Die gynäkologische Untersuchung ist nicht nur für Patientinnen ein oftmals mit Scham behaftetes Thema. Auch für angehende Ärzte gilt es, eine gewisse Hemmschwelle zu überwinden. Nichtsdestotrotz stellt sie eine wichtige Möglichkeit der Diagnostik in der Gynäkologie dar und legt die Grundlage für weiterführende Untersuchungen, weshalb es essentiell ist, sie zu beherrschen. Lesen Sie in diesem Beitrag alles, was Sie über die gynäkologische Untersuchung wissen müssen und welche weiterführende Diagnostik in Betracht kommen kann.

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Vaginale Sonographie

Bild: “Vaginal Ultrasound” von Bruce Blaus. Lizenz: CC BY-SA 4.0


Anamnese

Vor der körperlichen Untersuchung ist unbedingt eine Anamnese zu erheben, da somit einerseits durch das Gespräch eine angenehme und vertrauensvolle Atmosphäre geschaffen und andererseits ein wichtiger Schritt zur Diagnosefindung gemacht werden kann.

Es gilt die aktuellen Beschwerden und den Grund des Arztbesuches zu erfragen. Weiterhin muss eine ausführliche gynäkologische Anamnese erhoben werden. Diese schließt Informationen über Menstruation, Antikonzeption, Fluor, Schwangerschaften und Geburten, gynäkologische Vorerkrankungen oder Operationen sowie Miktion und Defäkation ein.

Als nächstes sollten die erweiterte Eigenanamnese (Allergien, Erkrankungen, Operationen, Medikamenten- und Suchtanamnese), die psychosoziale Anamnese und die Familienanamnese folgen.

Merke: Die Anamnese ist der Schlüssel zur Diagnose und muss vor jeder Untersuchung erhoben werden!

Die Anamnese sollte unter vier Augen geführt werden, bei der folgenden Untersuchung jedoch ist eine zweite anwesende weibliche Person bei einem männlichen Untersucher unerlässlich und bei einer weiblichen Untersucherin sinnvoll.

Untersuchung des Oberkörpers

Zur Untersuchung des Oberkörpers gehört die Diagnostik der Mammae, welche einen besonderen Stellenwert einnimmt und auf welche deshalb in einem gesonderten Beitrag eingegangen werden soll.

Untersuchung des Abdomens

Im nächsten Schritt wird das Abdomen der Patientin untersucht. Dies kann entweder auf einer separaten Liege oder bereits auf dem gynäkologischen Stuhl erfolgen. Vorher sollte die Blase entleert werden, um falsche pathologische Befunde zu vermeiden.

Zunächst wird die Inspektion durchgeführt, das heißt es wird auf Narben, Nabelveränderungen, Vorwölbungen des Abdomens, erweiterte Venen und Aszites geachtetBei der beidhändigen Palpation wird nach pathologischen Resistenzen und Schmerzpunkten getastet, weiterhin werden Leber und Nierenlager palpiert sowie die Leisten auf vergrößerte Lymphknoten abgetastet und auf einen Leistenbruch untersucht.

Untersuchung des Unterkörpers

Inspektion des äußeren Genitales

Steinschnittlage

Bild: “Steinschnittlage” von Saltanat ebli. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Für die folgende Untersuchung des Unterkörpers muss sich die Patienten auf den gynäkologischen Stuhl in Steinschnittlage begeben. Weiterhin ist es wichtig, der Patientin die Angst zu nehmen, um Abwehrspannungen zu vermeiden. Hierfür kann je nach persönlichem Befinden auf die einzelnen Untersuchungsschritte eingegangen werden.

Zunächst erfolgt erneut eine Inspektion, diesmal die des äußeren Genitales, des Dammes und des Anus mit anschließender Spreizung (mit zwei Fingern) der großen Schamlippen, um die kleinen Schamlippen, den Introitus vaginae und die Harnröhre beurteilen zu können.

Vulva

Bild: “Vulva” von Philschatz. Lizenz: CC BY 4.0

Man achtet auf Haut- und entzündliche Veränderungen (z.B. Condylomata acuminata). Zum Ausschluss eines Deszensus und einer Harninkontinenz bittet man die Patienten, zu pressen oder zu husten.

Condylomata acuminata

Bild: “Condylomata acuminata” von SOA-AIDS Amsterdam. Lizenz: CC BY-SA 3.0

 

Spekulumuntersuchung

Der nächste Schritt der gynäkologischen Untersuchung besteht in der Beurteilung der Portio vaginalis uteri mittels Spekulumuntersuchung, wobei folgende Spekula zur Verfügung stehen:

  • Entenschnabelspekulum: Schräges Einführen, Öffnung bei Drehung in queren Durchmesser, anschließend Vorschieben in Scheidegewölbe. Selbsthaltend.
Spekulum

Bild: “Spekulum” von Ceridwen. Lizenz: CC BY-SA 2.0 FR

  • Geteilte Spekula: Bestehend aus einem hinteren, rinnenförmigen und einem vorderen, glatten Blatt. Einführen s.u.
geteilte Spekula

Bild: “geteilte Spekula” von Ekem. Lizenz: Public Domain

  • Glasspekula: Ohne Blätter.
Glasspekula

Bild: “Glasspekula” von Citizen. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Im gynäkologischen Befund spricht man entsprechend der Anatomie der Frau von „vorne“ (Richtung Symphyse) und „hinten“ (Richtung Damm).

Im Folgenden wird beschrieben, wie die geteilten Spekula eingeführt werden:

Cervix

Bild: “Cervix” von Ep11904. Lizenz: Public Domain

Zunächst spreizt man mit den Fingern die großen Schamlippen. Daraufhin wird das hintere Spekulum schräg bis zur Mitte der Vagina eingeführt und senkrecht gedreht, sodass es sich nun hinten befindet. Das vordere Spekulum wird eingeführt und die Portio wird angehoben. Nun wird das hintere Blatt der Spekula bis zum hinteren Scheidengewölbe geschoben, sodass die Portio zentriert dargestellt wird und beurteilt werden kann.

Durch Bewegen, Drehen und Zurückziehen der Spekula lässt sich die gesamte Vagina auf pathologische Veränderungen untersuchen.

Abstrich-Diagnostik

Zytologischer Abstrich

Bei allen gynäkologischen Erstuntersuchungen, bei allen Krebsvorsorgeuntersuchungen und bei verdächtigen Veränderungen der Vagina oder Portio gilt es, Abstriche zur zytologischen Untersuchung durchzuführen.

Zytologischer Abstrich

Bild: “Zytologischer Abstrich” von Department of Pathology, Calicut Medical College. Lizenz: CC BY-SA 4.0

Hierbei wird als erstes mit einem Wattestäbchen oder Holzspatel, welcher kreisförmig über die Portio bewegt wird, ein Abstrich der Ektozervix entnommen. Als nächstes wird aus der Endozervix, also dem Zervikalkanal, mittels Bürstchen ein Abstrich entnommen, was manche Frauen als schmerzhaft empfinden können.

Die Zellen werden dann auf einen mit Patientendaten beschrifteten Objektträger ausgestrichen und mit einer Alkohollösung (96 %) fixiert. Die Färbung (Papanicolaou) und Auswertung erfolgt daraufhin in entsprechenden Laboren.

Abstrich zur Erregersuche

Bei Verdacht auf eine vorliegende entzündliche Erkrankung, wie z.B. Adnexitis oder Kolpitis, gilt es einen Nativabstrich des Vaginalsekrets durchzuführen und dieses anschließend mittels Mikroskopie auf Erreger (Leukozyten, Trichomonaden, Pilzhyphen, Pilzsporen) zu untersuchen. Lassen sich Clue Cells (Epithelzellen mit dichter Bakterienbesiedlung) nachweisen, liegt wahrscheinlich eine Aminkolpitis vor.

Bei erhärtetem Verdacht auf einen Erregerbefall müssen mikrobiologische Untersuchungen folgen.

Kolposkopie

Koloskop

Bild: “Koloskop” von S. Kellam. Lizenz: Public Domain

Bei der Kolposkopie wird die mittels Spekula eingestellte Portio mit dem Kolposkop um das 6- bis 40-fache vergrößert dargestellt. So können auffällige Befunde besser beurteilt werden und eine gezielte zytologische und histologische Materialentnahme erfolgen.

In der Kolposkopie wird auch die Transformationszone, das Grenzgebiet zwischen Platten- und Zylinderepithel sichtbar. Hier entstehen 90 % aller malignen Veränderungen der Cervix uteri, weshalb die Beurteilung dieser Zone überaus wichtig ist.

Zur besseren Darstellung atypischen Epithels kann die Zervixoberfläche mit 2 – 3 %-iger Essigsäure betupft werden. Verändertes Epithel hebt sich nach ca. 30 Sekunden weißlich von der Umgebung ab.

Abnorme kolposkopische Befunde sind zum Beispiel eine atypische Transformationszone, ein essigweißes Epithel, eine Felderung oder Tüpfelung sowie eine Keratose oder atypische GefäßePapilläre Wucherungen und ulzeröse Krater sind malignitätsverdächtig.

Palpation

Vaginale Austastung

Nach den genannten Untersuchungen folgt die Palpation. Diese beginnt mit der vaginalen Austastung. Dabei werden die Schamlippen gespreizt und zuerst ein (Zeigefinger), dann zwei (Zeige- und Mittelfinger) Finger über den Damm vorsichtig eingeführt. Abgetastet werden die Scheidenwände, das Scheidengewölbe und die Portio, wobei auf Gewebeelastizität, Resistenzen, Fluktuationen und Schmerzhaftigkeit geachtet wird.

Im Normalbefund sind die Scheidenwände glatt und die Portio ist als derber Knoten tastbar. Ein pathologisches Zeichen zum Beispiel ist der Portioschiebeschmerz, der durch seitliches Hin-und-her-Bewegen der Portio ausgelöst werden kann.

Merke: Ein Portioschiebeschmerz kann zum Beispiel ein Symptom einer Adnexitis sein!

Bimanuelle Untersuchung 

Der vaginalen Austastung folgt unmittelbar die bimanuelle Untersuchung. Hierbei wird die vaginal tastende Hand als innere Hand bezeichnet, die zweite (äußere) Hand liegt außen auf der Bauchdecke. So kommen die zu beurteilenden Organe zwischen den beiden Händen zu liegen, werden einander entgegen gebracht und können hinsichtlich Lage, Konsistenz, Beweglich- und Schmerzhaftigkeit beurteilt werden.

Der Uterus wird durch die innere Hand gegen die Bauchdecke geschoben. Er sollte hierbei derb, birnenförmig und gut mobil sein und eine glatte Oberfläche haben. Zudem liegt im Normalbefund eine Anteflexio und eine Anteversio vor.

weibliche Geschlechtsorgane

Bild: “Female Reproductive System” von Bruce Blaus. Lizenz: CC BY 3.0

Während der Uterus gut zu tasten ist, stellt sich die Palpation der Ovarien schwieriger dar und die Tuben sind meist gar nicht zu tasten. Sind die Ovarien tastbar, stellen sie sich als fingergliedgroße gut bewegliche Strukturen dar. Bei postmenopausalen Frauen hingegen sind tastbare Ovarien tumorverdächtig. Für manche Patientinnen kann diese Untersuchung schmerzhaft („Ovarialschmerz“) sein.

weibliche Geschlechtsorgane

Bild: “Female Reproductive System” von Bruce Blaus. Lizenz: CC BY 3.0

Rektale und rektovaginale Palpation

Zur vollständigen gynäkologischen Untersuchung gehören ebenfalls die rektale und die rektovaginale Palpation, um Rektum, Douglas-Raum, Parametrien, Septum rektovaginale und Hinterfläche des Uterus beurteilen zu können. Hierfür wird bei der rektalen Untersuchung ein Finger unter Pressen der Patientin in das Rektum vorgeschoben, bei der rektovaginalen Untersuchung zusätzlich ein zweiter Finger (Zeigefinger) in die Vagina.

Merke: Reihenfolge der vollständigen gynäkologischen Palpation: Austastung der Vagina, bimanuelle Palpation von Uterus und Adnexen, rektale und rektovaginale Palpation von Parametrien und Douglas-Raum.

Spezielle Diagnostik

Sonographie

Liegen nach den beschriebenen Untersuchungen unklare Befunde vor, wird als weitere diagnostische Maßnahme die Sonographie eingesetzt. Auch zur Bestimmung bzw. Kontrolle von Schwangerschaften eignet sie sich sehr gut. Es kommen zwei unterschiedliche Verfahren in Frage: Die abdominale und die vaginale Ultraschalluntersuchung. Folgende Tabelle gibt einen Überblick über die beiden Methoden:

Abdominale Sonographie Vaginale Sonographie
Indikation Vaginale Sonographie nicht möglich (Kinder, Virgines, Vaginalatresie), große Tumoren (Ovarien, Uterus), Gravidität ab 13. SSW Prinzipiell bevorzugt; Nicht- Schwangere und Schwangere mit Gravidität bis 12. SSW
Besonderheit Gefüllte Blase notwendig, um den Uterus näher an den Schallkopf zu bringen und Darmschlingen zu verdrängen Schallkopf nah an den Organen, dadurch höhere Auflösung
Harnblase Gefüllt Entleert
Untersuchungsmodus Rückenlage auf Liege Steinschnittlage auf gynäkologischem Stuhl
Beispiel

abdominale Sonographie

Bild: “abdominale Sonographie” von Nevit Dilmen. Lizenz: CC BY-SA 3.0

vaginale Sonographie

Bild: “vaginale Sonographie” von Mikael Häggström. Lizenz: Public Domain

 

Der Uterus ist meist gut zu erkennen und zeichnet sich durch ein feinstrukturiertes homogenes Myometrium mit dazu abgrenzbarem, je nach Zyklusphase unterschiedlich dickem Endometrium aus. Zervix und Vagina sind ebenfalls gut darstellbar. Die Ovarien können je nach Zyklusphase unterschiedlich große Follikelzysten aufweisen.

Hysteroskopie

Mittels Hysteroskopie lässt sich das Cavum uteri endoskopisch betrachten und beurteilen.

Hysteroskopie

Bild: “Hysteroskopie” von Bruce Blaus. Lizenz: CC BY-SA 4.0

Die Untersuchung wird in Allgemein- oder Lokalanästhesie durchgeführt. Ein Endoskop wird transvaginal über den Gebärmutterhals in die Gebärmutterhöhle eingeführt. Mittels CO2-Insufflation wird der Uterus entfaltet, sodass nun Schleimhaut, Zervix und Tubenostien beurteilt werden können.

Bei der operativen Hysteroskopie können gleichzeitig Tumoren (z.B. Myome) abgetragen und Koagulationen durchgeführt werden.

Myome

Bild: “Hysteroskopische Sicht auf ein submucöses Myom der Gebärmutterhinterwand” von Hic et nunc. Lizenz: Public Domain

Zum Einsatz kommt dieses Verfahren vor allem zur Sterilitäts– und Infertilitätsdiagnostik sowie zur Abklärung und Therapie von Blutungsstörungen und Tumoren.

Prüfungsfragen zur Diagnostik der weiblichen Genitale

Die Lösungen befinden sich unterhalb der Quellenangaben.

1. Bei der Spekulumuntersuchung…

  1. …wird das vordere Blatt zuerst eingeführt.
  2. …gilt es unter anderem die Portio zentral einzustellen und zu beurteilen.
  3. …wird das hintere Blatt zuletzt eingeführt.
  4. …sollte auf ein Entenschnabelspekulum aufgrund der Instabilität verzichtet werden.
  5. …wird das hintere Blatt sofort bis ins hintere Scheidengewölbe vorgeschoben.

2. Welche Aussage trifft zu?

  1. Die Anamnese kann aufgrund des Zeitdruckes bei der Untersuchung vernachlässigt werden.
  2. Die Reihenfolge der gynäkologischen Palpation lautet bimanuelle Untersuchung – vaginales Austasten – rektale und rektovaginale Untersuchung.
  3. Postmenopausal tastbare Ovarien sind tumorverdächtig.
  4. Bei der vaginalen Sonographie muss die Harnblase unbedingt gefüllt sein.
  5. Die Hysteroskopie dient nur zu diagnostischen Zwecken.

3. Welche Reihenfolge der gynäkologischen Diagnostik ist sinnvoll?

  1. Kolposkopie – Anamnese – Spekulumuntersuchung – Sonographie – Abstrich
  2. Anamnese – Spekulumuntersuchung – Abstrich – Sonographie – Kolposkopie
  3. Anamnese – Abstrich – Kolposkopie – Sonographie – Spekulumuntersuchung
  4. Anamnese – Spekulumuntersuchung – Abstrich – Kolposkopie – Sonographie
  5. Spekulumuntersuchung – Anamnese – Abstrich – Kolposkopie – Sonographie

Quellen

Kiechle: Gynäkologie und Geburtshilfe, 1. Auflage (2007) – Elsevier, Urban & Fischer

Stauber, M., Weyerstahl T.: Duale Reihe Gynäkologie und Geburtshilfe, 3. Auflage (2007) – Thieme Verlag

Gätje R. et al: Kurzlehrbuch Gynäkologie und Geburtshilfe – Thieme Verlag

Lösungen zu den Fragen: 1B , 2C , 3D

 

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