Die Mitralklappeninsuffizienz

Bild: „Leichte Mitralinsuffizienz” von JHeuser. Lizenz: CC BY 2.5 Die Farbwolke symbolisiert den Blutrückstrom, 1 Linker Ventrikel – 2 Linker Vorhof

Als zweithäufigste Erkrankung der Herzklappen hat die Mitralklappeninsuffizienz verschiedene Ursachen, geht aber mit einer günstigen Prognose einher, vor allem weil sie lange asymptomatisch bleiben kann. Gute Adaptationsmechanismen ermöglichen ein Aufrechterhalten des Herzminutenvolumens.

Bild: „Phonocardiograms from normal and abnormal heart sounds” von Madhero88. Lizenz: CC BY 3.0

Definition

Bei der Mitralklappeninsuffizienz ist die Mitralklappe aufgrund von Veränderungen nicht mehr in der Lage, richtig zu schließen. Diese Veränderungen können sowohl den Klappenring, als auch die Segel, die Chordae tendinea oder die Papillarmuskeln betreffen.

Epidemiologie

Verbreitung der Mitralklappeninsuffizienz

Neben der Aortenklappenstenose ist die Mitralklappeninsuffizienz die zweithäufigste Erkrankung der Herzklappen mit einer Inzidenz von 2 % pro Jahr.

Ätiologie

Ursachen der Mitralklappeninsuffizienz

Von einer relativen Mitralklappeninsuffizienz spricht man, wenn der Grund für die Schlussunfähigkeit auf die Dilatation des Mitralklappenanulus zurückzuführen ist. Dies kann im Rahmen einer dilatativen Kardiomyopathie geschehen. Beim akuten Myokardinfarkt oder Mitralklappenprolaps-Syndrom sowie der KHK können die Chordae tendinae und Papillarmuskeln ebenfalls betroffen sein.

Auch Verkalkungen sowie rheumatische und bakterielle Endokarditiden können eine Mitralklappeninsuffizienz bedingen. Degenerative Veränderungen kommen im Zusammenhang mit Erkrankungen wie dem Ehler-Danlos- oder Marfan- oder Mitralklappenprolaps-Syndrom vor.

Klassifikation

Einteilung der Mitrallappeninsuffizienz in 4 verschiedene Schweregrade

Die Mitralklappeninsuffizienz kann, genau wie die Aortenklappeninsuffizienz, nach ihrer Regurgitationsfraktion beurteilt und in vier Grade eingeteilt werden:

Bild: „Leichte Mitralinsuffizienz” von JHeuser. Lizenz: CC BY 2.5 Die Farbwolke symbolisiert den Blutrückstrom, 1 Linker Ventrikel – 2 Linker Vorhof

• Grad I: Regurgitationsfraktion < 20 %, nur wenig Kontrastmittel gelangt in das linke Atrium, es wird in der Systole wieder vollständig ausgeschieden.
• Grad II: Regurgitationsfraktion 20 – 39 %, das linke Atrium füllt sich vollständig, aber schwach nach mehreren Herzaktionen mit Kontrastmittel.
• Grad III: Regurgitationsfraktion 40 – 60 %, das linke Atrium füllt sich vollständig mit Kontrastmittel, die Kontrastmitteldichte im linken Atrium entspricht der Dichte im linken Ventrikel.
• Grad IV: Regurgitationsfraktion > 60 %, das linke Atrium füllt sich bei der ersten oder zweiten Herzaktion vollständig mit Kontrastmittel, die Kontrastmitteldichte ist dabei im linken Atrium höher als im linken Ventrikel, es kommt zu einem Reflux des Kontrastmittels in die Lungenvenen.

Bild: „Schwere Mitralinsuffizienz” von JHeuser. Lizenz: CC BY 2.5 Die Farbwolke symbolisiert den Blutrückstrom
1 Linker Ventrikel – 2 Linker Vorhof – 3 Lungenvene

Pathophysiologie

Was passiert bei der Mitralklappeninsuffizienz?

Schließt die Mitralklappe nicht richtig, wird das Blut aus dem linken Ventrikel nur zum Teil in den Körperkreislauf geleitet. Der andere Teil wird wieder in das linke Atrium und, da die Lungenvenen keine Klappen besitzen, zurück in den Lungenkreislauf gepumpt. Dies führt zu einem Stau des Blutes in der Lunge und somit zur pulmonalen Hypertonie, Rechtsherzbelastung und Rechtsherzinsuffizienz.

Da das Herzzeitvolumen aufgrund des Rückflusses in das linke Atrium sinken würde, muss der linke Ventrikel seine Arbeit verstärken, um es aufrechtzuerhalten. Somit kommt es auch zu einer erhöhten Belastung für den linken Ventrikel und zur Linksherzhypertrophie und –dilatation.

Symptome und Klinik

Akute Mitralklappeninsuffizienz

Die akute Form der Mitralklappeninsuffizienz führt aufgrund der fehlenden Zeit für die Dekompensation schnell zu Symptomen der akuten Herzinsuffizienz mit Lungenödem bis hin zu einem kardiogenen Schock.

Chronische Mitralklappeninsuffizienz

Die chronische Form kann lange asymptomatisch sein und geht mit einer guten Prognose einher, da die Adaptationsmechanismen sehr gut sind. Patienten können über Müdigkeit und Belastungsdyspnoe klagen. Ausgeprägter zeigt sich die Mitralklappeninsuffizienz erst bei einem höheren Grad und Dekompensation: Ruhedyspnoe und Palpitationen sowie nächtliche Hustenanfälle können auftreten.

Verlaufs- und Sonderformen

Es wird zwischen einer akuten und einer chronischen Mitralklappeninsuffizienz unterschieden. Ursache der akuten Form sind die bakterielle Endokarditis oder der akute Myokardinfarkt. Die rheumatische Mitralklappeninsuffizienz zeigt eine 5-Jahres-Überlebensrate von 80 %. Generell kann die Ejektionsfraktion lange aufrechterhalten werden. Alle sechs bis zwölf Monate sollte trotzdem der Verlauf der Erkrankung kontrolliert werden.

Diagnostik

Herzauskultation bei der Mitralklappeninsuffizienz

Bild: „Echokardiografie einer Mitralklappeninsuffizienz” von JHeuser. Lizenz: CC BY 3.0 1 Linker Vorhof (LA) – 2 MI-Jet, LV Linke Herzkammer – RV Rechte Herzkammer – RA Rechter Vorhof

Die Zeichen in der Inspektion sind selten oder beruhen auf einer exzentrischen Linksherzhypertrophie. Es können sich periphere Zyanosen zeigen, sowie ein verbreiterter und verlagerter Herzspitzenstoß. In der Auskultation findet sich ein bandförmiges Systolikum mit Punctum maximum über der Herzspitze, dessen Geräusche in die Axilla fortgeleitet werden.

Radiologische Untersuchung bei der Mitralklappeninsuffizienz

Die Zeichen im EKG sind abhängig von den Adaptationsmechanismen des Herzens. So zeigt sich bei pulmonaler Hypertonie ein Rechtstyp, bei Linksherzhypertrophie eher ein Linkstyp. Die P-Welle kann doppelgipflig sein.

Im Röntgen-Thorax kann ein vergrößertes Herz zu sehen sein. Auch pulmonalvenöse Stauungen können erkennbar sein. Der Klappenapparat sollte mithilfe der Echokardiografie beurteilt werden. Hierüber kann auch der Insuffizienzgrad bestimmt werden.

Therapie

Behandlungsmöglichkeiten der Mitralklappeninsuffizienz

Zur konservativen Therapie der Mitralklappeninsuffizienz gehört die körperliche Schonung. Zur Prophylaxe der Thromboembolie sollte bei drohender Gefahr des Vorhofflimmerns mit Antikoagulanzien begonnen werden.

Die regelmäßigen Verlaufskontrollen stellen sicher, dass die Indikation zur OP nicht übersehen wird. Ist die Kontraktilität des Ventrikels einmal eingeschränkt, besteht die Gefahr, dass auch eine Rekonstruktion nicht mehr helfen kann, die Ventrikelfunktion wieder herzustellen. Im Idealfall sollte eine Mitralklappenrekonstruktion durchgeführt werden. Dies kann minimal-invasiv oder operativ geschehen. Ein Mitralklappenersatz ist sowohl mit einer mechanischen als auch einer biologischen Prothese möglich.

Komplikationen

Komplikation der Mitralklappeninsuffizienz ist die kardiale Dekompensation, die ein Lungenödem verursachen kann. Diese kann unter anderem durch Vorhofflimmern ausgelöst werden.

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Beliebte Prüfungsfragen zur Mitralklappeninsuffizienz

Die Lösungen sind unterhalb der Quellen angegeben.

1. Welcher ist der häufigste erworbene Herzklappenfehler in den Industrieländern?

1. Mitralklappeninsuffizienz
2. Mitralklappenstenose
3. Aortenklappeninsuffizienz
4. Aortenklappenstenose
5. Trikuspidalklappenstenose

2. Was sind typische Zeichen der Mitralklappeninsuffizienz bei der Herzauskultation?

1. paukender erster Herzton
2. bandförmiges Systolikum mit Fortleitung in die Axilla
3. diastolisches Decrescendogeräusch mit Punctum maximum über der Herzspitze
4. Graham-Steel-Geräusch
5. präsystolisches Crescendogeräusch

3. Die rheumatische Mitralklappeninsuffizienz zeigt eine 5-Jahres-Überlebensrate von…

1. 10%
2. 30%
3. 50%
4. 80 %.
5. > 90%

Quellen und Leitlinie zur Mitralklappeninsuffizienz

Leitlinie zur Behandlung der Mitralklappeninsuffizienz der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung und der Deutschen Gesellschaft für Thorax-Herz- und Gefäßchirurgie (DGK) In: DGK online

AllEX Alles fürs Examen Band A – Thieme 2012

Herold, Gerd u.a.: Innere Medizin 2015

Lösungen: 1D, 2B, 3D

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