Die Gicht (arthritis urica) und Hyperurikämie

Bild: “GoutTophiKnee” von NickGorton. Lizenz: CC BY 2.5

Definition

Hyperurikämie

Die Hyperurikämie ist definiert durch einen Harnsäurespiegel > 6,4 mg/dl. Dies entspricht der Löslichkeit von Harnsäure in Plasmawasser bei 37 °C und einem pH von 7,4. Steigt der Harnsäurespiegel, steigt gleichzeitig auch das Risiko, an Gicht zu erkranken. Folgende Schwellenwerte zeigen:

• Bei Werten zwischen 6,4 und 7 mg/dl: 2 % entwickeln eine manifeste Gicht.
• Bei Werten > 8 mg/dl: 40 % entwickeln eine manifeste Gicht.

Manifeste Gicht

Die manifeste Gicht ist definiert durch Uratausfälle im Gewebe (Gelenke, Tophi und Niere). Ein akuter Gichtanfall stellt eine exazerbierte Hyperurikämie dar.

Bild: “Tophus burden reduction with pegloticase” von Arthritis Res. Ther. (2013). Lizenz: CC BY 2.0

Epidemiologie

Verbreitung der Hyperurikämie und der Gicht

In den westlichen Industrienationen („Wohlstandsländer“) sind ca. 25 % aller Männer von einer Hyperurikämie betroffen. Männer können unabhängig vom Lebensalter betroffen sein, Frauen erkranken meist erst postmenopausal, da Östrogene eine urikosurische Wirkung haben. 1,5 % der Bevölkerung leiden unter Gicht. Die Krankheit manifestiert sich vor allem zwischen 40 und 60 Jahren. Etwa jeder zehnte Patient mit Hyperurikämie entwickelt eine Gicht.

Einteilung

Die Hyperurikämie gehört zu den Stoffwechselstörungen. Unterschieden werden eine primäre (genetische) und eine sekundäre (Genese durch andere Erkrankungen) Form.

Primäre Hyperurikämie

95 % der Hyperurikämien sind primäre Hyperurikämien. Zwei Ursachen werden unterschieden:

• Polygenetisch bedingte Verminderung der renalen-tubulären Harnsäure-Sekretion (in 99 % der Fälle): Wird beim Harnsäure-Anfall die herabgesetzte Eliminationskapazität der Niere überschritten, entsteht ein Harnsäurerückstau. Ernährt sich die betroffene Person adäquat, können die Nieren selbst bei genetischer Disposition diese Hyperurikämien bewältigen. Zum Großteil ist die primäre Hyperurikämie also eine genetisch veranlagte Erkrankung, die erst durch Fehlernährung zum Ausbruch kommt.
• Genetische Defekte mit Überproduktion von Harnsäure (in < 1 % der Fälle): Mangel des Enzyms Hypoxanthin-Guanin-Phosphoribosyl-Transferase beim X-chromosomal-rezessiv vererbten Lesch-Nyhan-Syndrom.

Sekundäre Hyperurikämie

• Erhöhter Harnsäureanfall bei Zelluntergang: Entstehend bei myelo- oder lymphoproliferativen Erkrankungen, hämolytischen Anämien, Tumorlysesyndrom, Zytostatika-Therapie.
• Reduzierte renale Harnsäure-Elimination: Durch Niereninsuffizienz, Medikamente, Ketose (Fasten, fetthaltige Ernährung, dekompensierter Diabetes mellitus), Intoxikationen (Blei, CO), endokrine Erkrankungen (Nebenschilddrüsenfunktionsstörungen, Hypothyreose, Akromegalie), Laktatazidose, Alkoholabusus.

Pathogenese

Entstehung der Hyperurikämie

Das Endprodukt des Purinstoffwechsels ist die Harnsäure. Im Purinstoffwechsel werden die Nukleotidbasen Adenin und Guanin in exogen aus der Nahrung aufgenommene Purine verstoffwechselt. Pro Tag fallen im Körper 350 mg Harnsäure an, die über Niere und Stuhlproduktion ausgeschieden werden. Die Harnsäurespiegel im Plasma und anderen extrazellulären Flüssigkeiten steigen bei positiver Harnsäurebilanz an. Chronische Ablagerungen und akute Gichtanfälle (s.u.) entstehen, wenn die Löslichkeitsgrenze von 6,4 mg/dl überschritten wird.

Bild: “Modell des Purin-Harnsäure-Stoffwechsels des Menschen” von LMU5967. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Entstehung der Gicht

Ein akuter Gichtanfall entsteht durch die Exazerbation des Harnsäure-Spiegels. Dieser kann ebenso wie die Harnsäure-Löslichkeit durch verschiedene Ereignisse beeinflusst werden:

• Überernährung: Gicht ist ein Manifestationsfaktor des metabolischen Syndroms.
• Alkoholgenuss: Ansäuerung der Flüssigkeit im Extrazellulärraum mit Behinderung der Harnsäureausscheidung über die Niere.
• Nahrungskarenz: Bildung von Ketonkörpern hemmt Harnsäureausscheidung über die Niere.
• Gewebetrauma
• Chirurgische Eingriffe
• Medikamenteneinnahme: Diuretika und Aspirin in niederer Dosierung können Harnsäureausscheidung beeinflussen.

Die Hyperurikämie tritt sehr häufig bei Patienten mit Hyperlipidämie, Diabetes mellitus, Adipositas und Hypertonie (metabolisches Syndrom) auf, weshalb ein Zusammenhang zwischen diesen Erkrankungen diskutiert wird.

Klinik

Symptome der akuten Gicht

In ca. 65 % der Fälle beginnt ein Gichtanfall meist nachts mit einer Monarthritis, bei 90 % ist die untere Extremität betroffen: Gichtanfall am Zehengrundgelenk (Podagra, 90 %), Gichtanfall im Kniegelenk (Conagra, 10 %). Seltener ist der Gichtanfall am Daumengrundgelenk (Chiragra, 5 %). Patienten leiden meist eine Woche unter den Beschwerden in den betroffenen Gelenken. Bei älteren Patienten kommt es auch zu polyarthritischen Anfällen.

Zeichen der akuten Gelenkgicht: 

• Rötung, Schwellung und extremer Berührungsschmerz
• Fieber (Entwicklung einer systemischen Entzündung aufgrund von Zytokinproduktion)

Symptome der chronischen Gicht

Tophi und Kristallarthropathie

Lagert sich Mononatriumurat in Knochen, Knorpel, Synovia und Sehnen ab, wird eine lokale Entzündungsreaktion ausgelöst. Es kommt zur Destruktion des betroffenen Gewebes und zu fibrotischen Reaktionen. Aus diesen Fibroseherden gehen Bindegewebsknoten hervor, die sog. Tophi. Ist das Gelenk chronisch geschädigt, spricht man von einer Kristallarthropathie.

Tophi stellen den „Spiegel“ nach außen dar, was die Schwere und Dauer der Gicht betrifft. Es handelt sich um kleine, nicht verschiebliche, indolente, harte Knoten, die überall im Körper auftreten können außer im ZNS.

Bild: “Comparing the usefulness of four imaging techniques in the same gouty arthritis patient.” von Su H, Li X, Zhao N, Zou H, Jiang L, Zhou Y – Int J Rheum Dis (2012). Lizenz: CC BY 2.5

Man unterscheidet Weichteiltophi und Knochentophi:

Renale Manifestation

Die Niere ist der zweihäufigste Schädigungsort nach dem Bewegungsapparat. Unter Uratnephrolithiasis versteht man die Uratsteinbildung in der Niere. Über 80 % stellen reine Uratsteine dar, den Rest stellen gemischte Kalziumoxalasteine oder Kalziumphosphatsteine dar. Steine entstehen aufgrund von hoher Uratausscheidung, saurem Urin und Substanzen, die die Harnsäurelöslichkeit herabsetzen.

Eine Uratnephropathie entsteht ausschließlich bei sehr hohen Serum-Uratspiegeln. Es handelt sich um eine abakterielle interstitielle Nephritis. Die Folge sind Uratablagerungen im Lumen der Tubuli, was zu Oligurie, Anurie und Erbrechen führt. Interstitielle Ablagerungen haben milde Proteinurien und geringgradige Niereninsuffizienzen zur Folge.

Verlauf der Gicht

Der Verlauf der Gicht lässt sich in vier Stadien nach CDC (Centers for Disease Control and Prevention) aufteilen.

Diagnose

Die Verdachtsdiagnose Gicht liegt bereits nahe, wenn ein Patient mit geschwollenem Vorfuß ohne Socken, Schuh oder Verband auf einem Bein in die Praxis gehumpelt kommt.

aerzteblatt.de

Die Verdachtsdiagnose auf Gicht bei Hyperurikämie kann meist recht schnell aufgrund des typischen Symptombilds erstellt werden. Anamnestisch liegen oft frühere Gichtanfälle beim Patienten und/oder Gicht in der Familie vor.

Labor der Hyperurikämie und der Gicht

Der erhöhte Harnsäurespiegel (> 6, 4 mg/dl) kann im Blut nachgewiesen werden, mögliche Schwankungen aufgrund von Mahlzeiten müssen bedacht werden. Auch bei der klinischen Präsentation eines akuten Gichtanfalls kann der Harnsäurespiegel trotzdem im Normalbereich liegen.

Folgende Entzündungsparameter können erhöht sein:

• BSG ↑
• CRP ↑
• Leukozyten ↑

Bildgebung bei Hyperurikämie und Gicht

Bei chronischen Verläufen sind destruktive Veränderungen an den Gelenken und Tophi im Röntgenbild nachweisbar. Mittels Urografie können Uratsteine indirekt nachgewiesen werden.

Bild: “Gicht im Röntgenbild des Fußes. Typische (Haupt-)Lokalisation am Großzehengrundgelenk. Beachte auch die Weichteilschwellung lateral am Fußrand.” von Hellerhoff. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Gelenkpunktion bei Hyperurikämie und Gicht

Bei diagnostischer Unsicherheit kann eine direkte Gelenkpunktion durchgeführt werden, vor allem wenn eine septische Arthritis ausgeschlossen werden soll oder eine erstmalige Monarthritis vorliegt. Beweisend für einen akuten Gichtanfall gelten in Leukozyten phagozytierte Harnsäurekristalle (Doppelbrechung im Polarisationsmikroskop).

Differentialdiagnosen

Ähnliche Krankheitsbilder wie die chronische Gicht

• Rheumatoide Arthritis
• Arthrose bei begleitender Arthritis
• Chondrokalzinose
• Reiter-Syndrom

Ähnliche Krankheitsbilder wie der akute Gichtanfall

• Bakterielle Arthritis
• Arthritis bei Infekten
• Traumen
• Rheumatisches Fieber
• Gonorrhoe
• Psoriasisarthritis

Therapie

Ziel der Therapie durch Senkung des Harnsäure-Spiegels auf < 6 mg/dl sind Anfallsfreiheit und die Verhinderung von Nierenschäden und Gelenkschäden.

Allgemeine Maßnahmen bei Gicht

Die Änderung des Lebensstils steht wie bei allen metabolischen Folgeerkrankungen im Fokus. So wird bei asymptomatischer Hyperurikämie bis 9 mg/dl nur diätetisch behandelt:

• Purinarme Kost (Verzicht v.a. auf Innereien und hohen Fleischkonsum)
• Hohe Trinkmenge, um durch Diurese die Harnsäure-Ausscheidung zu fördern
• Meiden harnsäureerhöhender Medikamente (z.B. Diuretika, Aspirin in niederer Dosis, Ciclosporin, Ethambutol)
• Alkoholkonsum ↓ (vor allem Bier!)
• Normalgewicht anstreben

Medikamente bei Gicht

Wenn die allgemeinen Maßnahmen beim Vorliegen einer manifesten Gicht nicht ausreichen, um den Harnsäure-Spiegel auf unter 9 mg/dl zu senken, ist eine medikamentöse Therapie indiziert.

Übersicht der Therapeutika bei Gicht

Therapie beim akuten Gichtanfall

Mittel der ersten Wahl sind die nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR wie Diclofenac, Ibuprofen, COX-2-Inhibitoren). Auch systemische Glukokortikoide sind wirksam. Als Reservemittel kann Colchizin, welches aus der Herbstzeitlosen gewonnen wird, eingesetzt werden. Allerdings verursacht dieses schwere Nebenwirkungen (siehe Tabelle).

Lokaltherapeutisch sollte das Gelenk möglichst gekühlt und ruhiggestellt werden, um Schmerzen weitgehend zu minimieren.

Chirurgische Maßnahmen bei Gicht

Gichttophi sollten ausschließlich in akut bedrohlichen Situationen operiert werden, z.B. wenn ein Tophus verdrängend im Bereich des Rückenmarks wirkt. Das Gleiche gilt für eine Nierensteinoperation: Diese ist nur indiziert bei therapieresistentem Harnstau infolge von Steineinklemmung.

Beliebte Prüfungsfragen zu Hyperurikämie und Gicht

Die Lösungen befinden sich unterhalb der Quellenangabe.

1. Ein 51-jähriger übergewichtiger Patient, bei dem außerdem ein Diabetes Mellitus II bekannt ist, kommt zu Ihnen in die Praxis mit einer Schwellung am Ellenbogen. Es handelt sich um einen schmerzlosen Knoten.

Welche Erkrankung ist am ehesten die Ursache dieser knotigen Veränderung?

1. Rheumatisches Fieber mit Rheumaknoten
2. Gicht
3. Psoriasisarthritis
4. Rheumatoide Arthritis
5. Dermatomyositis

2. Welche Aussage zum Verhältnis des Auftretens von der Gichterkrankung zwischen Männern und Frauen trifft am ehesten zu? Männer: Frauen

1. 9 : 3
2. 1 : 1
3. 9 : 1
4. 1 : 9
5. 7 : 6

3. Zu den Allgemeinmaßnahmen bei Gicht gehört nicht welche der folgenden Handlungsanweisungen?

1. Purinarme Kost
2. eingeschränkte Trinkmenge
3. Meiden harnsäureerhöhender Medikamente
4. Alkoholkonsum stark einschränken
5. Normalgewicht anstreben

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Quellen und Leitlinie zur Hyperurikämie und Gicht

S1-Leitlinie Gicht: Akute Gicht in der hausärztlichen Versorgung der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmeditzin (DEGAM). In: AWMF online (Stand: 30.09.2013 (in Überarbeitung), gültig bis 30.09.2018)

Renz-Polster, H., Krautzig, S.: Basislehrbuch Innere Medizin, 5. Auflage (2012) – Elsevier Verlag

Braun, J., Dormann, A.: Klinikleitfaden Innere Medizin, 11. Auflage (2010) – Elsevier Verlag

Herold, G. et al.: Innere Medizin (2014) – Gerd Herold Verlag

Ärzteblatt Diagnose und Therapie der Gicht

Lösungen: 1B, 2C, 3B

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