht, ist das erste Therapieziel die Insulinproduktion mithilfe von Diät und Bewegung anzuregen, um den Stoffwechsel zu stabilisieren. 40-50 % der Diabetiker vom Typ 2 sind gleichzeitig adipös und verringern ihr Diabetesrisiko um ein Vielfaches, wenn sie einen BMI von 19-25 anstreben. Dennoch kann es im Verlauf notwendig werden, orale Antidiabetika zu verschreiben. Wenn die medikamentöse Therapie erfolglos ist, müssen auch Typ-2-Diabetiker zur Insulininjektion greifen, welche bei diesem Diabetes-Typ aber lediglich die letzte Lösung ist.

Diätetische Therapie

Die diabetesgerechte Ernährung spielt beim Typ 2 eine größere Rolle als beim Typ 1, da eine Normoglykämie erzielbar ist. Um diese zu erreichen, müssen folgende Grundregeln der gesunden Ernährung beachtet werden:

  • Der tägliche Energiebedarf sollte nicht überschritten werden. (Bei leichter körperlicher Arbeit: Gewicht in kg x 32 = kcal)
  • Nahrungsaufnahme auf mehrere kleine Mahlzeiten verteilen.
  • 50-60 % Kohlenhydrate (1 BE (Broteinheit) = 12 g Kohlenhydratäquivalent), wenig Zucker und Weißmehl (Monosaccharide), ballaststoffreich
  • 30 % Fett (1/3 gesättigte Fettsäuren, 1/3 ungesättigte Fettsäuren, 1/3 mehrfach ungesättigte Fettsäuren), cholesterinarm
  • 15 % Eiweiß (bei Niereninsuffizienz entsprechend weniger)
  • Verzicht auf zuckerhaltige Limonaden und Säfte (Zyklamat, Aspartam, Saccharin sind erlaubt)
  • Verzicht auf Alkohol (hemmt die Glukoneogenese in der Leber und führt so zur Hypoglykämie)

Orale medikamentöse Therapie

Ist die diätetische Therapie und reichlich Bewegung nicht ausreichend, um den Blutzuckerspiegel zu senken und die Insulinproduktion anzuregen, werden orale Antidiabetika verschrieben. Aktuell stehen dazu sieben Substanzgruppen parat:

  • Alpha-Glukosidasehemmer wie Acarbose und Miglitol (Hemmen die zuckerspaltenden Enzyme in der Dünndarmschleimhaut.)
  • Biguanide wie Metformin (Verzögern die Kohlenhydratresorption aus dem Darm, hemmen die Glukoneogenese in der Leber, fördern die Glukoseaufnahme in die Muskulatur und zügeln den Appetit.)
  • Glitazone wie Pioglitazon dürfen nur noch in Ausnahmefällen verordnet werden (erhöhen Empfindlichkeit der peripheren Zellen für Insulin, nur in Kombination mit Biguaniden oder Sulfonylharnstoff).
  • Glinide wie Repaglinid (kurzfristige Erhöhung der Insulinausschüttung der Beta-Zellen)
  • Inkretin-Analoga wie Exenatid (imitieren Wirkung von natürlichen Inkretinen, regulieren Insulinausschüttung)
  • Inkretin-Verstärker wie Linagliptin (verhindern Abbau von Inkretinen durch das Enzym DPP-4, erhöhen somit Inkretinkonzentration)
  • Sulfonylharnstoffe wie Glibenclamid (stimulieren Insulinausschüttung des Pankreas, mit Insulin kombinierbar)

Insulintherapie

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Bild: „Blutzuckermessgerät Accu-Chek Aviva mit Teststreifen, Lanzettentrommel und Stechhilfe von Roche Diagnostics“ von Animagus. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Häufig wird bei Typ-2-Diabetikern die orale medikamentöse Therapie mit Insulin kombiniert. Am besten eignen sich dafür Biguanide und Sulfonylharnstoffe. Dazu ist eine einmalige Injektion von Insulin am Tag ausreichend. Entweder wird Mischinsulin morgens oder Verzögerungsinsulin abends injiziert.

Ist die Kombinationstherapie nicht erfolgreich, kann die konventionelle Insulintherapie zielführend sein. Ist auch diese Behandlung erfolglos, ist die intensivierte Insulintherapie der nächste Schritt, um den Blutzucker zu senken.

Behandlung des Gestationsdiabetes

Frauen, die während der Schwangerschaft einen Diabetes entwickeln, wird zunächst empfohlen den Blutzucker mithilfe der entsprechenden Ernährung, Bewegung und Gewichtsreduktion zu senken. Orale Antidiabetika sind beim Gestationsdiabetes kontraindiziert. Letztes Mittel der Wahl ist die Insulintherapie.

Mehr zum Thema Diabetes finden Sie in den Artikeln „Diabetes mellitus“, „Diabetes Typ 1 oder Typ 2? – So ordnen Sie Symptome richtig zu“, „Komplikationen bei Diabetes erkennen und behandeln“ und „Diese Werte sichern die Diabetes-Diagnose“.

Beliebte Prüfungsfragen zur Diabetes-Therapie

Die Lösungen finden Sie unter den Fragen.

1. Nach nächtlich unbemerkten Hypoglykämien misst ein Typ 1 Diabetiker am Morgen immer hyperglykämische Werte. Wie wird dieses Phänomen genannt?

  1. Rebound-Hypoglykämie
  2. Somogyi-Effekt
  3. Dawn-Phänomen
  4. Posthyperglykämische Hypoglykämie
  5. Glucagon-Effekt

2. Was ist zur Therapie des Gestationsdiabetes nicht geeignet?

  1. Kurzzeitinsulin
  2. Normalinsulin
  3. Ernährungsanpassung
  4. Metformin
  5. Leichter Sport

3. Sie sind der Hausarzt eines 56-jährigen Typ 2 Diabetikers, den Sie vor einigen Monaten auf Insulin umstellen mussten. Der nun von Ihnen kontrollierte HbA1c-Wert beträgt 12,3 %. Sie vermuten, dass der Patient sich nicht immer spritzt. Wodurch erhärtet sich dieser Verdacht am meisten?

  1. Keine Blutergüsse oder Einstichstellen in der Bauchhaut.
  2. Erneuter hoher HbA1c-Wert bei der Kontrolle in 12 Wochen.
  3. Im Tagebuch des Patienten finden sich etwas zu hohe aber auch einige zu niedrige Blutzuckerwerte.
  4. Zahlreiche Einstrichstellen an den Fingerspitzen.
  5. Eine 2 x 4 cm große Stelle in der linken Bauchhaut, wo das Unterhautfettgewerbe zu fehlen scheint.

Lösungen: 1B, 2D, 3A



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Ein Gedanke zu „Diabetes-Therapie: Der Weg zur Normoglykämie

  • Pfäffikoner

    Hallo, schöner ausführlicher Artikel. Solche ausführlichen Beratungen bekommt man sonst nur in der Arztpraxis. Wobei dieser Ansatz: kg x 32 = kcal vage ist. Das heisst ja im Umkehrschluss, dass auch Menschen die zu viel Gewicht im Verhältnis zur Körpergrösse haben weiterhin viel essen sollten!? Da empfehlen die Ärzte in Pfäffikon/Hittnau etwas anderes.