Komplikationen während der Geburt

Unter einer Episiotomie versteht man einen bewusst gesetzten Dammschnitt, der bei bestimmten Indikationen vorgenommen wird, um die Vaginalöffnung bei der Geburt eines Kindes zu erweitern. Ein vaginal-operatives Vorgehen wird angewendet, um die Entbindung des Kindes zu unterstützen oder beschleunigen, wenn dies aus fetalen oder maternalen Gründen notwendig wird. Beispiele dafür sind die Vakuumextraktion und die Zangengeburt. Auch eine Schulterdystokie oder Fruchtwasserembolie können eine Geburt komplizieren. Wichtig ist jeweils, dass die Kondition rasch erkannt wird, sodass entsprechend gehandelt werden kann.

Redaktionelle Verantwortung: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Inhalt

Episiotomie und Therapie von Geburtsverletzungen

Vaginal-operative Entbindung

Schulterdystokie

Fruchtwasserembolie

Quellen

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Episiotomie und Therapie von Geburtsverletzungen

Anatomie des Perineums

Das Perineum ist der Bereich zwischen Vaginal- und Analöffnung.

Oberflächliche Beckenbodenmuskulatur:
- M. transversus perinei superficialis
- M. bulbocavernosus
Anorektaler Sphinkterkomplex:
- Gesamtausdehnung: ca. 4 cm
- M. sphincter ani externus:
  - Quergestreifter Muskel, der den Analkanal Analkanal Rektum und Analkanal klemmenartig umfasst
  - Dauerkontraktion → Kontinenz von Feststoffen, Flüssigkeiten und Gasen in Ruhe und bei rektaler Dehnung
  - Unter willkührlicher Kontrolle → Erschlaffung bei Defäkation Defäkation Gastrointestinale Motilität
- M. sphincter ani internus:
  - Verdickung der glatten Ringmuskulatur des Rektums
  - Dauerkontraktion → Kontinenz in Ruhe

Muscular anatomy of the perineum and pelvic floor, external view — Muskuläre Anatomie des Perineums und Beckenbodens, Außenansicht
Bild von BioDigital, bearbeitet von Lecturio

Anorectal anatomy — Muskuläre Anatomie des Perineums und Beckenbodens, Außenansicht
Bild von BioDigital, bearbeitet von Lecturio

Geburtsverletzungen

Geburtsverletzungen sind spontane Risse, die bei Passage des Fötus durch den Geburtskanal entstehen.

Epidemiologie:
- Bis zu 80 % der Frauen erleiden bei der vaginalen Entbindung irgendeine Art von Verletzung.
- Meist Dammriss I. oder II. Grades
- Inzidenz Dammriss III. Grades: 1,74 %
- Inzidenz Dammriss IV. Grades: 0,12 %
Lokalisation:
- Perineum (am häufigsten)
- Labien, Klitoris Klitoris Vagina, Vulva und Beckenboden
- Zervix, Vagina Vagina Vagina, Vulva und Beckenboden
- Urethra
Klassifikationen von Dammrissen:
- Grad I: oberflächliche Verletzung der Damm- und Vaginalhaut
- Grad II: Verletzung der oberflächlichen Beckenbodenmuskulatur
- Grad III: Verletzung der oberflächlichen Beckenbodenmuskulatur und des M. sphincter ani, Rektumwand intakt
- Grad IV: Zusätzlich Rektum Rektum Rektum und Analkanal betroffen
Risikofaktoren für eine Verletzung des analen Sphinkters:
- Vaginal-operative Entbindung
- Mediane Episiotomie
- Makrosomie
- Primiparität
Maßnahmen zur Reduktion von Geburtsverletzungen:
- Warme Kompressen
- Antenatale oder subpartale Dammmassage
- „Dammschutz“: manuelle perineale Unterstützung der Geburt (gemischte Studienlage)
Therapie von Geburtsverletzungen:
- Adäquate Analgesie Analgesie Anästhesiologie: Geschichte und Grundkonzepte
- Naht in Schichten
- Bei Dammriss III. und IV. Grades: einmalige Gabe eines Antibiotikums
Komplikationen bei Dammriss Grad III und IV:
- Wundheilungsstörungen
- Stuhlinkontinenz
- Descensus genitalis
- Rektovaginale Fisteln
- Schmerzen, Dyspareunie

Grad der perinealen Platzwunden — Gradeinteilung von Dammrissen
Bild von Lecturio.

Episiotomie

Eine Episiotomie ist ein gezielt gesetzter Dammschnitt, der vom Geburtshelfenden bei bestimmten Indikationen gesetzt wird, um die Vaginalöffnung zum Zeitpunkt der Entbindung zu vergrößern.

Keine routinemäßige Episiotomie
Indikationen:
- Gebärende mit einem hohen Risiko für einen höhergradigen Dammriss
- Frühgeburten
- Bei fetalem Distress zur schnellen Beendigung der Geburt
- Individuelle Indikationesstellung vor Durchführung bestimmter Maßnahmen
  - Interne Manöver bei Schulterdystokie
  - Vaginal-operative Entbindung
Arten:
- Mediolateral
  - Aktuelle Empfehlung
  - Ansetzen der Schere 5-10 mm lateral von der hinteren Kommissur
  - Winkel zur Vertikalen: 60° am gespannten Damm
  - Länge der Scherenbranche
  - Reduktion des Risikos für einen höhergradigen Dammriss
- Median
- Lateral (obsolet)
Komplikationen einer Episiotomie:
- Erweiterung auf höhergradige Dammrisse möglich (insbesondere bei medianer Episiotomie)
- Größerer Blutverlust
- Wundinfektionen und -dehiszenz
- Dyspareunie

Lage einer Mittellinie vs. mediolaterale Episiotomie — Mediane versus mediolaterale Episiotomie
Bild: „Medio-lateral-episiotomy“ von Jeremykemp. Lizenz: Public Domain, bearbeitet von Lecturio.

Vaginal-operative Entbindung

Überblick

Zu den vaginal-operativen Operationsmethoden gehört die Verwendung einer Zange (Forzeps) oder eines Vakuumextraktors, um die Geburt des Fötus zu unterstützen.

Epidemiologie:
- Vakuumextraktion: ca. 6 % aller Geburten
- Zangengeburt: 0,4 % aller Geburten
Indikationen:
- Fetaler Distress in der Austrittsphase
- Protrahierte Austrittsphase oder Geburtsstillstand in der Austrittsphase
- Notwendigkeit der Verkürzung der Austrittsphase bei mütterlichen medizinischen Indikationen (Diagnosen, bei denen die Gebärende nicht sicher pressen kann):
  - Herzerkrankungen (z. B. Herzinsuffizienz)
  - Intrakranielle Pathologie (z. B. Zerebrales Aneurysma)
- Mütterliche Erschöpfung
Voraussetzungen für eine vaginal-operative Entbindung:
- Schädellage
- Erfolgter Blasensprung
- Vollständige Eröffnung des Muttermundes (10 cm)
- Höhenstand des Kopfes mindestens in Beckenmitte
- Kenntnis der Lage des fetalen Hinterhaupts (anterior oder posterior)
- Adäquate Analgesie Analgesie Anästhesiologie: Geschichte und Grundkonzepte
- Leere mütterliche Harnblase

Forceps and vacuum deliveries — Zangengeburt und Vakuumextraktion
Bild von Lecturio.

Vertex positions — Zangengeburt und Vakuumextraktion
Bild von Lecturio.

Vakuumextraktion

Technik:
- Anlage eines Vakuumextraktors am fetalen Hinterhaupt
  - Zentrierung über der Sagittalnaht
  - Keine Platzierung über den Fontanellen
- Wehensynchroner Zug nach unten
Mütterliche Komplikationen:
- 2-faches erhöhtes Risiko für Dammriss III. und IV. Grades
- Vulva- und Vaginalhämatom
- Verletzung der Harnwege
- Geringere Raten mütterlicher Komplikationen im Vergleich zu Zangengeburten und Sectiones
Fetale Komplikationen:
- Verletzung der Kopfhaut des Fötus
- Kephalhämatom → Hyperbilirubinämie Hyperbilirubinämie Hyperbilirubinämie des Neugeborenen
- Intrakranielle Blutung

Intrakranielle Blutung im fetalen Kopf — CT-Scan eines fetalen Kopfes, der eine intrakranielle Blutung zeigt:
Dies ist eine potenzielle Komplikation bei vaginal-operativen Entbindungen.
Bild: „Image of computed tomography scan of brain on postpartum day 23“ der University Obstetrics Unit, De Soysa Hospital for Women, Colombo, Sri Lanka. Lizenz: CC BY 4.0

Zangengeburt

Technik:
- Anlage der Geburtszange um den fetalen Kopf
- Wehensynchroner Zug nach unten
Mütterliche Komplikationen:
- 6-fach erhöhtes Risiko für Dammriss III. und IV. Grades
- Vulva- und Vaginalhämatom
- Verletzung der Harnwege
Fetale Komplikationen:
- Gesichtsverletzung
- Verletzung des N. facialis
- Schädelfraktur Schädelfraktur Schädelhirntrauma
- Intrakranielle Blutung

Geburtszangen — Geburtszange
Bild: „Obstetric forceps“ der Wellcome Collection gallery. Lizenz: CC BY 4.0

Schulterdystokie

Überblick

Unter der Schulterdystokie versteht man eine fehlerhafte Einstellung der kindlichen Schultern im Becken der Mutter. Dabei kommt es nach Geburt des Kopfes zu einem Geburtsstillstand. Die Schulterdystokie ist ein geburtshilflicher Notfall.

Definition:
- Einklemmung der Schulter nach Geburt des Kopfes mit der Folge eines Geburtsstillstandes
- Zwei Formen:
  - Hoher Schultergeradstand: ausbleibende Rotation der Schultern am Beckeneingang
  - Tiefer Schulterquerstand: ausbleibende Rotation der Schultern am Beckenausgang
- Knöcherne Problematik → keine Auflösung durch Episiotomie
- Hypoxie des Fötus
Epidemiologie:
- Mittlere Inzidenz: bei 0,1-2,3 % aller Geburten
- Wiederholungsrisiko: 10-16 %
- Meist unvorhersehbar
Risikofaktoren
- In der Hälfte der Fälle: Auftreten ohne Risikofaktoren
- Fetale Makrosomie
- Maternaler Diabetes mellitus Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus (prägestational oder schwangerschaftsbedingt)
- Schulterdystokie in früherer Schwangerschaft Schwangerschaft Schwangerschaft: Diagnostik, mütterliche Physiologie und Routineversorgung
- Adipositas Adipositas Adipositas der Mutter
- Vaginal-operative Entbindung
- Protrahierte Austrittsphase
Klinik:
- Bei geborenem Kopf kann auch nach vorsichtigem Zug nach kaudal-dorsal die vordere Schulter nicht entwickelt werden.
- „Turtleneck-Phänomen“: Zurückziehen des fetalen Kopfes fest gegen das mütterliche Perineum
- Protrahierter Verlauf der Austrittsphase, Geburststillstand

Notfallmanagement

Die Schulterdystokie ist ein geburtshilflicher Notfall.

Anforderung von Hilfe
Beendigung des Pressens
- Pressen drückt die Schulter nur weiter in die Symphysis pubica
- Entspannung lässt Raum für Manöver
McRoberts-Manöver:
- Überstrecken und Beugen der Hüfte
- Stellungsänderung der Symphyse und Abflachung der Lendenlordose
- Ziel: Vergrößerung der Conjugata vera
- Erfolgsrate: 40-80 %
Suprapubischer Druck:
- In Kombination mit McRoberts-Manöver
- Mobilisierung der Schulter durch suprasymphysären Druck + Rotation der Schulter durch Druck von lateral
- Druckausübung auf den Fundus ist kontraindiziert
Erfolgsquote bei McRoberts-Manöver + suprapubischer Druck + Episiotomie: 54-90 %

Suprapubischer Druck wird angewendet, um die betroffene Schulter bei Schulterdystokie zu mobilisieren und nach innen zu rotieren
Bild: „Suprapubic-pressureforSD“ von Henry Lerner. Lizenz: CC BY 4.0

Mc Roberts manv — McRoberts-Position mit suprapubischem Druck
Bild: „McRoberts maneuver“ von Geraldbaeck. Lizenz: CC0 1.0

Unterstützende Manöver

Falls sich die Schulterdystokie weiterhin nicht lösen sollte, gibt es weitere Manöver, die angewendet werden können.

Evaluation der Notwendigkeit einer Episiotomie
- Ziel ist nicht die Lösung der Schulterdystokie
- Dient der Platzbeschaffung für innere Manöver
Rotationsmanöver:
- Digitale Rotation der Schultern
- Rubin-Manöver: Rotation der vorderen Schulter durch Druck auf die Skapula
- Woods-Manöver: Druck auf den ventralen Anteil der hinteren Schulter
Gaskin-Manöver:
- Positionswechsel der Gebärenden in Vierfüßlerstand
- Wiederholung der Rotationsmanöver
Hintere Armlösung
- Notwendigkeit einer Anästhesie
- Entwicklung des hinteren Armes
- Hohes Risiko einer Humerus- oder Klavikulafraktur
Mehrmalige Durchführung der Manöver vor Anwendung einer Ultima ratio
Frakturierung der vorderen Klavikula: obsolet
Ultima ratio:
- Zavanelli-Manöver:
  - Rückführung des fetalen Kopfes in die Abdominalhöhle zur Durchführung einer Not-Sectio
  - Hohe Morbidität und Mortalität
- Abdominaler Rettungsversuch:
  - Hysterotomie, Druck auf die Schulter des Fötus und vaginale Entbindung
  - Anwendung, wenn Kopf beim Zavanelli-Manöver nicht rückgeführt werden kann
- Symphysiotomie:
  - Chirurgische Durchtrennung der Symphysis pubica
  - Hohe Folgemorbidität, deswegen seltene Anwendung

Eselsbrücke für das Vorgehen bei Schulterdystokie: HELPERR

Help: Anforderung von Hilfe
Episiotomy: Durchführen einer Episiotomie zur Schaffung von Platz für Manöver
Legs: McRoberts-Manöver
Pressure: Ausübung von suprapubischem Druck
Enter: Durchführung interner Rotationsmanöver
Relieve: Lösung des hinteren Arms
Rotate: Drehen der Gebärenden in den Vierfüßlerstand

Komplikationen

Verletzung des Plexus brachialis Brachialis Arm
- Erb-Lähmung (obere Plexuslähmung):
  - Dehnung der C5- und C6-Nerven durch Zug am Kopf
  - Oft reversibel
  - 75% der Verletzungen des Plexus brachialis Brachialis Arm
- Klumpke-Lähmung (untere Plexuslähmung): Dehnung der C8- und T1-Nerven
Klavikulafraktur
Humerusfraktur
Fetale Asphyxie
Prellungen und Schnittwunden

Verletzungen des Plexus brachialis im Zusammenhang mit Schulterdystokie — Verletzungen des Plexus brachialis im Zusammenhang mit einer Schulterdystokie
Bild von Lecturio.

Fruchtwasserembolie

Überblick

Die Fruchtwasserembolie ist eine Geburtskomplikation, die die Mutter während oder unmittelbar nach der Geburt betrifft.

Eintritt von Fruchtwasser in den mütterlichen Kreislauf durch:
- Plazentare Risse
- Uterusvenenruptur
- Endozervikale Risse
Inzidenz: 1:30.000-80.000 Geburten
Letalität: > 50 %

Risikofaktoren

Sectio
Vaginal-operative Entbindung
Plazentaanomalie (z. B. Plazenta Plazenta Plazenta, Nabelschnur und Amnionhöhle praevia)
Präeklampsie Präeklampsie Hypertensive Schwangerschaftserkrankungen/ Eklampsie Eklampsie Hypertensive Schwangerschaftserkrankungen

Pathogenese

Unklar
Eintritt von Fruchtwasser in den mütterlichen Kreislauf
- Vasokonstriktion Vasokonstriktion Physiologie des Blutkreislaufs der Lungengefäße:
  - Pulmonale Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie → akutes Rechtsherzversagen
  - Linksherzversagen → Lungenödem Lungenödem Atemwegsobstruktion und systemische Hypotonie Hypotonie Hypotonie → kardiogener Schock Schock Schock: Überblick
- Abnorme Immunantwort:
  - Triggerung einer Entzündungsreaktion
  - Aktivierung der Gerinnungskaskade → disseminierte intravasale Gerinnung Disseminierte intravasale Gerinnung Disseminierte intravasale Gerinnung (Englisches Akronym: DIC) und Verbrauchskoagulopathie
DIC führt zu:
- Blutung → weitere hämodynamische Instabilität
- Ischämisches Multiorganversagen
Mechanische Obstruktion durch Fruchtwasser spielt untergeordnete Rolle

Klinik

Eine Fruchtwasserembolie zeigt sich typischerweise als plötzlich einsetzender kardiogener Schock Schock Schock: Überblick, der während der Geburt oder innerhalb von 30 Minuten postpartum auftritt.

Leitsymptome:
- Schock Schock Schock: Überblick, plötzlicher Herz-Kreislauf-Stillstand (ohne erkennbare Ursache)
- Hypoxämie/Zyanose
- Dyspnoe Dyspnoe Dyspnoe (Atemnot/Luftnot)
- Hypotonie Hypotonie Hypotonie
- Tachykardie
Weitere Symptome:
- Übelkeit, Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter
- Bewusstseinsverlust
- Krampfanfälle Krampfanfälle Krampfanfälle im Kindesalter
DIC:
- Ungefähr 0,5-3 Stunden nach Fruchtwasserembolie
- Generalisierte hämorrhagische Diathese
Bei Auftreten vor der Geburt: Anomalien der fetalen Herzfrequenz Herzfrequenz Herzphysiologie, die auf fetalen Distress hindeuten (z. B. späte Dezelerationen, terminale Bradykardie Bradykardie Bradyarrhythmien)

Diagnostik

Die Fruchtwasserembolie ist eine klinische Diagnose.

Labordiagnostik:
- Gerinnungsparameter:
  - ↑ Prothrombinzeit
  - ↓ Fibrinogen
  - ↑ D-Dimere
- Großes Blutbild:
  - Anämie Anämie Anämie: Überblick und Formen
  - Leukozytose
  - Thrombozytopenie Thrombozytopenie Thrombozytopenie
- Arterielle Blutgasanalyse:
  - Hypoxämie
  - Azidose (sowohl respiratorisch als auch metabolisch)
Bildgebung (bei ausreichender kardiopulmonaler Stabilität):
- Röntgen-Thorax-Aufnahme: bilaterale diffuse Infiltrate
- Echokardiographie zur Beurteilung der möglicherweise beeinträchtigten Herzfunktion

Röntgenbild bei Fruchtwasserembolie — Röntgen-Thorax-Aufnahme einer Frau mit Fruchtwasserembolie:
In der gesamten Lunge ist eine diffuse Infiltration erkennbar.
Bild: „X-ray“ des Department of Emergency and Critical Care, The University of Tokushima Graduate School, Kuramoto Tokushima, 770-8503, Japan. Lizenz: CC BY 2.0

Therapie

Das Überleben hängt von einer schnellen Diagnosestellung und eines effektiven Managements ab.

Atemwegssicherung
Ausreichende Oxygenierung (Intubation, maschinelle Beatmung)
Stabilisierung des Kreislaufes
- Volumensubstitution (CAVE: Cor pulmonale Cor Pulmonale Cor Pulmonale)
- Katecholamine
Gerinnungs-Management
- Gabe von Fresh-frozen-Plasma
- Erythrozytenkonzentrate
Kortikoide
Sofortige Entbindung (nach Stabilisierung der Mutter)

Komplikationen

DIC
Blutungen
Herz-Kreislauf-Stillstand
Lungenödem Lungenödem Atemwegsobstruktion, akutes Atemnotsyndrom (Englisches Akronym: ARDS ARDS Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS))
Permanente neurologische Defizite aufgrund zerebraler Hypoxie (85 % der Überlebenden)

Quellen

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Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) – Ständige Kommission Leitlinien. (S3) Leitlinie „Vaginale Geburt am Termin“. AWMF-Registriernummer 015/083. https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/015-083k_S3_Vaginale-Geburt-am-Termin_2021-01_1.pdf (Zugriff am 26. Dezember 2022).
Weyerstahl T, Stauber M et al.: Duale Reihe Gynäkologie und Geburtshilfe. 4. Auflage. Thieme Verlag; 2013. doi:10.1055/b-002-94109
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Aumüller G, Aust G, Engele J, Kirsch J, Mayerhofer A, Mense S, Reißig D, Salvetter J, Schmidt W et al.: Duale Reihe Anatomie. 3. Auflage. Thieme Verlag; 2014. doi:10.1055/b-002-99154