Sei es in der Notfallaufnahme oder in der Prüfung: Der Pneumothorax hat als eine der wichtigen Differentialdiagnosen des akuten Thoraxschmerzes sowohl im klinischen Alltag als auch im Studium große Bedeutung. Insbesondere die Pathophysiologie sollte jeder Medizinstudent verstanden haben und erklären können. Lesen Sie weiter und punkten Sie in Ihrer nächsten Prüfung und im Hammerexamen!
Dieser Artikel berücksichtigt die Leitlinien, welche auf AWMF einsehbar sind. Die zum Zeitpunkt der Veröffentlichung dieses Artikels vorliegende Leitlinien-Version können Sie einsehen.

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Spontanpneumothorax bei einem jungen Mann. Computertomographie.

Bild: “Spontanpneumothorax bei einem jungen Mann. Computertomographie.” von Hellerhoff. Lizenz: CC BY-SA 3.0


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Definition

Der offene und geschlossene Pneumothorax

Bei einem Pneumothorax, im klinischen Alltag oftmals auch nur „Pneu“ genannt, kommt es zum Eindringen von Luft in den Pleuraspalt. Dieser normalerweise luftleere Raum liegt zwischen den beiden Pleurablättern Pleura parietalis (kleidet die Thoraxwand aus) und Pleura visceralis (direkt der Lunge außen anliegend). Liegt hierbei eine Verbindung zur Außenwelt vor, entweder durch die Thoraxwand hindurch (z.B. im Rahmen eines Messerstiches oder anderer Verletzungen von außen) oder durch eine Verbindung zum Bronchialsystem, spricht man auch von einem offenen Pneumothorax. Ein geschlossener Pneumothorax weist keine solche Verbindung zur Außenluft auf.

Pneumothorax

Bild: “Pneumothorax” von Bruce Blaus. Lizenz: CC BY 3.0

Pathophysiologie 

Pneumothorax als Luftansammlung im Pleuraspalt

Der Druck im Pleuraspalt beträgt physiologisch in Atemruhelage ca. – 0,5 kPa, ist also negativ und damit ein Unterdruck. Dieser Unterdruck im Pleuraspalt hindert die elastisch-kontraktilen Elemente der Lunge in ihrem Bestreben, sich zusammen zu ziehen. Dringt nun aber Luft in den Pleuraraum, wird der Unterdruck aufgehoben und die elastischen Kräfte überwiegen: Die Lunge kollabiert entweder teilweise (Spitzen- und Mantelpneumothorax) oder sogar ganz.

Die Atmung kann infolge der nun vorliegenden restriktiven Ventilationsstörung je nach Ausprägung des Pneus schwer beeinträchtigt sein. Besonders gefürchtet ist der sogenannte Spannungspneumothorax: Hier kann aufgrund eines Ventilmechanismus die Luft zwar in den Pleuraspalt eintreten, nicht aber wieder entweichen. Dadurch gelangt bei jedem Atemzug mehr und mehr Luft in den Pleuraspalt und verdrängt durch den steigenden Druck das Mediastinum zur anderen Seite hin. Dabei kommt es schließlich auch zu fortschreitendem Funktionsverlust der gesunden Lunge und zu einer Behinderung des venösen Rückstroms (durch eine Kompression der Vv. cavae) — es besteht die Gefahr einer Kreislaufinsuffizienz!

Spannungspneu Ventilmechanismus

Entwicklung eines Spannungspneumothorax – Ventilmechanismus

Merke: Ein Spannungspneumothorax ist ein lebensbedrohlicher Notfall!

Ätiologie und Epidemiologie

Traumatischer Pneumothorax und Spannungspneumothorax

Je nach Ursache des Pneumothorax differenziert man zwischen dem traumatischen Pneumothorax und dem Spontanpneumothorax.

Traumatischer Pneumothorax Spontanpneumothorax
Gewalteinwirkung iatrogen primär (=idiopathisch) sekundär
stumpfes oder spitzes, penetrierendes Trauma Lungenoperation, ZVK-Anlage, Pleurapunktion u.a. KEINE Lungenvorerkrankung, meist Platzen von Emphysemblasen Lungenvorerkrankung ist ursächlich: COPD, Mukoviszidose, Pneumocystis jirovecii Pneumonie u.a.

Beim traumatischen Pneumothorax kommt es infolge von Unfällen (z.B. penetrierende Thoraxtraumen, komplizierte Rippenfrakturen u.a.) oder iatrogen (z.B. nach Legen eines Zentralvenösen Katheters, Pleurapunktion oder operativen Eingriffen an der Lunge) zur Luftansammlung im Pleuraspalt.

Der Spontanpneumothorax kann in seiner Ätiologie nochmals unterteilt werden in den idiopathischen bzw. primären und den sekundären Spontanpneumothorax. Der idiopathische Spannungspneu stellt insgesamt die häufigste Variante dar und betrifft insbesondere junge, hochgewachsene und athletische Männer im Alter zwischen 20 und 40 Jahren (m:w = 6:1).

Es liegt keine bekannte Vorerkrankung der Atmungsorgane vor, jedoch zählen Rauchen und ein α1-Antitrypsinmangel zu begünstigenden Risikofaktoren. Man geht davon aus, dass in den meisten Fällen das Platzen einer subpleural gelegenen Emphysemblase eine Verletzung der Pleura parietalis und damit das Eindringen von Luft in den Pleuraspalt bewirkt. Solche Emphysemblasen platzen übrigens meist apikal, also im Bereich der Lungenspitzen.

Von einem sekundären Spontanpneumothorax spricht man dann, wenn es im Zuge von Lungenvorerkrankungen aufgrund von vermehrt vorliegenden Emphysemblasen, Kavernen oder Bronchiektasen zu einem Pneumothorax kommt. Hierzu zählen insbesondere die COPD (in über 50 % der Fälle), Mukoviszidose und Lungenemphyseme. Es sind eher Patienten mittleren oder höheren Alters betroffen und die Geschlechterverteilung liegt bei m:w = 3:1.

Klinik und Symptome

Von Dyspnoe bis hin zum Kreislaufschock bei Pneumothoraces

Kleine Pneumothoraces können symptomfrei sein und unentdeckt bleiben.

Ein symptomatischer idiopatischer Spontanpneumothorax äußert sich jedoch oftmals sehr dramatisch: Die Patienten verspüren einen plötzlich einsetzenden stechenden Schmerz auf der betroffenen Seite, Hustenreiz und gegebenenfalls Dyspnoe. Stellt sich ein Spannungspneumothorax ein, verschlechtert sich der klinische Zustand des Patienten rapide und es kommt zu ausgeprägter Dyspnoe und Zyanose, Tachykardie und Hypotonie — bis hin zur respiratorischen Insuffizienz und Kreislaufschock.

Diagnostik

Anamnese und Klinische Untersuchung bei einem Pneumothorax

Bereits in der Anamnese lassen sich durch gezielte Fragen erste Hinweise auf einen Pneumothorax finden: Sind Thoraxtraumen erinnerlich? Erfolgten operative Eingriffe an der Lunge? Traten früher schon mal Pneumothoraces auf (Rezidive sind häufig!)?

Bei der anschließenden klinischen Untersuchung lassen sich folgende, in Prüfungen auch oft gefragte Befunde erheben:

  • Hypersonorer Klopfschall sowie ein aufgehobener Stimmfremitus über der betroffenen Seite (dies lässt sich bei der ersten Hilfe außerhalb des Klinikums auch ohne Stethoskop feststellen!)
  • Auskultatorisch abgeschwächtes Atemgeräusch über der betroffenen Seite
  • Gegebenenfalls asymmetrische Atembewegung („Nachhinken“ der betroffenen Seite)
Hierbei ist wie immer die Perkussion und Auskultation im Seitenvergleich wichtig und richtungsweisend!

Röntgen-Thorax in zwei Ebenen als Goldstandard

Die Auskultation erlaubt bei entsprechender klinischer Symptomatik keinen Ausschluss der Verdachtsdiagnose und es sollte bei jedem begründeten Verdacht auf einen Pneumothorax immer ein Röntgen-Thorax in zwei Ebenen angefertigt werden.

Merke: Der Röntgen-Thorax sollte nicht wie üblich in maximaler Inspiration sondern in maximaler Exspiration durchgeführt werden (hier lassen sich dann kleine Pneus besser erkennen)!

Im Röntgen-Bild lässt sich dann die Pleura visceralis als Lungengrenze in Form einer feinen Linie abgrenzen, daran peripher anschließend findet sich ein Areal erhöhter Strahlentransparenz (aufgrund der sich im Pleurapsalt befindlichen Luft). Ist man sich unsicher, ob es sich nicht vielleicht doch um ein Artefakt oder z.B. die sich projizierende Skapula handelt, gilt es zu schauen, ob die Lungengefäßzeichnung über diese feine Linie hinaus geht. Wenn nicht, spricht dies für einen Pneumothorax. Befindet dieser sich nur im Bereich der Lungenspitze, also apikal, spricht man von einem Spitzenpneumothorax. Ist die Pleura ganz von der Thoraxwand gelöst und es umgibt die Lunge eine umschriebene Transparenzerhöhung, wird dies als Mantelpneumothorax bezeichnet.

Zur Beurteilung, ob es sich um einen Spannungspneu handelt, sollte immer auf eine Mediastinalverlagerung geachtet werden (Verschiebung der Herz- und/oder Tracheasilhouette zur gesunden Seite). Außerdem findet sich dann oft ein tiefstehendes Zwerchfell auf der betroffenen Seite. Beim traumatischen Pneumothorax gilt es natürlich, eventuelle Begleitverletzungen nicht zu übersehen und zu diagnostizieren (z.B. Rippenfrakturen, Hautemphysem).

Tipp: Das IMPP zeigt gerne im Hammerexamen ein Röntgen-Thorax-Bild, in welchem man einen Pneumothorax erkennen soll!
Pneumothorax

Bild: “Pneumothorax” von Hellerhoff. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Im Zweifelsfall lassen sich insbesondere kleine Pneumothoraces auch im CT nachweisen. Hier lassen sich auch Emphysemblasen oder andere Lungenstrukturveränderungen detaillierter darstellen. Vor allem bei der Frage nach einer OP-Indikation bzw. Rezidivwahrscheinlichkeit ist das CT aussagekräftiger als ein Röntgen-Thorax. Aufgrund der hohen Strahlenbelastung wird das Thorax-CT im Normalfall aber nicht initial eingesetzt.

Spontanpneumothorax

Bild: “Spontanpneumothorax bei einem jungen Mann mit plötzlichem Thoraxschmerz. Beachte den Flüssigkeits-Luft-Spiegel im linken lateralen Rezessus.” von Hellerhoff. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Therapie

Kontrolliertes Abwarten oder Drainage bei einem Pneumothorax?

Die Therapie richtet sich nach der Größe des Pneumothorax, klinischer Symptomatik und Häufigkeit des Ereignisses (Rezidiv? Erstmanifestation?).

  • Handelt es sich um einen erstmaligen idiopathischen Pneumothorax mit geringer Symptomatik oder um einen kleinen Pneumothorax (< 3 cm) z.B. nach ZVK-Anlage, kann zunächst unter regelmäßiger röntgenologischer Kontrolle abgewartet werden, ob sich die Luft im Pleuraspalt spontan von selbst resorbiert.
  • Bei einem Pneumothorax mit ausgeprägter Symptomatik und/oder Größe sowie bei allen Rezidiven, ist die Anlage einer Pleurasaugdrainage angebracht.

Monaldi- oder Bülau-Drainage bei einem Pneumothorax?

Hier finden Sie eine Übersicht zur Indikation der beiden gebräuchlichsten Drainage-Varianten und ihrer jeweiligen Zugangswege:

Monaldi-Drainage Bülau-Drainage
Indikation bei isoliertem Pneumothorax bei zusätzlich vorliegendem Hämatothorax (Blut muss mit abgesaugt werden)
Zugangsweg 2. (oder 3.) Interkostalraum (ICR), Medioklavikularlinie 5. oder 6. ICR, vordere bis mittlere Axillarlinie (beim Mann entspricht dies ungefähr der Höhe der Mamillen)

Die Drainage sollte in Richtung Lungenspitze vorgeschoben werden, da die Luft im Pleuraspalt nach oben aufsteigt. Manchmal entfaltet sich die Lunge bereits ohne das Anlegen eines Sogs, sonst kann ein Sog von – 20 mmHg eingestellt werden. Insbesondere ein zu starker oder zu schnell eingesetzter Sog kann in seltenen Fällen jedoch ein Reexpansionsödem verursachen!

Merke: Immer am Rippenoberrand punktieren, da die Interkostalgefäße am Rippenunterrand verlaufen und gegebenenfalls verletzt werden könnten!
Spannungspneu (oben) und Zustand nach Anlage (unten) einer Drainage

Bild: “Spannungspneumothorax vor (oben) und nach (unten) Anlage einer Thoraxdrainage.” von Cupr78up. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Chirurgische Therapie eines Pneumothorax

Insbesondere bei Rezidiven, bei sekundären Pneumothorazes oder bei Nicht-Ansprechen auf eine Pleuradrainage, sollte im weiteren Verlauf eine chirurgische Therapie erwogen werden. Hierbei werden bei einer Thorakoskopie die subpleuralen Bullae, Kavernen oder Bronchiektasen minimal-invasiv unter Intubationsnarkose reseziert oder verödet, die Defekte der Pleura übernäht. Zusätzlich wird die Pleura angeraut (Pleurodese) oder Talkum in den Pleuraspalt eingebracht, um eine Verklebung und Verwachsung der beiden Pleurablätter miteinander zu fördern. Das Rezidivrisiko liegt nach einem solchen Eingriff bei nur noch < 5 %!

Das Heimlichventil bei einem Pneumothorax

Heimlichventil

Heimlichventil

Für die Therapie des lebensbedrohlichen Spannungspneumothorax gilt es, eine notfallmedizinische Versorgung einzuleiten (Oberkörperhochlagerung, Gabe von Sauerstoff) und eine Entlastung herbei zu führen. Hierzu punktiert man mit einer großlumigen Kanüle den 2. ICR medioclaviculär und schließt ein Notfallventil an.

Am bekanntesten ist das sogenannte Heimlichventil. Die Luft kann nun entweichen, aufgrund des Ventilmechanismus aber nicht mehr eindringen. Hat man in der Akutsituation (z.B. auch als Ersthelfer außerhalb der Dienstzeit) nicht das entsprechende Equipment zur Hand, kann man anstatt des Heimlichventils provisorisch einen eingeschnittenen Gummifingerling („Tiegel-Ventil“) auf die Punktionsnadel setzen und eine Entlastung nach gleichem Prinzip herbeiführen.

Differentialdiagnosen

Differentialdiagnose Pneumothorax – Leitsymptom Thoraxschmerz

In der mündlichen Prüfung ist der „Thoraxschmerz“ ein gern gefragtes Leitsymptom, für welches es dann die Differentialdiagnosen zu erörtern gilt — der Pneumothorax ist eine hiervon.

Hier die drei wichtigsten Differentialdiagnosen des Spontanpneumothorax im Überblick:

Differentialdiagnose wegweisende Diagnostik
Lungenembolie Anamnese (Thrombose? Längere Immobilität? Zustand nach OP? u.a.), EKG (Rechtsherzbelastungszeichen?), Labor (D-Dimer!)
Myokardinfarkt Anamnese (KHK bekannt? Andere Risikofaktoren? Schmerzcharakter?), Auskultation (hier sollte sich über beiden Lungen ein vesikuläres Atemgeräusch zeigen!), EKG (Ischämiezeichen?), Labor (Herzenzyme)
Pleuritis Anamnese (Atemabhängiger Schmerz?), Auskultation (Pleurareiben?)

Prävention

Der hohen Rezidivrate eines Spontanpneumothorax (bis zu 50 %) lässt sich am ehesten durch obig beschriebenes OP-Verfahren begegnen. Ansonsten sollte man dem Patienten empfehlen, auf Tauchsport zu verzichten (zu schnelle Änderung der Druckverhältnisse). Flugreisen unter den normalen Druckausgleichsbedingungen sind nur bei wirklich großen Emphysemblasen abzuwägen.

Beliebte Prüfungsfragen zum Pneumothorax

Die Lösungen befinden sich unterhalb der Quellenangabe.

1. Wo erfolgt die Anlage der Drainage (Monaldi-Drainage) am ehesten bei einem Spannungspneumothorax?

  1. 5. ICR, vordere Axillarlinie
  2. 5. ICR, hintere Axillarlinie
  3. 2. ICR, Medioclavicularlinie
  4. 2. ICR, hintere Axillarlinie
  5. 2. ICR, vordere Axillarlinie

2. Ein 20-jähriger, hochgewachsener Mann verspürt plötzlich beim Heben einer Umzugskiste einen stechenden rechtsthorakalen Schmerz mit anschließend zunehmender Dyspnoe. Welcher der folgenden Befunde ist beim Eintreffen des Notarztes am ehesten zu erwarten?

  1. Bradykardie
  2. Aufgehobener Stimmfremitus über der linken Lunge
  3. Gedämpfter Klopfschall über der rechten Lunge
  4. Halsvenenstauung
  5. Nachziehen der linken Thoraxhälfte

3. Welche der folgenden anamnestischen Angaben gilt nicht als Risikofaktor für die Entstehung eines idiopathischen Spontanpneumothorax?

  1. Männliches Geschlecht
  2. 20. – 40. Lebensjahr
  3. Hochgewachsen und schlank
  4. Rauchen
  5. Vermehrter Alkoholkonsum

Quellen und Leitlinien zum Pneumothorax

S3-Leitlinie Polytrauma / Schwerverletzten-Behandlung der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie. In: AWMF online (Stand: 01.07.2011 (in Überarbeitung), gültig bis 30.06.2016)

MacDuff et al.: BTS Guidelines: Management of spontaneous pneumothorax, 2010, via Thorax Online Journal

Gerd Herold und Mitarbeiter, Innere Medizin, Gerd Herold, 2015

Andreas Hirner, Kuno Weise, Chirurgie, S. 680-681, Thieme Verlag, 2008

Hanns-Wolf Baenkler, Duale Reihe Innere Medizin, Thieme Verlag, 2012 

Dr. Hanns Ackermann, Dr. med. Konrad Aden u.a. , AllEx Kompendium für die 2. ÄP, Thieme Verlag, 2012

Deutsche Lungenstiftung e.V.

MIAMED GmbH, Amboss 

Lösungen zu den Fragen: 1C, 2D, 3E

 

 

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