Koma

Das Koma ist definiert als ein Zustand tiefer Bewusstlosigkeit und Reaktionslosigkeit, aus der die betroffene Person nicht geweckt werden kann. Das Koma ist ein Grad der Vigilanzminderung (Somnolenz, Sopor, Koma) und gehört zu den quantitativen Bewusstseinsstörungen. Die Einteilung erfolgt anhand der Glasgow Coma Scale. Ein komatöser Zustand kann durch eine Vielzahl von Erkrankungen und Störungen verursacht werden, wodurch die genaue Epidemiologie und Prognose des Komas schwer zu bestimmen sind. Die Diagnose wird klinisch durch eine gründliche neurologische Untersuchung gestellt, einschließlich einer Hirnstammuntersuchung. Die Behandlung orientiert sich an der zugrunde liegenden Ursache.

Aktualisiert: 17.02.2023

Redaktionelle Verantwortung: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

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Überblick

Definition

  • Zustand tiefer Bewusstlosigkeit, aus der die betroffene Person nicht geweckt werden kann
  • Quantitative Bewusstseinsstörung (Somnolenz, Sopor, Koma)
  • Schwere Bewusstseinsstörung entspricht GCS = 8-3 Punkte (komatös)
  • GCS = 3 niedrigster möglicher Wert
  • Je niedriger die Punktzahl ist, desto schwere ist die Bewusstseinsstörung
Tabelle: Glasgow Coma Scale (GCS)
Punkte Augenöffnen Beste verbale Antwort Beste motorische Antwort
6 Befolgung von Befehlen
5 Orientiert Gezielte Bewegung bei Schmerzreiz
4 Spontan Desorientiert Ungezielte Bewegung bei Schmerzreiz
3 Bei Ansprache Einzelworte Beugesynergismen
2 Bei Schmerzreiz Unverständliche Laute Strecksynergismen
1 Kein Öffnen der Augen Keine verbale Antwort Keine motorische Antwort

Klassifikation

  • Pathologisch (aufgrund der zugrunde liegenden Pathologie)
  • Künstlich oder induziert (z. B. durch Vollnarkose)

Epidemiologie

Schwer zu bestimmen, da:

  • Bewertung nach unterschiedlichen Maßstäben erfolgt
  • Diagnostische Kodierung für die Ätiologie und nicht das Koma selbst genutzt werden.

Ätiologie

Tabelle: Ursachen des Komas
Strukturelle Störungen Toxische Störungen Metabolische Störungen

Pathophysiologie

Die spezifische Abfolge der Ereignisse hängt von der zugrunde liegenden Ätiologie ab. Allgemein gilt:

  1. Initiale Erregungsstörung im Gehirn, die direkt (Trauma, Ischämie, Raumforderung) oder indirekt (toxisch, metabolisch) bedingt sein kann
  2. Sekundäre ZNS-Schäden und neuronale Dysfunktion durch länger anhaltende Erregungsstörungen
  3. Übergang in einen komatösen Zustand

Klinik

Anamnese

  • Ersthelfende, Familienmitglieder, Mitarbeitende oder Umstehende müssen zu den Umständen des Bewusstseinsverlusts befragt werden, um die wahrscheinlichste Ätiologie zu bestimmen.
  • Fokus liegt auf folgenden Informationen:

Körperliche Untersuchung

Untersuchung und Behandlung können zeitgleich erfolgen.

Initial:

  • ABCDE-Schema:
    • Airways (Atemwege):
      • Freie Atemwege?
      • Risiko für Verlegung oder Schwellung?
      • Indikation für eine HWS-Immobilisation?
    • Breathing (Atmung):
      • Atemanstrengung?
      • Zyanose?
      • Aufrechterhaltung der O2 -Sättigung?
    • Circulation (Kreislauf):
      • Pulsstatus?
      • Blutdruck?
      • Durchblutungsstörungen?
      • Blutungen
    • Disability (neurologisches Defizit)
      • Bewusstseinslage? (GCS erheben)
      • Pupillenreaktion?
      • Blutzucker?
      • Intoxikation?
    • Environment/Exploration (Umwelt)
      • Hypothermieprophylaxe
      • Bodycheck (Anzeichen für Trauma?)

Neurologische Untersuchung (Reaktionsgrad auf Reize):

  • Ansprache (verbale Stimulation)
  • Berührung / Schütteln (taktile Stimulation)
  • Drücken auf das Nagelbett (periphere Schmerzreiz)
  • Sternumreiben / supraorbitaler Druck (zentraler Schmerzreiz)

Hirnstammuntersuchung:

  • Pupillenlichtreflex:
    • Afferenz: II. Hirnnerv
    • Efferenz: III. Hirnnerv (parasympathisch)
    • Beobachtung der ipsilateralen und kontralateralen Pupillenreaktion auf Lichteinfall
    • Physiologisch: direkte und seitengleiche Pupillenverengung
    • Koma: fehlende / verminderte Pupillenverengung
  • Okulozephaler Reflex:
    • Afferenz: VIII. Hirnnerv
    • Efferenz: III, IV. und VI. Hirnnerv
    • Plötzliche, passive Seitwärtsdrehung des Kopfes
    • Physiologisch: Gegenbewegung der Augen
    • Koma: fehlende Rückstellbewegung der Augen (Puppenkopfphänomen)
    • Vor Durchführung muss eine Instabilität der Halswirbelsäule ausgeschlossen werden.
  • Kalorischer Nystagmus:
    • Beobachtung der Augenreaktion bei Spülung der Gehörgänge mit kaltem Wasser
    • Physiologisch: langsame Augenbewegung zum gespülten Ohr mit schneller Rückstellbewegung zur Mittellinie (Nystagmus)
    • Koma: fehlender Nystagmus
  • Hornhautreflex:
    • Afferenz: V. Hirnnerv (N. ophthalmicus)
    • Efferenz: VII. Hirnnerv
    • Sanfte Berührung der Hornhaut Hornhaut Anatomie des Auges jedes Auges mit einem weichen Tupfer
    • Physiologisch: reflektorisches Augenschließen
    • Koma: keine Reaktion
  • Würge- und Hustenreflex (Tracheal- und Pharyngealreflex):
    • Afferenz: IX. Hirnnerv
    • Efferenz: X. Hirnnerv
    • Sanfte Berührung der Uvula und/oder des hinteren Rachens mit einem weichen Tupfer
    • Physiologisch: Würgereflex
    • Koma: keine Reaktion

Die weitere körperliche Untersuchung richtet sich nach dem klinischen Verdacht auf die zugrunde liegende Ätiologie. Bei Verdacht auf Meningitis Meningitis Meningitis werden beispielsweise Anzeichen einer Hirnhautreizung untersucht.

Untersuchung der Gehirnreflexe

Hirnstamm und Reflexe: Der Hirnstamm stellt die Verbindung zwischen Gehirn und Rückenmark dar. Zu den Funktionen des Hirnstamms gehören die Regulation vegetativer Funktionen wie der circadianen Rhythmik, des Herzschlags und der Atmung sowie verschiedene Hirnstammreflexe. Afferenter Schenkel des Pupillenlichtreflexes ist der N. opticus (II. Hirnnerv), efferenter Schenkel ist der N. oculomotorius (III. Hirnnerv). Zudem erreichen Informationen aus den Vestibularorganen den Hirnstamm über den N. vestibulocochlearis (VIII. Hirnnerv) und werden in den Vestibulariskernen verschaltet.

Bild von Lecturio.

Diagnostik

Die Diagnostik eines Komas erfolgt klinisch und beruht auf einer neurologischen Untersuchung. Weitere Untersuchungen (Bildgebung und Labor) werden durchgeführt, um die Ätiologie zu ermitteln.

Labordiagnostik

Die anzufordernde Labordiagnostik hängt von der vermuteten zugrunde liegenden Ätiologie ab. Einige Routinewerte umfassen:

  • Elektrolyte Elektrolyte Elektrolyte
  • CRP
  • Arterielle oder venöse Blutgasanalyse
  • Toxikologie
  • Liquor: Eiweiß, Leukozyten, Glukose, Lactat (dringende Abklärung bei Infektionsverdacht)

Bildgebende Verfahren

CT/ MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT):

  • Anomalien der zerebralen Durchblutung
  • Intrazerebrales Aneurysma oder Blutung
  • Hirnödem
  • Intrakranielle Raumforderung

Therapie

Initial (ABCs)

  • Intubation der Atemwege:
    • Komapatient*innen sind nicht in der Lage, ihre eigenen Atemwege zu schützen.
    • Traumapatient*innen können einen beeinträchtigten Atemweg haben.
  • Atmung:
    • Auch bei etablierten Atemwegen kann es bei Komapatient*innen zu einem Atemstillstand kommen.
    • Die Sauerstoffsättigung Sauerstoffsättigung Grundlegende Verfahren sollte bei > 90 % gehalten werden.
    • Eine mechanische Beatmungsunterstützung kann erforderlich sein.
  • Zirkulation:
    • Personen mit Koma können aufgrund einer Vielzahl von Ätiologien unter Schock Schock Schock: Überblick stehen:
    • Ein ausreichender Gefäßzugang sollte hergestellt werden:
      • Peripherer Zugang i.v.
      • Zentralvenenkatheter
    • Eine chemische und/oder mechanische Kreislaufunterstützung kann erforderlich sein:
      • CPR/Advanced Cardiac Life Support (ACLS)-Protokolle
      • Chemische Vasopressoren
      • Intraaortale Ballonpumpe

Fortführung der Maßnahmen

  • Aufnahme auf der Intensivstation
  • Kontinuierliche Überwachung
  • Unterstützende Pflege
  • Behandlung, die auf die zugrunde liegende Ätiologie abzielt:

Komplikationen

Prognose

  • Der komatöse Zustand selbst kann auf unbestimmte Zeit andauern.
  • Die Prognose hängt von der zugrunde liegenden Ätiologie und den Eigenschaften der Patient*innen ab.
  • Die Auswirkungen einer diffusen neuronalen Schädigung können zu dauerhaften Einschränkungen der Patient*innen führen.

Klinische Relevanz

Mögliche zugrunde liegende Ätiologien des Komas

Differenzialdiagnosen des Komas

  • Locked-in-Syndrom Locked-In-Syndrom Locked-in-Syndrom: neurologische Erkrankung, gekennzeichnet durch Tetraplegie Tetraplegie Locked-in-Syndrom und Bulbärparese als Folge einer Verletzung des Hirnstamms. Die Patient*innen haben eine vollständige Lähmung der Willkürmotorik, aber keine Einschränkungen ihrer kognitiven Fähigkeiten.
  • Akinetischer Mutismus: seltene Erkrankung, die durch pathologisch verlangsamte oder nicht vorhandene Körperbewegungen (Akinesie) und Sprachverlust (Mutismus) gekennzeichnet ist.
  • Psychogene Reaktionslosigkeit: auch psychogenes Koma genannt. Psychogene Reaktionslosigkeit ist das völlige Fehlen der Reaktionsfähigkeit psychiatrischer Ätiologie ohne organische Ursache.
  • Neuromuskuläre Lähmung: gekennzeichnet durch akut einsetzende neuromuskuläre Schwäche, die über Tage bis Wochen zu einer Lähmung fortschreitet (< 1 Monat). Die Beteiligung der Bulbär- und Atemmuskulatur ist variabel.
  • Synkope Synkope Synkope: kurze Bewusstlosigkeit, gefolgt von einer sofortigen Rückkehr zur vollständigen Wachheit.

Quellen

  1. Huff JS, Tadi P. (2021). Coma. StatPearls. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430722/.
  2. Josephson S, Ropper AH, Hauser SL (2018). Coma. IN: Jameson J, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Loscalzo J (Eds.), Harrison’s Principles of Internal Medicine, 20th ed. McGraw-Hill. https://accessmedicine-mhmedical-com.ezproxy.unbosque.edu.co/content.aspx?bookid=2129&sectionid=192032318.
  3. Young GB. (2021). Stupor and coma in adults. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/stupor-and-coma-in-adults (Zugriff am 20.06.2021).
  4. Mayer  MD, FCCM, S. A., & Marshall  MD, MS, R. S. (2021). Stupor and coma (S. A. Mayer  MD, FCCM & R. S. Marshall  MD, MS (eds.); pp. 68–87).
  5. Ropper A.H., Samuels M.A., Klein J.P., & Prasad S. (Eds.), (2019). Coma and related disorders of consciousness. Adams and Victor’s Principles of Neurology, 11e. McGraw Hill. https://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1477&sectionid=117186166.
  6. Weinhouse G., Young G. (2022). Hypoxic-ischemic brain injury in adults: Evaluation and prognosis. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/hypoxic-ischemic-brain-injury-in-adults-evaluation-and-prognosis (Zugriff am 24.05.2022).
  7. Deutsche Gesellschaft für Neurochirugie. (2015). AWMF-Leitlinien (S2e) “Schädel-Hirb-Trauma im Erwahsenenalter”. AWMF-Registiernummer 008/001. https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/008-001l_S2e_Schaedelhirntrauma_SHT_Erwachsene_2015-12-abgelaufen.pdf (Zugriff am 23.07.2022).

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Comenius-Award 2019

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Simon Veiser

Simon Veiser beschäftigt sich seit 2010 nicht nur theoretisch mit IT Service Management und ITIL, sondern auch als leidenschaftlicher Berater und Trainer. In unterschiedlichsten Projekten definierte, implementierte und optimierte er erfolgreiche IT Service Management Systeme. Dabei unterstützte er das organisatorische Change Management als zentralen Erfolgsfaktor in IT-Projekten. Simon Veiser ist ausgebildeter Trainer (CompTIA CTT+) und absolvierte die Zertifizierungen zum ITIL v3 Expert und ITIL 4 Managing Professional.

Dr. Frank Stummer

Dr. Frank Stummer ist Gründer und CEO der Digital Forensics GmbH und seit vielen Jahren insbesondere im Bereich der forensischen Netzwerkverkehrsanalyse tätig. Er ist Mitgründer mehrerer Unternehmen im Hochtechnologiebereich, u.a. der ipoque GmbH und der Adyton Systems AG, die beide von einem Konzern akquiriert wurden, sowie der Rhebo GmbH, einem Unternehmen für IT-Sicherheit und Netzwerküberwachung im Bereich Industrie 4.0 und IoT. Zuvor arbeitete er als Unternehmensberater für internationale Großkonzerne. Frank Stummer studierte Betriebswirtschaft an der TU Bergakademie Freiberg und promovierte am Fraunhofer Institut für System- und Innovationsforschung in Karlsruhe.

Sobair Barak

Sobair Barak hat einen Masterabschluss in Wirtschaftsingenieurwesen absolviert und hat sich anschließend an der Harvard Business School weitergebildet. Heute ist er in einer Management-Position tätig und hat bereits diverse berufliche Auszeichnungen erhalten. Es ist seine persönliche Mission, in seinen Kursen besonders praxisrelevantes Wissen zu vermitteln, welches im täglichen Arbeits- und Geschäftsalltag von Nutzen ist.

Wolfgang A. Erharter

Wolfgang A. Erharter ist Managementtrainer, Organisationsberater, Musiker und Buchautor. Er begleitet seit über 15 Jahren Unternehmen, Führungskräfte und Start-ups. Daneben hält er Vorträge auf Kongressen und Vorlesungen in MBA-Programmen. 2012 ist sein Buch „Kreativität gibt es nicht“ erschienen, in dem er mit gängigen Mythen aufräumt und seine „Logik des Schaffens“ darlegt. Seine Vorträge gestaltet er musikalisch mit seiner Geige.

Holger Wöltje

Holger Wöltje ist Diplom-Ingenieur (BA) für Informationstechnik und mehrfacher Bestseller-Autor. Seit 1996 hat er über 15.800 Anwendern in Seminaren und Work-shops geholfen, die moderne Technik produktiver einzusetzen. Seit 2001 ist Holger Wöltje selbstständiger Berater und Vortragsredner. Er unterstützt die Mitarbeiter von mittelständischen Firmen und Fortune-Global-500- sowie DAX-30-Unternehmen dabei, ihren Arbeitsstil zu optimieren und zeigt Outlook-, OneNote- und SharePoint-Nutzern, wie sie ihre Termine, Aufgaben und E-Mails in den Griff bekommen, alle wichtigen Infos immer elektronisch parat haben, im Team effektiv zusammenarbeiten, mit moderner Technik produktiver arbeiten und mehr Zeit für das Wesentliche gewinnen.

Frank Eilers

Frank Eilers ist Keynote Speaker zu den Zukunftsthemen Digitale Transformation, Künstliche Intelligenz und die Zukunft der Arbeit. Er betreibt seit mehreren Jahren den Podcast „Arbeitsphilosophen“ und übersetzt komplexe Zukunftsthemen für ein breites Publikum. Als ehemaliger Stand-up Comedian bringt Eilers eine ordentliche Portion Humor und Lockerheit mit. 2017 wurde er für seine Arbeit mit dem Coaching Award ausgezeichnet.

Yasmin Kardi

Yasmin Kardi ist zertifizierter Scrum Master, Product Owner und Agile Coach und berät neben ihrer Rolle als Product Owner Teams und das höhere Management zu den Themen agile Methoden, Design Thinking, OKR, Scrum, hybrides Projektmanagement und Change Management.. Zu ihrer Kernkompetenz gehört es u.a. internationale Projekte auszusteuern, die sich vor allem auf Produkt-, Business Model Innovation und dem Aufbau von Sales-Strategien fokussieren.

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Leon Chaudhari ist ein gefragter Marketingexperte, Inhaber mehrerer Unternehmen im Kreativ- und E-Learning-Bereich und Trainer für Marketingagenturen, KMUs und Personal Brands. Er unterstützt seine Kunden vor allem in den Bereichen digitales Marketing, Unternehmensgründung, Kundenakquise, Automatisierung und Chat Bot Programmierung. Seit nun bereits sechs Jahren unterrichtet er online und gründete im Jahr 2017 die „MyTeachingHero“ Akademie.

Andreas Ellenberger

Als akkreditierter Trainer für PRINCE2® und weitere international anerkannte Methoden im Projekt- und Portfoliomanagement gibt Andreas Ellenberger seit Jahren sein Methodenwissen mit viel Bezug zur praktischen Umsetzung weiter. In seinen Präsenztrainings geht er konkret auf die Situation der Teilnehmer ein und erarbeitet gemeinsam Lösungsansätze für die eigene Praxis auf Basis der Theorie, um Nachhaltigkeit zu erreichen. Da ihm dies am Herzen liegt, steht er für Telefoncoachings und Prüfungen einzelner Unterlagen bzgl. der Anwendung gern zur Verfügung.

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Zach Davis ist studierter Betriebswirt und Experte für Zeitintelligenz und Zukunftsfähigkeit. Als Unternehmens-Coach hat er einen tiefen Einblick in über 80 verschiedene Branchen erhalten. Er wurde 2011 als Vortragsredner des Jahres ausgezeichnet und ist bis heute als Speaker gefragt. Außerdem ist Zach Davis Autor von acht Büchern und Gründer des Trainingsinstituts Peoplebuilding.

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Wladislaw Jachtchenko ist mehrfach ausgezeichneter Experte, TOP-Speaker in Europa und gefragter Business Coach. Er hält Vorträge, trainiert und coacht seit 2007 Politiker, Führungskräfte und Mitarbeiter namhafter Unternehmen wie Allianz, BMW, Pro7, Westwing, 3M und viele andere – sowohl offline in Präsenztrainings als auch online in seiner Argumentorik Online-Akademie mit bereits über 52.000 Teilnehmern. Er vermittelt seinen Kunden nicht nur Tools professioneller Rhetorik, sondern auch effektive Überzeugungstechniken, Methoden für erfolgreiches Verhandeln, professionelles Konfliktmanagement und Techniken für effektives Leadership.

Alexander Plath

Alexander Plath ist seit über 30 Jahren im Verkauf und Vertrieb aktiv und hat in dieser Zeit alle Stationen vom Verkäufer bis zum Direktor Vertrieb Ausland und Mediensprecher eines multinationalen Unternehmens durchlaufen. Seit mehr als 20 Jahren coacht er Führungskräfte und Verkäufer*innen und ist ein gefragter Trainer und Referent im In- und Ausland, der vor allem mit hoher Praxisnähe, Humor und Begeisterung überzeugt.

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