Crush-Syndrom

Definition und Ätiologie

Definition

Das Crush-Syndrom ist die systemische Manifestation (einschließlich Schock Schock Schock: Überblick und Nierenversagen (Crush-Niere)) einer Rhabdomyolyse Rhabdomyolyse Rhabdomyolyse durch eine hochgradige Quetschverletzung oder eine traumatische Kompression des Rumpfes, der Extremitäten oder anderer Körperteile.

Ätiologie

• Verkehrsunfall
• Industrie-, Bau- oder Landwirtschaftsunfälle
• Schwere Erdbeben (Struktureinsturz, Einklemmen > 24 Stunden ist mit erhöhter Sterblichkeit verbunden)
• Kompartmentsyndrom Kompartmentsyndrom Kompartmentsyndrom
• Arzneimittel mit Einfluss auf Energiestoffwechsel der Muskel
• Verminderte Nierendurchblutung bei Schock Schock Schock: Überblick

Pathophysiologie

Initiales Ereignis

• Die Kompression führt zu einer direkten Gewebeschädigung und einem Venenverschluss.
• Das Crush-Syndrom kann auch beim Kompartmentsyndrom Kompartmentsyndrom Kompartmentsyndrom auftreten (wenn der Schaden auf das/die Muskelkompartiment(e) beschränkt ist).
• Längere Kompression führt zu Rhabdomyolyse Rhabdomyolyse Rhabdomyolyse

Systemische Effekte

• Nierenversagen durch:
  • Hypovolämie:
    • Freigesetzte Enzyme Enzyme Grundlagen der Enzyme (einschließlich CK) schädigen die Kapillaren Kapillaren Kapillaren.
    • Es folgen Flüssigkeitsaustritt und Sequestration in extrazelluläre Räume.
    • Dieser Prozess führt zu ↓ intravaskulärem Volumen → Renin-Angiotensin-Aldosteron (RAA)-System wird stimuliert
    • RAAS-Effekt: reduzierte Nierendurchblutung
  • Freisetzung von Myoglobin aus nekrotischen Muskeln:
    • Myoglobin ist für die Nephrone zytotoxisch.
    • Myoglobin führt auch zu einer Lipidperoxidation der Nierenzellmembranen.
    • Myoglobin fängt Stickstoffmonoxid ab: ↑ Nierenschädigung
    • Freies Eisen Eisen Spurenelemente erzeugt reaktive Sauerstoffspezies (ROS), die die Nierentubuli schädigen
  • Metabolische Azidose Metabolische Azidose Metabolische Azidose: ↑ Lactat aus geschädigten/ischämischen Muskeln
  • Hyperphosphatämie durch nekrotische Muskeln:
    • Führt zu Hypokalzämie Hypokalzämie Hypokalzämie
    • Führt zum Ausfallen von Calciumphosphatsalzen → Nierenschäden
  • Harnsäurefreisetzung:
    • Nukleoside aus Zellkernen → Harnsäure
    • In einer sauren Umgebung nimmt die Ablagerung von Harnsäurekristallen zu, was zu einer tubulären Obstruktion führt.
• Wirkungen aufs Herz:
  • Reduziertes intravaskuläres Volumen → ↓ Herzzeitvolumen Herzzeitvolumen Herzmechanik → Minderdurchblutung der Organe
  • Bei der Bergung bei z. B. Verkehrsunfällen kann es zum sofortigen Tod kommen (auch „lächelnder Tod“ genannt: Linderung nach der Bergung, aber Herzstillstand/ Kammerflimmern Kammerflimmern Kammerflimmern tritt durch die Hyperkaliämie Hyperkaliämie Hyperkaliämie und Hypokalzämie Hypokalzämie Hypokalzämie auf).
• Disseminierte intravasale Gerinnung Disseminierte intravasale Gerinnung Disseminierte intravasale Gerinnung (DIC): Freisetzung von Thromboplastin aus nekrotischen Muskeln, was zu DIC führt → Multiorganversagen
• ARDS ARDS Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) durch:
  • Entzündungsreaktion durch Polytrauma Polytrauma Polytrauma
  • Fettembolie Fettembolie Nichtthrombotische Embolie (aufgrund von Frakturen)
  • Verteilungsschock

Klinik

Verletzungen an Brust und Bauch

• Brustkorbverletzung: Hämothorax, Pneumothorax Pneumothorax Pneumothorax, Lungenprellungen, Rippenfrakturen
• Thoraxkompression → ↑ intrathorakaler Druck → Blut wird aus der oberen Hohlvene und dem rechten Vorhof in die Vena brachiocephalicus und jugularis getrieben
• Tiefes Einatmen gegen eine geschlossene Stimmritze (Valsalva-Manöver) verursacht einen Staudruck → Kopf- und Halskapillaren füllen sich und reißen schließlich:
  • Hyposphagma
  • Petechiale Eruptionen
  • Weichteilödem des Gesichts
  • Kraniozervikale Zyanose (Blutschwellung verursacht eine Stagnation des Blutflusses und eine anschließende Entsättigung)
• Quetschverletzung des Abdomens: Präsentieren sich mit Leber- und Milzrissen
• Längere Kompression kann zu Rückenmarksverletzungen führen.

Verletzungen der Extremitäten

• Verletzungen der Extremitäten:
  • Schwellungen und Erytheme der Extremitäten
  • Hämatome
  • Offene Frakturen
  • Verstümmelte/deformierte Extremitäten
• Rhabdomyolyse Rhabdomyolyse Rhabdomyolyse: Myalgie, Schwäche und dunkler Urin
• Kompartmentsyndrom Kompartmentsyndrom Kompartmentsyndrom: Schmerzen (Pain), Blässe (Paleness), Pulslosigkeit, Poikilothermie, Parästhesie und Lähmung (Parese) (die „6 Ps“)

Andere klinische Merkmale

• Schock Schock Schock: Überblick (Hypovolämie und/oder Blutung): Hypotonie Hypotonie Hypotonie, Tachykardie, Blässe
• Akute Niereninsuffizienz: Oligurie Oligurie Kaliumregulation durch die Niere, Anurie Anurie Akute Nierenschädigung
• Arrhythmie (durch Azidose, Elektrolytstörungen):
  • Erregungsleitungsstörungen
  • Ventrikuläre Tachykardie Ventrikuläre Tachykardie Ventrikuläre Tachykardie/Fibrillation
  • Asystolie Asystolie Plötzlicher Herzstillstand
• Herzinsuffizienz und ARDS ARDS Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS): Dyspnoe Dyspnoe Dyspnoe (Atemnot/Luftnot)
• DIC: Blutungen, Petechien, Ekchymosen

Diagnostik und Therapie

Erstversorgung und Therapie nach Unfallhergang

• Advanced Trauma Life Support (ABCDE-Schema):
  • Atemwege
  • Breathing (Atmen)
  • Cirkulation
  • Disability
  • Environment/Exposition
• Bewertung von Verletzungsmechanismen und möglichen Verletzungen
• Verabreichung von isotonischer Kochsalzlösung im Feld vor oder so bald wie möglich nach der Bergung
• Wenn eine Befreiung aufgrund einer eingeklemmten Extremität nicht möglich ist, wird eine Feldamputation durchgeführt, nachdem alle Optionen ausgeschöpft wurden.
• Während des Transports ins Krankenhaus werden die intravenöse Flüssigkeitszufuhr und Überwachung fortgesetzt.

Stationäre Therapie nach Unfallhergang

• Wiederholungsprüfung: körperliche Untersuchung einschließlich ABCDE-Schema
• Stabilisierung von Patient*innen und Beurteilung des Ansprechens auf die anfängliche Reanimation und der Notwendigkeit eines operativen Eingriffs
• Diagnostik:
  • Suche nach Verletzungen:
    • Ggf. Röntgenbilder
    • Ggf. FAST-Sono
    • Ggf. Notfall-CT
    • Elektrokardiogramm Elektrokardiogramm Normales Elektrokardiogramm (EKG)
  • Allgemeine Laboruntersuchungen, die bei der Aufnahme durchgeführt und anschließend überwacht werden sollten:
    • Elektrolyte Elektrolyte Elektrolyte, Nierenfunktion
    • Arterielles Blutgasanalyse
    • Myoglobin und CK im Urin
    • Blutbild
    • Gerinnungsdiagnostik Gerinnungsdiagnostik Gerinnungsdiagnostik
• i.v.-Hydratation mit Überwachung der Urinausscheidung
• Hämodialyse, wenn indiziert
• Behandlung der Elektrolytstörungen (wie Hyperkaliämie Hyperkaliämie Hyperkaliämie, Hypokalzämie Hypokalzämie Hypokalzämie)
• Kardiale Überwachung wegen eines erhöhten Arrhythmierisikos
• Analgesie Analgesie Anästhesiologie: Geschichte und Grundkonzepte
• Verletzungsspezifische Behandlung:
  • Behandlung offener Wunden (Wundversorgung, ggf. Antibiotika) und Durchführung eines Debridements bei Bedarf
  • Fasziotomie bei Kompartmentsyndrom Kompartmentsyndrom Kompartmentsyndrom
  • Therapie von Organverletzungen und Frakturen

Differentialdiagnosen

• Akute Niereninsuffizienz: ein plötzlicher Abfall der glomerulären Filtrationsrate aufgrund einer Nierenschädigung, der innerhalb weniger Stunden bis wenigen Tage auftritt. Das akute Nierenversagen wird je nach Ätiologie als prärenal, intrinsisch oder postrenal klassifiziert. Die Therapie basiert auf den zugrundeliegenden Ursachen und umfasst oft eine Flüssigkeitszufuhr. Die Rhabdomyolyse Rhabdomyolyse Rhabdomyolyse führt zu einer akuten tubulären Nekrose durch übermäßig gefiltertes Myoglobin, was zu einem akuten Nierenversagen führen kann.
• Hyperkaliämie Hyperkaliämie Hyperkaliämie: Serumkaliumspiegel (K+)> 5,2 mmol/L. Die Hyperkaliämie Hyperkaliämie Hyperkaliämie hat verschiedene Ursachen. Ein akuter Anstieg des Serum-K+ kann zu Herzrhythmusstörungen und Muskelschwäche führen. Die Behandlung umfasst die Stabilisierung des Myokards, die Senkung des extrazellulären K+-Spiegels und die Verbesserung der K+-Elemination aus dem Körper.
• Hypokalzämie Hypokalzämie Hypokalzämie: tritt auf, wenn der Kalziumspiegel < 2,2 mmol/l oder < 8,5 mg/dl ist. Der Kalziumspiegel wird durch das Parathormon (PTH) reguliert. Wenn der Körper den normalen Kalziumspiegel nicht aufrechterhält, stellen sich die Patient*innen mit Arrhythmien, Krampfanfällen und Tetanie vor. Die Behandlung erfolgt durch Kalziumersatz.
• Hyperurikämie Hyperurikämie Gicht (Hyperurikämie): erhöhte Harnsäurespiegel aufgrund eines beschleunigten Purinabbaus (beobachtet bei hohem Zellumsatz, einschließlich Rhabdomyolyse Rhabdomyolyse Rhabdomyolyse). Große Harnsäureablagerungen in den Nierentubuli verursachen eine akute Nierenschädigung Akute Nierenschädigung Akute Nierenschädigung. Die Therapie beinhaltet eine intravenöse Flüssigkeitszufuhr.
• Kompartmentsyndrom Kompartmentsyndrom Kompartmentsyndrom: ein chirurgischer Notfall, der als Folge eines Traumas auftritt. Das Kompartmentsyndrom Kompartmentsyndrom Kompartmentsyndrom ist durch erhöhten Druck innerhalb eines Kompartiments gekennzeichnet, wodurch die Durchblutung und die Gewebefunktion beeinträchtigt werden. Röhrenknochenfrakturen sind die häufigste Ursache. Die Patient*innen stellen sich mit Schmerzen (Pain), Blässe (Paleness), Pulslosigkeit, Parästhesie, Poikilothermie und Paresen vor (die „6 Ps“). Die Diagnose erfolgt klinisch, es kann jedoch auch eine Kompartmentdruckmessung verwendet werden. Die Behandlung erfolgt durch eine Notfallfasziotomie.
• Rhabdomyolyse Rhabdomyolyse Rhabdomyolyse: Die Rhabdomyolyse Rhabdomyolyse Rhabdomyolyse ist gekennzeichnet durch die Destruktion von quergestreiften Muskelzellen und die Freisetzung von toxischen intrazellulären Inhalten, insbesondere Myoglobin, in den Kreislauf. Sie kann sowohl traumatisch als auch nicht-traumatisch verursacht werden ( Hitzschlag Hitzschlag Hitzeerschöpfung/Hitzschlag, Immobilisierung, Nebenwirkungen von Medikamenten). Symptomatisch zeigt sich die Rhabdomyolyse Rhabdomyolyse Rhabdomyolyse sehr unterschiedlich von Myalgien, Schwäche und Abgeschlagenheit, bis hin zu generalisierten Symptomen mit Herzrhythmusstörungen, Koma Koma Koma und Nierenversagen. Typischerweise fällt bei Patient*innen ein teefarbener Urin auf. Die Diagnose wird durch Anamnese, erhöhte Kreatinkinase-Werte, erhöhte Myoglobin-Werte im Urin und ggf. durch den Nachweis von Elektrolytverschiebungen gestellt. Die Behandlung der zugrundeliegenden Ursache steht im Fokus der Therapie, wobei diese von Schonung bis hin zur Hämodialyse und intensivmedizinischer Überwachung reichen kann.
• Hitzschlag Hitzschlag Hitzeerschöpfung/Hitzschlag: Ein Hitzschlag Hitzschlag Hitzeerschöpfung/Hitzschlag ist eine Erkrankung, die durch eine Körperkerntemperatur von über 40 °C mit begleitenden neurologischen Symptomen wie Ataxie Ataxie Ataxie-Teleangiektasien, Krampfanfällen und/oder Delir Delir Delir (Delirium) gekennzeichnet ist und kann durch eine Rhabdomyolyse Rhabdomyolyse Rhabdomyolyse kompliziert werden. Die Erkrankung kann als belastungsfrei (vor allem Ältere mit Begleiterkrankungen betroffen) oder unter Belastung (vor allem jüngere Sportler*innen betroffen) klassifiziert werden. Die Therapie umfasst Stabilisierung, Kühlung und supportive Therapie.  Früherkennung und Intervention sind wichtig, um Komplikationen oder Organversagen vorzubeugen.