Die Appendizitis – Alles über die Blinddarmentzündung

Bild: “Acute Appendicitis” von Patho. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Definition

Appendizitis als Entzündung der Appendix vermiformis

Die Appendizitis beschreibt die Entzündung der Appendix vermiformis.

Die Appendix vermiformis ist eine kleine, blind-endende und fingerartige Erweiterung des Zökums, auch „Wurmfortsatz“ genannt. Der umgangssprachlich verwendete Begriff „Blinddarmentzündung“ ist also nicht ganz richtig, da nicht das gesamte Zökum („Blinddarm“) betroffen ist.

Bild: “Acute Appendicitis” von Ed Uthman. Lizenz: CC BY 2.0

Epidemiologie

Appendizitis als Grund für viszeralchirurgische Notfall-Eingriffe

Die Appendizitis kann bei Menschen jeden Alters auftreten, hat jedoch einen Häufigkeitsgipfel zwischen dem 10. und 30. Lebensjahr. Sie betrifft oftmals Kinder, Jugendliche und junge Erwachsene. Mit einer Inzidenz von 100 / 100.000 Neuerkrankungen pro Jahr, ist sie die häufigste Ursache für einen viszeralchirurgischen Notfall-Eingriff.

Das Lebenszeitrisiko an einer Appendizitis zu erkranken, liegt bei ungefähr sechs Prozent. 2013 sind weltweit 72.000 Patienten an einer Appendizitis verstorben.

Ätiologie

Ursachen der Appendizitis

In den meisten Fällen ist die Appendizitis die Folge einer primären Obstruktion (50 – 80 %), welche insbesondere hervorgerufen wird durch:

• Koprolithen (Kotsteine)
• Fremdkörper
• Parasiten (z.B. Oxyuren)
• Tumoren

Auch respiratorische, gastrointestinale oder hämatogene Infekte können streuen und z.B. eine Streptokokken-Infektion der Appendix hervorrufen. Wichtig ist hier, bei der Anamnese nach kürzlich zurückliegenden Infektionen zu fragen.

Pathophysiologie

Stadien der Appendizitis

Die Appendizitis lässt sich in verschiedene Stadien einteilen.

Bild: “Acute Appendicitis” von Patho. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Zunächst spricht man vom katarrhalischen Stadium: Da die Becherzellen trotz der Obstruktion weiterhin Schleim produzieren, kommt es zu einem erhöhten Druck im Lumen der Appendix.

Es bildet sich ein von der Mukosa ausgehendes Ödem, erste Entzündungsreaktionen sowie die Akkumulation von Bakterien (meist E.coli und Bacteroides fragilis) sind die Folge. Diese Phase ist noch reversibel.

Infolge der Entzündung sammelt sich mehr und mehr Eiter an (purulentes Stadium), der intraluminale Druck steigt weiter und es kommt schließlich im Verlauf zu einer venösen Stauung aufgrund des behinderten venösen Abflusses.

Die Entzündung breitet sich nach und nach durch alle Wandschichten hindurch weiter aus (ulzero-phlegmonöses Stadium).

Schließlich können auch der lymphatische Abfluss und der arterielle Blutzufluss teilweise bis vollkommen eingeschränkt sein. Spätestens in diesem Stadium muss operativ interveniert werden, da es sonst aufgrund der mangelnden Blutzufuhr zu Ischämie und Nekrose kommt. Man spricht dann von einer akuten gangränösen Appendizitis. Makroskopisch imponiert hier ein schwarz-roter oder grau-grüner Appendix.

Erfolgt hier nicht rechtzeitig eine operative Entlastung, kann die Appendix schließlich perforieren. Hierbei kommt es entweder zu einer gedeckten Perforation mit der Ausbildung eines Abszesses (je nach Lage der Appendix z.B. ein Douglas-Abszess, Ilioinguinalabszess oder ein subphrenischer Abszess). Oder aber es handelt sich um eine freie Perforation mit zumeist folgenschwerer, diffuser Peritonitis bin hin zur Ausbildung einer Sepsis bzw. eines septischen Schocks.

Symptome

Erkennen der Appendizitis

Die Appendizitis kann sich mit einer typischen Schmerzcharakteristik präsentieren: Der Patient lokalisiert die Schmerzen zunächst diffus periumbilikal. Es handelt sich hierbei um den wahrgenommenen viszeralen Schmerz, welcher auf die sensible Innervation der muskulären Wand der Appendix zurückzuführen ist.

Erreichen die Entzündung und Irritation der Appendix schließlich das parietale Peritoneum (dies kann zwischen 4 und 24 Stunden dauern), „wandert“ der Schmerz in den rechten unteren Quadranten. Der Schmerz ist nun ein stechender, „heller“ und somatischer Schmerz, da die sensible Innervation des Peritoneum parietale über sensible Fasern der Spinalnerven erfolgt.

Kommt es im Verlauf zur Perforation, können die Schmerzen für kurze Zeit nachlassen, nehmen dann jedoch bis zur Symptomatik eines akuten Abdomens rasch wieder zu. Selbst eine Entzündung des Ureters ist möglich, insbesondere bei retrozäkaler Lage der Appendix.

Des Weiteren präsentieren sich die Patienten mit einer ausgeprägten vegetativen Symptomatik: Übelkeit und Erbrechen, Inappetenz sowie Wind-und Stuhlverhalt sind typisch. Meist finden sich zudem subfebrile Temperaturen bis hin zu Fieber.

Es gilt zu beachten, dass die typische Symptomatik bei einzelnen Patientengruppen nicht immer eindeutig ausgeprägt sein muss:

• Bei Kleinkindern gehen praktisch alle Infekte aufgrund der damit einhergehenden abdominalen Lymphadenopathie mit „Bauchschmerzen“ einher und erschweren so die Diagnose-Stellung. Die klassische Wanderung des Schmerzes von periumbilical in den rechten Unterbauch fehlt oftmals! Kinder beugen meist im Zuge einer Schonhaltung das rechte Bein in Rückenlage. Auch kann man nicht selten eine verringerte Bauchatmung beobachten.
• Bei älteren Patienten findet man oftmals nur sehr milde ausgeprägte Beschwerden – selbst bei bereits eingetretener Perforation, welche bei alten Menschen häufiger vorkommt. Zumeist besteht eher ein Druckgefühl anstatt Schmerzen im rechten Unterbauch. Die Abwehrspannung ist oftmals weniger ausgeprägt.
• Bei Schwangeren sollte man beachten, dass die Appendix durch den wachsenden Uterus nach kranial geschoben wird. Die Schmerzlokalisation kann also weiter kranial liegen.

Diagnostik

Lagevarianten der Appendizitis

Da die Appendix unterschiedlich gelegen sein kann und sich eine Appendizitis dementsprechend klinisch unterschiedlich präsentieren kann, hier nochmal eine kurze Wiederholung aus der Anatomie:

• Retrozökale Lage: Die Appendix liegt hinter dem Zökum und ist nach kranial ausgerichtet.
• Horizontale Lage: Die Appendix liegt hinter dem Zökum und verläuft dabei horizontal.
• Absteigende Lage: Die Appendix liegt hinter dem Zökum, ist nach kaudal ausgerichtet und reicht bis ins kleine Becken.

Anamnese der Appendizitis

Schon während des Anamnese-Gespräches lassen sich Hinweise auf die Schmerzlokalisation und -charakteristik finden sowie Übelkeit, Erbrechen und Wind/Stuhlverhalt erfragen.

Körperliche Untersuchung der Appendizitis

Bei der körperlichen Untersuchung finden sich neben den weiter unten beschriebenen Appendizitiszeichen oftmals eine axillo-rekatle Temperaturdifferenz von ≥ 1 °C sowie eine Abwehrspannung entweder im rechten unteren Quadranten lokalisiert oder bei bereits bestehender Peritonitis diffus. Nicht selten finden sich eine belegte Zunge und ein Foetor ex ore. Bereits kleinste Erschütterungen können die Schmerzen verstärken, die Patienten nehmen typischerweise eine Schonhaltung ein.

Appendizitiszeichen

• Mc Burney-Punkt: Druckschmerz über dem Punkt zwischen lateralem und mittlerem Drittel auf einer gedachten Linie zwischen dem Bauchnabel und der rechten Spina iliaca anterior superior
• Lanz-Punkt: Druckschmerz über dem Punkt zwischen dem rechten und mittleren Drittel auf einer gedachten Linie zwischen den beiden Spinae lilacae anteriores superiores
• Blumberg-Zeichen: Bei Palpation und plötzlichem Loslassen im linken unteren Quadranten wird ein Schmerz im Bereich der Appendix, also rechts, wahrgenommen („kontralateraler Loslass-Schmerz“).
• Rovsing-Zeichen: Wird das Kolon durch den Untersucher retrograd in Richtung Iliozökalklappe ausgestrichen, erhöht sich der Druck auf die Appendix und verursacht Schmerzen im rechten unteren Quadranten.
• Douglas-Schmerz: Schmerzen im Bereich des Douglas-Raumes im Rahmen der digital-rektalen Untersuchung – diese sollte bei Verdacht auf Appendizitis mit durchgeführt werden.

Bild: “Location of McBurney’s point illustrated on the abdomen of a male subject.” von Steven Fruitsmaak. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Die zwei folgenden Zeichen gelten als Hinweis auf einen retrozökal liegenden Appendix:

• Psoaszeichen: Wird das rechte Bein gegen den Widerstand des Untersuchers angehoben, empfindet der Patient Schmerzen im rechten Unterbauch. Der M. iliopsoas irritiert die Appendix oder ist gegebenenfalls gar selbst mit entzündet.
• Baldwin-Zeichen: Wird das rechte Bein gebeugt, werden Schmerzen im rechten Unterbauch beschrieben (aufgrund der Irritation der Appendix durch den M. obturatorius internus).

Labor der Appendizitis

Im Labor zeigt sich eine Leukozytose (70 – 90 % der Fälle) mit zumeist 10.000 – 20.000 Zellen/mm³ und Linksverschiebung. Im Falle einer Peritonitis kann es auch infolge des vermehrten Leukozytenverbrauchs zu einem Leukozytensturz kommen. Das CRP ist als Entzündungsparameter erhöht (besonders hohe Werte weisen auf eine gangränöse Appendizitis hin).

Die Urindiagnostik dient insbesondere differentialdiagnostischen Überlegungen: Hier sollten Schwangerschaft, Extrauteringravidität und Harnwegsinfekte ausgeschlossen werden.

Bildgebung der Appendizitis – Abdomen-Sonographie

Hier gilt die Abdomen-Sonographie als Mittel der Wahl. Hinweisend auf eine Appendizitis sind der Durchmesser der Appendix (physiologisch bis 6 mm, Werte ab 8 mm gelten als sicher pathologisch), eine Wandverdickung (> 3 mm), eine aufgehobene Komprimierbarkeit und Flüssigkeitsansammlungen um die Appendix herum.

Ein Koprolith kann sich in Form einer echoreichen Struktur mit Schallschatten darstellen. Außerdem lässt sich das „Kokardenphänomen“ im Falle einer Entzündung der Appendix besonders gut erkennen: Die Wandschichten stellen sich im Querschnitt abwechselnd echoarm (eher im Randbereich) und echoreich (eher zur Mitte hin) dar.

Bei Patienten mit unklaren Befunden – bzw. bei Patienten mit erschwerten Untersuchungsbedingungen (z.B. Adipositas) – können zudem ein Abdomen-CT oder ein Abdomen-Röntgen durchgeführt werden.

Bild: “Ultraschallbild einer akuten Appendizitis. Typische Kokarde im rechten Unterbauch.” von Drahreg01. Lizenz: CC BY-SA 2.0

Differentialdiagnosen

Trittbrettfahrer der Appendizitis

Viele Krankheitsbilder können das Bild einer Appendizitis vortäuschen. Die wichtigsten Differentialdiagnosen sicher zu beherrschen, lohnt sich für die Prüfung und den klinischen Alltag.

Therapie

Appendektomie zur Behandlung der Appendizitis

Nur unklare Befunde rechtfertigen vorübergehendes Abwarten und eine konservative Therapie (unter stationärer Überwachung). Aber selbst bei der spontanen Remission gilt die Rezidiv-Gefahr als deutlich erhöht.

In der Regel ist die Appendektomie die Therapie der Wahl. Hierbei werden das offene und das laparoskopische Verfahren unterschieden. Die Laparoskopie wird heutzutage bevorzugt eingesetzt. Vorteilhaft ist unter anderem, dass man sich hier selbst bei unklaren Befunden einen direkten Überblick im Bauchraum verschaffen kann (diagnostische Laparoskopie). Außerdem erholen sich die Patienten meist schneller von dem Eingriff. Die Laparoskopie sollte jedoch nicht bei perforierter Appendizitis, bei Kindern unter fünf Jahren oder bei Schwangeren durchgeführt werden.

Laparoskopische Appendektomie:

Hier werden zunächst unter einer Allgemeinanästhesie drei Trokare eingebracht und ein Pneumoperitoneum erzeugt. Die Appendix wird aufgesucht, dargestellt und an ihrer Basis frei präpariert. Die A. appendicularis (Aorta abdominalis – A. mesenterica superior – A. ileocolica – A. appendicularis) wird unterbunden und die Appendixbasis mittels „Röder-Schlinge“ ligiert.

Die Appendix wird abgesetzt und mit Hilfe eines Bergebeutels geborgen. Der Appendixstumpf wird vernäht und die Bauchdecke verschlossen.

Konventionell offene Appendektomie:

Mit einem Wechselschnitt im rechten unteren Quadranten wird die Bauchdecke eröffnet. Im Zuge dieser Technik (die Schnittführung folgt der Faserrichtung der einzelnen Muskelgruppen) wird die Bauchmuskulatur geschont. Nach Spaltung des Peritoneums wird die Appendix anhand der Verfolgung der Taenia libera des Zökums aufgesucht und präpariert. Die A. appendicularis wird unterbunden, die Appendixbasis legiert und abgesetzt. Mithilfe der sogenannten Tabaksbeutelnaht wird der Stumpf invertiert. Die Bauchdecke wird verschlossen.

Peri- und intraoperativ sollte eine Antibiotika-Prophylaxe mit Metronidazol und Ceftriaxon sowie eine Bauchhöhlenspülung mit Taurolidin durchgeführt werden.

Nachbehandlung

In der Regel ist nur bei einer schweren Peritonitis eine postoperative Magensonde indiziert. Nach schrittweisem Kostaufbau kann der Patient je nach Befund zumeist am dritten bis siebten postoperativen Tag entlassen werden. Nach laparoskopischer Appendektomie sollte dem Patienten eine körperliche Schonung für zwei Wochen empfohlen werden, nach einem konventionell-offenen Eingriff für vier bis sechs Wochen.

Komplikationen

Perforation und Peritonitis bei Appendizitis

Ca. 10 – 30 % der Patienten erleiden eine Perforation der entzündeten Appendix (insbesondere ältere Patienten und im Falle einer Obstruktion durch Koprolithen). Im Verlauf kommt es zu einer generalisierten Peritonitis.

In Folge einer gedeckten Appendizitis kann es zu Abszessen unterschiedlicher Lokalisationen kommen (siehe unter Pathophysiologie), welche gegebenenfalls einer Drainage bedürfen.

Postoperativ können sich ebenfalls Abszesse insbesondere im Bereich der Bauchdecke oder des Douglas-Raumes ausbilden. Außerdem besteht die Gefahr eines Ileus (früh postoperativ: reflektorisch aufgrund der Stimulation – also „paralytisch“ versus spät postoperativ: aufgrund von Briden – also „mechanisch“) und einer Insuffizienz des Appendixstumpfes.

Weitere allgemeine OP-Komplikationen (Wundheilungsstörung, Atelektasen mit Entwicklung einer Pneumonie, Lungenembolie u.a.) können sich einstellen.

Prognose

Sterblichkeitsrate bei Appendizitis

Bei entsprechend schneller Diagnostik und Operation beträgt die Sterblichkeit 0,8 / 1.000 (nicht perforiert) bzw. 5 / 1.000 (perforiert). Insbesondere bei älteren Patienten werden jedoch immer wieder schwere Verläufe beobachtet.

Beliebte Prüfungsfragen zur Appendizitis

Die Lösungen befinden sich unterhalb der Quellenangaben.

1. Woraus erfolgt die arterielle Versorgung der Appendix vermiformis?

1. A. mesenterica inferior
2. A. mesenterica superior
3. A. gastroduodenalis
4. A. colica sinistra
5. A. sigmoidea

2. Welches Zeichen beschreibt die Irritation der Appendix durch den M. obturatorius internus?

1. Rovsig-Zeichen
2. Douglas-Zeichen
3. Baldwin-Zeichen
4. Blumberg-Zeichen
5. Psoas-Zeichen

3. Welche der folgenden Aussagen charakterisiert das Krankheitsbild einer Appendizitis bei einem älteren Patienten am wenigsten?

1. Der Patient präsentiert sich mit einem nur gering ausgeprägten Beschwerdebild.
2. Die Labordiagnostik zeigt einen Leukozytensturz.
3. Die Schmerzen werden als diffus und dumpf wahrgenommen.
4. Es besteht eine nur geringe Abwehrspannung bei der klinischen Untersuchung.
5. Es liegt eine geringe Perforationsgefahr vor.

Quellen und Leitlinie zur Appendizitis

S1-Leitlinie Bauchschmerz – Bildgebende Diagnostik der Gesellschaft für Pädiatrische Radiologie (GPR). In: AWMF online (Stand 2013, gültig bis 01.03.2018)

Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der Appendizitis des Klinikum Bielefeld, Klinik für Allgemeinchirurgie und Koloproktologie

M. Müller und Mitarbeiter, Chirurgie: Für Studium und Praxis, 2014/15

Gerd Herold und Mitarbeiter, Innere Medizin, 2015

Hanns-Wolf Baenkler, Duale Reihe Innere Medizin, Thieme Verlag, 2012

Dr. Hanns Ackermann, Dr. med. Konrad Aden u.a. , AllEx Kompendium für die 2. ÄP, Thieme Verlag, 2012

Oxford Handbook of Clinical Medicine

Robbins Pathology Textbook

MIAMED GmbH, Amboss

Appendicitis via wikipedia.org

Appendicitis via patient.info

USMLE – Acute Appendicitis via score95.com

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