Der Diabetes mellitus ist eine Stoffwechselerkrankung, bei der eine chronische Hyperglykämie zu einer Reihe unterschiedlicher Früh- und Spätkomplikationen führen kann. Die hohe Prävalenz der Erkrankung mit der heterogenen Symptomvielfalt verlangt eine interdisziplinäre Versorgung, die viele Fachbereiche einschließt. Die Therapiemöglichkeiten können dabei sehr erfolgreich sein. Eine gute Kenntnis des Krankheitsbildes ist für angehende Mediziner wichtig: Dieser Artikel garantiert optimale Vorbereitung für klinische Prüfungen, Hammerexamen und praktische ärztliche Arbeit.
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Main symptoms of diabetes

Bild: “Overview of the most significant possible symptoms of diabetes.”. Lizenz: Public Domain


Definition

Der Diabetes mellitus beschreibt eine heterogene Gruppe an Stoffwechselerkrankungen, deren grundsätzliches Merkmal die chronische Hyperglykämie mit folglich erhöhten Zuckeranteilen im Urin ist. Daher leitet sich auch der Ausdruck Diabetes mellitus von der historischen Bezeichnung „honigsüßer Durchfluss“ ab.

Epidemiologie

80% leiden in Deutschland an einem Diabetes Mellitus, wovon 90% am Typ 2 erkrankt sind. Frauen und Männer sind etwa gleich häufig betroffen.

In Deutschland ist heute ca. jeder 13. an Diabetes erkrankt. (Diabetes Zentrum Deutschland DZD)

Früher eine Erkrankung des Alters („Altersdiabetes“) tritt Diabetes Typ 2 auch immer häufiger bei jüngeren Personen und Kindern auf. Da die Inzidenz jährlich um 3-4% ansteigt, ist im Jahr 2030 weltweit mit der doppelten Anzahl an Menschen mit Diabetes zu rechnen sein wird.

Ätiologie und Pathogenese

Im Zentrum dieser Stoffwechselstörung steht das Insulin. Dieses Hormon wird in den beta Zellen der Bauchspeicheldrüse produziert und sorgt für die Aufnahme (und auch Speicherung) von Glukose in verschiedene Körperzellen. Der dabei beteiligte Insulinrezeptor, ein transmembranäres Protein mit Tyrosinkinaseaktivität, bewirkt eine Translokation des Glucose-Carrier-Protein GLUT4 an die Zelloberfläche, sodass die Glukose vermehrt aus dem Kapillarbett in den Intrazellularraum transportiert werden kann. Der Glukosegehalt im Blut sinkt. Bei Menschen mit einem Diabetes mellitus ist dieser Mechanismus auf unterschiedlichen Ebenen gestört.

Dabei unterscheiden wir verschiedene Formen von Diabetes mellitus anhand ihrer Ätiologie:

Diabetes mellitus Typ 1

Durch eine Zerstörung der beta Zellen entsteht ein absoluter Insulinmangel. Zu einer solchen Zerstörung kommt es entweder idiopathisch (eher selten, Typ 1A) oder durch autoimmunologische Vorgänge (ca. 5 % aller Diabetiker in Deutschland, Typ 1B).

Genetische Faktoren spielen eine prädisponierende Rolle. Als Sonderform dieser immunologischen Diabetesform ist der LADA (= Late Autoimmune Diabetes in Adults) zu nennen, bei dem eine diabetogene Stoffwechsellage erst im Erwachsenenalter (> 25 Jahre) auftritt. Zu einer pathologischen Hyperglykämie kommt es in der Regel ab einem beta Zell Verlust von ca. 80 %. In der autoimmunen Diagnostik findet man häufig Antikörper gegen zytoplasmatische Inselzellen, Anti-GAD-Antikörper, Insulin-Auto-Antikörper und Anti-Tyrosinphosphatase-2-Antikörper.

Diabetes mellitus Typ 2

In 90 % der Diabetes-Fälle liegt eine unterschiedliche ausgeprägte Trias bestehend aus einer Insulinresistenz des Zielgewebes, eines sekretorischen Defektes oder einer progressiven Apoptose der beta Zellen vor. Diese Konstellation entwickelt sich oftmals in Kombination mit einem metabolischen Syndrom, welches in unserer Wohlstandsgesellschaft sehr häufig anzutreffen ist.

Durch eine Überernährung mit gleichzeitigem Bewegungsmangel und Übergewicht kommt es zu permanent hohen Insulinspiegeln, die die Sensitivität des Insulinrezeptors senken und zu einer Downregulation führen. Dadurch steigt im Sinne eines Circulus vitiosus (Teufelskreis) der Insulinspiegel weiter an. Gleichzeitig entwickeln sich durch die Dyslipoporteinämie in Verbindung mit dem Diabetes mellitus Typ 2 eine kombiniert fortschreitende Atherosklerose mit entsprechenden vielfältigen Spätkomplikationen.

Merke: Hinsichtlich der Vererbungstendenz von Diabetes mellitus Typ 1 und 2 verhält es sich so: Beim Diabetes mellitus Typ 2 sind häufiger erstgradige Verwandte betroffen als beim Diabetes mellitus Typ 1. Ein Kind mit einem erkrankten Elternteil an Diabetes mellitus Typ 2 hat eine 50 %-ige Wahrscheinlichkeit im Verlauf des Lebens an derselben Krankheit zu leiden, wohingegen nur ca. 10 % der Erkrankten an Diabetes mellitus Typ 1 eine positive Familienanamnese haben.

Diabetes Typ III: Andere Ursachen

Genetische Defekte der beta Zellen: MODY

Es gibt eine Reihe genetischer Defekte, die zu einem erblichen Diabetes mellitus führen. Davon ist etwa 1 % aller Diabetiker betroffen, wobei diese Menschen zumeist sehr jung von der Krankheit betroffen sind. Man bezeichnet diese Diabetes Form als Maturity Onset Diabetes of the Young (= MODY) und kennt unterschiedliche genetische Ursachen. Um in einer Prüfung zu punkten, sollten Sie sich die häufigsten MODY Formen merken:

  • MODY2: 15 % der Fälle, betroffenes Gen ist die Glukokinase, milder Verlauf meist ohne Spätkomplikationen
  • MODY3: 65 % der Fälle, betroffenes Gen ist der HNF-1-alpha

Welche seltenen Ursachen für einen Diabetes mellitus gibt es?

Seltenere Ursachen eines Diabetes mellitus sind:

  • Erkrankungen des exokrinen Pankreas
  • Endokrinopathien
  • Medikamente (Glukokortikoide, orale Kontrazeptiva, u.a.)
  • Infektionen
  • zystische Fibrose
  • Hämochromatose

Auch postoperativ nach pankreaschirurgischen Eingriffen kann es zu einer diabetischen Stoffwechsellage kommen.

Kommt es aufgrund einer Zerstörung des allgemeinen Pankreasgewebes zu einem Diabetes mellitus, nennt man dies einen pankreopriven Diabetes.Eine solche Form des Diabetes ist äußerst schwierig zu behandeln, da nicht „nur“ die beta Zellen zerstört werden, sondern auch die Glukagon- und Somatostatinproduktion gehemmt ist.

Diabetes Typ IV: Gestationsdiabetes

Als Gestationsdiabetes gilt jede Störung des Kohlenhydratstoffwechsels, die in der Schwangerschaft erkannt wird. Meistens verschwindet die diabetische Stoffwechseltendenz nach beenden der Schwangerschaft, es kann jedoch mit erhöhtem Risiko ein späterer manifester Diabetes mellitus entstehen. Kommt es während einer Schwangerschaft zu einem Gestationsdiabetes steigt das Risiko für eine Präeklampsie, Hydramnion und Harnwegsinfektionen.

Über die pathologische Stoffwechsellage der Mutter entstehen auch für das Kind bestimmte peripartale Gesundheitsrisiken. So konnte gehäuft ein Atemnotsyndrom und eine postpartale (reaktive) Hypoglykämie beobachtet werden.

Symptome und Klinik

Zunächst zeigt sich ein Diabetes mellitus durch unspezifische Allgemeinsymptome wie Müdigkeit, Abgeschlagenheit oder Schwäche.

Durch die Hyperglykämie kommt es klassischer Weise zu einer Polyurie mit Polydipsie und einem Gewichtsverlust. Dies bringt außerdem den Elektrolythaushalt ins Wanken, sodass viele Betroffene von Wadenkrämpfen oder Sehproblemen berichten.

Oftmals kann man den Diabetes auch an der Haut erkennen. Typisch sind eine Gesichtsröte (Rubeosis diabetica) oder Hautinfektionen aufgrund einer geschwächte immunologischen Barriere.

Männer berichten zudem von Potenzstörungen.

Merke: Der Diabetes mellitus Typ 1 wird eher rasch symptomatisch, wohingegen der Diabetes mellitus Typ 2 lange Zeit unerkannt bleiben kann. Akute Symptome des Diabetes mellitus betreffen beispielsweise die Hyper- oder Hypoglykämie, auf die noch ausführlich eingegangen wird.

Main symptoms of diabetes

Bild: “Overview of the most significant possible symptoms of diabetes.”. Lizenz: Public Domain

Komplikationen eines Diabetes mellitus

Das gesamte Erkrankungsausmaß des Diabetes mellitus wird erst deutlich, wenn man sich den Spätfolgen nähert, die durch die chronische Hyperglykämie entstehen.

Die erhöhten Blutzuckerwerte liegen im gesamten Organismus vor, somit gleicht der Diabetes mellitus einer systemischen Erkrankung mit entsprechend ausgeprägtem Komplikationsspektrum. Vor allem die Wände großer und kleiner Gefäße erleiden mit der Zeit gewisse Schäden.

Man unterteilt dabei makroangiopathische Schäden mit Arteriosklerose und mikroangiopathische Schäden durch Glykosylierung von Proteinen der Basalmembran.

Makroangiopathische Schäden als Folge des Diabetes mellitus

Das Verteilungsmuster der Schäden ist unspezifisch. Etwa die Hälfte aller Diabetiker stirbt an einem Herzinfarkt. Neben den Koronararterien kommt es gehäuft zur peripheren arteriellen Verschlusskrankheit und zur Arteriosklerose der Hirnarterien mit folgenden Hirninfarkten.

Tipp für die Klinik: Bei der koronaren Herzkrankheit der Diabetiker besteht oftmals durch mikroangiopathische Schäden (s.u.) eine stumme Angina pectoris Symptomatik mit schmerzlosen Infarkten, sodass man sich bei einem mutmaßlichen Myokardinfarkt nicht auf die Anamnese der Diabetiker verlassen kann!

Mikroangiopathische Schäden als Folge des Diabetes mellitus

Die Störungen auf Kapillarebene betreffen vor allem die Niere, die Retina, das Nervensystem und die intramuralen, kleineren Koronararterien.

Diabetische Nephropathie

Diabetic glomerulosclerosis

Diabetic glomerulosclerosis

Während der Typ 1 Diabetes zu einer Glomerulosklerose (= M. Kimmelstiel Wilson) neigt, liegt beim Typ 2 Diabetes ein unspezifisches Schädigungsmuster der Niere vor. Der Diabetes mellitus ist in Deutschland der häufigste Grund für die Notwendigkeit einer Dialyse. Durch die Hyperglykämie kommt es zu einer Aktivierung von Wachstumsfaktoren, die eine renale Hypertrophie mit Verdickung der Basalmembran und damit erhöhter glomerulärer Permeabilität bewirken. Über fibrotische Umbauprozesse führt dies daraufhin zur Niereninsuffizienz.

Diabetische Retinopathie

Hierbei kommt es zu einer Mikroangiopathie mit Mirkoaneurysmen, venösen Kaliberschwankungen, intraretinalen Blutungen. Werden daraufhin angiogene Wachstumsfaktoren produziert, kann es neben einer nicht- proliferativen Form auch eine proliferative Retinopathie mit Gefäßneubildungen an der Papille kommen.

Diabetische Neuropathie

Diabetische Retinopathie nach fokaler Laserbehandlung

Bild: “Diabetische Retinopathie nach fokaler Laserbehandlung” Lizenz: Gemeinfrei

Man vermutet eine Mikrozirkulastionsstörung der Vasa nervorum in Verbindung mit einer Glykosylierung verschiedener neuronaler Proteine. Dadurch entsteht klassischerweise eine periphere sensomotorische Neuropathie mit distal betonter, symmetrischer Ausprägung. In der neurologischen Untersuchung fällt neben einer trophischen Störung der Unterschenkel und Füße eine Areflexie und Pallhypästhesie auf. Die Betroffenen berichten häufig von Parästhesien („burning feet syndrom„) und können unter Paresen leiden.

Neben dieser Verteilungsform treten auch die diabetische Schwerpunktpolyneuropathie, eine periphere Facialisparese oder die diabetische Radiuklopathie auf. Häufig liegt zudem eine Neuropathie des Vegetativums vor. Hierbei können sowohl Sympathikus, als auch Parasympathikus geschädigt sein. Die Symptomatik ist dabei so vielfältig wie das autonome Nervensytem. Wir unterscheiden kardiovaskuläre Formen von autonomen diabetischen Neuropathien des Magen-Darm-Traktes, des Urogenitalsystems, des neuroendokrinen Systems oder der Thermoregulation.

Tipp für die Klinik: Diabetiker haben häufig warme und trockene Füße! Dies gilt natürlich nicht, wenn gleichzeitig eine pAVK vorliegt!

Das diabetische Fußsyndrom

Offene Wunde bei einem diabetischen Fußsyndrom

Bild: “Diabetisches Fußsyndrom” von PhilippN. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Als kombiniert makro- und mirkoangiopathische Spätkomplikation klagen viele Diabetiker über Verletzungen am Fuß. Das diabetische Fußsyndrom stellt die häufigste Komplikation dar. Man unterscheidet verschiedene Formen des diabetischen Fußsyndroms:

Der neuropathische diabetische Fuß ist typischerweise warm und trocken. Es liegt eine gestörte Sensibilität bei guter Perfusion vor. Die Betroffenen tragen häufig falsches Schuhwerk oder bemerken kleine Verletzungen nicht, sodass ulzerierende, schmerzarme Ulzera entstehen.

Der ischämische Fuß bei vorliegender peripherer Verschlusskrankheit ist hingegen aufgrund mangelnder Perfusion kühl und blass. Nekrosen oder Gangrän können sehr schmerzhaft sein.

Besonders ungünstig sind kombinierte Formen, die leider bei 35 % der diabetischen Füße vorliegen. Hier kommt es auch häufiger als bei den anderen Formen zur operativen Amputation.

Andere Komplikationen des Diabetes mellitus

Neben den mikro- und markoangiopathischen Schäden kann weiterhin eine diabetische Kardiomyopathie entstehen, eine immunologische Resistenzminderung führt zu einer verstärkten Infektneigung und Lipidstoffwechselstörungen bedingen letztlich eine Steatosis hepatis.

Diagnose

Die klinischen Symptome des manifesten Diabetes mellitus in Verbindung mit einem spontanen Blutglukosegehalt von > 200 mg/dl reichen aus, um die Diagnose zu stellen. Auch mehrfach gemessene spontane Blutglukosewerte von > 200 mg/dl ohne weitere Symptome genügen für eine Diagnose.

Weiterhin kann über den Nüchternblutzucker oder einen oralen Glukosebelastungstest (oGTT) die Glukosetoleranz und ein Diabetes mellitus diagnostiziert werden. Entsprechend sollte bei Schwangeren eine engmaschige Testung des Blutzuckers erfolgen. Besteht Anlass zur Annahme, dass ein hohes Diabetesrisiko vorliegt, wird ein oraler Glukosetoleranzstest empfohlen.

Aufgrund der hohen Prävalenz und den gravierenden (auch ökonomischen) Spätkomplikationen ist ein Diabetes Screening für alle Personen > 45 Jahre empfohlen. Bestehen Risikofaktoren sollte dieses Screening bereits früher durchgeführt werden.

Ist die Diagnose gestellt, bieten sich entsprechend der Spätkomplikationen weitere klinische Untersuchungen an, zumal viele davon einfach und ohne komplizierte apparative Maßnahmen durchgeführt werden können. Durch eine ausführliche Anamnese müssen weitere (kardio-) vaskuläre Risikofaktoren erfragt werden, um die angiopathischen Schäden rechtzeitig einschätzen und behandeln zu können.

Mindestens einmal jährlich ist ein Test auf Mikroalbuminurie notwendig.

Therapie

Ernährung beim Diabetes mellitus

Grundsätzlich ist eine Verteilung kleinerer Mahlzeiten über den Tag von Vorteil, um keine allzu großen Schwankungen im Insulinbedarf zu provozieren. Alkohol hemmt die Glukoneogenese und erhöht daher das Hypoglykämierisko während einer Insulintherapie. Wenn Alkohol getrunken wird, sollten gleichzeitig immer Kohlenhydrate eingenommen werden.

Dass Diabetiker sich besonders „zuckerarm“ ernähren sollen, ist zwar eine landläufige Meinung, allerdings nicht von Vorteil. Der Glukosebedarf sinkt nicht durch die Erkrankung.

Viel eher sollte auf eine ausgewogene Ernährung mit langsam resorbierbaren Sacchariden geachtet werden. In Verbindung mit ausreichend Ballaststoffen kann eine gemächliche Zuckerresorbtion erreicht werden, die Blutzuckerspitzen abschwächt. Fruktose wird insulinunabhängig verarbeitet, führt aber eher zu Dyslipoproteinämie und Übergewicht als andere Zucker.

Optimale Zusammensetzung der Nahrung:

  • 30% Fett
  • 55% Kohlenhydrate
  • 15% Proteine

Hinsichtlich der Ernährungsempfehlungen gilt es auch zwischen den Diabetestypen zu unterscheiden. Dabei kann man sich folgende Grundsätze merken:

  • Die Gewichtsnormalisierung hat bei Typ 2 Diabetiker allerhöchste Priorität. Hierdurch kann eine Durchbrechung des oben beschriebenen Circulus vitiosus erreicht werden und die Insulinresistenzneigung wieder normalisiert werden.
  • Typ 1 Diabetiker sind meist normal- oder untergewichtig. Hier muss über die Ernährung eine optimale Balance zwischen Glukosezufuhr und Insulingabe angestrebt werden, um gefährliche Hypo- oder auch Hyperglykämien zu vermeiden.

Die pharmakologische Therapie des Diabetes mellitus

Der Diabetes mellitus Typ 1 ist aufgrund seines absoluten Insulinmangels essentiell auf die Gabe von Insulin angewiesen. Beim Diabetes mellitus Typ 2 erfolgt eine phasengerechte Stufentherapie bestehend aus Gewichtsnormalisierung, oralen Antidiabetika und Insulin.

Die oralen Antidiabetika (OAD)

Durch die hohe Prävalenz des Diabetes steht eine breite Palette an oralen Antidiabetika zur Verfügung. Man unterscheidet insulinotrope und nicht-insulinotrope Medikamente.

  • Nicht-insulinotrope Pharmaka haben eher eine periphere Wirkung am Zielgewebe des Insulin und verbessern dessen Wirkungsgrad. Die Hypoglykämiegefahr ist dabei deutlich niedriger. Eingesetzt werden sie insbesondere zu Beginn der Erkrankung.
  • Insulinotrope Pharmaka bewirken an der beta Zelle eine verstärkte Insulinsekretion und können auch noch in späteren Krankheitsstadien eingesetzt werden. Es besteht allerdings eine erhöhte Gefahr für relevante Hypoglykämien.

Zu den nicht-insulinotropen Antidiabetika gehören Biguanide (Metformin), alpha Glukosidasehemmer (Acarbose, Miglitol) und Glitazone (Pioglitazon, Rosiglitazon).

Nicht-insulinotropes Antidiabetikum wichtige Eigenschaften
Biguanide (Metformin)  OAD der ersten Wahl, kaum Hypoglykämiegefahr oder Gewichtszunahme.

Merke:  48 h vor und nach elektiven Operationen oder Kontrastmittelexpositionen pausieren. Gefahr der Laktatazidose.

alpha Glukosidasehemmer (Acarbose, Miglitol) Hemmt die Disaccharidspaltung im Dünndarm, kaum Hypoglykämiegefahr oder Gewichtszunahme, häufig gastrointestinale Nebenwirkungen, wirkt nahezu ausschließlich nur auf postprandiale Blutzuckerwerte.
Glitazone (Pioglitazon, Rosiglitazon) Für die dritte Therapiestufe in Kombination mit z. B. Metformin, Sulfonylharnstoffen oder Gliniden, kaum Hypoglykämiegefahr, KI: Herzinsuffizienz, Leberfunktionsstörungen, Wirkungseintritt erst nach 2 – 4 Wochen.

Die insulinotropen Substanzen umfassen die Gruppe der Sulfonylharnstoffe (Glibenclamid, Glimepirid), die Glinide (Repaglinid, Nateglinid) und die GLP1 orientierte Therapie mittels DPP4-Inhibitoren (Sitagliptin, Vildagliptin, Saxaglitpin) oder Inkretinmimetika (Exenatide, Liraglutide).

Das GLP1 (= GLucagon like Peptid 1) ist ein Dünndarmhormon, welches mahlzeitenabhängig ausgeschüttet wird, die Insulinsekretion fördert sowie die Glukagon-Freisetzung und die Magenentleerung hemmt. GLP1 stimuliert also vor allem glukoseabhängig und unter Hyperglykämiebedingungen die Insulinsekretion, sodass unter normoglykämischen Blutzuckerwerten kaum ein Effekt des GLP1 stattfindet.

Merke: Zum Diagnosezeitpunkt liegt oftmals aufgrund des metabolischen Syndroms ein relativ erhöhter Insulinspiegel vor. Insulinotrope Substanzen verbessert zwar über die nochmals erhöhte Insulinausschüttung die Blutglukose, verstärken aber gleichzeitig das metabolische Syndrom!
Insulinotropes Antidiabetikum Wichtige Eigenschaften
Sulfonylharnstoffe (Glimepirid, Glibenclamid) Stimulieren die endogene Insulinsekretion, für die dritte Therapieebene oder bei KI gegen Metformin, Hypoglykämiegefahr und Gewichtszunahme! Einschleichend und kontrolliert beginnen!
Glinide (Repaglinide, Nateglinide) Wirken ähnlich den Sulfonylharnstoffen mit deutlich kürzerer HWZ, darum Gabe 3 x / Tag. Einschleichend und kontrolliert beginnen!
DPP4- Inhibitoren (Sitagliptin, Vildagliptin, u.a.) DPP4 = Dipeptidyl-Peptidase 4 ist ein Schlüsselenzym beim GLP1-Abbau, aufgrund der pharmakodynamischen Eigenschaften (s.o.) keine Hypoglykämiegefahr und Gewichtsneutralität
Inkretinmimetika (Exenatide, Liraglutide) Pharmaka mit struktureller Ähnlichkeit zum GLP1, besitzen aber eine abbauresistente Struktur, s.c. Applikation, keine Hypoglykämien, Gewichtsverlust

Die Therapie mit Insulinen

Effect of insulin on glucose uptake and metabolism

Bild: “Effect of insulin on glucose uptake and metabolism. Insulin binds to its receptor (1), which in turn starts many protein activation cascades (2). These include: translocation of Glut-4 transporter to the plasma membrane and influx of glucose (3), glycogen synthesis (4), glycolysis (5) and fatty acid synthesis (6). It works at other sizes, but sometimes truncates the text on the far right.” von Magnus Manske. Lizenz: Public Domain

Das Insulin ist ein Polypeptid, welches sowohl die Glukoseaufnahme in Muskel- und Fettzellen bewirkt, als auch eine anabole Stoffwechsellage unterstützt. Dabei bewirkt Insulin auch einen Transport von Kalium  nach intrazellulär.

Wir Menschen erfahren normalerweise eine permanente basale Insulinausschüttung und eine nahrungsabhängig verstärkte Insulinausschüttung zu Bewältigung des plötzlichen Zuckerüberangebotes. Besteht nun ein absoluter Mangel oder ein relatives Defizit, welches über orale Antidiabetika nicht mehr aufgefangen werden kann, muss eine Therapieoption mit Hilfe von Insulin gefunden werden, die der „natürlichen“ Insulinproduktion möglichst nahe ist.

Um dies zu erreichen stehen eine Reihe unterschiedlicher Insuline mit besonderen pharmakokinetischen Eigenschaften zur Verfügung:

Insulineigenschaften Insulinpräparat
sehr kurz wirksame Insuline Insulin lispro, Insulin aspart, Insulin glulisin, schnelle Verfügbarkeit durch veränderte Aminosäuresequenz, Wirkeintritt nach ca. 10 min, Wirkdauer etwa 3,5 Stunden kein Spritz-Ess-Abstand notwendig
kurz wirksame Insuline Normalinsulin, Altinsulin, Wirkeintritt nach 30 – 60min, Wirkdauer etwa 5 Stunden, bei s.c. Gabe besteht ein Spritz-Ess-Abstand von etwa 20 min
mittelang wirksame Insuline NPH (= Neutrales-Protamin-Hagedorn) Insulin, Wirkeintritt nach etwa 60 min, Wirkdauer etwa 9 – 18 Stunden
lang wirksame Insuline Insulin determir, Insulin glargin, Wirkeintritt nach 60 min, Wirkdauer bis 24 Stunden
Mischinsuline Mischungen von kurz- und langwirksamen Insulinen in vielen unterschiedlichen Mischverhältnissen

Therapieschemata zur individuellen Insulintherapie

Um nun den individuellen Insulinbedarf optimal zu bedienen, gibt es verschiedene Strategien, die insbesondere auch die Risiken und Möglichkeiten der Patienten beachten:

1. Die Basalunterstützte Orale Therapie (BOT): Hier wird die orale antidiabetische Therapie um die Gabe von langwirksamen Insulinen ergänzt.

2. Die BOT plus Therapie: Zusätzlich zur BOT werden Blutzuckerspitzen durch intensive Mahlzeiten mit einem kurz-wirksamen Insulinpräparat ausgeglichen

3. Die konventionelle Insulintherapie: Bei Patienten mit regelmäßigem Tagesablauf und vergleichbaren täglichen Mahlzeiten kann eine zweimalige Gabe eines Mischinsulins erwogen werden.

Zum Frühstück und zum Abendessen wird eine festgelegte Insulinmenge appliziert, die den gesamten Tagesbedarf abdeckt. Dieses Konzept ist sehr einfach durchzuführen, wenn entsprechend die Mahlzeitengröße konstant bleibt. Problematisch können Veränderungen der Alltagsstruktur werden (Sport, Alkohol, Ausflüge, etc.). Dabei können entweder gefährliche Hyper- oder auch Hypoglykämien entstehen.

4. Die intensivierte konventionelle Insulintherapie: Ein langwirksames Insulin wird als fixe Basalinsulindosis gegeben. Der übrige Tagesinsulinbedarf soll in Form von mahlzeitenabhängigen Gaben die Blutzuckerspitzen abdecken. Die Höhe der dabei notwendigen Insulinmenge muss selbstständig ermittelt werden und schließt neben der kalkulierten Mahlzeitengröße auch den vorliegenden Nüchternglukosewert ein. Somit gelingt eine bedarfsgerechte Insulingabe.

Unbedingte Voraussetzungen für diese Therapie sind, neben einer ausführlichen Diabetesschulung, kooperative Patienten mit der Fähigkeit zur therapeutischen Selbstversorgung mit täglichen Blutzuckerselbstkontrollen und auch die Betreuung durch diabeteserfahrende Mediziner.

Merke: Dieses Konzept ersetzt die physiologische Insulinproduktion am erfolgreichsten! Allerdings eignet sich dieses Insulinkonzept nicht für jeden Menschen.
Insulin Pumpe

Bild: “Insulin Pump and single malts” von
Alden Chadwick
. Lizenz: CC BY 2.0

5. Die Therapie mit der Insulinpumpe: Über eine extern am Gürtel angebrachte Pumpe kann ein Normalinsulin oder schnell wirksames Analoginsulin s.c. appliziert werden. Die Pumpe gibt dabei eine stündlich programmierte Insulinmenge kontinuierlich ab. Zu den Mahlzeiten ermitteln die Nutzer entsprechend der intensivierten konventionellen Insulintherapie einen kalkulierten Insulinbolus, der dann der Pumpe „mitgeteilt“ wird, sodass diese den Bolus zusätzlich gibt. Die Insulinpumpe findet beispielsweise Verwendung bei Schwangeren oder einem ausgeprägten Dawn Phänomen.

Wie behandle ich einen akut entgleisten Blutzucker?

Akute hyperglykämische Entgleisungen gehören zum medizinschen Alltag. Insbesondere für Situationen in der Notaufnahme sollte man sich für die Zukunft ein paar nützliche Grundgedanken einprägen:

  • Eine alleinige Gabe von kurzwirksamen oder langwirksamen Insulinen ist nicht ausreichend!
  • Es sollte eine individuelle Basis-Bolus-Therapie errechnet werden.
  • Dafür kann ein Basisinsulinbedarf 0,5 E/kg Körpergewicht angenommen werden, ohne das eine hypoglykämische Gefahr zu groß wird.
  • Je nach Höhe des aktuellen Blutzuckerstatus wird dieser Basalbedarf zunächst nach fixem Korrekturschema erweitert.
  • Nach diesem Therapiestart sollte eine tägliche Überprüfung der Blutzuckersituation mit entsprechender Dosistitration erfolgen.

Ein praktisches Beispiel zur Ermittlung der Startdosis: Ein 80 kg schwerer Patient benötigt 80 kg x 0,5 E/kg Körpergewicht = 40 E Insulin am Tag. Diese verteilen sich auf 40 % Basalinsulin und 60 % zu den prandialen Blutzuckerspitzen im angenommenen Verhältnis 2 : 1 : 1 also 12 E : 6 E : 6 E.  Je nach aktuellem Blutzucker wird dieses Verhältnis zunächst gleichmäßig ergänzt, die Basalinsulinmenge bleibt aber gleich!

Folgende Tabelle zur Ergänzung kann dabei hilfreich sein und im klinischen Alltag genutzt werden:

gemessener präprandialer Blutzuckerwert zusätzliche Insulin-einheiten morgens zusätzliche Insulin-einheiten mittags zusätzliche Insulin-einheiten abends gleichbleibende Basalinsulinrate
unter 100 mg/dl -2 -2 -2 16
100 – 150 mg/dl Startdosis Startdosis Startdosis 16
151 – 200 mg/dl +2 +2 +2 16
201 – 250 mg/dl +4 +4 +4 16
251 – 300 mg/dl +6 +6 +6 16
> 300 mg/dl +8 +8 +8 16

Hyperglykämie vs. Hypoglykämie – Symptome und Notfallmedikation

Akute Entgleisungen der Blutglukose können unter Umständen auch lebensgefährliche Ausmaße annehmen. Hyper- und auch hypoglykämische Zustände können dabei somnolent oder auch komatös verlaufen.  Diese Stoffwechselzustände müssen schnell und korrekt versorgt werden.

Die hyperglykämische Entgleisung

Über den Insulinmangel kommt es durch die Hyperglykämie zu einer Hyperosmolarität mit intrazellulärer Dehydratation.

Typische Symptome sind:

  • Appetitlosigkeit
  • Erbrechen
  • Durst
  • Polyurie
  • Schwäche
  • Tachypnoe
  • Exsikkose

Gleichzeitig liegt (insbesondere bei Typ 1 Diabetiker) eine verstärkte Lipolyse vor, die über die Kumulation von Ketonkörpern zur metabolischen Azidose (Ketoazidose) mit Pseudoperitonitis oder azidotischer Atmung (mit Acetongeruch) führt.

Die Therapie erfolgt unter intensivmedizinischen Maßnahmen. Es sollte eine bedarfsgerechte Rehydrierung mit Ausgleich der Hyperosmolarität erfolgen. Über intravenöses Normalinsulin in niedriger Dosierung und regelmäßiger laborchemischer Kontrolle wird ein mildes Absinken der Hyperglykämie erreicht. Die Azidose wird nur bei starker pH Veränderung (< 7,1) mit vorsichtiger Bikarbonatgabe ausgeglichen.

Die hypoglykämische Entgleisung

Verschiedene Faktoren können bei Diabetiker eine Hypoglykämie bedingen: Zu viel Insulin, Alkohol und Sport oder zu wenig Kohlenhydrate in der Nahrung sind die häufigsten Gründe.

Ab Blutzuckerwerten von < 50 mg/dl kann von einer leichten Hypoglykämie gesprochen werden, sinkt der Blutzuckerspiegel so stark ab, dass eine Fremdhilfebedürftigkeit entsteht, liegt eine schwere Hypoglykämie vor.

Bewusstseinsklare Menschen können über Traubenzucker oder zuckerhaltige Getränke (keine Süßstoffe!!!) ihren Blutzuckerabfall abfangen. Bewusstlose Patienten bekommen intravenös hochprozentige (20 % – 60 %) Glukose unter regelmäßiger Blutzuckerkontrolle appliziert. Danach sollte eine minutenschnelle Aufklarung erfolgen. Gelingt dies nicht, muss die Gabe wiederholt (und über andere Gründe der Bewusstlosigkeit nachgedacht) werden.

Beliebte Prüfungsfragen zum Thema Diabetes mellitus

1. Bei einem 80-jährigen Patienten besteht seit einigen Jahrzehnten ein bekannter Diabetes mellitus. Nun leidet der Patient seit einigen Wochen unter Völle- und Druckgefühl im Oberbauch. Für welche der Verdachtsdiagnosen sprechen diese Angaben am ehesten?

  1. Hyperglykämische Ketoazidose
  2. myokardialer Hinterwandinfarkt
  3. chronische Pankreatitis
  4. Gastroparese
  5. Boerhaave Syndrom

2. Bei der Ätiologie des Diabetes mellitus Typ 1 spielen auch eine genetische Komponente eine Rolle. Welche Aussage ist dabei am ehesten zutreffend?

  1. In der Regel beginnt der Diabetes mellitus Typ 1 zwischen dem ersten und zweiten Lebensjahr.
  2. Es liegt eine autosomal-dominant vererbte Störung der Insulinfreisetzung zugrunde.
  3. Bei Diabetes mellitus Typ 1 findet man typischerweise häufiger betroffene erstgradige Verwandte als bei Diabetes mellitus Typ 2.
  4. Bei der genetischen Prädisposition zu Diabetes mellitus Typ 1 spielen Allele der HLA-Region eine Rolle.
  5. Der Diabetes mellitus Typ 1 unterscheidet man monogene Erbgänge mit verminderter Penetranz von dem sogenannten Maturity Onset Diabetes of the Young (=MODY).

3. Ein Insulinmangel kann zur Dehydratation führen. Was ist hierbei pathophysiologisch am ehesten von Bedeutung?

  1. osmotische Diurese
  2. Druckdiurese
  3. forcierte Diurese
  4. Terminaler glomerulärer Nierenschaden
  5. ein gestörter urethraler Sphinctertonus aufgrund autonomer diabetischer Schäden

4. Eine 57-jährige Frau mit einem seit 3 Jahren bekannten Diabetes mellitus Typ 2 sucht Sie erstmals auf. Sie wollen die Patientin auf eventuelle Komplikationen untersuchen. Über welche Parameter suchen Sie am ehesten nach den ersten Zeichen einer diabetischen Nephropathie?

  1. Glukosurie
  2. Eine Testung wird erst nach mindestens 5 Jahren notwendig
  3. Mikrohämaturie
  4. Serumkreatininkonzentration
  5. Mikroalbuminurie

Quellen

Herold G. und Mitarbeiter, Innere Medizin, 2014

Siegmund T., Therapieregister Diabetes, 2. Auflage, 2011, Lehmanns Media

Herdegen, T., Kurzlehrbuch Pharmakologie, 2. Auflage, 2010, Georg Thieme Verlag

Lösungen zu den Fragen: 1D, 2D,3A, 4E



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Ein Gedanke zu „Diabetes mellitus

  • S.

    Epidemiologie: 80% der Menschen in Deutschland leiden an D.m.?? (Da wären ja fast jeder 1,25. an Diabetes erkrankt) Eher 10% der Menschen in D haben ein D.m.